Vitamin D v potravě
Z běžné potravy je možné získat jen 50–150 IU vitaminu D denně, zatímco denní potřeba je 800 IU. Zdrojem vitaminu D jsou především mořské ryby, které obsahují větší množství cholekalciferolu (viz tab.). Z potravy a suplementů je vitamin D resorbován tenkým střevem. Jakékoli onemocnění, při němž dochází k malabsorpci, má negativní dopad na resorpci vitaminu D. Rovněž léky, jež brání resorpci tuků, snižují i resorpci vitaminu D střevem.
Hladina kalcidiolu a osteoporóza
Hlavní účinek vitaminu D je resorpce kalcia střevem – tvorbou aktivního kalcium vázajícího proteinu. Při jeho nedostatku se vstřebá pouze 10–15 % kalcia a 60 % fosforu přijatého stravou. Ukazatelem stavu vitaminu D v organismu je plasmatická koncentrace kalcidiolu. Hladina kalcidiolu vypovídá o množství vitaminu přijatého potravou, dále získaného z expozice kůže slunci a z tukových zásob v játrech. Hladiny kalcidiolu pod 10 ng/ ml vedou k osteomalacii, hladiny mezi 20– 35 ng/ml k osteoporóze (1 ng/ml Z 2,5 nmol/l; 1 mg Z 40 000 IU). Ukazuje se, že polovina evropské populace má hodnoty kalcidiolu menší než 30 ng/ ml (75 nmol/l).
Kritický nedostatek vitaminu D je jednou z příčin senilní osteoporózy. Až 80 % nemocných ve věku 83 8 roků má plasmatickou hladinu 25(OH)D < 10 ng/ml. Hodnota kalcidiolu pod 25 nmol/l (10 ng/ml) je hodnocena jako závažný nedostatek vitaminu D. Pokles koncentrace vitaminu D pod 12 ng/ml vede u starých lidi k poklesu svalové síly, např. m. quadriceps femoris a poruchám rovnováhy. Závažný nedostatek vitaminu D a kalcia v dětství vede k rachitidě, u dospělých k osteomalacii.
Klinické studie
Účinek podávání vitaminu D ve vztahu k výskytu zlomenin u postmenopauzálních žen a starších mužů byl předmětem hodnocení řady klinických studií. Randomizované studie s vitaminem D v dávce 800 a více IU/den a kalciem ukazují snížení výskytu zlomenin. Tento účinek ale nebyl prokázán u nemocných, kteří užívali jen 400 IU/den vitaminu D, a to i ve studii Womens Health Initiative, kde bylo porovnáváno podávání 400 IU vitaminu D a 1000 mg kalcia denně s placebo skupinou na riziko zlomenin krčku kosti stehenní. Vitamin D v dávce D 800 IU/den snižuje u starých osob riziko pádu o více než 20 % (35–65 %). V metaanalýze 11 randomizovaných klinických studií (n Z 31 022) s podávanou dávkou vitaminu D3 vyšší než 800 IU byla zjištěna nižší incidence non-vertebrálních zlomenin, ale především zlomenin krčků kostí stehenních, u osob 65letých a starších. Průměrná koncentrace kalcidiolu spojovaná se snížením rizika zlomeniny krčku kosti stehenní byla 74 nmol/l (30 ng/ml). Skupina 400 žen ve věku více než 75 roků s prokázanou osteoporózou byla rozdělena na dvě skupiny. Obě skupiny dostávaly 20 gtto vitaminu D3 jednou týdně a 500 mg kalcia. Jedna skupina pak dostávala navíc bisfosfonáty. Ukázalo se, že jak kostní denzita, tak výskyt nových zlomenin se u obou skupin nelišil. Tato naše zatím nepublikovaná studie ukazuje na nesmírně důležitou úlohu vitaminu D u senilní osteoporózy. Hladina sérového kalcia je úzkostlivě držena v „normálních“ hodnotách. Za předpokladu poklesu hladiny kalcia u normálních osob je při normální hladině vitaminu D problém řešen zvýšeným vstřebáváním kalcia střevem. Při nedostatku vitaminu D pak aktivitou osteoklastů a resorpcí kalcia z kostí. Pro optimální svalovou sílu u aktivních, ale i inaktivních ambulantních pacientů je nutné dosáhnout hladiny kalcidiolu (25OHD3) alespoň 50 nmol/l, tj. 20 ng/ml.
V poslední době se ukazují i další významné účinky vitaminu D mimo takzvané klasické.
Vitamin D a stárnutí
Stárnutí dokonce i u zdravých starých lidí je provázeno snížením svalové hmoty a svalové síly. Uvádí se, že po 50. roce života ztrácíme každý rok kolem 0,5 % svalové hmoty. Ztráta svalové síly vede k poruše funkce pohybového aparátu, zvýšenému riziku pádů a nevertebrálních zlomenin. Proto je udržení svalové síly pro seniory velice důležité. Nedostatek vitaminu D je spojován se svalovou slabostí. U starých lidí se projevuje nedostatek vitaminu D – mají nižší příjem tohoto vitaminu potravou, nevytvářejí jeho dostatečné množství ze sluneční expozice, mají ztenčenou kůži, snížené vstřebávání v zažívacím traktu a poškozenou hydroxylaci v játrech a ledvinách. Svalová slabost je manifestována pocitem těžkých nohou, snadnou unavitelností, potížemi při chůzi do schodů a vstávám z křesla. Vitamin D má příznivý vliv na udržení a novotvorbu svalové hmoty a zachování svalové síly.
Zvýšené riziko onemocnění
V některých epidemiologických studiích je deficit vitaminu D spojován se zvýšeným rizikem kolorektálního karcinomu a karcinomu prsu. Kalcitriol stimuluje apoptózu a diferenciaci různých karcinomových buněk a inhibuje proliferaci těchto buněk. Nejznámější práce jsou u kolorektálního karcinomu, karcinomu prostaty a karcinomu mléčné žlázy. Kalcitriol snižuje riziko nádorového bujení pravděpodobně snížením invazivity a angiogeneze, čímž snižuje metastatický potenciál nádoru.
Vyšší hladiny kalcidiolu a kalcitriolu velice příznivě zasahují do morbidity a mortality kardiovaskulárních onemocnění. Vysvětlení se zde nabízí přímým účinkem vitaminu D na cévní buňky a nepřímým účinkem na zánět, vysoký krevní tlak. Kalcitriol může kontrolovat syntézu proteinu, jenž se účastní vaskulárních kalcifikací a endoteliálních funkcí. Do dnešního dne ale nemáme žádnou jednoznačnou studii, která by přesvědčivě ukazovala příznivý účinek vitaminu D na kardiovaskulární mortalitu.
Vyšší hladina kalcidiolu zvyšuje účinnost inzulinu, zatímco nízká hladina kalcidiolu zvyšuje inzulinorezistenci. Kalcidiol je nezbytný pro správnou funkci beta-buněk (přímo prostřednictvím vitamin D receptoru nebo nepřímo přes regulaci kalciové homeostázy).
Nízká hladina kalcidiolu je spojována s vyšším rizikem a zánětlivou aktivitou u roztroušené sklerózy. Existují rovněž práce poukazující na příznivé ovlivnění průběhu tuberkulózy normální nebo zvýšenou hladinou kalcidiolu.
Hypovitaminózu D nacházíme také u nemocných s autoimunitními onemocněními. Literární zajímavostí je, že směrem od rovníků k pólům narůstá výskyt autoimunitních onemocnění.
Suplementace vitaminem D
Optimální množství kalcia je 500 až 1000 mg denně. Optimální množství vitaminu D3 je 800 jednotek denně. Obecně platí, že dávka vitaminu D by měla být tak vysoká, aby hladina aktivního metabolitu v plasmě (kalcidiolu) potlačovala sekreci parathormonu příštítnými tělísky.
Na trhu máme nyní především Vigantol kapky (jedna kapka obsahuje 500 IU vitaminu D3), což je vitamin D3, který se podává jednou týdně, což je podstatně lepší než denně, dle stavu kalciového metabolismu (nejčastěji 20 gtto jednou týdně po jídle).
Klinické studie ukazují, že v séru se vitamin 25(OH)D zvýší 3× méně po použití vitaminu D2 (ergokalciferolu) než při použití vitaminu D3 (cholekalciferolu). Vitamin D2 je podstatně méně účinný než vitamin D3. Po vitaminu D3 hladina kalcidiolu se udrží po dobu 14 dnů, zatímco po vitaminu D2 dochází po počátečním vzestupu k rychlému poklesu. Lékaři, kteří předepisují vitamin D2, by měli vědět o nižší účinnosti a kratším trvání (na českém trhu se jedná o přípravek calciferol biotika forte amp., 300 tis. IU). Je možné rovněž podávat metabolity vitaminu D: kalcitriol (Rocaltrol) v dávce 0,25 g, nebo 0,5 g nebo 1 alfa-hydroxyvitamin D Alpha D3 po 0,25 a 1,0 g. Aktivní metabolity vitaminu D mají svoje uplatnění především u nemocných s postižením ledvinné tkáně.
Toxická dávka vitaminu D je více než 10 000 IU denně, podávaných po delší časové období při hladině kalcidiolu nad 150 ng/ml. Toxicita vitaminu D je spojována s hyperkalcemií, hyperkalciurií a hyperfosfatemií. Kalcitriol ve vysokých dávkách zvyšuje kostní resorpci aktivací tvorby RANKL v osteoblastech.
Závěr a doporučení
Je zcela jasné, že většina lidské populace nemá dostatek vitaminu D, který by byl dostatečný pro zdravý metabolismus kosti a minimalizoval riziko zlomenin. Z údajů naší osteologicko-endokrinologické ambulance má nejméně polovina pacientů hladinu vitaminu D pod 20 ng/ml (50 nmol/l). Je nesmírně důležité, aby pacienti léčení bisfosfonáty rovněž užívali vitamin D. Kalcium a vitamin D jsou základní léky pro léčbu senilní osteoporózy a doporučeny jsou rovněž při současném podávání teriparatidu, SERM, HRT, ERT, stroncium ranelátu, kalcitoninu a denasumabu. Předběžné výsledky ukazují, že léčba bisfosfonáty bez správné hladiny vitaminu D je podstatně méně účinná. S velkými nadějemi hledíme na další práce, které upřesní další možnosti tohoto dlouho opomíjeného vitaminu.
prof. MUDr. Petr Broulík, CSc., MUDr. Karolína Broulíková, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha
Obsah vitaminu D ve 100 g potravin
Tresčí olej 500 g (20 000 IU)
Losos, herink, tuňák 15–25 g (600–1000 IU)
Sardinky v oleji 7,5 g (300 IU)
Ústřice 10 g (400 IU)
Pstruh 5 g (200 IU)
Štika 2 g (80 IU)
Gouda sýr (5 IU)
Mléko plnotučné (50 IU)
Vaječný žloutek 2–3 g (80–120 IU)