MUDr. Věra Valtrová, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, I. dětská klinika
Klíčová slova
zácpa funkční • zácpa organická • enkopréza • klasifikace • léčba • prognóza
Úvod
Zácpa je symptom, nikoliv choroba. Je způsobena různými příčinami a její projevy se v dětském věku liší od projevů u dospělých. Důvodem je především skutečnost, že dětský organismus se vyvíjí a poruchy defekace mohou být proto v různém věkovém období spojeny s poruchami vývoje některých regulačních mechanismů nejen v oblasti gastrointestinálního ústrojí, ale i systémů extraintestinálních. Také poruchy adaptace na prostředí mohou vést k různým stavům, jejichž výsledkem je u dětí porucha fyziologické defekace.
Anatomie a fyziologie defekace
Proces defekace představuje složitý komplexní děj reflexního charakteru. Jde o kaskádu činností různých funkčních i anatomických struktur. Výsledkem je adekvátní vyprázdnění stolice. V prvním roce života je defekace primárně reflexní záležitost. Pravidelné propulsní peristaltické vlny vedou k naplnění rekta. Distenze rekta vede cestou ascendentních vláken k aktivaci defekačního centra ve II., III. a IV. sakrálním míšním segmentu. Motorické míšní impulsy vedou k relaxaci vnitřního análního svěrače. Aferentní ascendentní impulsy v míše vedou k vyvolání kontrakce pomocných svalových skupin nutných k defekci: uzavření glotis, kontrakce diafragmatických a břišních svalů. Volní zvýšení nitrobřišního tlaku s relaxací pánevního dna, včetně zevního análního svěrače, vede k vyrovnání rektoanálního úhlu, stolice vstoupí do análního kanálu a kontrakce m.levator ani dokončuje defekaci. Po druhém roce života se do původně jen reflexních dějů zapojuje volní – kortikální kontrola. Právě v tomto přechodném období volního nácviku defekace, kolem 2.–3. roku věku dítěte, je největší výskyt poruch evakuace stolice(1, 2).
Definice a epidemiologie
Zácpa je obvykle definována jako změna frekvence, objemu nebo konzistence stolice či ztížení jejího vyprazdňování, spojené s dalšími obtížemi, především s bolestí. Normální objem stolice, její normální konzistence či snadnost vyprazdňování lze definovat mnohdy obtížně. Není tedy překvapením, že většina publikovaných dat se týká frekvence vyprazdňování stolice. Zatímco u dospělého je průměrnou normou vyprázdnění tří stolic týdně, normální frekvence defekací u dětí je různá v různém věku. Novorozenci mají průměrně 4 stolice denně v prvním týdnu života s variacemi v počtu 1–9. Některé kojené děti nemají stolici několik dní i déle. Frekvence defekace se postupně snižuje s věkem dítěte, s průměrem od 2 stolic denně v prvním roce života až k 1,2 stolice ve čtyřech letech věku. Po 4. roce života se obvykle počet stolic nemění. Pokles frekvence stolic s věkem souvisí s tím, že doba pasáže gastrointestinálním ústrojím, tzv. transit time, s věkem stoupá. U kojenců do šesti týdnů věku činí méně než 10 hodin, u dětí ve věku 4 měsíců je to 16 hodin, u dětí ve věku tří roků až 13 let 26hodin a u dospělých 30 až 48 hodin. Tyto údaje jsou platné pro jedince stravující se běžným středoevropským způsobem – stravou s relativně nízkým obsahem vlákniny. Pokud je ve stravě obsaženo větší množství vlákniny, zvyšuje se jak objem stolic, tak frekvence jejich vyprazdňování.
Zácpa je jedním z nejčastějších symptomů dětského věku. Odhaduje se, že děti trpící zácpou tvoří 10 až 25 % klientely gastroenterologických ambulancí a přibližně 3 % ambulantních pacientů praktického lékaře pro děti a dorost. Poměr mezi pohlavími během života kolísá, mladí chlapci mívají častěji zácpu než mladé dívky, ale po pubertě se poměr obrací. Výskyt zácpy u dětí nezávisí na příslušnosti k sociální vrstvě, je nezávislý na velikosti rodiny nebo pořadí dítěte v rodině a na věku rodičů. Incidence zácpy je častější, jestliže rodiče, sourozenci nebo dvojče mají zácpu, je čtyřikrát častější u monozygotních než dizygotních dvojčat(3).
Terminologie a diagnostická kritéria
Pro klasifikaci zácpy existují různá kritéria, umožňující zařazení tohoto symptomu do různých kategorií (např. zácpa z příčin intestinálních či extraintestinálních, zácpa psychogenní nebo organická apod.).
Z praktického hlediska je výhodné dělení na zácpu organickou (symptomatickou) a zácpu funkční.
U organické (symptomatické) zácpy známe následující příčiny:
Anatomické (anorektální malformace)
Střevní (Hirschprungova nemoc, intestinální pseudoobstrukce, neuronální intestinální dysplazie, viscerální myopatie)
Metabolické (hyperkalcémie, hypokalémie, renální tubulární acidóza, dehydratace, urémie, cystická fibróza)
Endokrinní (hypotyreóza, hyperparatyreóza, diabetes mellitus)
Neurologické (meningomyelokéla, míšní léze, myopatie, psychomotorická retardace)
Zácpa jako symptom se může vyskytnout i u celiakální sprue, alergie na bílkovinu kravského mléka(4), u systémového onemocnění pojiva, u intoxikace nebo jako nežádoucí účinek řady léků.
Z jiného pohledu uvádí možné organické příčiny zácpy u dětí Tab. 1.
U většiny (95 %) dětských pacientů se zácpou není primární postižení nalezeno, hovoříme o zácpě funkční.
Podle klasifikačních Římských kritérií II publikovaných v r. 1999(5, 8) jsou u dětí v různých věkových kategoriích rozlišovány čtyři skupiny následujících funkčních poruch defekace: kojenecká dyschézie, funkční zácpa, funkční retence stolice, funkční neretenční špinění. Různé formy funkční poruch defekace mohou navíc i plynule přecházet jedna v druhou.
Tato klasifikační kritéria přináší užitek především při výzkumném nebo epidemiologickém průzkumu (mezinárodní standardy), v praxi pak umožňují rámcové zařazení funkční poruchy defekace.
Kojenecká dyschézie (KD)
Kojenecká dyschézie („bolest při pohybu střev“) je charakterizována napínáním břišní stěny kojence nejméně 10 minut, spojené s pláčem nebo křikem před vyprázdněním měkké stolice normálního vzhledu u zdravého dítěte. Potíže se často objevují při přechodu z kojení na umělou výživu, do 6. měsíce života, během několika měsíců spontánně vymizí. Patofyziologickým podkladem je nejspíše porucha koordinace zvýšeného nitrobřišního tlaku s relaxací pánevního dna při defekaci.
===== Funkční zácpa (FZ) =====
Stolice těchto dětí je velmi tuhá až kamenná nebo jde o stolici pevnou, formovanou. K vyprázdnění dochází nejvýše dvakrát týdně, ale obvykle i v delším intervalu. U naprosté většiny těchto dětí je funkční zácpa způsobena bolestivou defekací s následným vědomým zadržováním stolice. Postihuje především děti předškolního věku.
===== Funkční retence stolice (FRS) =====
Děti mají tuhé až kamenné stolice často velkého průměru v intervalu kratším než dvakrát týdně, zaujímají antidefekační postoje, záměrně oddalují defekaci svíráním dna pánevního a gluteálního svalstva. Obtíže trvají nejméně 12 týdnů, nejvyšší výskyt je ve třetím a dále v sedmém roce života dítěte, tj. v období nácviku udržování čistoty a v období první školní docházky. Tento typ zácpy bývá někdy nazýván psychogenní zácpa nebo psychogení megakolon. U většiny dětí byly identifikovány psychologické problémy.
Vědomé zadržování stolice, která se hromadí v rektu, je u tohoto typu zácpy častou příčinou doprovodného mimovolního odcházení kašovité nebo tekuté stolice, tzv. enkoprézy („přetékání stolice“) a špinění stolicí, tzv. soiling. (Pozn. – někdy bývají termíny soiling a enkopréza užívány jako synonymum.) Stagnující stolice v rektu je na povrchu rozpouštěna a uniká. Okolím i lékařem může být tento stav mylně považován za průjmové onemocnění. Hovoříme o nepravém průjmu při obstipaci. Častěji je tento stav popisován u chlapců ve věku kolem sedmi let.
Funkční retence stolice je nejčastějším typem zácpy, může se vyskytnout již v kojeneckém věku. Doprovodnými symptomy, které vymizejí po defekaci, je již výše zmíněné špinění prádla stolicí, bolesti břicha, břišní koliky, pocit plného břicha a snížená chuť k jídlu, zvýšená podrážděnost. Vědomé zadržování stolice se stává často automatickou reakcí, vedoucí k distenzi střeva, zvýšení tlaku v lumen rekta a zvýšení prahu citlivosti pro anorektální inhibiční reflex. Výsledkem poruchy evakuace stolice pak může být tzv. megarektum,zkrácení a redukce análního kanálu až na mukokutánní část anu. Krátká pasáž stolice v této části (jen sfinkterické) umožňuje pak stálé unikánístolice.
U části dětí je enkopréza spojená s enurézou, recidivujícími infekcemi močových cest a s vulvovaginitidou(6,7).
===== Funkční neretenční špinění (funkční neretenční enkopréza, FNRŠ) =====
Většina dětí s těmito potížemi má denní vyprazdňování stolice, a přesto u nich dochází ke špinění nebo kompletnímu odchodu stolice do spodního prádla nebo na jiná společensky a sociálně nevhodná místa. Nemívají obtíže, které jsou spojené se zácpou. Při fyzikálním nebo rtg vyšetření nenalezneme známky retence stolice ve střevě, ani známky anatomické nebo zánětlivé léze ve střevě. Funkční neretenční špinění stolicí se objevuje po čtvrtém roce života, bývá přítomno převážně u školních dětí a je často manifestací různých emočních poruch. Epizody špinění mají často vazbu na určitou osobu nebo denní dobu.
Z klinického hlediska je účelné i rozdělení poruch vyprazdňování stolice podle délky obtíží, a to na zácpu akutní a zácpu chronickou.
Akutní zácpa je náhle vzniklý stav často připomínající náhlou příhodu břišní. Někdy je též nazývána zácpou spastickou, považovanou za jednu z forem dráždivého tračníku. Postihuje spíše starší děti, je obvykle spojena s bolestmi břicha, stolice je malá, bobkovitá, někdy s příměsí hlenu. Bolest je způsobena spazmy a mimovolnými kontrakcemi svaloviny tračníku. Příčinou je nejčastěji psychický stres, změna prostředí, dietní chyba, dehydratace. Může provázet poúrazový šok, úrazy CNS, akutní zánětlivé onemocnění orgánů dutiny břišní, může být i komplikujícím stavem po nitrobřišních operacích. Vlivem vnějších faktorů vedoucích k potlačení defekačního reflexu může původně akutní zácpa snadno přejít v zácpu chronickou.
Chronická zácpa je charakterizována opakovanými atakami zácpy akutní nebo trvale nepravidelnou stolicí s pauzami 3 a více dní, obtížně vybavitelnou. Je často spojena s enkoprézou nebo krvácením při nebo po stolici, způsobenými přítomností análních ragád.
Zcela zvláštní skupinu tvoří tzv. domnělá zácpa, vyskytující se u osobností psychopatických, a pseudoobstipace,která je důsledkem nedostatečného příjmu potravy.
===== Patofyziologie a klinický obraz funkčních poruch defekace =====
Ve většině případů se dětská zácpa vyvine, začne-li si dítě spojovat defekaci s bolestí. Zpočátku banální (akutní) potlačení nucení na stolici může posléze vyústit v bolestivou defekaci tuhé stolice. Průvodním jevem může být vznik velmi bolestivé anální fisury. Bolest při vyprazdňování vede k zadržování stolice, rektum se přizpůsobuje, defekační reflex postupně vyhasíná. Dynamika defekace je stále abnormálnější. Chronická distenze vede ke ztrátě vnímavosti k pocitu nucení na stolici. Bludný kruh distenze a retence se uzavírá, zakončením je vznik těžké obstipace, v některých případech i s enkoprézou.
Funkční poruchy vyprazdňování stolice se začínají obvykle projevovat ve třetím až čtvrtém roce života, ačkoliv jejich počátek je třeba klást do ranějších období života. Období přechodu z kojení na smíšenou stravu, chybné nácviky toaletních návyků, předčasné a dlouhé vysazování, přílišná zaměstnanost dítěte dojmy z okolí, fyzické i psychické tresty, nástup do školních zařízení, nedostatek tekutin, pohybu, odmítání toalety mimo domov jsou klíčovými příčinami, které se podílejí na vzniku funkční zácpy a následně funkční retence stolice(8, 9).
Kromě poruch defekace jsou doprovodnými příznaky bolesti břicha, meteorismus, nechutenství a zvýšená dráždivost dítěte.
===== Vyšetření =====
V diferenciálně diagnostické úvaze u dítěte s obstipací je z praktického pohledu nejdůležitější rozlišit funkční zácpu (funkční megakolon) od organicky podmíněných příčin zácpy. U naprosté většiny dětí je tato možnost splněna na základě pečlivého rozboru anamnézy a fyzikálního vyšetření.
Za varovné příznaky, svědčící proti diagnóze funkční zácpy, se považují: pozdní odchod smolky, obstipace v novorozeneckém a kojeneckém věku, neprospívání, váhový úbytek, zvracení, trvale vzedmuté břicho, anomálie anu, přítomnost hlenu a krve ve stolici, prázdné úzké rektum při digitálním vyšetření per rectum. Nejčastějším organickým onemocněním vedoucím k zácpě je Hirschprungova nemoc, která vyžaduje specializované vyšetření, spočívající v irigografii s defekogramem, rektální manometrii a rektoskopii s biopsií (histologie a histochemie). Děti s těmito příznaky patří do péče dětského gastroenterologa a dětského chirurga.
Klinické příznaky chronické funkční zácpy a klasické formy Hirschprungovy choroby jsou shrnuty v Tab. 2.
V anamnéze dětí s funkční poruchou vyprazdňování získáváme informace o frekvenci a objemu stolic, umazávání, zaujímání antidefekačních pozic, chování při vysazení na stolici, bolestech břicha, snížené chuti k jídlu, neprospívání, podrážděnosti, skladbě jídelníčku, pitném režimu a pohybové aktivitě. Součástí anamnézy je i získání informací o výskytu zácpy v rodině a širším příbuzenstvu, důležitá je i informace o struktuře rodiny a interpersonálních vztazích.
Při fyzikálním vyšetření posuzujeme stav výživy a růstu. Funkční stav střeva ozřejmí citlivá palpace celého břicha, zejména pak levého hypogastria a suprapubické oblasti spolu s anamnestickým údajem o poslední defekaci(10). Důležitá je aspekce okolí anu a vyšetření páteře(3). Nedílnou součástí je vyšetření per rectum, které informuje o množství a kvalitě stolice, o velikosti ampuly rekta, o tonu svěrače, přítomnosti anální fisury. Výbavnost kremasterového reflexu a správné čití v oblasti anu informuje o inervaci této oblasti(3, 8, 11).
Většina dětí s podezřením na funkční zácpu a funkční retenci stolice nevyžaduje žádnénebo jen minimum vyšetření laboratorních. Jde především o vyšetření, která by vyloučila celiakální sprue, cystickou fibrózu, hypofunkci štítné žlázy, nerovnováhu elektrolytů. Vhodné je rovněž kultivační vyšetření moče, stolice, vyšetření okultního krvácení, případně vyšetření parazitologické(10).
U kojenecké dyschézie podpoří diagnózu kompletní anamnéza včetně údajů o výživě a somatickém vývoji, dále vyšetření fyzikální včetně jednoho diagnostického rektálního vyšetření k vyloučení anorektálních abnormalit. Nedoporučuje se opakované vyšetřování anorekta, které může navodit u dítěte nepříjemné, potenciálně škodlivé zážitky.Děti s funkčním neretenčním špiněním stolicívyžadují podrobnější vyšetření dětským gastroenterologem ve spolupráci s dalšími specialisty.
===== Terapie =====
Zatímco organická (symptomatická) obstipace vyžaduje většinou týmovou spolupráci dětského gastroenterologa, dětského chirurga a dalších specialistů, terapie funkčních poruch vyprazdňování stolice je v rukou dětského gastroenterologa a praktického lékaře pro děti a dorost.
Terapeutický postup u jednotlivých forem funkčních poruch vyprazdňování je následující:
===== Kojenecká dyschézie =====
Léčebná opatření nejsou obvykle nutná, KD se spontánně upravuje během několika měsíců. Rodiče je třeba informovat o problematice těchto obtíží a vyžádat si jejich spolupráci. U kojenců lze zácpu upravit přidáním masa a vlákniny do jídelníčku. Mléko je možné u starších kojenců připravit do odvaru z ovesných vloček. Rovněž zeleninové polévky a ovocné šťávy mají většinou příznivý efekt. Nestačí-li dietní opatření, je možné použití osmoticky aktivní nevstřebatelné cukry (laktulóza). Podávání minerálních olejů, stimulačních projímadel i klyzmat se u kojenců nedoporučuje(9). Rovněž jakákoliv stimulace rekta (rektální rourky, teploměr, čípky) není vhodná, může navodit arteficiální poškození a event. oddálení fixace defekačního reflexu. Tuhou stolici u kojence je vhodné odstranit pomocí glycerinových čípků. Podávání parafínového oleje je relativně kontraindikováno u kojenců a malých dětí pro riziko aspirace, vhodná nejsou rovněž projímadla stimulující motilitu.
===== Funkční neretenční špinění =====
Terapeutická opatření spočívají v odstranění příčin, která jsou v kauzálním vztahu k tomuto stavu. Léčba těchto dětí je často obtížná, vyžaduje spolupráci psychologa a dalších odborných lékařů.
===== Funkční zácpa a funkční retence stolice =====
Jednoduchá léčba FZ a FRS neexistuje. Vyžaduje komplexní přístup a týmovou spolupráci lékaře, rodičů a dítěte. Nedílnou součástí je edukace celé rodiny, rozptýlení obav a předsudků, vysvětlení podstaty obtíží a seznámení s principy léčebných postupů. Nutné je upozornění na dlouhodobou spolupráci při léčebném programu (týdny i měsíce) a trpělivost s dítětem.
Cílem léčby je vyprázdnit rektum a udržet ho prázdné, udržet měkkou stolici a pravidelné vyprazdňování stolice.
Základním předpokladem úspěšné léčby je úplné vyprázdnění nahromaděné stolice. Vyprázdnění rekta lze docílit perorálně podávaným parafínovým olejem nebo klyzmaty. S vyprázdněním retinované stolice vymizí umazávání. Následná udržovací léčba v trvánínejméně 6 měsíců má za cíl udržet rektum vyprázdněné a stolici měkké konzistence.Použitý parafínový olej v dávce 1–5 ml /kg a den je možné ochutit, nevhodné je používání oleje v kombinaci s jinými projímadly. Při unikání oleje konečníkem lze dávku upravit. Pokud se dítě vyprazdňuje pravidelně, bez umazávání, lze podávání parafínového oleje přerušit.
Bylo zjištěno, že i dlouhodobé podávání oleje je bezpečné, obava ze zásahu do absorpce v tuku rozpustných vitamínů se nepotvrdila(10).
V udržovací terapii je možné i použití laktulózy. Jde o syntetický disacharid vyrobený izomerací laktózy, má příjemnou chuť a není stejně jako parafínový olej návyková. Její podávání je někdy provázeno flatulencí a dyskomfortem.
Orientační dávkování 50% sirupu je pro děti starší 15 let 15–45 ml/den, pro děti 7–14 let 10–15 ml/den, děti 1–6 let 5–10 ml/den a kojence 1–12 měsíců 5 ml/den(9, 10, 12).
Součástí léčby jsou i opatření dietní, zahrnující zvýšený příjem tekutin (ovocné a bylinkové čaje, minerálky, ovocné šťávy bez doslazování), nevstřebatelných cukerných alkoholů (sorbitol v džusu). Zařazení dietetické vlákniny je možné až po úpravě kolorektálního tonu, není vhodné její zařazení u dítěte s funkční fekální retencí(10). Později, kdy se tonus vrací k normě, je význam vlákniny neocenitelný (zvyšuje retenci vody, zvětšuje objem stolice, stimuluje motilitu, urychluje střevní pasáž, poskytuje substrát pro bakteriální růst). Doporučuje se několikrát denně v různých potravinách (celozrnný chléb, luštěniny, ovoce, zelenina apod.). Nutné je i vyloučení potravin podporujících zácpu (čokoláda, čaj, mléko, bílý chléb apod.). U starších dětí je mléko nahrazováno kefírem, kyselým mlékem a jogurty, doporučuje se jíst mezi hlavními jídly. Baktérie v těchto potravinách obsažené pozitivně ovlivňují přirozenou střevní flóru a mléčný cukr působí projímavě. U uměle živených kojenců je možné při podezření na alergii na bílkovinu kravského mléka změnit typ mléčné výživy(4, 10).
Terapeutické postupy s laxativy a nácvikem defekačních režimů byly popsány již v 70. letech. Od té doby bylo navrženo a prozkoumáno jen několik nových terapeutických přístupů – „biofeedback” terapie, cisaprid a vyloučení proteinu kravského mléka. Cisaprid není v současné době z bezpečnostních důvodů doporučován. „Biofeedback” terapie neprokázala podle publikovaných výsledků randomizovaných studií žádnou výhodu v léčebném režimu(10). Obstipace jako symptom alergie na bílkovinu kravského mléka je předmětem studií(10, 4).
V léčebném postupu je možné použit následující schéma(9, 13):
n Evakuace
Fosfátové hypertonické klyzma (3 ml/kg) 2krát denně, maximálně 3 dny.
Projímadlo – bisakodyl 0,3 mg/kg/den u dětí, 5–10 mg u dospělých 3–5 dní nebo roztok k endoskopické přípravě obsahující polyetylén glykol v počáteční dávce 1 g/kg/den per os nebo nazogastrickou sondou.
Fekalomy – opakovaně klyzmata minerálním olejem v mezidobí mezi fosfátovými klyzmaty.
Evakuaci je zejména u malých dětí vhodné provádět ambulantně na lůžkovém oddělení.
n Udržovací terapie
Cílem jsou 1–2 stolice denně.
Parafínový olej až 5 ml/kg/den ve dvou dávkách per os nebo 50% laktulóza 1–3 ml/kg/den v 1–2 dávkách (titrovat dávku). Oba preparáty jsou bezpečné při dlouhodobém podávání, nenávykové.
n Pokračovací terapie
Návštěva WC každý den ve stejnou dobu 5–15 minut. Opora nohou při defekaci. V závažnějších případech parafínový olej na noc 30–60 ml per os. Použít lze také laktulózu. Důležitá je strava s vyšším obsahem vlákniny – minimálně 20 g denně, dostatečný pitný režim a fyzická aktivita. Léčebné postupy je vhodné doplnit psychoterapií a reflexní rehabilitací.
===== Prognóza =====
Úspěch v léčbě funkčních poruch vyprazdňování je závislý především na spolupráci dítěte, rodičů a lékaře a na důsledném dodržování navrženého léčebného režimu.U 40–50 % dětí je léčba úspěšná po jednom roce léčby(10), recidivy jsou časté. Neúspěch léčby může být multifaktoriální, nepochybně hraje roli i dosud ne zcela známá exaktní patofyziologie zácpy u dětí.
1. ARHAN, P. Physiological assesment of rectoanal motor function. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2002, 35, no. 1, p. 25–26.
2. KLUSÁČEK, D. Akutní a chronická zácpa v dětském věku. Causa Subita,1999,12, s.17–19.
3. BAKER, SS., LIPTAK, GS., COLLETTI, RB., et al. Constipation in infants and children. Evaluation and Treatment. J Ped Gastroenterol Nutr,1999, 29, p. 612–626.
4. SHAH, N., LINDLEY, K., MILLA, P. Cow’s milk and chronic constipation in children. N Engl J Med, 1999, 340, p. 891–892.
5. DROSSMAN, DA. The functional gastrointestinale disorders and Rome II. Gut, 1999, 45, Suppl. II, p.111–115.
6. LANG, T., RUPRECHT, T., BEHRENS, R. Enuresis and megacolon. Montaschr-Kinderheikd, 2000, 148, no. 1, p. 50 –51.
7. VAN-NEER, PA., KORVER, CR. Constipation presenting as reccurent vulvovaginitis in prepubertal children. J Am Acad Dermatol, 2000, 43, no. 4, p. 718–719.
8. POZLER, O., NEUMANN, D. Funkční zácpa u dětí. Pediatrie pro praxi, 2000, 2, s. 60–62.
9. NEVORAL, J. Zácpa, enkopréza, umazávání. In HRODEK, O., VAVŘINEC, J. (Eds), Pediatrie. Praha : Galén, 2002, s. 118–119.
10. LOENING – BAUCKE, V. Constipation and Encopresis. In LIFSCHITZ, CH., Pediatric Gastroenterology and Nutrition in Clinical Practice. Marcel Dekker Inc., 2002, p. 551–579.
11. FISHMAN, L., RAPPAPORT, L., CONSINEAU, D., et al. Early constipation and toilet training in children with encopresis. J Pediat Gastroenterol Nutr, 2002, 6, 35(1), p. 25–26.
12. SONDHEIMER, J. Constipation: is there a new approach? J Pediat Gastroenterol Nutr, 2002, 4, 34(4), p. 357–358.
13. PASHANKAR, DS., BISHOP, WP. J Pediatr, 2001, 9, 139, no. 3, p. 428–432.
e-mail: Vera.Valtrova@seznam.cz
**