V posledních dvou letech jsme se na Jednotce intenzivní metabolické péče 3. interní kliniky 1. LF UK a VFN (JIMP) setkali se dvěma případy těžkého průjmového onemocnění u pacientek ve druhém trimestru těhotenství, spojeného s rozvojem hypovolemie, metabolického rozvratu a proteinkalorické malnutrice.
Oba případy spojuje hned několik souvislostí: jednak nesprávně vedený diagnostický proces, absence dostatečné, byť alespoň symptomatické terapie, a ignorování existence (a tím i absolutní zanedbání) nutriční péče, které přímo ohrozilo na životě nejen vyvíjející se plod, ale i samotnou budoucí rodičku. V neposlední řadě je pojítkem mezi oběma případy i anamnéza závažného, ale dále neřešeného průjmovitého onemocnění v minulosti.
U obou těchto pacientek pak vedlo zahájení adekvátní nutriční podpory spolu s korekcí vnitřního prostředí a kauzální terapií střevního onemocnění k výraznému zlepšení stavu a záchraně rodičky i plodu, byť v „hodině dvanácté“. Na těchto dvou případech bychom proto rádi demonstrovali význam spolupráce porodníka, gastroenterologa a nutricionisty v řešení těchto stavů a význam včasného zahájení nutriční podpory i u relativně zdravých mladých žen.
Kazuistika 1 – H. Z., *1975
Pacientka byla přijata na JIMP v 19. týdnu těhotenství koncem ledna 2007.
Z anamnézy: RA i OA nevýznamná, kromě průjmovitého onemocnění v roce 1997, pro které byla pacientka lékařsky vyšetřena a které spontánně ustalo, 2. těhotenství (v 19 letech UPT).
FA při přijetí: Utrogestan, Ascorutin.
| DALŠÍ ČLÁNKY Z AKUÁLNÍCH LÉKAŘSKÝCH LISTŮ ČTĚTE ZDE |
Průběh onemocnění: od poloviny ledna 2007 se u pacientky objevily úporné vodnaté průjmy s četností stolic až 20x denně, s příměsí hlenu, beze zbytků potravy či příměsi krve. Později se objevilo i zvracení, perorální příjem byl minimální. Pacientka užívala Smectu a Carbo medicinalis bez efektu. Po asi 5 dnech trvání byla hospitalizována týden v porodnickém zařízení, byla vyloučena infekční etiologie průjmů, pacientka byla bazálně infuzně rehydratována a odeslána do gastroenterologické ambulance, do které se dostavila 4 dny po dimisi, když obtíže stále neustupovaly.
Gastroenterolog pak indikoval okamžitou hospitalizaci na interním oddělení podle spádu cestou centrálního příjmu. Vzhledem k celkové alteraci stavu, hypotenzi, známkám těžké dehydratace a váhovému úbytku 10 kg za 2 týdny byla pacientka po domluvě přijata na JIP naší kliniky, kam shodou okolností příslušela trvalým bydlištěm.
Fyzikální nález byl kromě těžké dehydratace a celkové slabosti bez pozoruhodností, lokální nález na břiše byl rovněž bez patologie. Laboratorně byly vstupně přítomny známky těžké dehydratace (Hb 167, kyselina močová 689, kreatinin v normě), proteinkalorické malnutrice (CB 50, albumin 25 g/l, prealbumin 0,09, urea 2,4) a minerálového rozvratu (Na 130, K 3,2, P 0,56). Okamžitě byla zahájena parenterální rehydratace a podávání totální parenterální výživy s využitím All-in-one systému (vaku), vzhledem k potřebě zklidnění průjmového onemocnění byl dočasně vyloučen perorální příjem. Z další medikace byla podávána pouze substituce folátu a tyreoidálních hormonů pro anemii a subklinickou hypotyreózu.
Vzhledem k vyloučení infekční etiologie průjmů byl primárně diferenciálnědiagnosticky zvažován nespecifický střevní zánět či celiakie. Diagnózu nám však významně usnadnil náhodný nález výrazně pozitivních protilátek proti gliadinu v laboratorním informačním systému nemocnice z roku 1997, kdy již byla pro průjmové onemocnění pacientka vyšetřována. Tento nález však zůstal vzhledem k ústupu obtíží pacientky, pozdějšímu dodání výsledků, a tedy uniknutí z dispenzarizace dále nevyšetřován. Nový odběr protilátek během hospitalizace pak potvrdil vysokou aktivitu onemocnění.
| DALŠÍ ČLÁNKY Z OBORU GASTROENTEROLOGIE a GYNEKOLOGIE ZDE |
Vzhledem k náročnosti endoskopického vyšetření pro těhotnou jsme po domluvě s gastroenterologem toto vyšetření odložili a po zklidnění stavu bylo zahájeno podávání bezlepkové diety s dobrým efektem a tolerancí, postupně byla s rostoucím perorálním příjmem vysazována parenterální výživa.
Pacientka během hospitalizace přibrala 9 kg, počet stolic se redukoval na 1 formovanou porci denně, z kontrolních laboratorních nálezů uvádíme Hb 90, CB 62, alb 35, kyselina močová 465, iontogram v normě. Byla dimitována 12. den hospitalizace v uspokojivém stavu za pokračování podávání bezlepkové diety a porodnické a gastroenterologické dispenzarizace. Pacientce byla nabídnuta i dispenzarizace v nutriční poradně, kterou však vzhledem k dobrému stavu nepožadovala.
Počátkem června 2007 pak porodila paní H. Z. zdravého potomka ve 36. týdnu těhotenství.
Kazuistika 2 – A. H. *1982
Pacientka byla přijata na JIMP ve 22. týdnu těhotenství počátkem listopadu 2007.
Z anamnézy: opakované konizace děložního hrdla, v březnu 2007 předčasný porod ve 28. týdnu těhotenství po atace průjmového onemocnění, dítě zemřelo 5. den po porodu, pacientka nebyla nadále gastroenterologicky sledována. T. č. se jednalo o druhé těhotenství, v září 2007 byla nemocná hospitalizována pro hrozící potrat, v době přijetí na JIMP byl popisován porodníky klidný porodnický nález.
18. 10. 2007 se u pacientky objevily úporné průjmy, stolice rovněž až 20x denně, s příměsí hlenu a krve, doprovázené křečovitými bolestmi v podbřišku, 20. 10. byla přijata k hospitalizaci na místním porodnickém oddělení. Dále byly přítomny febrility a septický stav, pacientka přeléčena empiricky Augmentinem a penicilinem bez výraznějšího efektu, snaha o tlumení průjmu Smectou a Carbo medicinalis. I přes delší dobu tr vající nulový perorální příjem byly podávány pouze rehydratační infuze v množství 1000ml/den, během 2týdenní hospitalizace zhubla pacientka 10 kg.
Infekční agens nebylo prokázáno (kultivace moči a stolice negativní, výsledek hemokultury neznámý, nebyly přítomny známky respiračního infektu, sonograficky vyloučen zánětlivý proces v malé pánvi, azithromycinem přeléčena mykoplazmová a ureaplazmová infekce), klostridiový toxin nebyl vyšetřen. Později byla provedena kolonoskopie s nálezem svědčícím pro nespecifický střevní zánět, později uzavřen jako typický pro ulcerózní kolitidu. Po domluvě s gastroenterologem z pracoviště vyššího stupně byla domluvena hospitalizace na JIMP.
Vstupně byl opět přítomen prešokový stav (hypotenze, tachykardie, slabost) při těžké dehydrataci a sepsi (leu 16, CRP 105, prokalcitonin 3,9), minerálový rozvrat (Na 131, K 2,2, P 0,27), extrémní proteinkalorická malnutrice (CB 40, albumin 16, prealbumin 0,06), anemie (Hb 73, Htc 0,21). Velmi suspektní byla nasedající pseudomembranózní kolitida, vzhledem k pozitivitě klostridiového toxinu a celkovému klinickému stavu.
Lokální fyzikální nález na břiše však byl v době přijetí překvapivě klidný, celkový somatický nález odpovídal těžké dehydrataci a exhausci organismu, ale rovněž byl bez jiné významné patologie. Bezprostředně po přijetí byl zaveden centrální žilní katétr a zahájena intenzivní korekce minerálového rozvratu, nutná byla především masivní suplementace kalia koncentrovaným roztokem, zahájena byla úplná parenterální výživa za použití All-in-one vaku a vyloučení diety per os.
Porodnický nález zůstával naštěstí i nadále uspokojivý. Zvláštní kapitolou byla v tomto případě volba dostatečně účinné a přitom šetrné antibiotické terapie, aby nedošlo k poškození plodu. Vzhledem k suspekci na infekci z oblasti zažívacího traktu včetně anaerobních agens byla zvolena iniciálně kombinace meropenemu a ornidazolu (v konsenzu s mikrobiology, porodníky a gastroenterologem), po potvrzení pozitivity klostridiového toxinu byla do kombinace přidána lokální terapie vankomycinem per os.
Tato terapie měla dobrý efekt, brzy došlo k poklesu teplot, zánětlivých parametrů i zmírnění zažívacích obtíží. K léčbě základního onemocnění, tedy ulcerózní kolitidy, indikoval gastroenterolog terapii intravenózním metylprednisolonem 40 mg/den. Těžkou ztrátovou anemii, která se prohloubila po rehydrataci, bylo nutno korigovat substitucí erymasami (následovanou suplementací železa a kyseliny listové), vzhledem k těžké hypalbuminemii jsme přistoupili i k suplementaci albuminu.
Obdobně jako v předchozím případě jsme pacientku nezatěžovali dalším endoskopickým vyšetřením. Při uvedené komplexní terapii došlo poměrně rychle k výraznému zlepšení stavu pacientky a zklidnění střevního zánětu. Proto bylo zahájeno postupné podávání polymerní enterální výživy a v další fázi i bezezbytkové diety s dobrou tolerancí. Pacientka byla převedena na perorální kortikoterapii (Medrol 24 mg/den) a antibiotickou terapii (zajištění rifaximinem – Normix). Dimitována do domácího léčení byla 9. den hospitalizace ve zlepšeném stavu, celkový váhový přírůstek byl asi 6 kg. Z výstupních výsledků: minerály v normě, CB 57, albumin 33, prealbumin 0,11, CRP 65, leu 11,8.
Druhý den po propuštění však došlo opět k rozvoji febrilit, ovšem bez další alterace stavu či zažívacích obtíží, proto byla pacientka následující den přijata k rehospitalizaci na JIMP. Laboratorně došlo opět k elevaci zánětlivých parametrů (leu 17, CRP 113, nízký prokalcitonin – 0,12), podle sonografického vyšetření prokázána přítomnost zánětlivého prosáknutí colon descendens a sigmatu.
Do medikace byla navrácena původní antibiotická kombinace, opět s efektem a poklesem zánětlivých parametrů i zlepšením sonografického nálezu, později po konzultaci s gastroenterologem byla antibiotická terapie redukována na perorální metronidazol, z hlediska ulcerózní kolitidy byl do medikace přidán ke kortikosteroidům mesalazin tbl. v dávce 4 g/den. Z nutričního hlediska trval uspokojivý stav, pacientka byla na bezezbytkové dietě s doplňkovou enterální výživou formou sippingu.
Jedenáctý den hospitalizace byla pacientka vzhledem k průběhu předchozího těhotenství, nutnosti klidového režimu, sledování klinického stavu a hrozící recidivě zánětlivého stavu přeložena na oddělení rizikového těhotenství gynekologicko-porodnické kliniky, kde je připravována k porodu za hospitalizace. T. č. je pacientka ve 32. týdnu těhotenství, v relativně uspokojivém stavu, přibývá na váze. Je však nutné pokračovat v antibiotické i kortikoidní terapii, neboť při její redukci dochází ke zvýšení aktivity ulcerózní kolitidy. V současnosti je proto zvažována indukce předčasného porodu.
Celiakie a těhotenství
Celiakie je chronické zánětlivé onemocnění sliznice tenkého střeva, charakterizované trvalou intolerancí lepku (glutenu), malabsorpcí a klinickým zlepšením při dodržování bezlepkové diety, typická bývá přítomnost antigliadinových protilátek. Vyskytuje se spíše u osob mladších, až 80 % případů zůstává nepoznaných, k manifestaci onemocnění dochází mnohdy při zátěžových situacích. Diagnóza se opírá o enterobio psii, vyšetření protilátek proti gliadinu, endomysiu a tkáňové transglutamináze má význam spíše screeningový.
Gravidita, jakožto zátěž organismu, patří mezi významné spouštěcí mechanismy celiakie, bylo prokázáno, že až u 14 % žen s celiakií došlo k její manifestaci právě v těhotenství. U žen se známou celiakií mělo významný vliv dodržování bezlepkové diety na relaps onemocnění v těhotenství. Patofyziologické mechanismy exacerbace celiakie právě v těhotenství však dosud nejsou přesně objasněny. Celiakie má významný vliv i na fertilitu a průběh gravidity. Velmi častá (až 38 %) je sekundární amenorea.
Těhotné ženy s celiakií jsou pak zatíženy vyšším procentem spontánních potratů (15– 20 %, tj. 9x větší pravděpodobnost oproti normální populaci), výskytem anemie, předčasných porodů, hypotrofií plodu, zkrácena je i laktace. Vyšší procento těchto komplikací bylo zaznamenáno i u asymptomatických forem celiakie. Vzhledem k těmto faktům stoupá v současné době požadavek na screening celiakie u všech těhotných žen. Terapie celiakie spočívá především v dodržování bezlepkové diety, u těžkých forem s malabsorpcí a hubnutím je indikována nutriční podpora formou parenterální výživy, nejlépe na jednotce metabolické péče.
Ulcerózní kolitida a těhotenství
Ulcerózní kolitidu řadíme spolu s Crohnovou nemocí mezi nespecifické střevní záněty, na rozdíl od Crohnovy nemoci postihuje výhradně tlusté střevo. Jedná se o hemoragicko-katarální nebo ulcerózní zánět sliznice konečníku a přilehlé části nebo i celého tlustého střeva, s nárazovým nebo chronicky exacerbujícím průběhem různé intenzity. Dominantním příznakem je průjem, který je obvykle spojen s příměsí krve ve stolici. Vyprazdňování je časté, bývají tenesmy, rektální bolest a nucení na stolici.
Vztahem těhotenství a průběhu onemocnění se zabývalo mnoho studií, jejichž výsledky až překvapivě neprokazují souvislost mezi těhotenstvím a klinickým průběhem již přítomné ulcerózní kolitidy. Na rozdíl od Crohnovy nemoci nebyla u pacientek s ulcerózní kolitidou pozorována výrazně nižší fertilita, rozdíly byly připisovány spíše obavám z otěhotnění či špatnému nutričnímu stavu v případě těžkého relapsu. Rovněž nebyl pozorován významný vliv těhotenství na vznik relapsu onemocnění, důležitým ukazatelem se jeví spíše aktivita onemocnění v době koncepce, důležitý vliv mají i psychosociální faktory.
Poněkud odlišně je tomu u primomanifestace tohoto onemocnění, neboť 20–30 % žen má první příznaky nespecifického střevního zánětu právě v těhotenství, a to v prvních dvou trimestrech. Těhotenství u pacientek s ulcerózní kolitidou má až v 85 % normální průběh, v některých případech bývá pozorována nižší porodní hmotnost plodu, a to převážně u pacientek malnutričních a léčených glukokortikoidy, v případě aktivní Crohnovy nemoci je prognóza zdárného vývoje těhotenství o něco horší.
Terapie ulcerózní kolitidy v těhotenství má určité odlišnosti, především ve volbě imunosupresivní terapie a antibiotik, a měla by probíhat multidisciplinárně ve spolupráci s porodníkem, mikrobiologem a nutricionistou. Lékem první volby v těhotenství je především mesalazin (je upřednostňován před sulfasalazinem), z imunosupresiv jsou bezpečné kortikosteroidy v dávkách odpovídajících 100 mg hydrokortisonu pro die, jiným preparátům (azathiprin, 6-merkaptopurin) se vyhýbáme. Vyšší dávky kortikosteroidů mohou vést k sekundárnímu útlumu adrenokortikální osy a měly by být indikovány se zvýšenou opatrností.
Z antibiotik se osvědčily cefalosporiny a peniciliny, s rozpaky lze použít rovněž metronidazol, zvláště v pozdějších stadiích těhotenství. V případě složitějšího stavu se vždy vyplatí konzultovat klinického mikrobiologa, který je dostatečně erudován v oblasti bezpečnosti antibiotik. V případě proteinkalorické malnutrice a těžkého relapsu onemocnění jsme nuceni přistoupit k podávání parenterální výživy, zpravidla na jednotkách intenzivní metabolické péče. Opatrnosti musíme dbát především při volbě tukové emulze, neboť její nevhodné složení a nadměrné množství může vést ke zvýšené tvorbě prostaglandinů, a tím indukci děložních kontrakcí.
Závěr
Z uvedených kazuistických příkladů i výsledků studií zabývajících se souvislostmi těhotenství a celiakie, resp. nespecifických střevních zánětů vyplývá, že základem úspěšného průběhu těhotenství u těchto onemocnění je komplexní péče o budoucí rodičku a zajištění nejen včasné a účinné kauzální terapie, ale i další podpůrné terapie (tj. především péče o vnitřní prostředí a nutriční podpora) ve spolupráci porodníka, gastroenterologa, nutricionisty a event. dalších příslušných odborníků.
1MUDr. Jaromír Křemen, 1MUDr. Jan Jiskra, Ph. D., 2prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. 3doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc., 1MUDr. Eva Kotrlíková 1) 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 2) Klinické centrum Iscare IVF a. s. Lighthouse, Praha 3) Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha ;