Definice
V případě postižení hlubokých podslizničních vrstev jde o stenózující nebo také sufokující záněty: laryngitis subglottica acuta, laryngitis supraglottica acuta (epiglottitis acuta, laryngitis phlegmonosa), laryngotracheobronchitis crustosa a laryngitis oedematosa (edematózní laryngitida).(1) Trvá-li zánět déle než 6 týdnů, hovoříme o chronické laryngitidě.
Akutní katarální laryngitidy
Laryngitis acuta catarrhalis je onemocnění způsobené v 99 % virovou infekcí (virus influenzae, parainfluenzae, RS virus, rhinovirus, coronavirus a echovirus).(2) Velmi vzácně mohou být původcem onemocnění baktérie. Častěji se akutní katarální laryngitidy objevují u lidí s akutními rinosinusitidami. Infekce typicky začíná jako katar horních dýchacích cest se sestupnou tendencí. Akutní rýma přechází v katarální faryngitidu, následně laryngitidu a nezřídka i katarální tracheobronchitidu. Symptomy katarálního zánětu se obvykle objevují náhle, spolu s příznaky nachlazení. Na prvním místě je chrapot až afonie, kašel, často s expektorací krve a bolestí za sternem při rozvinuté tracheitidě, dále polykací a řezavé bolesti vystřelující při polknutí, horečka, rýma, bolesti hlavy a únava. Léčba je symptomatická.
V první řadě doporučujeme nemocnému zapářkový obklad na krk, chladné a vlhké prostředí. Bolesti v krku a horečku úspěšně potlačí nesteroidní antirevmatika. Suchý kašel tlumíme antitusikem, při vlhkém kašli podáváme mukolytika a expektorancia. Škrábání v krku a únavnost lze zmírnit kombinací antihistaminika s pseudoefedrinem. Antibiotika se spektrem účinku proti gramnegativním tyčkám podáme při podezření na bakteriální superinfekci, jejímž neklamným příznakem je vlhký produktivní kašel, který spolu s pálením za hrudní kostí signalizují šíření infekce do průdušnice. Nemocným s poruchami imunitního systému a nemocným ve vysokém věku by měla být podána antibiotika rezistentní k působení beta-laktamáz, případně cefalosporiny druhé generace již při stanovení diagnózy akutní katarální laryngitidy.
Stenózující (sufokující) laryngitidy
Pokud zánětlivé změny hrtanu postihují hlubší podslizniční vrstvy a jsou provázeny prosáknutím a zúžením lumina dýchacích cest, hovoříme o tzv. stenózujících (sufokujících) laZáněty ryngitidách.(3) Nemocný je ohrožen dušením, nebo i udušením. Laryngitis subglottica acuta je virové onemocnění, které postihuje nejčastěji děti ve věku 2–5 let bez rozdílu pohlaví. Zánět má své maximum v podslizničním pojivu subglotického prostoru. Řídké kolagenní pojivo, které se zde nachází, balónovitě zduří a může z velké části uzavřít dýchací cesty. Onemocnění se vyskytuje typicky v jarním a podzimním období s kolísavými venkovními teplotami. Dítě štěkavě kašle. Zvýšený tonus sympatiku v nočních hodinách způsobuje náchylnost k laryngospazmům. Záchvatovitá dušnost je provázena inspiračním stridorem, zatahováním nadklíčkových jamek, jugula a mezižeberních prostor. V důsledku centralizace oběhu jsou akrální části těla bledé, chladné a někdy i cyanotické. Dítě může mít mírný chrapot, je výrazně neklidné a obvykle nemá polykací obtíže.
Dítě transportujeme vždy co nejdříve do zdravotnického zařízení. Při dušnosti podáme rektálně, intravenózně nebo intramuskulárně kortikoidy, dále antihistaminikum se sedativním účinkem a necháme dítě inhalovat ústy chladné páry s adrenalinem a kortikoidy.(4) Další léčba je symptomatická, nemocného dostatečně oblékneme a umístíme do chladné místnosti, například poblíž otevřeného okna, kolem postele pověsíme mokrá prostěradla. Ke zvlhčení vdechovaného vzduchu můžeme využít také ultrazvukový zvlhčovač vzduchu, inhalátor nebo nebulizátor. V ideálním případě umístíme dítě do kyslíkového stanu s řiditelnou teplotou i vlhkostí vzduchu. Podání čistého kyslíku může nemocného zachránit, ale také může zamaskovat přechod z kompenzované fáze dušnosti do stadia sufokace. Zkrátí se tak doba, po kterou bychom mohli nemocného zaintubovat.
Kojenci jsou více ohroženi sufokací a jejich stav vyžaduje častěji hospitalizaci a vzácně i orotracheální intubaci. Vhodná je dobrá edukace rodičů a v případě recidivujících onemocnění jejich vybavení pohotovostním kortikosteroidem ve formě rektálních čípků.(4, 5) Při rozhodování o hospitalizaci nemocného je nutno vzít v úvahu nejen aktuální stav dítěte, ale také dojezdovou vzdálenost z místa bydliště, spolehlivost rodičů, možnost vlastní dopravy autem atd. Laryngitis supraglottica acuta, epiglottitis acuta, laryngitis phlegmonosa je onemocnění, které bývá často vyvoláno baktérií Haemophilus influenzae typ B.(1, 3) Postiženy bývají všechny věkové skupiny, nejčastěji však děti předškolního a školního věku. Onemocnění není sezónní a není také vázáno na denní dobu. Zánětlivé infiltráty hlubších vrstev sliznice v supraglotické části hrtanu, zejména hrtanové příklopky, rychle uzavírají dýchací cesty a vedou k dušnosti až k udušení při pozdním diagnostikování.
Mohutný, zprvu spíše flegmonózní infiltrát příklopky hrtanové může přecházet v zánět abscedující. Příznaky nastupují obvykle velmi rychle z plného zdraví. Bolesti v krku při polykání a zvýšená teplota v průběhu hodin přecházejí v těžkou inspirační dušnost, nemožnost polknout slinu, kterou pro bolest nemocný raději vyplivuje než polyká, nebo mu vytéká z úst. Zaujímá antalgické postavení, vsedě v mírném předklonu.(1, 3) Typické jsou teploty 38–39 °Celsia. Nezbytný je okamžitý převoz do zdravotnického zařízení, vsedě, vždy pod lékařskou kontrolou se zajištěným periferním žilním vstupem. V žádném případě nepokládáme pacienta na záda. Při dušnosti podáváme kyslík s nebulizací.
Aplikujeme zapářkový obklad na krk, udržujeme vlhké prostředí. I přes neodkladné zahájení léčby vysokými dávkami parenterálních antibiotik se spektrem účinku proti Haemophilus influenzae je nutno část nemocných zajistit orotracheální intubací nebo tracheostomií. Intubace je velmi obtížná i pro zkušeného lékaře. Abscesy na příklopce hrtanové incidujeme v lokální nebo celkové anestézii. Podávání kortikosteroidů u tohoto onemocnění je často diskutováno, v žádném případě však není chybou. I dnes, v době dobré dostupnosti zdravotní péče, zemře každoročně v České republice někdo na akutní sufokující supraglotickou laryngitidu z důvodů pozdního stanovení diagnózy. Snížení incidence epiglotitid bylo dosaženo vakcinací proti Haemophilus influenzae typ B.(6)
Laryngotracheobronchitis pseudomembranacea seu crustosa je prvotně virové onemocnění s druhotnou infekcí Staphylococcus aureus. Prodromální stadium virózy, rýmy, nachlazení střídá katarální zánět sliznice hrtanu, průdušek a následně i bronchů, který je následován otokem sliznice a poškozením respiračního epitelu virovou infekcí. Fibrinový exsudát, který tvoří zasychající krusty v průdušnici a je živnou půdou pro zlatého stafylokoka, se odlučuje do lumina dýchacích cest ve formě pablán a způsobuje jejich obstrukci. Obtíže nastupují pomaleji než u supraglotické laryngitidy. Inspiračně exspirační dušnost a stridor, febrilie 38–39 °Celsia, chrapot, kašel s expektorací krust jsou hlavními známkami onemocnění.
Léčba, která zahrnuje protistafylokoková antibiotika, sekretolytika, chladné a vlhké prostředí, kyslík s nebulizací při dušnosti, by měla probíhat za hospitalizace. Kortikosteroidy jsou považovány za neúčinné.(7) U dětí častěji hrozí kompletní obstrukce průdušnice odlučujícími se krustami z důvodů jejího malého průsvitu. Situace vyžaduje urgentní intubaci a opakované laváže dýchacích cest s mukolytikem. Onemocnění je časté u nemocných s permanentní tracheostomií. Vdechovaný vzduch není filtrován horními dýchacími cestami a baktérie se snadněji dostanou přímo do průdušnice.
Laryngitis oedematosa, oedema laryngis, je nepřesně definovaná klinická jednotka charakterizovaná otoky v supraglotické části hrtanu vznikající jako následek zánětu, vazomotorické reakce, traumatu, ozařování, stázy krve atd. Podle příčiny vzniku a místního nálezu bývá přítomna dysfagie, dyspnoe, chrapot, málo vyjádřené jsou příznaky celkové. Léčba je symptomatická, zahajovaná často vysokými dávkami parenterálních kortikosteroidů a inhalacemi zvlhčeného kyslíku při dušnosti. Kortikosteroidy můžeme podat i v inhalacích. Nemocného umisťujeme do vlhkého chladného prostředí. Antibiotika zpravidla nenasazujeme.
Chronické laryngitidy
Laryngitis chronica je vleklý zánět hrtanové sliznice s maximem v oblasti hlasivek, způsobený nejčastěji dlouhodobým drážděním dýchacích cest inhalačními škodlivinami, nejčastěji ve formě cigaretového kouře, prachu, aerosolů a výparů organických i anorganických rozpouštědel. Nemocní s chronickými rýmami a sinusitidami jsou onemocněním postiženi častěji. Chronická laryngitida je v poslední době dávána do souvislostí s extraezofageálním refluxem.(7) Kyselé pH mění podmínky pro růst baktérií, dlouhodobě dráždí sliznici a způsobuje nejprve funkční a posléze i morfologické změny sliznice hrtanu.(4) Obtíže zpravidla kolísají a v období akutní exacerbace chronického zánětu dosahují maxima. Akutní zánětlivý infiltrát se mění v chronický při trvání obtíží cca 6 týdnů.(2) Změny sliznice nastávají pozvolna. Lékař musí především odlišit prostý chronický zánět od malignity. Původně vrstevnatý epitel bez rohovění se zvyšuje, ztlušťuje se bazální membrána a objevuje se metaplazie sliznice ve formě rohovějícího dlaždicobuněčného epitelu. Dalším stupněm přeměny sliznice je dysplazie.
V jednotlivých vrstvách sliznice se nacházejí buňky s jadernými atypiemi. V závislosti na tom, do jaké hloubky sliznice dosahují změny, je klasifikujeme jako dysplazie 1., 2., a 3. stupně. Dysplazie sliznice je v užším slova smyslu považována za prekancerózu. Carcinoma in situ je také histologickou prekancerózou, klinicky jej však již považujeme za karcinom. Onemocnění představuje plynulý přechod od dysplazie 3. stupně k invazívnímu karcinomu, který invaduje do bazální membrány epitelu nebo eroduje cévy. Klinickým názvem leukoplakie se označují bělavé povlaky sliznice v místech, kde je rohovějící epitel. Zda se ale v jednotlivých případech jedná o metaplazii, dysplazii, carcinoma in situ nebo již invazívní karcinom, rozhoduje až histologické vyšetření. Jinou formou chronického zánětu hrtanové sliznice jsou tzv. Reinkeho edémy: sklovité prosáknutí hlasových vazů, jehož morfologickou podstatou je otok řídkého podslizničního vaziva hlasivek (lamina propria superficialis). Typicky se onemocnění objevuje u žen, kuřaček, které nadměrně používají hlas.(2)
Hlavními příznaky chronické laryngitidy, které zavedou nemocného k lékaři, jsou chrapot, šimrání v krku, pocit suchosti sliznice hrtanu a kašel. Chrapot se zhoršuje při dlouhodobém mluvení, pobytu v nevhodném pracovním prostředí a po expozicích škodlivinám. Při nevhodném pracovním prostředí se obtíže zmírňují ve dnech pracovního volna. Typická je absence dalších příznaků. Nemocní s chronickou laryngitidou nemívají zpravidla dýchací ani polykací obtíže, netrpí zvýšenou teplotou, nemají bolesti. Objeví-li se přesto některý z těchto příznaků, je obvykle známkou pokročilosti onemocnění nebo nádoru. V rámci časné diagnostiky karcinomu hrtanu platí pravidlo: je-li nemocný muž, kuřák, starší 40 let a trvá-li chrapot déle než 6 týdnů, měl by být vždy vyšetřen otolaryngologem.
Konzervativní léčba chronické laryngitidy zahrnuje inhalace vincentkou s kortikosteroidy a s lokálními antibiotiky po dobu 10–14 dnů. V případě pozitivního kultivačního vyšetření by neměla chybět celková antibiotika. Dobrého výsledku lze dosáhnout podáním alfa-aescinu, který má dekongestivní efekt.
Často opomíjená jsou režimová opatření: ukončit zaměstnání v prašném prostředí, vyvarovat se aktivního i pasivního kouření, používat nealergizující ložní prádlo, ošetřit byt proti plísním a roztočům. Při podezření na extraezofageální reflux je namístě nemocnému doporučit, aby nejedl a nepil 2–4 hodiny před ulehnutím, nasadit H2-blokátory nebo inhibitory protonové pumpy. Při alergických projevech odešleme nemocného k alergologovi. Nedojde-li ke zlepšení konzervativní léčbou nebo je-li podezření na přechod chronického zánětu do dysplazie nebo malignity, mělo by následovat endoskopické vyšetření hrtanu v celkové anestézii s odběrem vzorku sliznice na histologické vyšetření s cílem vyloučení malignity.(8) Chirurgická léčba bývá volena také u nemocných s Reinkeho edémy nereagujícími na konzervativní léčbu.
Závěr
S akutními katarálními laryngitidami se praktický lékař ve své odborné praxi setkává poměrně často. Vzácněji se může setkat se stenózujícími záněty hrtanu. Stanovení diagnózy, transport pacienta do nemocnice a včasné zahájení léčby mohou být pro život nemocného klíčové. Trvá-li chrapot déle než 6 týdnů, měl by být pacient vyšetřen laryngoskopicky v ambulanci ORL lékaře. Je-li podezření na malignitu a jsou přítomny rizikové faktory, jakými jsou například abúzus alkoholu a cigaret, měla by následovat direktní laryngoskopie v celkové anestézii s odběrem vzorku pro histologické vyšetření.
O autorovi: MUDr. Jan Mejzlík, Ph. D., MUDr. Iva Bártová
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Pardubická krajská nemocnice a. s. Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice
e-mail: jan.mejzlik@seznam.cz