Žloutenka typu D se nikdy neobjevuje samostatně. Vždy doprovází žloutenku B

Co je žloutenka D?

Jedná se o infekční virové onemocnění jater, které je způsobeno virem hepatitidy D. Objevuje se v akutní i chronické formě, přičemž může postihnout pouze člověka, který se zároveň potýká s virovou hepatitidou typu B. Jednotlivé příznaky jsou podobné jako u ostatních virových hepatitid a vždy se odvíjí od toho, jakým způsobem se člověk nakazil (zda šlo o koinfekci, nebo o superinfekci). [1, 2, 3, 4]

Virové hepatitidy

Žloutenka typu D patří do skupiny známých virových hepatitid (A, B, C, D, E a G), což jsou zánětlivá onemocnění jaterní tkáně virového původu. Měli byste ovšem mít na paměti, že z terminologického hlediska není hepatitida to samé co žloutenka. Zatímco v prvním případě jde o infekční chorobu, ve druhém případě se jedná o specifický příznak doprovázející celou řadu nemocí.

Žloutenka (ikterus) se projevuje žlutým zbarvením kůže a sliznic, přičemž jde o důsledek zvýšené koncentrace bilirubinu v krvi a tkáních. K tomu dochází například vlivem neprůchodnosti žlučových cest nebo při postižení jater. Kromě toho pak může žloutenka doprovázet zmiňované infekční hepatitidy. Ačkoliv se tedy hojně používá označení žloutenka typu D, správný termín pro toto onemocnění je virová hepatitida D. [5, 6, 7]

Výskyt onemocnění

Virová hepatitida D se dnes vyskytuje prakticky na celém světě. Nejčastěji se s ní potýkají lidé žijící v oblasti Jižní Ameriky, Západní Afriky, Ruska, Střední Asie nebo Středomoří, zatímco v našich podmínkách je toto onemocnění velmi vzácné. Lékaři by na něj ovšem měli myslet u cizinců nebo třeba u jedinců, kteří dlouhodobě pobývali v některé z rizikových oblastí (obzvláště v případě, kdy potřebovali krevní transfuzi nebo podstoupili nějaký lékařský zákrok).

Od 80. let 20. století počet infekcí virem HDV obecně klesl, a to především díky očkovacímu programu zaměřenému proti žloutence typu B. V současné době celosvětově trpí žloutenkou typu D asi 5 % jedinců, kteří se potýkají s chronickou variantou virové hepatitidy typu B. Vyšší pravděpodobnost nákazy přitom hrozí třeba příjemcům hemodialýzy nebo osobám, které užívají drogy. [8, 9, 10, 11]

Původce žloutenky D

Za rozvoj obtíží je zodpovědný virus hepatitidy D (HDV neboli defektní RNA virus delta), který je dobře odolný vůči tukovým rozpouštědlům nebo vysokým teplotám. Má několik různých genotypů, které se vyznačují různým geografickým výskytem. Není ovšem schopný samostatné replikace, což znamená, že se virová hepatitida D u člověka nikdy nerozvine samostatně.

K tomu, aby se mohl virus HDV mezi lidmi šířit, vyžaduje enzymatickou výbavu viru HBV. Žloutenka typu D se tedy objevuje pouze v přítomnosti žloutenky typu B. Toto jaterní onemocnění potom může souběžná nákaza hepatitidou D zhoršit (v akutní i chronické formě) a dokonce může vyvolat příznaky u lidí, kteří sice žloutenkou B trpí, ale prozatím se nesetkali s žádnými viditelnými symptomy.

Člověk se může hepatitidou D nakazit dvěma různými způsoby. Buď se jedná o koinfekci (organismus současně napadnou viry HBV a HDV), nebo jde o superinfekci, kdy se pacient nejprve potýká se žloutenkou typu B, kterou později následuje také žloutenka typu D. Druhá varianta je přitom o dost nebezpečnější, jelikož nemoc častěji přechází do chronicity a doprovází ji řada komplikací. [12, 13, 14, 15]

Žloutenka D: přenos

Zdrojem infekce je v tomto případě nakažený člověk. Virus hepatitidy typu D se přitom mezi lidmi přenáší hlavně infikovanými tělními tekutinami, tedy prostřednictvím nakažené krve, při kontaktu s močí nemocného nebo také během pohlavního styku. Někdy pak dochází i k přenosu žloutenky D z těhotné ženy na její plod. Mezi rizikové faktory se dále řadí:

• nákaza virovou hepatitidou B,
• sdílení injekčních jehel u narkomanů,
• častá potřeba krevních transfuzí,
• provozování prostituce,
• pohlavní styk mužů s jinými muži,
• nákaza virem HIV,
• příslušnost k domorodým komunitám,
• sdílení hygienických potřeb s dalšími lidmi,
• aplikace piercingů a tetování nesterilními nástroji.

Vyšší riziko nákazy virem HDV pak samozřejmě hrozí také chronickým nositelům viru HBV, kterých na světě v současné době žije zhruba 300–350 milionů (nejhorší je situace v subsaharské Africe a jihovýchodní Asii). Dále jsou ohroženi lidé, kteří nejsou vůči virové hepatitidě typu B imunní (buď tak, že již dané onemocnění prodělali, nebo aplikováním vakcíny proti žloutence typu B). [16, 17, 18, 19, 20, 21]

Žloutenka D: inkubační doba

Inkubační doba žloutenky typu D je poměrně různorodá. Pokud se jedná o superinfekci, kdy virus hepatitidy D nasedne na již probíhající HBV infekci, jde přibližně o dva až osm týdnů. Nakazí-li se pacient viry HBV a HDV současně, inkubační doba bývá podobná, jako je tomu v případě samostatné virové hepatitidy typu B. Jedná se zhruba o 45–180 dnů, přičemž průměrně je to asi 90 dnů. [22, 23, 24, 25]

Příznaky žloutenky typu D

Akutní forma nemoci se většinou objevuje náhle a její příznaky bývají na první pohled závažnější. Také ale může sama za nějakou dobu vymizet. Pokud infekce přetrvává déle než 6 měsíců, lékaři hovoří o chronické hepatitidě D, která může poměrně dlouhou dobu probíhat asymptomaticky (bez viditelných potíží). Postupem času však způsobuje rozvoj závažných jaterních komplikací.

Průběh žloutenky typu D je velice podobný jako u žloutenky typu B. Záleží ale hodně na tom, jakým způsobem se pacient virovou hepatitidou D nakazil. Pokud jde o koinfekci, pro kterou je typické, že se do organismu zároveň dostanou viry HBV a HDV, projevy se mohou lišit od případů, kdy se jedná o superinfekci a žloutenka typu D nasedá na předchozí nákazu žloutenkou typu B.

Jakmile se člověk nakazí virem HDV, zpočátku nemusí pozorovat žádné obtíže. Toto bezpříznakové období přitom trvá zhruba 1–2 měsíce. Jedná-li se o koinfekci, následují projevy, které jsou prakticky nerozeznatelné od jiných typů akutních virových hepatitid. Patří sem především:

• zežloutnutí pokožky a očního bělma,
• bolesti kloubů,
• bolesti břicha,
• zvracení,
• horečka,
• ztráta chuti k jídlu,
• tmavá moč,
• světlá stolice,
• celková únava.

Při koinfekci se pacient většinou po nějaké době uzdraví, přičemž k přechodu do chronického stádia dochází spíše ojediněle (pouze v 5 % případů). Velmi vzácně pak může současná infekce viry HBV a HDV způsobit fulminantní hepatitidu, což je vzácná komplikace virových hepatitid, která může vést až ke smrti pacienta. Dochází k ní v jakémkoliv období akutní virové hepatitidy a způsobuje masivní nekrózu jaterních buněk.

Superinfekce, kdy virus HDV napadne osobu, která se již potýká se žloutenkou typu B, pak mívá mnohem závažnější průběh. Zhruba v 70–90 % případů celkově urychluje postup onemocnění, a to u pacientů všech věkových kategorií. Současně zhoršuje jednotlivé příznaky této choroby, přičemž dochází k rychlejší progresi fibrózy (zmnožení vaziva v jaterní tkáni).

U nemocného se v případě superinfekce výrazně zhoršuje zánět jater a velice rychle může dojít k rozvoji jaterní cirhózy spolu se všemi doprovodnými komplikacemi (zhruba o 10 let dříve než u osob trpících pouze virovou hepatitidou B). Pacientům hrozí také zvýšené riziko hepatocelulárního karcinomu a výjimkou není ani fulminantní průběh nemoci, který může vést k selhání jater a ke smrti pacienta. [26, 27, 28, 29, 30, 31]

Diagnostika

Jelikož jsou projevy žloutenky typu D velice podobné virové hepatitidě B, může být velmi těžké od sebe tyto choroby odlišit. V některých případech může žloutenka D pouze zhoršit již probíhající symptomy žloutenky B. U jiných pacientů, kteří dosud netušili, že se nakazili virem HBV, a nepozorovali žádné klinické projevy, může přítomnost viru HDV příznaky vyvolat.

V rámci diagnostiky budou lékaře zajímat především pacientovy zdravotní problémy (žloutenka, bolesti, zažívací potíže a podobně), ale také způsob, jakým se mohl daným onemocněním nakazit (například nechráněný intimní styk nebo injekční aplikace drog). Kromě toho provede odběry krve, které pomohou odhalit, s jakým onemocněním se pacient potýká.

V krevních náběrech u pacienta trpícího žloutenkou typu D budou patrné zvýšené jaterní testy. Kromě toho se provádí také sérologické vyšetření (metodou ELISA), které u nemocných prokáže přítomnost specifických protilátek nebo některých částí viru HDV v pacientově krvi. K tomu je však dobré přistoupit teprve ve chvíli, kdy se prokáže přítomnost viru HBV. Ve specializovaných laboratořích se pak pomocí metody PCR vyšetřuje také nukleová kyselina HDV RNA a antigen HDAg.

Pokud chce lékař zhodnotit, jak závažné je u pacienta poškození jaterní tkáně, může ho odeslat na jaterní biopsii, kde dojde k odebrání vzorku pro další testování. Kromě toho se pak v rámci diagnostiky využívají také další metody, jako je například ultrazvuk břicha, jenž pomůže odhalit některé cirhotické změny nebo ložiska rakoviny jater. [32, 33, 34, 35, 36]

Léčba žloutenky typu D

V současné době bohužel neexistuje žádná specifická metoda léčby, která by si se žloutenkou typu D dokázala poradit. Používá se například pegylovaný interferon alfa (podávaný alespoň 12 měsíců), jehož účinnost je však omezená a navíc může mít řadu vedlejších účinků. Ačkoliv u některých pacientů snižuje progresi onemocnění, jiní mohou mít virus HDV v organismu i po ukončení léčby.

V poslední době se začínají objevovat také další medikamenty, které by mohly s léčbou virové hepatitidy typu D pomoci, ale prozatím se jedná o fázi testování. Pokud se u pacienta rozvine fulminantní hepatitida a závažná jaterní cirhóza, je možné přistoupit k transplantaci jater. Zhruba 70 % pacientů, kteří tuto operaci podstoupí, po zákroku přežívá alespoň dalších 5 let. [37, 38, 39, 40, 41]

Možnosti prevence

U osob, které se nenakazí virem hepatitidy typu B, nemůže propuknout ani nákaza virem hepatitidy typu D. Právě proto se prevence soustředí především na ochranu pacientů proti viru HBV. Tomu napomohlo třeba zavedení testování dárců krve nebo používání jednorázových jehel ve zdravotnictví. Nejdůležitějším preventivním opatřením je ale samozřejmě očkování proti žloutence typu B.

Na našem území je toto očkování momentálně součástí povinného očkovací kalendáře. Jedná se o jeden z dílů hexavakcíny, která chrání pacienty proti šesti chorobám, kam kromě žloutenky typu B patří také záškrt, tetanus, černý kašel, dětská obrna a invazivní onemocnění způsobená bakteriemi Haemophilus influenzae typu B.

Od 1. ledna 2018 se hexavakcína aplikuje ve schématu 2+1. V průběhu prvních šesti měsíců života dítě dostane dvě dávky vakcíny a zhruba v jednom roce pak následuje třetí. Kromě toho se provádí ještě přeočkování proti některým nemocem, ale zde již žloutenka typu B nefiguruje. Konkrétní termíny, kdy by měl malý pacient očkování podstoupit, standardně vypadají takto:

• 1. dávka – očkuje se od započatého 9. týdne života,
• 2. dávka – podává se ve 4. měsíci života (2 měsíce po té první),
• 3. dávka – aplikuje se v 11.–13. měsíci života (nejméně 6 měsíců po té druhé),
• přeočkování – jedná se o vakcínu proti záškrtu, tetanu, černému kašli a dětské obrně, která se podává v intervalu mezi 10. a 11. narozeninami dítěte.

Lidé, kteří nejsou proti žloutence typu B očkování, by si měli v rámci prevence toto očkování doplnit. Vzhledem k možným způsobům přenosu viru HDV se doporučuje používat při intimním styku bariérovou ochranu (kondom) a vyhnout se užívání drog. Kromě toho je nutné dbát zvýšené opatrnosti také při aplikaci piercingů a tetování a vždy vybírat pouze důvěryhodné salóny. Také se vyhněte sdílení hygienických a osobních potřeb s jinými lidmi. [42, 43, 44, 45, 46, 47]

Zdroje: healthline.com, who.int, webmd.com, cdc.gov, ncbi.nlm.nih.gov, medlineplus.gov, msdmanuals.com, wikiskripta.eu, virova-hepatitida.cz, mojemedicina.cz, stefajir.cz, ockovacicentrum.cz, floridahealth.gov