Žloutenka může doprovázet mnohé zdravotní problémy. Podle čeho ji poznáte?

Co je žloutenka?

Jako žloutenka (latinsky ikterus) se označuje žluté zbarvení pokožky, očního bělma, sliznic a ostatních tkání, které je způsobeno zvýšenou koncentrací žlutého žlučového barviva (bilirubinu) v krevní plazmě. Jde o symptom, jenž doprovází řadu chorobných stavů, jako jsou například virové hepatitidy. Nejedná se tedy o nemoc jako takovou, ale spíše o příznak různých zdravotních obtíží, který může mít různé příčiny. [1, 2, 3]

Žloutenka versus hepatitida

Pojmem žloutenka lidé často nesprávně označují zánět jater (hepatitidu). Ve skutečnosti je však žloutenka pouze jedním z jeho hlavních symptomů a z terminologického hlediska se tedy nejedná o synonyma.  Virové hepatitidy (A, B, C, D, E a G) jsou zánětlivá onemocnění jaterní tkáně, která se rozvíjí v důsledku infekce, zatímco žloutenka je pouze příznak, který doprovází různé chorobné stavy.

Žluté zbarvení kůže, sliznic a bělma pacienti zaznamenají ve chvíli, kdy se v krvi a tkáních zvýší koncentrace bilirubinu. Na vině přitom mohou být různé zdravotní obtíže. Kromě toho, že žloutenka doprovází virové hepatitidy, bývá také příznakem neprůchodnosti žlučových cest, celkového postižení jater nebo třeba žluté zimnice (která je podle daného symptomu také pojmenovaná). [4, 5]

Metabolismus bilirubinu

Bilirubin je žluté barvivo, které se tvoří jako odpadní produkt při degradaci hemoglobinu. Životnost červených krvinek (erytrocytů) je omezená zhruba na 120 dnů. Poté jsou vychytávány slezinou a játry a postupně zanikají. Z hemoglobinu tak mizí železo, které je potřebné k syntéze nového krevního barviva, a dochází k recyklaci bílkovinné složky. Porfyrinová složka se zároveň mění na bilirubin.

Během jediného dne zdravý lidský organismus vyprodukuje zhruba 250–350 mg bilirubinu. Ten je špatně rozpustný ve vodě (takže i v krevní plazmě), běžně se váže na krevní bílkovinu známou jako albumin a dostává se pak do jater, kde je vychytáván hepatocyty. Následně dochází k proměně na konjugovanou formu a vyloučení do žluče, přičemž ve střevě se pak bilirubin dále mění, rozkládá a má na svědomí zbarvení stolice.

Pokud se z nějakého důvodu bilirubin (ať už konjugovaný, nebo naopak ten nekonjugovaný) začne v těle hromadit a jeho koncentrace přesáhne 20–30 mg/l, u pacienta se rozvine žloutenka. K poruše přitom může dojít na jakékoliv úrovni metabolismu bilirubinu, což později vede ke žloutnutí kůže, sliznic a očního bělma. Podle typu zvýšeného bilirubinu pak žloutenku dělíme na:

• nekonjugovaný ikterus (hemolytický ikterus),
• konjugovaný ikterus (obstrukční ikterus),
• smíšený ikterus (hepatální ikterus). [6, 7]

Jaké má žloutenka příčiny?

Ačkoliv si mnozí lidé žloutenku spojují pouze se záněty jater, ve skutečnosti může mít tyto zdravotní komplikace na svědomí řada různých poruch, problémů a chorob. V závislosti na tom, co rozvoj žloutenky u pacienta způsobilo, pak lékaři rozlišují tři základní druhy ikteru, a to konkrétně:

• prehepatální – způsoben zvýšenou tvorbou bilirubinu,
• hepatální – způsoben poruchou transportu bilirubinu do hepatocytů, poruchou intracelulárního transportu a konjugace nebo poruchou vylučování do žluče,
• posthepatální – způsoben poruchou transportu bilirubinu skrze žlučové cesty. [8, 9, 10]

Prehepatální ikterus

V rámci prehepatální žloutenky, která se také nazývá hemolytická žloutenka, dochází u pacientů ke zvýšenému rozpadu červených krvinek, což se odborně označuje jako hemolýza. S tím pak samozřejmě souvisí také zvýšená produkce bilirubinu, játra ho nestačí efektivně zpracovávat a jeho koncentrace v plazmě výrazně stoupá.

Množství bilirubinu překračuje kapacitu jater pro konjugaci a vyloučení z těla prostřednictvím žluči. Vlivem jeho nahromadění se pak tkáně nemocného barví do žluta (zlatožlutý či slámový odstín), v séru je patrná zvýšená hodnota nekonjugovaného bilirubinu a zároveň se tvoří i více urobilinogenu a sterkobilinogenu. Barva moči bývá normální, zatímco stolice je spíše tmavá (hypercholická).

Prehepatální ikterus může být příznakem geneticky podmíněných onemocnění, jako je hemolytická anémie či srpkovitá anémie. V obou případech dochází k rozpadu červených krvinek, ačkoliv mechanismus se značně liší. Hemolytická žloutenka ale bývá i příznakem infekčních nemocí, kam se řadí především malárie, kdy je za rozpad erytrocytů zodpovědný parazitický prvok, nebo důsledkem nekompatibilní transfúze krve.

U miminek může být příčinou novorozenecké žloutenky nedostatečná funkce jaterních enzymů spolu se zvýšenou hemolýzou. Tento stav se léčí fototerapií, jelikož viditelné světlo (hlavně modrá složka) mění konformaci bilirubinu, který je pak rozpustnější ve vodě a může být vyloučen spolu s močí. Těžká žloutenka pak může vzniknout například v důsledku Rh inkompatibility matky a plodu, kdy v organismu cirkulují protilátky proti erytrocytům. [11, 12, 13]

Hepatální ikterus

Jako hepatální či hepatocelulární žloutenka se označuje stav, kdy játra nejsou schopná bilirubin z krve přijímat, konjugovat nebo ho následně vyloučit do žluče. Koncentrace bilirubinu v plazmě z toho důvodu stoupá a zároveň se jeho stopy objeví v moči, která je pak tmavá. Jelikož játra do žluče vylučují nedostatek bilirubinu, ve střevech nevzniká dostatek urobilinů a stolice je světlá (hypocholická).

Stejně jako v předchozím případě se bilirubin začíná v pacientově organismu hromadit (v konjugované i nekonjugované formě) a rozvíjí se žloutenka. Barva pokožky je většinou oranžovo-žlutá, což lékaři popisují jako rubínový ikterus. Pokud jde o to, co může být příčinou vzniku hepatální žloutenky, jedná se o celou řadu chorob a zdravotních problémů. Patří sem:

• infekční hepatitidy – onemocnění jater, za jejichž rozvoj je zodpovědná řada různých virů, přičemž k zežloutnutí tkání může, ale nemusí dojít (žloutenka je typická pro hepatitidu A),
• autoimunitní hepatitida – neinfekční zánět jaterní tkáně, který častěji postihuje ženy a může vést až k jaterní cirhóze,
• nádory jater – maligní nádory jater v pokročilém stádiu mohou vést k rozvoji žloutenky, jelikož tumor zároveň ničí okolní zdravou jaterní tkáň,
• nadužívání alkoholu – přílišná konzumace alkoholu játra výrazně poškozuje a může vést až k rozvoji steatózy nebo cirhózy, přičemž žloutenka patří spíše k pozdním příznakům,
• kontakt s toxickými látkami – poškození jater jedovatými látkami, jako jsou například amfetaminy, chloroform, tetrachlormethan, vysoké dávky paracetamolu nebo jedy některých druhů hub (amanitin, faloidin),
• Wilsonova choroba – vrozené, dědičně podmíněné onemocnění způsobující poruchu metabolismu mědi, která se ukládá v játrech a mozku, což vede k jejich poškození a k rozvoji jaterní cirhózy i žloutenky,
• genetické poruchy – patří sem nemoci, které způsobují zvýšení nekonjugovaného bilirubinu (Gilbertův syndrom, Crigler-Najjarův syndrom), i choroby, které mají na svědomí zvýšení konjugovaného bilirubinu (Rotorův syndrom, Dubin-Johnsonův syndrom). [14, 15, 16]

Posthepatální ikterus

Pro žloutenku označovanou jako posthepatální, obstrukční, cholestatická či mechanická je typická porucha odtoku žluči vlivem ucpání žlučových cest. Játra pak nejsou schopná normálně vylučovat konjugovaný bilirubin, který se z toho důvodu vrací zpět do krve. Stejně jako v předchozích případech se vlivem hromadění bilirubinu v těle u postiženého rozvíjí žloutenka, jejíž odstín je žlutozelený.

Jelikož se u posthepatální žloutenky žluč ani bilirubin do střeva vůbec nedostanou, stolice není nijak ovlivněna žlučovými barvivy, a její barva je proto světlá až bělavá (acholická). Absence žluči ve střevě zároveň vede k malabsorpci tuků, což může mít za důsledek vznik hypovitaminózy A, D, E a K. Kromě toho způsobují hromadící se žlučové kyseliny nepříjemné svědění pokožky.

Nahromaděný konjugovaný bilirubin se může vylučovat močí a způsobuje její tmavé zbarvení, žádný urobilinogen se zde však nenachází. Obstrukce žlučových cest pak má na svědomí městnání žluče (cholestáza) a vznik žlučových trombů. K tomu se obvykle přidává ascendentní infekce ze střeva, rozvíjí se hnisavá cholangitida spolu se sepsí a zánět způsobuje cholestatickou cirhózu jater. Za rozvoj posthepatálního ikteru přitom mohou být zodpovědné různé zdravotní obtíže:

• žlučové kameny (cholelitiáza) – mohou ucpat žlučovod, což způsobuje bolestivou koliku a při dlouhodobější obstrukci také žloutenku,
• nádory žlučníku – utlačují žlučovod a brání odtoku žluči, takže se často objevuje náhle vzniklá nebolestivá žloutenka,
• nádory slinivky břišní – může utlačovat žlučovod podobně jako nádor žlučníku, čím brání odtoku žluči a způsobuje nebolestivou žloutenku (klasický příznak u starších pacientů),
• autoimunitní cholangiohepatitida – imunitní systém pacienta napadá drobné žlučové kanálky v játrech, poškozuje je a způsobuje poruchu odtoku žluči do žlučovodů včetně hromadění bilirubinu v pacientově organismu,
• vrozená atrézie žlučových cest,
• poranění žlučových cest vlivem operace (cholecystektomie),
• konzumace alkoholu – alkohol poškozuje jaterní tkáň i její schopnost konjugovat bilirubin, ale také brání jaterním buňkám uvolňovat do žlučovodu žluč, což vede k rozvoji stavu podobného klasické obstrukci žlučových cest. [17, 18, 19, 20]

Jaké má žloutenka příznaky?

Žloutenka, která je sama o sobě příznakem mnohých onemocnění a zdravotních obtíží, se projevuje zežloutnutím pokožky, sliznic, očního bělma a dalších tkání. Pacienti si zároveň mohou všimnout, že se změnila barva moči, která může být výrazně tmavší, a mezi příznaky žloutenky se řadí také změna barvy stolice nebo nepříjemné svědění pokožky.

V případě pacientů s tmavší barvou pleti nemusí být podle NHS žloutenka zpočátku vůbec poznat a je nutné soustředit se především na žluté bělmo. U kojenců pak může žloutnutí pokožky začínat od hlavy a postupně se šířit po těle až k prstům u nohou. Kromě toho lékaři u novorozenců pozorují žlutozelený odstín jader thalamu, mozečku, bazálních ganglií i olivárních jader oblongaty, což se označuje jako jádrový ikterus (kernikterus).

Zatímco mikroskopicky jsou projevy žloutenky dobře prokazatelné v ledvinách, kde se tvoří bilirubin granula (v proximálních tubulech) a pigmentované válce (v distálních tubulech), z makroskopického hlediska je možné zaznamenat:

• flavinový ikterus – žlutozelené zbarvení, které se objevuje hlavně u hemolytické žloutenky,
• rubínový ikterus – oranžovožluté zbarvení, s nímž se setkáte u hepatocelulární žloutenky,
• verdinový ikterus – zelenavé zbarvení, které se vyskytuje u pacientů s obstrukční žloutenkou,
• ikterus melas – olivově šedozelené zbarvení, které je typické pro těžkou obstrukční žloutenku.

Závažnost příznaků vždy souvisí s tím, co žloutenku u pacienta vyvolalo. Pokud je na vině nějaké onemocnění, svou roli zde pak hraje i jeho průběh a rychlost jeho postupu, což může být značně individuální. V mnoha případech (hlavně pokud je na vině infekce) však žloutenku doprovázejí nespecifické příznaky, kam patří především:

• únava,
• slabost,
• nevolnost,
• horečka,
• zimnice,
• bolest břicha,
• průjem nebo zvracení,
• nechutenství,
• bolest svalů a kloubů.

V případě hepatitidy mohou příznaky zpočátku připomínat chřipku, což někdy vede k chybné diagnostice. Kromě toho je nutné myslet také na to, že zatímco u některých pacientů trpících hepatitidou se objeví většina zmiňovaných obtíží, u jiných může být průběh nemoci bezpříznakový a u dalších zase bývá prvním příznakem choroby až žloutenka. Ta je přitom nejčastější u hepatitidy A.

Těžké poškození jaterních funkcí pak signalizují projevy, jako je zvracení krve, krev ve stolici, černé zbarvení stolice nebo třeba zvětšení břicha. Dostavit se ovšem mohou i poruchy spánku a pacienti si dále stěžují na psychické obtíže. Pokud má žloutenku na svědomí třeba rakovina slinivky břišní nebo rakovina žlučových cest, dalším typickým příznakem je silná bolest břicha. [21, 22, 23, 24]

Diagnostika žloutenky

Pokud u pacienta dojde k rozvoji žloutenky, je nutné co nejrychleji vyhledat lékaře. Toho bude zajímat především anamnéza, tedy zda žloutenka vznikla náhle, jestli se u pacienta objevily nějaké další zdravotní obtíže (nechutenství, nevolnost, zvýšená teplota, světlá stolice, tmavá moč, svědění pokožky…) a jak moc nemocný konzumuje alkoholické nápoje.

Mezi významné testy se pak řadí vyšetření břicha pohmatem a vyšetření pacientovy krve, ze které je možné poznat hladinu jaterních enzymů, které mohou být zvýšené při poškození hepatocytů nebo při obstrukcích žlučovodu, ale i přítomnost virové infekce u jednotlivých typů infekčních hepatitid.

Pomocí krevního náběru je pak možné odhalit i množství bilirubinu, jehož vyšší koncentrace je pro určení správné diagnózy rozhodující. Lékaře bude kromě toho zajímat, zda se jedná o bilirubin konjugovaný (poukazuje na poškození jater či zhoršený odtok žluči), nebo jde o bilirubin nekonjugovaný (signalizuje zvýšený rozpad erytrocytů).

Vyšetření může být doplněno také použitím zobrazovacích metod, jako je ultrazvuk, endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) nebo cholangiopankreatografie, která využívá princip magnetické rezonance (MRCP). Další metody se pak volí v závislosti na konkrétním podezření, které lékař při provádění testů pojme. [25, 26, 27]

Léčba žloutenky

Jelikož je žloutenka velice vážným příznakem, který může signalizovat mnoho různých zdravotních obtíží, po jejím zpozorování je nutné co nejrychleji kontaktovat lékaře. Tento stav totiž může poukazovat nejen na různé infekce, ale také na otravu, poškození jater či nebezpečné nádory. Léčba žloutenky pak vždy závisí na tom, co dané komplikace vyvolalo, a může dokonce vyžadovat hospitalizaci.

Způsobí-li žloutenku některá z virových hepatitid, léčba bývá hlavně symptomatická. Lékaři se tedy soustředí na vzniklé příznaky, které žloutenku doprovázejí, jako je nevolnost, horečka nebo bolest břicha. Důležitý je klidový režim a dodržování diety. Někdy se podávají hepatoprotektiva či antivirotika a při těžkém poškození jater lze použít kortikosteroidy. [28, 29, 30]

Druhy hepatitidy (typy žloutenky)

Termín žloutenka lidé často používají k označení některé z virových hepatitid. V současné době přitom lékaři rozlišují řadu různých virů, které napadají játra (tzv. hepatotropní viry) a mohou způsobit rozvoj jaterního zánětu. V závislosti na původci onemocnění se pak virové hepatitidy označují písmeny A-G. Pro dané infekce je přitom typická různá intenzita.

Pokud jde o to, jak se přenáší žloutenka v tomto případě, vždy záleží na tom, o jaký konkrétní typ hepatitidy se jedná. Pro hepatitidu A a hepatitidu E je typický přenos žloutenky fekálně orální cestou, u hepatitid B, C, D a G pak jde hlavně o přenos krví nebo intimním stykem. Typy D, E a G se nicméně na našem území příliš nevyskytují.

Co se týče příznaků, ačkoliv je častější forma anikterická, známější je forma ikterická, jejímž charakteristickým projevem je právě žloutenka. V prodromálním stádiu si pak nemocní stěžují také na únavu, celkovou slabost, nechutenství, žaludeční nevolnost nebo třeba bolest kloubů. Další příznaky pak závisí na konkrétním typu hepatitidy.

Obecně hepatitida probíhá ve dvou formách. Pro akutní variantu je typický rychlý nástup obtíží, které mohou být poměrně výrazné. Nemoc však obvykle během dvou měsíců vymizí, ačkoliv ve vzácných případech může dojít k selhání funkce jater. Některé akutní záněty pak přecházejí do chronicity. Forma chronická je pro pacienta riziková, jelikož hrozí poškození jater a rozvoj závažných komplikací. [31, 32, 33, 34, 35]

Hepatitida A

Vysoce nakažlivá je hepatitida A (známá také jako žloutenka A), což je infekční virové onemocnění jater. Tato choroba, kterou lidé někdy označují také jako infekční žloutenka či nemoc špinavých rukou, sice většinou nepřechází do chronického stádia a nebývá tak závažná jako jiné typy hepatitid, ale její léčba může být velice zdlouhavá.

Původcem onemocnění je virus hepatitidy A (HAV), který se mezi lidmi šíří fekálně-orální cestou. Nemocný člověk jej vylučuje stolicí a prostřednictvím špatně umytých rukou ho může přenést na věci, kterých se dotkne. Přenos žloutenky A tedy probíhá skrze kontaminovanou vodu, potraviny a předměty. Problematické jsou tepelně neupravené pokrmy, kostky ledu ze závadné vody nebo potraviny závadnou vodou omyté.

Největší riziko nákazy hrozí lidem, kteří se pohybují v zemích se špatnými hygienickými podmínkami. Například v rozvojových zemích, kde není dostatek pitné vody, postihuje žloutenka typu A hlavně děti do 10 let věku. Na našem území pak bývají zdrojem nákazy komunity nižší sociální úrovně, kde lidé žijí v nevhodných podmínkách, a ohroženi jsou také bezdomovci nebo narkomané.

Ve vyspělých státech mívá hepatitida typu A tendenci šířit se v epidemiích. Příkladem je epidemie z roku 1979, kdy se virus z fekálií dostal při hnojení na jahody a produkty z nich vyrobené (především mražené jahody). K rizikovým skupinám obyvatelstva se dále řadí cestovatelé nebo děti předškolního a školního věku, které se pohybují ve větších kolektivech.

Inkubační doba žloutenky typu A se pohybuje v rozmezí 15–50 dnů. Pokud tedy nemoc neprobíhá asymptomaticky, první příznaky může pacient očekávat zhruba 2–7 týdnů od chvíle, kdy virus pronikne do jeho organismu. Hlavním symptomem virové hepatitidy A je přitom zánět jaterní tkáně, který může vyvolat řadu zdravotních obtíží. Ty nespecifické se podobají chřipce a mohou zahrnovat:

• celkovou únavu,
• zvýšenou teplotu,
• bolesti hlavy,
• bolesti svalů a kloubů,
• rýmu a kašel,
• zánět spojivek,
• bolesti břicha,
• nevolnost a nechutenství,
• zvracení a průjmy,
• nadýmání a zácpu,
• bolest v pravém podžebří.

V symptomatické fázi dochází ke zhoršení pacientova stavu. Typickým příznakem je žloutenka, kterou doprovází také tmavší zbarvení moči, světlejší stolice a často i svědění kůže. Téměř u všech nemocných zároveň dochází ke zvětšení jater, která jsou citlivá na pohmat, a objevit se může i zvětšení sleziny nebo mízních uzlin. Komplikovaný průběh nemoci je pouze ojedinělý, může však vést k rozvoji nepříjemných obtíží nebo dokonce k jaternímu selhání.

Léčba je v tomto případě pouze symptomatická, přičemž zpočátku bývá pacient hospitalizován. Důležitou roli zde poté hraje především klidový režim, pacient by se měl vyhnout konzumaci alkoholu a významná je také speciální dieta s omezením tuků a kořeněných pokrmů, která pomáhá předcházet přetěžování jater.

Žloutenka A mívá poměrně lehký průběh. Pacient nicméně musí být izolován od zbytku populace, aby se infekce dále nešířila, což ho na několik týdnů vyřadí z běžného života. Jako u všech typů infekčních žloutenek zároveň dochází na pravidelné lékařské kontroly, které se soustředí na výsledky krevních testů. Po prodělání nemoci pacient získává celoživotní imunitu.

Co se týče prevence, důležité je samozřejmě soustředit se na dodržování pravidel osobní hygieny, mýt si ruce po každém použití toalety i před každým jídlem a dávat si pozor na konzumované potraviny i blízký kontakt s jinými osobami (pití ze stejné láhve, sdílení cigarety). Nejlepším způsobem prevence je však očkování proti žloutence typu A. [36, 37, 38, 39]

Hepatitida B

Jedním z nejzávažnějších infekčních virových onemocnění, s nimiž se člověk může setkat, je virová hepatitida B (žloutenka B). Tato choroba, která byla dříve mezi lidmi známá také jako sérová žloutenka, v akutní formě způsobuje zánět jater, ale mnohdy přechází do chronického stádia, což může vést až k rozvoji jaterní cirhózy nebo rakoviny jater.

Původcem onemocnění je virus hepatitidy B (HBV), který je až stokrát nakažlivější než virus HIV. K jeho přenosu dochází vlivem přímého či nepřímého kontaktu s infikovanými tělními tekutinami, kam patří krev, sperma, vaginální sekret nebo sliny. Kromě toho existuje také možnost, že se během porodu virus přenese z infikované matky na novorozence.

Dříve k nákaze virem hepatitidy B docházelo především ve zdravotnických zařízeních, a to během krevní transfuze nebo prostřednictvím nesterilizovaných nástrojů a materiálů. Dnes se přenáší hlavně při nitrožilní aplikaci drog, ale onemocnět můžete i při provádění tetování či piercingu nesterilizovanými nástroji, sdílením hygienických potřeb s nemocnou osobou nebo během nechráněného pohlavního styku.

Inkubační doba žloutenky B se pohybuje v rozmezí od 45 do 180 dnů, ale nemocný je nakažlivý již několik týdnů před rozvojem příznaků. Symptomy nicméně bývají značně individuální, takže někdo nemusí zaznamenat žádné obtíže, ale u jiných žloutenka typu B rychle přechází do chronického stádia. V případě akutní hepatitidy B se k typickým projevům řadí:

• bolesti svalů a kloubů,
• bolesti hlavy a břicha,
• svědivá vyrážka,
• únava, schvácenost a horečka,
• nechutenství, nevolnost a zvracení,
• zežloutnutí kůže, sliznic a očního bělma,
• tmavá moč a světlá stolice.

Žloutenka typu B zhruba u 5–10 % pacientů přechází do chronického stádia. Projeví-li se jako integrační fáze, virus se přestane množit, ale nemocný se stále řadí mezi nosiče viru a může nakazit ostatní. Pokud se naopak manifestuje jako replikační fáze, zánětlivá aktivita je stálá a objevují se závažné zdravotní komplikace, jako je jaterní cirhóza či rakovina jater. Někdy pak může nemoc pacienta ohrozit na životě.

Léčba hepatitidy B je pouze symptomatická a podpůrná. V případně akutní varianty se doporučuje klid na lůžku, dodržování diety a případně užívání hepatoprotektiv. Chronickou formu lze léčit injekčním podáváním interferonů nebo prostřednictvím antivirotik. Mezi léky první volby dnes patří entekavir a tenofovir.

Pokud jde o možnosti prevence, důležité je hlavně vyhnout se nechráněnému pohlavnímu styku, používání nesterilizovaných injekčních stříkaček a sdílení hygienických potřeb. Nejlepším způsobem, jak se nemoci bránit, je však očkování proti žloutence typu B. To je na našem území momentálně součástí povinného očkovacího kalendáře. [40, 41, 42, 43]

Hepatitida C

Ačkoliv u nás není hepatitida C (žloutenka C) příliš častá, pro pacienty může být toto onemocnění velice nebezpečné. Pouze 15–20 % nemocných se totiž s infekcí vypořádá a uzdraví se. Ve zbylých případech nemoc přechází do chronického stádia, které je spojené s řadou závažných zdravotních komplikací a často končí smrtí.

Původcem této choroby je virus hepatitidy C (HCV), který se mezi lidmi šíří krví, pohlavním stykem nebo během porodu, kdy infekce přechází z matky na dítě. V rozvinutých státech pak k přenosu nemoci dochází nejčastěji nitrožilní aplikací drog, zatímco v rozvojových zemích dominují jiné způsoby, kam patří především krevní transfúze, špatné lékařské postupy nebo kontaminované nemocniční vybavení.

Pokud jde o to, jakou má tato žloutenka inkubační dobu, jde o poměrně široké rozmezí, a to od 15 do 160 dnů. Virus hepatitidy C pak může jaterní buňky poškodit přímo (cytopatický efekt), nebo nepřímo (cytolytický efekt). Následně se rozvíjí akutní infekce, která často probíhá asymptomaticky, či chronická infekce. V akutní fázi se mezi příznaky řadí:

• zvýšená teplota,
• nevolnost a nechutenství,
• trávicí obtíže, zvracení a úbytek hmotnosti,
• bolesti svalů a kloubů, celková únava a slabost,
• napětí v pravém podžebří,
• svědění pokožky,
• poruchy soustředění,
• žloutenka, tmavá moč a šedá stolice.

Žloutenka typu C, která přechází do chronického stádia, zpočátku probíhá bez výraznějších symptomů. U pacientů se však rozvíjí chronický zánět jater, který je poškozuje, takže se v rámci následujících let může objevit jaterní cirhóza. Dále pak může hepatitida C vést k rozvoji hepatocelulárního karcinomu a může způsobit celkové selhání jater i jiné komplikace.

Co se týče léčby, dříve byla jedinou možností injekční aplikace interferonu alfa (někdy v kombinaci s ribavirinem), což ovšem souviselo s řadou nežádoucích účinků. Od roku 2014 mají lékaři k dispozici přímo působící antivirotika, která brání množení viru v jaterní buňce, přičemž doba léčby nepřesahuje 12 týdnů a úspěšnost se pohybuje kolem 97 %. V rámci prevence by se pak lidé měli vyhýbat rizikovému chování, ale žádné očkování proti žloutence typu C bohužel neexistuje. [44, 45, 46, 47]

Hepatitida D

Mezi virové infekční hepatitidy se řadí také žloutenka typu D, jejímž původcem je virus hepatitidy D (HDV), který není sám schopný replikace a může člověka napadnout pouze v přítomnosti viru žloutenky typu B (HBV). Jedná se tedy buď o koinfekci HBV a HDV, nebo o nebezpečnější superinfekci HDV u pacientů primárně infikovaných hepatitidou B.

Stejně jako v předchozích případech se virus hepatitidy D přenáší tělními tekutinami, tedy během pohlavního styku, sdílením injekcí (u narkomanů) nebo třeba prostřednictvím nesterilizovaných zdravotnických nástrojů a materiálů či nekontrolovaných transfuzí. Relativně často pak dochází také k přenosu žloutenky D z matky na její nenarozené dítě.

Inkubační doba hepatitidy typu D se pohybuje v rozmezí 2–7 týdnů. Při současné infekci viry HBV a HDV se pak rozvíjí akutní onemocnění, které doprovází nevolnost, nechutenství, zvracení a u některých pacientů také žloutenka. Nemoc ovšem většinou nepřechází do chronického stádia a pacient se obvykle postupem času uzdraví.

Nasedá-li však nákaza HDV na již probíhající hepatitidu typu B, zánět jater se výrazně zhoršuje a poměrně rychle se může rozvinout také jaterní cirhóza včetně dalších doprovodných komplikací. V některých případech pak může být průběh nemoci velice závažný, dochází k selhání jater a pacient umírá.

Základem léčby chronického průběhu hepatitidy D je léčba žloutenky typu B pomocí vhodných antivirotik, což by měl samozřejmě doplnit klid na lůžku. Při velmi těžkém poškození jater pak žloutenka D může vyžadovat jejich transplantaci. Pokud jde o prevenci, ta je stejná jako v případě hepatitidy B, protože nenakazí-li se člověk žloutenkou B, logicky se nemůže nakazit ani žloutenkou typu D. Důležité je tedy především očkování, ale i vyhýbání se rizikovému chování. [48, 49, 50]

Hepatitida E

Posledním typem virových hepatitid, které jsou běžně vyšetřovány, je hepatitida E (žloutenka E). Toto onemocnění se způsobem nákazy i projevy nápadně podobá žloutence typu A, známé je však teprve od 80. let 20. století. Většinou má těžší průběh než žloutenka A, ale do chronicity nepřechází. Pro těhotné ženy je však žloutenka typu E nebezpečná, jelikož ohrožuje život matky i jejího plodu.

Původcem nemoci je virus hepatitidy E (HEV), který se mezi lidmi šíří orofekální cestou. K nákaze tedy dochází hlavně požitím kontaminované vody či nedostatečně tepelně upraveného vepřového masa, zatímco přímý přenos z člověka na člověka je méně častý (jsou ovšem popsány případy přenosu transfuzí). Kromě toho se zvažuje také možnost nákazy xenotransplantací (transplantace orgánů a tkání prasat, například u popálenin).

Hepatitida E se vyskytuje především v rozvojových zemích, pro které je typické nedostatečné zásobování vodou a špatný kanalizační systém. Naši občané si nákazu přivážejí hlavně ze zahraničí, konkrétně ze států s nižším hygienickým standardem. U nás byl pak virus nalezen také u divoce žijících zvířat nebo v některých chovech prasat.

Inkubační doba se v tomto případě pohybuje kolem 15–60 dnů a příznaky žloutenky typu E jsou podobné jako u ostatních typů akutní virové hepatitidy. V prodromálním stádiu se objevují bolesti svalů a kloubů, zažívací obtíže nebo zvýšená teplota. Později může dojít k rozvoji žloutenky včetně tmavé moči a světlé stolice a přidávají se bolesti břicha, zvracení či nadýmání.

Onemocnění může trvat i několik měsíců, přičemž k fulminantnímu průběhu doprovázenému selháním jater dochází častěji než v případě žloutenky A. Vysoce závažná je tato choroba u těhotných žen, kde se letalita při nákaze ve 3. trimestru pohybuje kolem 20 %. Ve zbytku populace je to zhruba 0,5–4 %.

Specifická antivirotická léčba ani očkovací látka bohužel neexistuje, proto je léčba pouze symptomatická. Podávají se léky na zmírnění příznaků, hepatoprotektiva a choleretika. Pacient by měl dodržovat klidový režim a vyhýbat se alkoholu i hepatotoxickým látkám. Jako prevence se pak doporučuje dbaní na pravidla osobní hygieny a v endemických oblastech také konzumace balené vody a důkladně tepelně zpracované potravy. [51, 52, 53]

Další hepatitidy

V současné době se hovoří také o dalších typech žloutenky, což je hepatitida F a hepatitida G. V 90. letech 20. století se objevilo několik kandidátů na hepatitidu F, ale žádné z tvrzení nebylo podloženo. V roce 1994 pak byly nové virové částice objeveny ve stolici pacientů po transfuzi, přičemž jejich injekční aplikace do krevního řečiště opic rhesus vyvolala hepatitidu. Někteří tvrdili, že jde o mutaci HBV, jiní že se jedná o nový virus HFV. Další šetření ale existenci viru nepotvrdila.

Následně objevený virus, o němž se předpokládá, že způsobuje hepatitidu, byl pojmenován HGV. Ten byl izolován roku 1996 a je považován za původce velkého množství krví a sexuálně přenosných případů hepatitidy. Způsobuje akutní i chronické formy onemocnění a poměrně často napadá osoby, které již byly infikovány virem HCV. Uvažuje se však o pozitivním efektu infekce HGV na pacienty potýkající se s virem HIV.

Ačkoliv je většina případů chronické hepatitidy spojena s viry hepatitidy A, B, C, D a E, na vině mohou být i další faktory. Sem patří například alkoholismus, užívání některých léků nebo autoimunitní reakce, které vedou ke vzniku onemocnění. Chronická hepatitida dále bývá spojena se zdravotními problémy, jako je Wilsonova choroba. [54, 55, 56, 57, 58]

Očkování proti žloutence

Je-li za rozvoj žloutenky u pacientů zodpovědná infekční hepatitida, nejúčinnějším způsobem prevence je obvykle očkování. Vakcinace pomáhá výrazně redukovat cirkulaci viru v populaci a snižovat počet potenciálních případů onemocnění. Ne proti každé virové hepatitidě se však můžeme chránit očkováním, a proto je dobré soustředit se i na jiné způsoby prevence.

Očkování proti žloutence typu A

Očkování proti hepatitidě A je momentálně na našem území dostupné ve variantě pro děti od jednoho roku věku i ve variantě pro dospělé pacienty. Zpočátku se podává jedna dávka a přeočkování následuje za 6–12 měsíců. Opětovnou vakcinaci lze podstoupit nejdříve pět let po první dávce, přičemž délka ochrany je dlouhodobá. Kromě toho lze navíc očkovat také kombinovanou vakcínou proti hepatitidě A a hepatitidě B.

Nejvíce se očkování proti žloutence A doporučuje lidem, kteří jsou vystaveni vyššímu riziku nákazy virovou hepatitidou A, jako jsou například jedinci trpící chronickým onemocněním jater, promiskuitní osoby či cestovatelé do cizích oblastí. Zaměstnancům a příslušníkům základních složek integrovaného záchranného systému pak očkování hradí stát.

Reaktogenita těchto vakcín nijak nevybočuje z průměru. Objevit se mohou různé lokální vedlejší účinky, a to nejčastěji v podobě jednodenní bolesti nebo zarudnutí, což trápí zhruba 21 % dětí a 56 % dospělých. Celkové příznaky, jako je únava, horečka nebo průjem, se vyskytují v méně než 5 % případů, bolest hlavy pak zhruba u 9 % dětí a 16 % dospělých.

Očkování proti žloutence typu B

Dále se na našem území provádí také očkování proti hepatitidě B, přičemž vakcína je dostupná od roku 1982. Nejprve byli očkováni lidé, kterým hrozilo největší riziko nákazy, a v roce 2001 proběhlo plošné očkování malých dětí a pacientů ve věku 12 let, kteří ještě očkováni nebyli. O pět let později byla monovalentní vakcína nahrazena kombinovanou šestivalentní vakcínou.

V současné době je očkování proti žloutence B součástí hexavakcíny, která chrání před rozvojem virové hepatitidy B, záškrtu, tetanu, černého kašle, dětské obrny a invazivních nemocí způsobených bakterií Haemophilus influenzae typu b. Vakcína se aplikuje ve schématu 2+1, přičemž první dávka se podává do 9. týdne věku, druhá následuje po dvou měsících a přeočkování se provádí v 11.-13. měsíci života dítěte.

Kromě dětí se samozřejmě mohou nechat naočkovat také dospělí a dospívající pacienti, a to buď třemi dávkami standardní vakcíny, nebo kombinovanou vakcínou proti hepatitidě A a B. Zdarma se očkování poskytuje zdravotníkům, hemodialyzačním pacientům a jiným rizikovým skupinám. Pokud se navíc žloutenkou B nakazí těhotná žena, po narození dítěte se mu podává jedna dávka očkovací látky s hyperimunním globulinem, což slouží k pasivně-aktivní imunizaci.

Po očkování se někdy mohou objevit nežádoucí účinky, kam patří bolest, zarudnutí nebo zatvrdnutí tkáně v místě vpichu, což je poměrně časté, ale v nejbližší době by měly tyto obtíže vymizet. Vzácněji si pak lidé stěžují na únavu, horečku či malátnost a lékaři pozorují abnormální hodnoty testů jaterních funkcí nebo artralgie. Výjimečně může dojít i k rozvoji paralýzy, neuropatie, trombocytopenie či vaskulitidy.

Očkování proti žloutence typu C

Zatímco hepatitidě A i hepatitidě B se člověk může bránit pomocí očkování, žádná účinná vakcína proti hepatitidě typu C bohužel neexistuje. Důležité je proto dbát na další způsoby prevence a vyhnout se rizikovému chování (promiskuita, tetování v neprofesionálních salonech a podobně). Pravděpodobnost výskytu tohoto nebezpečného onemocnění je zároveň možné snížit pomocí screeningových vyšetření rizikových osob. [59, 60, 61, 62]

Novorozenecká žloutenka

Mezi nejčastější onemocnění dětí po porodu se řadí novorozenecká žloutenka (Icterus neonatorum), která na rozdíl od virových hepatitid typu A, B nebo C není infekční. Na jejím vzniku se podílí řada faktorů, ale ve většině případů bývá na vině hyperbilirubinémie (zvýšená hladina bilirubinu v pacientově krvi) způsobená rozpadem velkého množství erytrocytů.

Žloutenka u novorozenců ovšem může mít i jiné příčiny. Jedná se například o rozklad červených krvinek (hemolýza) vlivem odlišných krevních skupin nebo Rh faktorů matky a jejího dítěte. Tento problém se pak označuje jako hemolytická nemoc novorozenců nebo hemolytická žloutenka. K hemolýze a rozvoji novorozenecké žloutenky ovšem dochází i z jiných důvodů, jako je:

• diabetes matky,
• preeklampsie,
• předčasné odloučení pupečníku,
• Crigrlerův-Najjarův syndrom,
• perinatální asfyxie,
• obstrukce žlučových cest,
• kefalhematom,
• vnitřní krvácení,
• sepse,
• jaterní choroba,
• vrozená metabolická porucha.

Druhy novorozenecké žloutenky

Při hodnocení novorozenecké žloutenky musí lékaři rozlišit, zda jde o žloutenku fyziologickou, která trápí asi 45–65 % zdravých novorozenců, nebo se jedná o žloutenku patologickou, která je symptomem závažnějšího onemocnění. Fyziologická hladina bilirubinu není škodlivá, ale volný nekonjugovaný bilirubin je vysoce toxický.

K fyziologické hyperbilirubinémii dochází 2–3 dny po porodu, zhruba do 14 dnů by však tento problém měl spontánně odeznít. K typickým příznakům novorozenecké žloutenky patří žluté zbarvení kůže, sliznic a očního bělma nebo jen lehce našedlá barva pokožky. Někdy se pak může objevit i žloutenka kojeného dítěte, a to během 5.-6. dne života. Odeznít by měla v rámci 1–4 měsíců.

Patologická hyperbilirubinémie se na rozdíl od předchozích případů rozvíjí ihned po narození. Příčinou bývají jiná onemocnění a příznaky mohou být mnohem závažnější. Jde například o dehydrataci, hydrops, spavost, letargii, krvácení, hepatosplenomegalii, horečky, poruchy sluchu a další obtíže. Bilirubin ve vysoké koncentraci může také začít pronikat do mozku a způsobit nevratné změny a někdy dokonce i smrt dítěte.

Z dlouhodobého hlediska může žloutenka u novorozenců způsobit poškození mozku označované jako kernikterus či jádrový ikterus, které vede k rozvoji mentální retardace, poruch hybnosti a smyslových poruch. Zpočátku je možné zaznamenat třeba problémy s krmením, později se však přidávají křeče nebo zvýšená dráždivost. Kromě toho se objevuje chronická encefalopatie.

Léčba novorozenecké žloutenky

I v tomto případě je nutné rozlišovat, zda jde o fyziologickou, nebo naopak patologickou žloutenku. Fyziologický ikterus novorozenců totiž nevyžaduje žádnou léčbu, stačí pouze dbát na to, aby nedošlo k dehydrataci dítěte (dostatečně ho kojit) a vystavovat ho v rozumné míře dennímu světlu (ne slunci). Je-li situace závažnější, terapie závisí na celkové hladině bilirubinu.

Jedním z nejčastějších způsobů léčby závažnějších forem novorozenecké žloutenky je fototerapie, kdy je dítě vystaveno modrému světlu, což napomáhá rozpadu bilirubinu na odpadní produkty. Kromě toho se někdy využívá výměnná transfuze (exsangvinační transfuze), která pomáhá rychle snížit množství bilirubinu, a prospěšné může být i profylaktické podávání imunoglobulinů. [63, 64, 65]

Zdroje: medicinapropraxi.cz, solen.cz, pediatriepropraxi.cz, wikiskripta.eu, medicalnewstoday.com, my.clevelandclinic.org, stefajir.cz, labtestsonline.cz, nzip.cz