Brániční kýla ohrožuje především malé pacienty. Co způsobuje?

Brániční kýla

Bolest na hrudi, pálení žáhy a pocit dechové tísně. To jsou jen některé z četných projevů brániční kýly, což je vrozená či získaná abnormalita, která pacientům způsobuje nepříjemné zdravotní obtíže. Zatímco někdy mohou příznaky brániční kýly připomínat akutní infarkt myokardu, jindy nemoc probíhá asymptomaticky. Léčba může být konzervativní, ale většinou je nutný operační zákrok.

Co je brániční kýla?

Jako brániční kýla neboli diafragmatická hernie se označuje kýla anatomicky lokalizovaná v oblasti bránice. Ta vzniká ve chvíli, kdy se jeden nebo více orgánů z dutiny břišní začne přesouvat nahoru do dutiny hrudní skrze oslabené nebo otevřené místo na bránici. Podle vzniku je pak možné tyto zdravotní komplikace rozdělit na ty vrozené, které souvisí s vývojovou poruchou jícnu, a na ty získané, které se tvoří například vlivem úrazu až v průběhu pacientova života.

Typy brániční kýly

Nejčastějším typem brániční kýly je hiátová hernie. Ve většině případů, kdy lékaři nebo pacienti hovoří o brániční kýle, mají na mysli právě tento druh obtíží. Jedná se o stav, kdy se nad bránici do otvoru pro průchod jícnu z hrudníku do dutiny břišní dostane břišní úsek jícnu a také část žaludku. Může to být pouze menší část žaludku, která navazuje na jícen, ale i celá kardie s částí žaludku, nebo dokonce celý žaludek.

Hiátové hernie představují nepravé kýly (výhřezy), které vznikají v normálním otvoru bránice, jenž se latinsky označuje jako hiatus esophageus. Mohou být důsledkem vrozeného zkrácení jícnu, ale někdy je způsobuje také mechanické poškození. Podle toho, jak se tyto obtíže projevují, pak lékaři rozlišují tři různé druhy hiátových hernií, kam patří:

  • Skluzná hernie – jde o nejčastější, nepravou kýlu, kdy kardioezofageální přechod nastává nad bránicí. Hlavní komplikací je gastroezofageální reflux, přičemž Hisův úhel zde chybí.
  • Paraezofageální hernie – tento typ, kdy se kardioezofageální přechod vytvoří pod bránicí, je spíše vzácný. Kýlní vak je v daném případě vytvořen, Hisův úhel je zachován a gastroezofageální junkce zůstává v peritoneální dutině. Mezi projevy ovšem patří útlak nitrohrudních struktur, venostáza a krvácení, zvředovatění či nekróza.
  • Smíšená hernie – jedná se o kombinaci obou předchozích typů.

Zatímco hiátová hernie patří mezi poměrně časté zdravotní obtíže, další typy brániční kýly jsou spíše vzácné. Diagnostika těchto komplikací navíc může být velice složitá, přičemž lékaři často problematický nález objeví až při vyšetření, které provádějí ze zcela jiných důvodů.

Jak vzniká brániční kýla?

Podle lékařů je na vině nedostatečnost či ochablost pojivové tkáně v oblasti, kde se jícen napojuje na žaludek, a také v oblasti, kde jícen prochází otvorem v bránici. Příčiny vzniku brániční kýly se však značně liší podle toho, zda se jedná o problém vrozený, nebo jde naopak o zdravotní komplikace získané až v průběhu pacientova života.

Na rozvoj brániční kýly má vliv hned několik různých faktorů a patologických stavů. Jedná se například o dlouhodobé a nadměrné používání břišního lisu při zácpě a při provozování některých sportů. Výraznou měrou přispívá také zvyšování nitrobřišního tlaku třeba u pacientů s chronickým kašlem. Dále mezi rizikové faktory patří:

  • obezita,
  • těžký zánět jícnu,
  • poleptání jícnu,
  • zvedání těžkých břemen,
  • těhotenství.

Vrozená brániční kýla

Brániční kýla u novorozence představuje urgentní stav, který obvykle vyžaduje rychlý zásah dětského chirurga. V důsledku abnormálního vývoje bránice plodu v průběhu těhotenství (neuzavření pleuroperitoneálního kanálu po 8. týdnu těhotenství) se objevuje patologický defekt (otvor), kudy se do dutiny hrudní dostávají orgány, které zabírají prostor pro plíce. Tento typ brániční kýly tvoří zhruba 80 % všech vrozených plicních anomálií.

Zatímco v některých případech může mít defekt v bránici poměrně malý rozsah, jindy u pacienta chybí prakticky celá bránice. Obsahem kýly pak může být žaludek, část tenkého či tlustého střeva, játra, slezina, ale i ledvina. Tlakem vsunutých orgánů jsou následně stlačovány plíce a srdce se posouvá dopředu. Hlavním problémem je insuficience plicního parenchymu a plicní hypertenze.

Lékaři dnes rozeznávají dva různé druhy vrozených bráničních kýl. Více než 95 % případů tvoří levostranná Bochdalekova kýla, která se nachází lumbokostálně vlevo. Zbytek případů, tedy pouhých 5 % nemocných, se potýká s pravostrannou Morgagniho kýlou, jejíž lokalizace je sternokostálně vpravo. Ve většině případů se přitom jedná o nepravou hernii, která není kryta kýlním vakem.

Získaná brániční kýla

Tento typ brániční kýly bývá obvykle spojený s nějakým traumatickým nebo mechanickým poraněním. Na vině může být například prudký náraz na volant při autonehodě, nepříjemný pád, ale i bodné či střelné poranění. Někdy bývá brániční kýla důsledkem nechtěného poranění bránice při břišní nebo hrudní operaci, v jiných případech ovšem nemusí být důvod jejího vzniku na první pohled vůbec zjevný. Pak ji lékaři obvykle zachytí náhodně při vyšetření z jiné příčiny.

Jaké má brániční kýla příznaky?

Pokud se jedná o malou brániční kýlu, většinou se nijak neprojevuje a lékaři ji náhodně odhalí třeba při gastroskopii nebo CT břicha. Ani větší hiátové hernie však nemusí pacientům způsobovat žádné charakteristické obtíže. Někdy je doprovází nepříjemný tlak na hrudníku, což si nemocní často interpretují jako akutní infarkt myokardu, a proto vyhledají lékaře.

Dalším znamením, že se u pacienta rozvinula brániční kýla, může být zatékání žaludečního obsahu vysoko do jícnu nebo případně až do hrtanu, což se stává hlavně v noci, když pacient na delší dobu zaujme polohu vleže. Návrat žaludečních šťáv do jícnu nemocní často označují za pálení žáhy, odborně se však nazývá gastroezofageální reflux a může způsobit také refluxní chorobu jícnu.

V noci navíc může pacient vdechovat malé množství agresivního žaludečního obsahu do plic, což způsobuje opakující se záněty dýchacích cest. Nakonec může tato situace vyústit až v dlouhodobé poškození plic. U některých pacientů pak bývá skluzná kýla zdrojem krvácení do trávicího traktu, které z dlouhodobého hlediska způsobuje chudokrevnost.

Mezi další příznaky brániční kýly se pak řadí třeba silné bolesti na hrudi doprovázené nočním kašlem. Pokud sliznici jícnu trvale dráždí kyselé žaludeční šťávy, může dojít i ke vzniku Barretova jícnu, kdy se sliznice dolní části jícnu přeměňuje v jiný typ sliznice (intestinální metaplazie). Tento stav je poměrně nebezpečný, jelikož může vést k rozvoji některých forem rakoviny jícnu.

Jestliže pacienta trápí paraezofageální kýla, dostavit se mohou i další (a často velmi nebezpečné komplikace). Jedná se například o útlak nitrohrudních struktur (srdce, plíce), obstrukci s poruchou pasáže či zvředovatění. Uskřinutí paraezofageální kýly se mimo jiné projevuje prudkými bolestmi v nadbřišku, krvácením do trávicího traktu nebo nekrózou s perforací stěny.

Charakteristické projevy brániční kýly:

  • obtíže při polykání,
  • pálení žáhy,
  • tlak za hrudní kostí,
  • zvracení,
  • noční kašel,
  • chronická anemizace,
  • tvorba vředů,
  • bolest v nadbřišku při uskřinutí kýly,
  • útlak nitrohrudních orgánů.

Jak se projevuje vrozená brániční kýla?

Novorozenci, kteří se s brániční kýlou narodí, mívají problémy s dýcháním různého stupně. Zatímco v 10-20 % případů se toto onemocnění začne projevovat neurčitými respiračními obtížemi a gastrointestinálními příznaky až po novorozeneckém věku, u většiny nemocných jsou symptomy brániční kýly patrné hned po porodu, obvykle již během prvních 24 hodin života.

Hned po narození se u postiženého dítěte rozvíjí syndrom dechové tísně, pro který jsou typické příznaky, jako je cyanóza, dušnost (dyspnoe) ustupující ve zvýšené poloze hrudníku a tachykardie. Hrudník bývá asymetricky vyklenutý, přičemž na něm nejsou patrné dechové exkurze.

Hlavním problémem vrozené brániční kýly je insuficience plicního parenchymu (plicní hypoplazie, tedy abnormálně malá funkční plocha plic). U malých pacientů dochází k přesunu srdce na zdravou stranu (doprava) a místo, kde jsou slyšet srdeční ozvy, se může měnit. Toto stěhování ozev se pak označuje jako Peterův příznak.

Dýchání pacientů je většinou slabé, na hrudníku se ozývá škroukání a na straně brániční kýly je bubínkový poklep. Zatímco u pacientů s paraezofageální hernií způsobuje brániční kýla bolest v nadbřišku, novorozenci mívají břicho propadlé.

Aby pacient přežil, důležitá je především péče během prvních 72 hodin po narození, později se totiž objevují komplikace v podobě chronických respiračních a gastrointestinálních obtíží. Důsledkem těžkého stupně plicní hypoplazie navíc může být plicní hypertenze a selhávání pravého srdce.

Symptomy vrozené brániční kýly:

  • dušnost,
  • cyanóza,
  • tachykardie,
  • dextrokardie,
  • člunkovité břicho,
  • soudkovitý hrudník,
  • peristaltika slyšitelná v hrudníku,
  • někdy naopak chudý klinický obraz.

Kongenitální diafragmatická hernie představuje poměrně častý vrozený defekt, jehož incidence je zhruba 1:2000 – 1:5500 živě narozených dětí. Toto onemocnění má navíc vysokou mortalitu (udává se asi 20-40 %) i morbiditu. O přežití novorozenců přitom nerozhoduje to, jak velký je defekt bránice, ale stupeň hypoplazie plic a úspěšnost intenzivní péče.

Diagnostika

Brániční kýlu lékaři obvykle odhalí při gastroskopii, ale také během vyšetření, jako je rentgen žaludku nebo CT břicha. Dále může pomoci ultrazvukové vyšetření břicha a hrudníku, rentgen hrudníku, pasáž jícnem, vyšetření krevních plynů nebo magnetická rezonance. Není také výjimkou, že k diagnostice brániční kýly dojde ve chvíli, kdy pacient kontaktuje lékaře kvůli podezření na infarkt myokardu.

Brániční kýla u plodu se dá odhalit běžným ultrazvukovým vyšetřením mezi 16. a 24. týdnem těhotenství. K upřesnění jejího rozsahu pak slouží specializované měření na ultrazvuku nebo při vyšetření prostřednictvím magnetické rezonance. Pomocí této prenatální diagnostiky mohou lékaři vyloučit také přidružené chromozomální aberace (trizomie 13 a trizomie 18).

Zároveň je důležité naplánovat porod dítěte s brániční kýlou na místě, kde jsou na tyto komplikace připravení. Novorozeneckou brániční kýlu pomůže odhalit trojice příznaků, kam patří cyanóza, dušnost a dextrokardie (srdce v pravé části hrudníku). Diagnózu následně potvrdí nativní rentgenový snímek, na kterém jsou patrné střevní kličky v dutině hrudní a deviace mediastina.

Co se týče diferenciální diagnostiky, k odlišení brániční kýly od jiných zdravotních problémů se používá ultrazvukové vyšetření bránice, pasáž gastrointestinálního traktu pomocí kontrastní látky a vyšetření prostřednictvím počítačové tomografie. Důležité je přitom vyloučit obtíže, kam patří:

  • bronchogenní cysty,
  • extrapulmonární sekvestrace,
  • eventrace bránice,
  • cystický teratom,
  • cystické adenomatoidní malformace plic,
  • neurogenní nádor.

Brániční kýla: léčba

Léčba brániční kýly samozřejmě vždy závisí na tom, o jaký typ obtíží se jedná a zda jde o formu získanou, nebo zda nemocného naopak trápí forma vrozená.  Pokud jde o malou hernii, která pacientovi nezpůsobuje žádné větší problémy, zpravidla se využívají spíše konzervativní možnosti terapie a problém je pravidelně kontrolován.

Veškeré větší brániční kýly i vrozené hernie ovšem vyžadují chirurgickou léčbu, která obtíže jednou provždy vyřeší. Jsou totiž vysoce rizikové, a proto je nutné odstranit břišní orgány z dutiny hrudní a vrátit je na původní místo co nejdříve, aby se zabránilo rozvoji dalších zdravotních komplikací nebo dokonce úmrtí pacienta.

Konzervativní léčba

Jestliže se pacient potýká s gastroezofageálním refluxem, je na místě zahájit konzervativní terapii, která by měla zabránit neustálému pronikání agresivních žaludečních šťáv do jícnu. Tento druh léčby spočívá v podávání medikamentů proti překyselení žaludku, které by měly ochránit sliznici jícnu.

Pacienti užívají inhibitory protonové pumpy, jako je omeprazol, nebo také H2-blokátory, kam patří ranitidin a famotidin. Kromě léků je ovšem vhodné dodržovat také doporučená režimová opatření, která spočívají v zákazu kouření, omezení alkoholu a kávy, ale důležitá je i dieta při brániční kýle.

Operace brániční kýly

U každé paraezofageální kýly, ale také u gastroezofageálního refluxu vlivem skluzné nebo kombinované kýly, který nejde zvládnout konzervativní léčbou, je nutné přistoupit k operačnímu zákroku. Ten se provádí laparoskopicky a rozhodnutí o tom, že se jedná o vhodné řešení nastalé situace, vždy přísluší pouze do rukou zkušeného lékaře.

Při chirurgickém zákroku lékaři mohou vrátit žaludek a ostatní orgány zpět na původní místo. Kromě toho také zúží otvor v bránici, aby nedošlo k opakovanému prostoupení do dutiny hrudní. Operace zahrnuje repozici žaludku, odstranění kýlního vaku (nebo případně jeho ponechání) a uzavření kýlní branky (hiatorafie).

Eventuálně mohou lékaři přistoupit také k fixaci fundu k bránici (fundopexe), což může být použito i pro uzavření defektu, nebo k fixaci přední žaludeční stěny k břišní stěně (gastropexe). U pacientů potýkajících se s gastroezofageálním refluxem je pak indikována fundoplikace dle Nissen-Rossettiho. Lékaři si však musí dát pozor, aby výsledný přechod jícnu do žaludku nebyl příliš úzký, což by mohlo způsobit poruchy polykání.

Léčba vrozené brániční kýly

V České republice se léčba bráničních kýl provádí ve specializovaných centrech, jako je například Ústav pro péči o matku a dítě, nebo také ve fakultních nemocnicích. Sem by měla zamířit každá těhotná žena, jejímuž plodu byla diagnostikována kongenitální diafragmatická hernie. Úplná korekce vady se sice v prenatálním období neprovádí kvůli vysoké úmrtnosti, lékaři jsou zde ovšem schopní zajistit komplexní léčbu. Porod by měl být navíc dobře naplánovaný, aby se předešlo komplikacím.  

Základním kamenem léčby je pak operace brániční kýly, která vede k navrácení orgánů do břišní dutiny a k rekonstrukci bránice. Ještě předtím ovšem musí lékaři zajistit maximální oběhovou a ventilační stabilizaci malého pacienta. Mezi prováděné kroky patří zavedení nazogastrické sondy, zavedení endotracheální trubice, ale i vdechování surfaktantu, který pomáhá udržet plicní sklípky rozepnuté.

Pokud jde o samotný operační zákrok, lékaři se soustředí na zajištění CVK a přesun orgánů z dutiny hrudní zpět do dutiny břišní. Následuje sutura defektu bránice, přičemž někdy je nutné použít náhradní umělý materiál (Goretexová záplata). Poté se lékaři soustředí na revizi a uložení břišních orgánů včetně drenáže hrudníku. Neméně důležitá je ovšem i důsledná pooperační péče, podpora krevního oběhu a léčba plicní hypertenze.

Dieta po operaci brániční kýly

V rámci pooperačního režimu lékaři doporučují omezit mastná, tučná a smažená jídla, ale také veškeré nadýmavé pokrmy a perlivé nápoje. Samozřejmostí je pak vynechání alkoholu a kofeinu. Jídlo by měli pacienti konzumovat víckrát denně v menších porcích, přičemž nejlepší je tepelná úprava prostřednictvím vaření, dušení nebo pečení ve vodní lázni.

Rekonvalescence je samozřejmě individuální záležitostí. Důležité je ovšem zcela vynechat kouření, nepřejídat se, ale ani nehladovět. Jídlo by mělo mít přiměřenou teplotu, jelikož zažívacímu traktu škodí jak příliš studené pokrmy, tak i příliš horká jídla. Pacient by nikdy neměl jíst vleže a neměl by si po jídle nejméně dvě hodiny lehat. Místo toho je vhodné věnovat se přiměřené tělesné aktivitě, jako jsou pravidelné procházky.

Zdroje: wikiskripta.eu, stefajir.cz, fnbrno.cz, branicni-kyla.cz

Co je brániční kýla?

Jedná se o kýlu anatomicky lokalizovanou v oblasti bránice, která vzniká v momentě, kdy se jeden nebo více orgánů z dutiny břišní přesune do dutiny hrudní skrze oslabené či otevřené místo na bránici. Nejčastějším typem je hiátová hernie, kterou lékaři dělí na skluznou, paraezofageální a smíšenou. Dále rozlišujeme, zda se jedná o brániční kýlu získanou, či naopak vrozenou.

Jaké má brániční kýla příznaky?

Mezi charakteristické projevy hiátové hernie patří nepříjemný tlak na hrudníku, zatékání žaludečního obsahu vysoko do jícnu, pálení žáhy (gastroezofageální reflux), zvracení nebo noční kašel. Může dojít také k rozvoji refluxní choroby jícnu nebo dlouhodobého poškození plic, přičemž u některých pacientů je brániční kýla zdrojem krvácení do trávicího traktu a chudokrevnosti. Další projevy zahrnují třeba vznik Barretova jícnu, útlak nitrohrudních struktur nebo vředovatění.

Jak se projevuje vrozená brániční kýla?

Zatímco v 10-20 % případů provázejí malé pacienty neurčité respirační a gastrointestinální obtíže až po novorozeneckém věku, většinu nemocných postihnou příznaky vrozené hernie hned po porodu. Objevuje se syndrom dechové tísně, pro který je typická cyanóza, dušnost a tachykardie. Hrudník bývá vyklenutý, srdce se přesouvá doprava, břicho pacientů je propadlé a dochází k insuficienci plicního parenchymu, plicní hypertenzi a selhávání pravého srdce.

Jak vypadá léčba brániční kýly?

Terapie závisí na tom, o jaký druh brániční kýly se jedná. U menších hiátových hernií může stačit konzervativní léčba v podobě užívání léků a režimových opatření, jindy je ovšem nutná operace brániční kýly. Vrozené obtíže je nutné řešit co nejrychleji, ideálně ve specializovaných centrech, kde se na příchod dítěte s brániční kýlou mohou lékaři díky prenatální diagnostice připravit. Většinou pak následuje operace, která vede k navrácení orgánů do břišní dutiny a k rekonstrukci bránice.


Napsat komentář

Your email address will not be published.

top