Operace kýly patří mezi běžné zákroky. Většinou se provádí laparoskopicky

Co je to kýla?

Jako kýla, hernie či hernia se označuje vyklenutí pobřišnice skrze oslabené místo v břišní stěně. Dochází tedy k tvorbě malého vaku, kam se patologicky přesouvá část vnitřních orgánů dutiny břišní, které byly původně uložené jinde. Na daném místě se pak pod kůží utvoří jakási bulka či vypouklina, která u některých pacientů nemusí být patrná, ale jindy bývá na první pohled dobře viditelná.

Kýly se mohou vyskytnout prakticky kdekoliv, ale nejčastěji se objevují na místech, kde je odolnost břišní stěny výrazně snížená. Lékaři se proto setkávají hlavně s kýlou břišní, pupeční a tříselnou. Problémy často postihují také oblast mezisvalových štěrbin nebo pooperačních jizev, a to hlavně v případě, že bylo jejich hojení komplikované.

Kýla se velice často objevuje u jedinců s oslabenou břišní stěnou, takže postihuje třeba obézní osoby se sedavým zaměstnáním, které nemají v životě příliš pohybu, ale nevyhýbá se samozřejmě ani trénovaným sportovcům. Zatímco mužskou část populace trápí hlavně tříselná kýla, ženy mnohem častěji bojují s kýlou břišní, pupeční nebo stehenní.

Za rozvoj obtíží mohou být zodpovědné genetické predispozice, kdy člověk zdědí sklony pro tvorbu slabšího vaziva. Svou roli zde však hrají také další faktory, které zvyšují nitrobřišní tlak. Sem patří například:

• chronický kašel,
• tlak při močení,
• zácpa,
• těhotenství,
• obezita,
• fyzická námaha.

Co se týče charakteristických projevů, kýlu poznáte hlavně podle výše popsaného vyklenutí orgánů. Tato bulka se zpočátku objevuje pouze při zátěži a po stisknutí ji lze vrátit zpět do dutiny břišní, ale později bývá vyklenutí trvalé a někdy mohou vznikat i srůsty. Místo může být bolestivé, pacienti mívají pocit tíhy v břiše a střevo se zužuje. Pokud se kýla neléčí, může navíc dojít k jejímu uskřinutí.

Léčba kýly

Jediným způsobem, jak vyléčit kýlu, je v dnešní době operace. Jedná se však o poměrně jednoduchý zákrok, který patří mezi nejčastější výkony, s nimiž se lékaři na oddělení všeobecné chirurgie setkávají. Operace spočívá v plastickém zpevnění tělní stěny (někdy pomocí podpůrných materiálů), což se provádí buď otevřeným přístupem kožním řezem, nebo laparoskopicky.

V České republice trpí některým druhem kýly zhruba 5 lidí ze 100, přičemž ročně podstoupí její operativní odstranění téměř 30 000 pacientů. A kam na operaci kýly vyrazit? Na provádění těchto zákroků se u nás specializují především tzv. kýlní centra, kde lékaři (herniologové) využívají moderní materiály a špičkovou techniku.

Zákrok většinou probíhá v celkové narkóze. Pouze ve výjimečných případech (například u starých pacientů, jejichž zdraví by mohla celková anestezie ohrozit) lékaři volí operaci s lokálním umrtvením v kombinaci s analgosedací (farmakologické tlumení pacienta) nebo ve spinální anestezii, kdy se umrtvující látka vpíchne do páteřního kanálu v oblasti bederní páteře, ale člověk zůstává při vědomí.

Pacienti se často ptají, jak dlouho trvá operace kýly. Doba zákroku se ovšem může lišit podle toho, o jaký druh kýly a typ operace se jedná. Většinou se uvádí, že lékař potřebuje k odstranění kýly zhruba 20 až 40 minut a délka hospitalizace se pak pohybuje v rozmezí od jednoho do pěti dnů, což samozřejmě závisí na tom, zda vše proběhne hladce, nebo se vyskytnou nějaké komplikace.

Klasická operace kýly

Při tomto zákroku vede operatér řez přes kůži v místě, kde se kýla nachází, a snaží se ozřejmit defekt v břišní stěně (kýlní branku). Poté obsah kýly vrátí do břišní dutiny a defekt zašije, nebo posílí oslabené místo síťkou z umělého materiálu, která vytvoří jakousi záplatu. Tuto metodu dnes lékaři preferují, protože prosté zašití defektu vytváří napětí, které může vést ke znovuvytvoření kýly (tzv. recidiva).

Laparoskopická operace kýly

V poslední době lékaři stále častěji volí laparoskopický zákrok, který je oproti klasické břišní operaci mnohem šetrnější. Během této laparoskopické plastiky operatér naplní břišní dutinu oxidem uhličitým, aby se struktury oddálily a vznikl zde dostatečný prostor pro zavedení kamery a operačních nástrojů, a poté vrátí obsah kýly zpět do břišní dutiny. Postižené místo se pak spraví pomocí speciální síťky, která učiní kýlní jamku neprůchodnou.

Výhodou laparoskopické operace kýly jsou poměrně malé řezy v břišní dutině, které pacientovi způsobují menší bolest. Kromě většího pooperačního komfortu však lékaři tuto metodu používají také z toho důvodu, že má lepší kosmetický efekt, hrozí zde menší riziko recidivy a pacienti se mohou do pracovního procesu vrátit rychleji, než je tomu po klasické operaci.

Předoperační příprava

Pokud se u vás kýla objevila, mějte na paměti, že se sama od sebe nikdy nezahojí. Naopak mívá tendenci časem růst a způsobovat pacientům větší obtíže. Ačkoliv z krátkodobého hlediska mohou pomoci různé kýlní pásy, jediným způsobem, jak se problému jednou provždy zbavit, je operace.

Než ji však lékař může schválit, pacient musí podstoupit předoperační vyšetření, během kterého bude vyhodnoceno operační riziko. Lékař zároveň zhodnotí, zda je pacient k zákroku v režimu jednodenní chirurgie způsobilý a jeho operaci nic nebrání. V den operace by pak měl pacient přijít nalačno, přičemž někteří lidé bývají hospitalizování již den předem.

Operace tříselné kýly

Tříselná kýla představuje vyklenutí výstelky břišní dutiny společně s orgány dutiny břišní (často kličky tenkého střeva) do podkoží v oblasti třísel. Vzniká hlavně vlivem vysoké zátěže, ale svou roli zde hrají také vrozené dispozice nebo věk pacienta. Nejčastěji přitom bývají postiženi muži, kterým v daném místě procházejí cévy a chámovod vedoucí do varlat.

Rozvoj tříselné kýly bývá většinou spojený s pocitem nepříjemného pálení a tlaku v postižené oblasti, kde později může nemocný nahmatat také zmiňovanou bulku. Ta často samovolně mizí a při zátěži se znovu objevuje, přičemž někteří muži zaznamenají také otok varlat. Z toho důvodu je nutné začít situaci co nejrychleji řešit a konzultovat s lékařem možnosti operačního odstranění kýly.

Cílem léčby je vrátit obsah kýlního vaku zpět do dutiny břišní a slabé místo opět zpevnit, což je možné učinit několika různými způsoby. Pokud vyžaduje tříselná kýla operaci, většinou se provádí laparoskopicky, ale problém je možné odstranit také prostřednictvím klasického (otevřeného) zákroku.

Laparoskopická operace tříselné kýly se provádí pod kontrolou laparoskopu (kamery). Lékař nejprve naplní pacientovu břišní dutinu oxidem uhličitým a poté skrze tři menší rány o velikosti 1 centimetru (tzv. trokary) dovnitř zavede laparoskopické nástroje a tubus s optikou, který přenáší obraz na monitor.

Následně lékař zatáhne vyklenutý kýlní vak směrem dovnitř, celý defekt v břišní stěně překryje speciální síťkou a zafixuje svorkami nebo vruty z inertního kovu. Nevstřebatelná síťka po zajizvení zpevňuje tříslo, čímž brání opětovnému návratu kýly. V rámci jedné operace lze přitom ošetřit jednu nebo obě strany (pokud jde o oboustrannou kýlu).

A jaký má tříselná kýla operační postup, pokud jde o klasický zákrok? Operace se provádí šikmým řezem v třísle, který je zhruba 10 centimetrů dlouhý. Po preparaci jednotlivých vrstev břišní stěny se tak lékař dostane ke kýle, kterou oddělí od okolních struktur a následně vrátí zpět do břicha. Po preparaci vaku je nutné zašít struktury k sobě, ale i zde se často používá síťka a někdy dokonce i drén.

Operace břišní kýly

Jako břišní kýla se označuje vyklenutí pobřišnice a orgánů dutiny břišní, které se nachází v jakémkoliv místě břišní stěny, tedy kromě pupku a třísla. Objevuje se tam, kde je břišní stěna přirozeně slabší. Nejčastěji vzniká ve střední čáře břicha nebo v oblasti jizev, a proto ji lékaři někdy nazývají kýla v jizvě nebo pooperační kýla. Příčinou může být nadměrná fyzická zátěž, zácpa nebo třeba chronický kašel.

Břišní kýla ve většině případů představuje hlavně kosmetický problém, který člověka obtěžuje na pohled. Vakovitý podkožní útvar jinak nemusí pacientům způsobovat žádné výrazné obtíže. V některých případech se však objevuje tlak nebo mírná bolest v místě kýly a výjimkou nejsou ani střevní problémy. Nebezpečné pak může být uskřinutí kýly.

Velikost kýly, která se objevila na místě jizvy po předchozím chirurgickém zákroku, se může případ od případu lišit. Lékaři se tak setkávají s téměř neznatelnými kýlami, ale i s rozsáhlými a velice komplexními defekty. Trápí-li pacienta břišní kýla, operace opět může proběhnout dvěma různými způsoby, a to laparoskopicky či klasickým řezem.

Při laparoskopické plastice dojde v řezu mimo místo břišní kýly k naplnění břišní dutiny oxidem uhličitým. Pomocí dalších dvou řezů pak lékař zavede dovnitř laparoskopickou kameru a operační nástroje, provede zrušení kýlního vaku, repozici jeho obsahu a uzavření kýlní branky. Následně se kýla ošetří speciální síťkou.

Nevýhodou laparoskopického přístupu je skutečnost, že jej nelze použít v případě většího množství srůstů, které se objevují například po některých předchozích operacích. Další možností je pak klasická operace kýly v jizvě, která je zahájena kožním řezem na místě kýly. Následně dojde k repozici obsahu kýly zpět do dutiny břišní, lékař provede ručně šitou plastiku břišní stěny, steh podkoží a kůže.

Operace pupeční kýly

Jak už samotný název problému napovídá, pupeční kýla se vždy objevuje v oblasti pupku. Toto patologické vyklenutí pobřišnice mnohem častěji postihuje ženy než muže. Poměrně běžná je pupeční kýla v těhotenství, ale výjimkou není ani pupeční kýla u dětí, která je důsledkem nedostatečného uzavření břišní stěny v místě, kde je plod spojený s placentou.

Kromě vyklenutí části břišních orgánů (střevo, předstěra, tuk) může pupeční kýla způsobovat také tlakovou či tahovou bolest při námaze nebo nepříjemný pocit nadýmání. Pokud vyžaduje pupeční kýla operaci, je možné zákrok provést dvěma způsoby, což závisí hlavně na velikosti kýly.

Malé pupeční kýly (do 2,5 centimetru) bez diastázy břišních svalů se většinou řeší klasickou operací. Ta probíhá v celkové narkóze, přičemž lékař nejprve provádí asi 3 centimetry dlouhý řez pod pupkem, kudy se ke kýle dostane. Poté je schopný provést preparaci a vrátit vše zpět do dutiny břišní. Kýlní otvor se následně sešívá nevstřebatelným vláknem ve dvou vrstvách se stříškovitým překlopením.

Tím následně vznikne zdvojení vrstev břišní stěny, což způsobí její zpevnění. Kůže pupku se znovu přichytí k vazivu břišní stěny, díky čemuž lékař místo operace upraví i po kosmetické stránce. Průběh operace pupeční kýly, která patří k těm větším, se pak od tohoto způsobu v mnoha ohledech liší, přičemž lékaři obvykle musí provést plastiku s použitím síťky.

Laparoskopická operace pupeční kýly se provádí v celkové narkóze. Pomocí 3 menších ran v dutině břišní lékař uvolní vyklenuté vnitřnosti z kýly a přeruší veškeré srůsty. Okraje kýlního otvoru následně sblíží prostřednictvím stehů a břišní stěnu posílí síťkou přiloženou na její vnitřní stranu. Kromě toho pacient často nosí břišní pás po operaci kýly, který břišní stěnu ještě více zpevní.

Operace stehenní kýly

Stehenní neboli femorální kýla se od té tříselné liší místem prostupu kýlního vaku. Objevuje se v případě, kdy se nitrobřišní orgány či předstěra dostanou přes femorální prstenec až do femorálního kanálu. Tento problém je poměrně vzácný, ale vzhledem k tomu, že kýlní branka bývá v tomto případě velice úzká, hrozí zde vysoké riziko strangulace.

Pokud jde o výskyt komplikací, stehenní kýla mnohem častěji postihuje ženy než muže. Hojně se objevuje v důsledku těhotenství nebo po porodu, kdy je spodní část třísla oslabená a střevní klička může sestoupit do femorálního kanálu. Vzhledem k tomu, že často dochází k zaškrcení nebo uskřinutí, doporučuje se provést operaci co nejrychleji.

Stehenní kýlu lze rovněž operovat klasickým způsobem i prostřednictvím laparoskopické plastiky. Používají se přitom dva různé přístupy, a to buď horní, nebo dolní. Operace spočívá v zastrčení obsahu femorální kýly zpět do břicha a v následném zúžení prstence stehem či zátkou v podobě speciální síťky.

Operace brániční kýly

Brániční kýla vzniká v momentě, kdy se jeden nebo více orgánů z dutiny břišní začne přesouvat směrem nahoru do dutiny hrudní, a to skrze oslabené nebo otevřené místo na bránici. Může se přitom jednat o vrozené zdravotní komplikace, které souvisí s vývojovou poruchou jícnu, nebo o získaný zdravotní problém, jenž se rozvíjí například na základě úrazu.

V případě, že se kýla objeví v oblasti jícnového hiátu (průchod jícnu skrze bránici), lékař může zvolit laparoskopickou operaci, nebo klasický zákrok otevřeným řezem v nadbřišku. Principem operace je zúžení otvoru jedním nebo více stehy a následné vytvoření manžety z horní části žaludku kolem břišní části jícnu. Operace zahrnuje repozici žaludku, odstranění kýlního vaku a uzavření kýlní branky.

V některých případech lékaři přistupují k fixaci fundu k bránici (fundopexe), což se používá také pro uzavření defektu, nebo k fixaci přední žaludeční stěny k břišní stěně (gastropexe). U jedinců trpících gastroezofageálním refluxem se provádí fundoplikace podle Nissen-Rossettiho, ale je nutné dbát na to, aby přechod jícnu do žaludku nebyl příliš úzký.

Pooperační režim

Pacienty většinou zajímá také to, jak probíhá rekonvalescence po operaci kýly a kdy bude možné vrátit se k běžným činnostem. Délka hospitalizace obvykle závisí na náročnosti operace s přihlédnutím k současnému zdravotnímu stavu konkrétního pacienta. Zatímco někdo odchází domů ještě ten samý den, kdy na operaci přišel, jiný bude muset počkat až 5 dnů.

Pokud nenastanou nějaké komplikace po operaci kýly, stehy se většinou vytahují po 7 až 10 dnech. Po laparoskopické operaci by se člověk měl šetřit alespoň 4 týdny, v případě klasického zákroku je to však 6 až 8 týdnů. Plnou zátěž pak břišní stěna snese nejdříve za 3 měsíce. Tyto údaje jsou však pouze orientační. Skutečnou dobu rekonvalescence stanoví pacientovi individuálně jeho ošetřující lékař.

Pacienti by se v každém případě měli vyvarovat zvedání těžších břemen (maximální zátěž do 3 až 5 kilogramů) a provádění jakýchkoliv prudkých pohybů. Vhodné je omezit také sexuální aktivitu, a to zhruba po dobu 1 až 2 týdnů, a vyhnout se provozování sportů. Délka pracovní neschopnosti závisí na typu zaměstnání, které pacient vykonává.

Bolest po operaci kýly

Po zákroku se pacient může setkat s mírnou až střední bolestí v operační ráně, která je zcela přirozená a souvisí s odstraněním kýly. Obtíže samozřejmě pacient vnímá individuálně, ale většinou se odvíjí od typu kýly, operačního zákroku a věku pacienta. Akutní pooperační bolest přitom trvá zhruba 24 až 48 hodin a poté ustupuje.

Během hospitalizace se bolesti tlumí většinou prostřednictvím léků na bolest a po propuštění již tyto medikamenty obvykle nejsou potřeba. Pokud nepříjemné pocity během 3 nebo 4 dnů neodezní a pacient stále pociťuje silné bolesti, měl by se o vhodném řešení poradit s ošetřujícím lékařem. Kromě toho se může objevit zvracení, které bývá nežádoucím vedlejším účinkem anestezie, nebo bolest varlete po operaci tříselné kýly.

U rozsáhlejších břišních kýl je někdy nutné vrátit do břišní dutiny větší objem vnitřností, které se do kýly vyklenovaly. To může po zákroku způsobit výrazné zvětšení objemu břišní dutiny, která následně začne tlačit na bránici a plíce, což omezuje pacientovo dýchání. Nejčastěji se s tímto problémem setkávají nemocní a obézní lidé, přičemž může trvat nějakou dobu, než si organismus na novou situaci zvykne.

Péče o operační ránu

Jizva po operaci pupeční kýly, tříselné kýly i dalších typů daných obtíží musí být vždy řádně ošetřena, aby nedošlo k nežádoucím zdravotním komplikacím. Co se týče hygienické péče, od třetího dne po operaci může pacient jizvu krátce sprchovat vodou. Poté je však nutné místo dobře osušit a ponechat bez přikrytí.

Jakmile dojde k odstranění stehů, pacient může začít ránu sprchovat s použitím mýdla, které nedráždí pokožku. Běžnou koupel by si nicméně měl člověk dopřát teprve po úplném zahojení jizvy. Co se týče jakéhokoliv ošetřování jizvy, vždy je nutné sahat na ránu pouze pečlivě umytýma rukama. Na postižené místo se po doporučení lékaře nanáší také mast urychlující hojení.

Posilování břicha po operaci kýly

Po operaci je nutné včas začít se šetrnou rehabilitací. Provádějí se například různá dechová cvičení po operaci kýly a již během prvního pooperačního dne pacient obvykle chodí v doprovodu rehabilitačního pracovníka. Rekonvalescence je individuální, ale pacient by si měl zvolit nějakou pohybovou aktivitu, které se bude věnovat (například procházky, ale nic příliš náročného).

Po operacích rozsáhlejších kýl může lékař doporučit, aby pacient v pooperačním období po určitou dobu nosil břišní pás, a to zejména při namáhavějších činnostech v průběhu dne. Vyskytnou-li se jakékoliv problémy po operaci kýly (zarudnutí rány, otok, výtok z rány, teploty, silné bolesti), je nutné okamžitě kontaktovat lékaře. Mohlo by se jednat například o zánět.

Dieta po operaci kýly

Po operaci kýly většinou není nutné dodržovat žádnou speciální dietu. Lékaři ovšem kladou důraz na prevenci vzniku zácpy, která způsobuje přílišné namáhání břišní stěny a zvyšuje nitrobřišní tlak. Pacienti by proto měli konzumovat stravu s vyšším obsahem vlákniny a zároveň by se měli soustředit na dostatečný přísun tekutin (čaj, ovocné šťávy, neperlivé minerální vody). Omezit by naopak měli dráždivé a nadýmavé pokrmy.

• 
• 
• 

Dalších 6 fotografií

Zdroje: fnol.cz, ghc.cz, palas-athena.cz