Paliativní léčba u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí

Souhrn

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je jednou z nejzásadnějších příčin morbidity a mortality v celosvětovém měřítku. Jedná se o progresivní onemocnění, charakteristické akutními epizodami, kdy dochází k exacerbaci. I když je dobře známo, že CHOPN je potenciálně fatální onemocnění, stále existuje nedostatek informací o finálním stadiu choroby. Finální stadium CHOPN se obtížně předvídá. Z důvodu právě této nevyzpytatelné trajektorie finálních stadií CHOPN je malá pravděpodobnost toho, že by spolu lékař a pacient hovořili o paliativní péči a o péči vhodné pro závěrečná stadia života, a proto může smrt pacienta s CHOPN působit náhle a nepředvídaně. Většina pacientů s CHOPN má symptomy, které nejsou pod kontrolou (nejčastěji dušnost a únavu), a nemá přístup k paliativní péči. Mnoho pacientů umírá v nemocnicích na jednotkách intenzivní péče, raději by ale byli doma. Zapotřebí je včasná diskuse po ose pacient-lékař-rodina o tom, jak si pacient přeje strávit závěrečnou fázi života.

Klíčová slova

chronická obstrukční plicní nemoc • prognóza • terminální stadium • paliativní léčba • opioidy • neinvazívní plicní ventilace

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet a které má významné mimoplicní účinky, jež mohou přispívat k jeho tíži u jednotlivých nemocných. Plicní složka je charakterizována omezením průtoku vzduchu v průduškách (bronchiální obstrukce), které není plně reverzibilní. Bronchiální obstrukce obvykle progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice a plyny. (1) Z vnějších příčin je nejčastějším rizikovým faktorem kouření cigaret. Patologické změny charakteristické pro CHOPN postihují proximální dýchací cesty, periferní průdušky, plicní parenchym a plicní cévy, kde probíhá chronický zánět a strukturální změny, které jsou důsledkem opakovaného poškození a reparace. Patofyziologickým korelátem patologických změn u CHOPN je hypersekrece hlenu, bronchiální obstrukce, hyperinflace, vývoj hypertenze v plicnici a plicního srdce a vývoj chronické respirační insuficience.
Celosvětová prevalence se odhaduje podle GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) na 600 miliónů osob a je všeobecný předpoklad, že dále poroste se všemi svými negativními důsledky, především vlivem tabákové epidemie. Dnes je CHOPN hlavní příčinou chronické morbidity i mortality na světě a trpí jí 4–10 % celosvětové populace. V současnosti je čtvrtou nejčastější příčinou celosvětové mortality. V roce 2020 však již bude na třetím místě v mortalitě a na pátém místě v invaliditě pro CHOPN.(2) V České republice je odhadovaná prevalence CHOPN 8 % celé populace a umírá na ni kolem 2500 osob ročně.(1, 3) Hlavními příznaky CHOPN jsou kašel, expektorace hlenu a progredující dušnost, která koreluje se snížením tolerance fyzické námahy. Dušnost se projevuje nejdříve při velkém fyzickém zatížení, ale nakonec je přítomna i v klidu. CHOPN je záludná choroba s plíživým, nenápadným průběhem. Ten je komplikován akutními exacerbacemi, které jsou nejčastěji způsobeny jak infekcemi (baktérie, viry), tak i znečištěním ovzduší, teplotními výkyvy nebo změnami počasí, ale také vynecháním léků. Opakované exacerbace akcelerují průběh nemoci s negativními dopady na celkový zdravotní stav, prognózu nemoci a kvalitu života. Výrazným způsobem ovlivňují i mortalitu. Základem komplexní péče nemocných s CHOPN je eliminace rizik (především zanechání kouření). Důležité je preventivní očkování protichřipkovou vakcínou, které redukuje u pacientů s CHOPN závažnou morbiditu a mortalitu o 50 %.
Dále zahrnuje řadu farmakologických a nefarmakologických postupů. Cílem farmakoterapie je kontrola nad nemocí, zmírnění nebo prevence vzniku příznaků. Redukuje frekvenci a tíži exacerbací, zlepšuje toleranci zátěže, kvalitu života a celkový zdravotní stav. Příznivé ovlivnění deklinace funkce plic, zástava progrese onemocnění a prodloužení života zatím nebylo u těchto léků nezpochybnitelně prokázáno. Řídí se stadiem choroby a tvoří ji inhalační bronchodilatancia (beta2-agonisté, anticholinergika) s krátkodobým účinkem, dlouhodobým a utradlouhodobým účinkem. Menší, ale nezanedbatelný význam mají perorální metylxantiny. Navíc nově je léčba cílena dle jednotlivých fenotypů (inhalační kortikoidy, roflumilast, nutriční podpora atd.). Tato léčba je pak doplněna i léčbou komorbidit. Mezi nefarmakologickou léčbu patří plicní rehabilitace (edukace, léčebná rehabilitace, ergoterapie), nutriční a psychosociální podpora. Chirurgická léčba zahrnuje bulektomii, volumredukční operace (LVRS) a transplantaci plic. V případě rozvoje chronické respirační nedostatečnosti doplňujeme při splnění určitých kritérií léčbu o kyslíkovou terapii, domácí neinvazívní ventilační podporu. Léčba exacerbací CHOPN je kromě jiného zaměřena na léčbu nebo eliminaci podnětů, které zhoršení vyvolaly.(1, 3, 4)

Pokročilá fáze CHOPN

Většina nemocných s CHOPN má v době stanovení diagnózy částečně reverzibilní obstrukci dýchacích cest, která se zlepší nebo stabilizuje při zanechání kouření a zahájení léčby, ale postupně dochází k progresi nemoci a většina obtíží se postupně zhoršuje také. Tento trend může mít mírné výkyvy i k lepšímu, ale v průběhu 4–5 let je pomalé zhoršování choroby již evidentní. Přežívání nemocných je úzce závislé na stupni ventilační poruchy v době diagnózy a rychlosti, s jakou ke ztrátě funkce dochází. Všeobecně je medián přežívání 10 let u nemocných, kteří mají v době zjištění onemocnění zachovány pouze 2/3 předpokládané funkce plic oproti zdravým jedincům.(2, 4) Nemocní s CHOPN mohou zůstat bez příznaků dlouhá léta i přes přítomnost signifikantních strukturálních a funkčních změn. Zdá se, že funkční zhoršení a invalidita se dosti rychle vyvíjí u pacientů po 40 letech, když jsou plicní rezervy vyčerpány. V klinických studiích byla zaznamenána dušnost u 94 % nemocných s pokročilou CHOPN, dalšími příznaky byla anorexie u 67 % a zácpa ve 44 % všech případů. Jiné studie potvrdily predominanci těchto symptomů spolu s dalšími symptomy, jako jsou únava, bolest, úzkost, panika, poruchy spánku a deprese.(2, 5)

Ve studii věnované pacientům s pokročilým stadiem CHOPN byly identifikovány nejčastější příznaky onemocnění, ale i intenzita a stres, které vyvolávají. Byl zaznamenán medián symptomů 10,5 na jednoho pacienta. Mezi symptomy, které se vyskytovaly u více než 50 % sledovaných nemocných, to byly dušnost ve 48 %, únava v 71 %, suchost v dutině ústní v 60 %, kašel v 56 % a obavy, úzkosti v 51 %. Jako těžký až velmi těžký hodnotilo stupeň dušnosti 43 % nemocných, a dokonce 54 % nemocných hodnotilo stres způsobený dušností jako veliký. To znamená, že stres při dušnosti byl významnější než tíže dušnosti samotná, a to se týkalo i jiných příznaků. Emoční strádání je výraznější než potíže, které způsobuje sama nemoc fyziologicky. Ve sledování těchto nemocných ve 22měsíčním období byly přítomny příznaky, které se v průběhu tohoto období zásadně neměnily, ale prevalence deprese a únavy se s postupem času zvyšovala.(11) Prospektivní srovnání symptomů u nemocných v konečném stadiu CHOPN a plicního karcinomu ukazují, že zatímco u nemocných s karcinomem plic dominují celkové příznaky jako slabost, nechutenství a zácpa, u nemocných s CHOPN je to především stresující dušnost, která signifikantně zhoršuje vykonávání běžných denních aktivit, fyzický, sociální a emoční stav nemocného.(5, 6, 11) Poměrně pozvolná trajektorie nemoci je přerušována atakami akutních exacerbací CHOPN. Opakované exacerbace akcelerují průběh nemoci s negativními dopady na celkový zdravotní stav, prognózu nemoci a kvalitu života. Výrazným způsobem ovlivňují i mortalitu.(3, 5) Závažnější exacerbace vedou k hospitalizaci a mortalita po ukončení hospitalizace činí do tří měsíců 16–19 % a ve 12měsíčním sledování až 22–43 %. Příjem na jednotku intenzívní péče (JIP) je spojen s mortalitou až 24 %.(5) Závažné formy CHOPN směřují, většinou po mnoha letech, k rozvoji chronické respirační nedostatečnosti spojené se vznikem plicní hypertenze. To vede k přetížení a posléze selhání pravého srdce. Objevují se další komorbidity, jako jsou plicní karcinom, embolizace do plic, ischemická choroba srdeční, srdeční selhávání, afektivní poruchy, osteoporóza, anémie, vředová choroba gastroduodena. Tím se průběh dále zhoršuje a nemoc dospívá do terminálního stadia.(5) Typickým příznakem terminálního stadia je to, že nemocný postupně tráví většinu času na lůžku, je dušný při oblékání, později již i při jídle, mluvení a nakonec i v klidu. Většinu noci prosedí na lůžku. Zhoršuje se chuť k jídlu, nemocný hubne a ztrácí svalovou hmotu, což přispívá k únavě a snížené pohyblivosti nemocného. Dochází k sociální izolaci pacienta, který se obává pro dušnost a únavu opustit domov. Invalidita způsobuje závislost nemocného na péči rodiny a blízkých. Nemocný se obává, že je na obtíž rodině, která jej bude zanedbávat. Poslední rok života nechtějí pacienti zůstávat sami z obav ze smrti. To vše zvyšuje výskyt úzkosti a deprese u těchto nemocných (až 90 % nemocných).(4, 5) Terminální stadium „end- stage, end-of-life“ je termín používaný v paliativní péči pro období řádově v týdnech a dnech u nemocných s pokročilým onkologickým onemocněním. U nemocných s CHOPN lze toto stadium někdy velmi obtížně stanovit, protože na jedné straně může být průběh pozvolný, na druhé straně úmrtí na CHOPN v době akutní exacerbace může být náhlé a nečekané. Nicméně nejčastějšími příznaky, ukazujícími na blížící se smrt, jsou dezorientace, somnolence, poruchy dýchání, chladnost končetin, skvrnitá kůže, snížený příjem tekutin, snížená produkce moče, alterace vitálních funkcí, zahlenění. U CHOPN je velmi obtížné identifikovat ty pacienty, kteří pravděpodobně zemřou v horizontu 6 měsíců. Prognostický model ve studii SUPPORT (Study to Understand Prognosis and Preference for Outcomes and Treatment) dokumentuje tuto obtížnost. Výsledky studie ukazují, že pět dní před smrtí u nemocných s plicním karcinomem je odhadnutá pravděpodobnost, že 6 měsíců bude přežívat jen 10 % nemocných, zatímco u pacientů s CHOPN je predikce více než 50 %.(2) Pacient s CHOPN umírají obvykle na respirační selhání, srdeční selhání, plicní infekce, embolizace do plic, srdeční arytmie a karcinom plic.(5)

Paliativní péče u nemocných s CHOPN a kritéria pro její zahájení

Na rozdíl od pacientů v pokročilé fázi CHOPN je u pokročilých onkologických onemocnění paliativní léčba ve vyspělých zemích dostupná a akceptovaná lékařskou veřejností, pacienty i rodinami. Přitom studie týkající se paliativní léčby u nemocných s CHOPN ukazují, že 90 % pacientů s CHOPN trpělo v důsledku vysoké intenzity nedostatečně léčených symptomů (především dušnosti) klinicky relevantní úzkostí a depresí. Bohužel žádný z nich neměl přístup k speciální paliativní péči.(5) Přitom většina amerických a evropských odborných doporučení pro diagnostiku a léčbu CHOPN (NICE, ATS, ERS, ČPFS) podporují paliativní přístup k nemocným v terminálním stadiu CHOPN. Časové omezení péče na konci života není pevně dané, a mělo by tedy být posuzováno variabilně podle časového průběhu nemoci (trajektorie). To znamená, že by paliativní léčba pro nemocné s pokročilým stadiem CHOPN měla být poskytována dříve než v terminálním stadiu. Avšak ve studii, která probíhala ve Velké Británii, měli pacienti s CHOPN menší pravděpodobnost, že zemřou doma, než pacienti s rakovinou plic. To dokazují údaje, že více než 50 % nemocných s pokročilou CHOPN umírá v nemocnici, většinou na jednotce intenzívní péče (Intensive Care Unit – ICU), což je pravděpodobně nejhorší prostředí, ve kterém by nemocný měl trávit poslední dny života.(2) Na druhé straně existuje všeobecný odborný názor, že prognóza pacientů s CHOPN, kteří jsou mechanicky ventilováni, je špatná. To může negativně ovlivňovat volbu lékaře stran přijetí pacienta na ICU (Tab. 1). V multicentrických studiích na ICU v Evropě bylo prokázáno, že chronické plicní onemocnění je silným prediktorem nezahájení nebo vysazení léčby. Důvodem je malá pravděpodobnost dlouhodobého přežívání a špatný funkční stav, který trvá po propuštění nemocných z nemocnice. Zároveň lékaři nejsou schopni přesně predikovat, jaké bude přežívání těchto nemocných. Studie srovnávající odhad lékařů a reálnou mortalitu nemocných s akutním respiračním selháním pro akutní exacerbaci CHOPN ve 180 dnech ukazují, že lékaři jsou pesimističtí v odhadu mortality, a na druhé straně mají problém identifikovat pacienty se špatnou prognózou, kteří nemají profit z intenzívní péče.(7)

K zabránění možnosti, aby paliativní léčba byla založena na názoru a předpokladech daného lékaře, je doporučeno, aby u pacienta s CHOPN byla tato rozhodnutí prováděna kolektivně a s ohledem na preference pacienta. To zdůrazňuje potřebu srozumitelné komunikace lékaře s pacientem. Ale data ukazují, že pouze 32 % nemocných s CHOPN diskutovalo o těchto problémech s lékaři tak, jak by potřebovali. Jedním z důvodů je, že stav nemocného již byl příliš závažný, aby mohl být veden takový rozhovor. Dalším důvodem bylo to, že lékaři neinformují nemocného, jaká je šance a jak dlouho nemocný může se svou nemocí žít, jaké by mohlo být umírání. Je tedy potřeba najít takový okamžik, který je vhodný k zahájení takového rozhovoru s lékařem a pacientem, event. rodinou. Za tím účelem byl vytvořen model CART (Classification and Regression Tree), který by vytipoval na podkladě klinických a laboratorních parametrů ideální kandidáty mezi nemocnými s CHOPN, u nichž by měla být zahájena paliativní péče a diskuse o konci života na podkladě identifikace pacientů s CHOPN a vysokým rizikem úmrtí v příštích pěti letech (Tab. 2).
Tento model je podobný v odhadu prognózy jako například BODE (BMI, Airflow Obstruction, Dyspnea, Exercise), ale bere v úvahu i další dva důležité klinické parametry, které mohou silně ovlivnit mortalitu nemocných s CHOPN, a to fyzickou aktivitu a počet předchozích hospitalizací. Podobně byly stanoveny klinické parametry, které by měly být důvodem k zahájení paliativní léčby, jak ukazuje Tab. 3.
V Tab. 4 jsou uvedena velmi podobná kritéria v rámci doporučených postupů NICE (National Institute for Clinical Excellence)

Hlavní bariéry znemožňující zahájení paliativní péče

Jak již bylo dříve zmíněno, je přístup nemocných s CHOPN k časné paliativní léčbě nedostatečný. S tím souvisí i nemožnost nemocného a jeho rodiny vést hovor s lékařem o vývoji choroby do konečného stadia, o průběhu umírání a naplánování dalších léčebných postupů. Ve studiích je uváděno, že jen 25 % nemocných s CHOPN středního až těžkého stupně udává, že s nimi byl proveden pohovor o konci života a jeho představách či přáních, v období terminální péče. Jaké jsou důvody k oddálení či neposkytnutí paliativní péče?
Je to nedostatek znalostí lékařů o průběhu nemoci a vhodném okamžiku k včasnému zahájení paliativní péče (z uveřejněné dotazníkové akce vyplynulo, že 2/3 lékařů se necítí na tyto diskuse připravenými).(2) Dále je to naděje, že by se stav nemocného ještě mohl zlepšit. S tím souvisí selhání profesionálů v rozpoznání klíčových příznaků a neexistence mezinárodně uznávaných parametrů, které svědčí pro terminální stav choroby. Mnoho lékařů má zábrany začít rozhovor s nemocným o konečném stadiu nemoci, o umírání, preferencích a přáních nemocného v dalším průběhu nemoci. Hlavním důvodem je obava ze ztráty naděje na dlouhý život a vyvolání nebo zhoršení deprese u nemocného. Ani pacienti, zvláště když se ještě cítí relativně dobře, neradi vyvolávají pohovor o prognóze onemocnění. Někdy ji vůbec nechtějí znát. Mají pocit, že když se nejedná o nádorové onemocnění, možnost úmrtí se jich netýká. Velmi často se tak chová i rodina nemocného. Nejobtížnější je pak situace, kdy se u nemocného náhle klinický stav natolik zhorší, že již není schopen takový pohovor s lékařem vést (zmatenost, somnolence, dušnost neumožňující pacientovi ani mluvit). Svou roli hraje i to, že jednotliví členové zdravotnického týmu mají odlišný názor na to, zda je pacient ve fázi umírání a zda je vhodné s ním tento pohovor vést. A nakonec ani lékařsko-právní sporné body, týkající se vysazení nebo nezahájení léčby, mohou být bariérou.(5) Z dotazníkových akcí vyplývá, že pokud pacienti s CHOPN cítí potřebu být informováni o své nemoci, pak je to v pěti specifických oblastech. A těmi jsou diagnóza, průběh nemoci, prognóza, informace o umírání, další sledování a léčebné postupy v budoucnosti. Je doporučeno, aby zásadní diskuse o paliativní léčbě probíhala tak, aby odstranila obavy nemocného, že v případě zahájení paliativní léčby ztratí lékař o nemocného zájem a nebude mu věnovat dostatečnou zdravotní péči.(2) Lékař by měl zdůraznit, že vedle paliativní léčby zaměřené na symptomy bude nadále probíhat paušální léčba. Každá změna ve zdravotním stavu a úprava léčby by měly být s nemocným probrány. V případě rozhovoru o prognóze by měl lékař používat obecné číselné údaje, které nemocný může, ale nemusí akceptovat (například: „Ve skupině 100 nemocných, kteří mají stejné onemocnění jako vy, je tento postup neúčinný u 30 z nich. Ze 100 pacientů se stejnou nemocí tuto komplikaci přežije 10 nemocných.“). Pokud pacient souhlasí, měla by být o prognóze a vývoji choroby plně informována rodina. Pacient by měl být ubezpečen, že svá rozhodnutí o léčebných postupech může kdykoliv změnit a bude to respektováno. Závěrem lze tedy říci, že paliativní péče by měla být zahájena co nejdříve tam, kde dochází ke zvyšování intenzity symptomů přes komplexní léčbu. Jinými slovy by měla být dostupná v každém okamžiku v průběhu chronické plicní nemoci, kdy se pacient i přes komplexní léčbu stává trvale symptomatickým. Pomocnými zůstávají výše uváděná kritéria k identifikaci pacienta jako kandidáta paliativní péče. Diskusi s pacientem by mohla zlepšit spolupráce v multidisciplinárním týmu složeném z praktického lékaře, pneumologa, lékaře a sestry specializovaných v oboru paliativní péče, psychologa, rehabilitačního pracovníka, nutricionisty, duchovního a sociálního pracovníka atd. Není ale obecný konsenzus, kdo z lékařů by měl vést s nemocným diskusi o konečném stadiu onemocnění. Částečně je to dáno různou organizací zdravotní péče.(6)

Paliativní léčba nejzávažnějších symptomů u nemocných s pokročilým stadiem CHOPN

Jak bylo uvedeno, dušnost je nejčastějším a nejvíce obtěžujícím příznakem konečného stadia CHOPN. Paliativní léčba by měla být stupňovitá, jak ukazuje Obr. 2.(8) Základem, a tedy prvním stupněm by měla být paušální léčba s ohledem na fenotyp a přítomnost chronické respirační insuficience. Pacienti by měli pokračovat v inhalační bronchodilatační a protizánětlivé léčbě. Pokud není pacient schopen dostatečného usilovného nádechu, lze použít domácí nebulizátory nebo inhalační nástavce. Teofyliny mají úzký terapeutický index a časté lékové interakce mohou limitovat jejich využití.(5) V případě chronické respirační insuficience je indikována dlouhodobá domácí oxygenoterapie při splnění indikačních kritérií. Pokud komplexní léčba není účinná, měla by být zahájena léčba na druhém stupni s přidáním nefarmakologických postupů, jako jsou speciální plicní rehabilitace, používání relaxačních technik, polohování nemocného k usnadnění dýchání atd. Třetí stupeň znamená, že při progresi dušnosti zvážíme zahájení léčby opiáty a anxiolytiky. Nekontrolované podávání kyslíku u nemocných s CHOPN může vést k dechovému útlumu, depresi, narkóze vyvolané vzestupem oxidu uhličitého v krvi a někdy i dechové zástavě. Kyslík může být podáván dlouhodobě (15–16 hodin denně) nebo jako krátkodobá léčba při záchvatu dušnosti. Dlouhodobě podávaná kyslíková léčba u nemocných s CHOPN a těžkou hypoxémií nemá za cíl jen zlepšení přežívání nemocných, ale i redukci polycytémie, snížení progrese plicní hypertenze a zlepšení neuropsychického zdraví. Nejvýhodnější je koncentrátor kyslíku, který umožňuje léčbu v domácím prostředí. Krátkodobá kyslíková terapie bývá někdy podávána u těch nemocných, kteří nesplňují kritéria pro DDOT, ale zhoršuje se u nich dušnost při sebemenším pohybu. Používá se krátkodobě podávaný kyslík k rychlejší restituci dušnosti především po námaze, i když zde nejsou evidentní data, která by efekt objektivně podporovala. Jedna studie prokázala u pacientů s hypoxémií při CHOPN již po 10 minutách inhalace kyslíku úlevu v dušnosti, zatímco u nemocných s dušností bez hypoxémie toto pozorováno nebylo. Jiné recentní randomizované kontrolované klinické studie, srovnávající krátkodobé podávání kyslíku a běžnou léčbu bez kyslíku, neprokázaly signifikantní zlepšení kvality života či snížení nutnosti akutní zdravotní péče ve skupině užívající krátkodobou kyslíkovou terapii.(8) Dle NICE doporučených postupů je indikováno krátkodobé podávání kyslíku u nemocných s CHOPN jen v případě těžké dušnosti, kterou nelze ovlivnit jinou komplexní léčbou. Může být doporučeno jen tehdy, pokud bylo zlepšení dušnosti po uvedené léčbě zdokumentováno. Tento způsob léčby však není v České republice hrazen ze zdravotního pojištění. Navíc v jiné studii bylo zjištěno, že nebyl významný rozdíl v zmírnění dušnosti mezi skupinou nemocných s krátkodobým podáváním kyslíku nebo skupinou pacientů, kterým byl aplikován vzduch pomocí stolního ventilátoru. Opioidy jsou jediným lékem s prokázaným účinkem na ovlivnění dušnosti v rámci paliativní péče. Opioidní receptory se nacházejí v mozkovém kmeni a mohou mít inhibiční vliv na dýchání zvl. přes „mí“ receptory. Mají i anxiolytický účinek. Snižují efekt oxidu uhličitého a kyslíku na ventilaci a redukují spotřebu kyslíku v klidu. Většina studií však byla prováděna na pacientech v terminálním stadiu rakoviny. Kromě zmírnění dušnosti nemocní udávají i lepší spánek. Juan et al. v otevřené studii zkoumal, zda epidurálně podávaný metadon může snížit dušnost u nemocných s emfyzémem. Výsledky studie potvrzují, že se jedná o efektivní metodu, která sníží dušnost, zlepší cvičební kapacitu a zlepší kvalitu života bez negativního efektu na dechové centrum a plicní funkce.(7, 9) Nebulizované opioidy se neukázaly být efektivnějšími než stejné léky systémově podávané. Existuje i studie, ve které Aberneethy et al. publikoval výsledky klinické, placebem kontrolované studie se 48 pacienty (většinou s CHOPN), kteří denně užívali pozvolna se uvolňující morfin k ovlivnění dušnosti. Byla použita dávka 20 mg denně, maximálního efektu bylo dosaženo v odpoledních hodinách. Jednalo se o první studii, jejíž výsledky podpořily užívání opioidů ke zmírnění dušnosti. Další analýza v rámci této studie neprokázala vztah mezi tíží dušnosti a následnou odpovědí na morfin. Tato studie prokázala, že opioidy, pokud jsou patřičně podávány v nízkých dávkách a pečlivě monitorovány, nezpůsobují významnou depresi dechu. I když mezi odbornými společnostmi chybí jednoznačný konsenzus na roli opioidů v léčbě dušnosti u nemocných s CHOPN, je tato léčba povolena v rámci paliativní léčby závažné dušnosti, pokud selhala předchozí doporučená léčba. Začíná se malými dávkami a konečná dávka je postupně titrována. Je dávána přednost dlouhodobě a postupně se uvolňujícím opioidům, jako jsou morfinsulfát, oxykodon nebo hydromorfon.(6, 10) Rehabilitační program u nemocných s pokročilou CHOPN zlepšuje signifikantně cvičební kapacitu a kvalitu života a redukuje vnímanou intenzitu dušnosti, snižuje anxietu a depresi. Může pomoci při provádění běžných denních aktivit, a zlepšit tak soběstačnost nemocného.(7) Mukolytika a antibiotická léčba by neměly být v rámci paliativní péče podávány paušálně, o indikaci by měl rozhodnout lékař po zvážení přínosu této léčby pro nemocného. V terminálním stadiu CHOPN by mohlo u nemocných s výrazným zahleněním a „chrčivým“ dýcháním pomoci podávání anticholinergik v parenterální formě.(7, 11) Ovlivnění úzkosti benzodiazepiny se běžně v klinické praxi používá, ale je obtížné najít publikované důkazy o efektivitě a bezpečnosti u nemocných v pokročilém stadiu CHOPN. Rozvážné podávání nízkých dávek diazepamu, alprazolamu a midazolamu může zmírnit anxietu. Také důkazy o efektivitě benzodiazepinů v léčbě nespavosti, která je u nemocných s pokročilou CHOPN častá, nejsou dostupné.(5) Deprese je běžně popisována u umírajících nemocných s rakovinou plic a je doporučeno po této diagnóze aktivně pátrat a léčit ji. To stejné by mělo být provedeno u nemocných s CHOPN. Dokonce v období před terminálním stadiem jsou obtíže (především dušnost) u nemocných s CHOPN spojeny s anxietou a depresí, zvláště u nemocných s chronickou hypoxémií. Tyto symptomy jsou natolik stresující a invalidizující, že vedou k sociální izolaci nemocného a omezení denních aktivit, které přinášejí nemocnému uspokojení a radost. Dle doporučení NICE i dalších mezinárodně uznávaných postupů v léčbě CHOPN by měly být příznaky jako anxieta a deprese léčeny konvenční farmakoterapií. Lepší efekt je pozorován tam, kde je pacientovi vysvětleno, proč má být deprese léčena. V terminálním stadiu, kdy se perorální léčba stává nevhodnou, by mělo být zvažováno podávání psychofamak subkutánní cestou. Nejčastěji jsou používána antidepresiva, jako jsou citalopram, sertralin a jiné SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors). Při užívání některých antidepresiv (mirtazapim) bylo pozorováno zvýšení chuti k jídlu a příbytek na váze, což může být žádoucím vedlejším účinkem u malnutričních nemocných s CHOPN.(7) Hmotnostní úbytek a svalová ztráta jsou velmi častými příznaky u nemocných s pokročilou formou CHOPN. Patofyziologie malnutrice je multifaktoriální a podílí se na ní jak nedostatečný pohyb a příjem stravy, tak i patologická systémová zánětlivá odpověď organismu. Nutriční intervence je cílena na suplementaci kalorií a proteinů, úspěch závisí na včasném zahájení nutriční podpory, která musí být spojená se cvičením. Kombinací obou postupů bylo pozorováno zvýšení tělesné hmotnosti a zlepšení svalové síly, zvlášť pokud byly prováděny v rámci intenzívního plicního rehabilitačního programu. Tento postup není indikován u umírajících nemocných. O důležitosti nutriční podpory je nutné informovat nejen pacienta, ale i pečující rodinu. I pouhé udržení tělesné hmotnosti je úspěchem. Součástí nutriční podpory jsou dietní rady a sipping kaloricky a nutričně definovaných přípravků ( Pulmocare, Supportan). V průběhu CHOPN se objevují komorbidity, které mohou, ale nemusí se základním onemocněním souviset. Mezi nejčastější patří kardiální selhávání, chronická ischemická choroba srdeční, cévní mozkové příhody, embolie do plic, diabetes mellitus, vředová choroba gastroduodena, osteoporóza, chronická renální nedostatečnost. V rámci paliativní péče by mělo být bráno v úvahu, že se tyto nemoci mohou podílet na zhoršení příznaků a průběhu choroby. Jejich léčba musí být zvažována a upravována s ohledem na předpokládanou délku života a preference nemocného.(2) Existují omezená data o využití doplňkové a alternativní léčby v paliativní léčbě dušnosti. Někteří nemocní s CHOPN udávají efekt akupunktury, akupresury a svalové relaxace na zmírnění dušnosti, i když v randomizované placebem kontrolované studii nebyl efekt akupunktury na dušnost prokázán. Protože tyto intervence jsou spojeny s nízkým rizikem nežádoucích účinků, lze jej na individuální bázi využít k paliativní léčbě dušnosti tam, kde je pacientem vyžadována.
Problematika intubace a umělé plicní ventilace u nemocných v pokročilém stadiu CHOPN.
Jedná se o velmi citlivé téma u všech onemocnění v terminálních fázích. U CHOPN je však navíc téma komplikované kvůli tomu, že tato choroba má svá specifika, jak bylo již dříve uvedeno. Je to ne zcela předvídatelný, relativně pozvolný průběh nemoci ve srovnání s pacienty s onkologickým onemocněním.(2) Na druhé straně smrt může lékaře, nemocného i rodinu zastihnout náhle a nečekaně. K lepšímu rozpoznání blížícího se terminálního stadia nemoci ve své longitudinální studii Habraken et al. zkoumali, zda dochází u nemocných k prudkému zhoršení symptomů, a tím kvality života a funkčního stavu v konečném stadiu CHOPN. K hodnocení byly použity St. Georgie Respiratory Questionnare (SGRQ) a Groningen Activities for Daily Living Restriction Scale (GARS). Výsledky studie nepotvrdily domněnku, že v terminálním stadiu dochází k prudkému zhoršení kvality života a funkčního stavu. Bylo zjištěno, že pokles kvality života a funkčního stavu je pozvolný a k prudkému poklesu nedochází ani krátce před smrtí. Nemocný se může v důsledku akutní exacerbace CHOPN dostat do velmi vážného stavu s rozvojem akutního respiračního selhání a nutností rozhodnout, zda bude intubován a mechanicky ventilován.(11) Je mnoho pacientů, kteří nechtějí s lékařem mluvit o smrti a umírání, ale mají celkem jasný názor na intubaci a umělou plicní ventilaci.(2) Rinneburger at al. provedli v letech 2006–2007 studii s použitím dotazníku Therapeutic Choices in Respiratory Failure (STIR) u pacientů s chronickým respiračním selháváním na dlouhodobé kyslíkové léčbě. Dotazník obsahoval 7 otázek a vyplnilo jej 90 ze 100 oslovených pacientů. Z toho 84 respondentů s CHOPN bylo 8 s plicní fibrózou a 8 s neuromuskulárním onemocněním. Tento dotazník byl znovu po roce distribuován těm stejným pacientům. Byl zaměřen na otázky, týkající se náhlého zhoršení chronické respirační insuficience s nutností intubace a umělé plicní ventilace. Výsledky dotazníkové akce ukázaly, že z 90 nemocných se 60 % chtělo podílet na rozhodování o léčbě, 82 % chtělo být pravidelně informováno o průběhu nemoci a event. zhoršení. Neinvazívní plicní ventilaci (NIPV) chtělo podstoupit 58 % nemocných a 75% by chtělo být intubováno a mechanicky ventilováno. Pokud by byla nutná tracheostomie k dlouhodobé mechanické ventilaci, pak by ji podstoupilo 56 % nemocných. Většina nemocných by nechtěla v dané situaci být sama (72 %) a preferovala by, aby o ně pečoval někdo z blízkých. Výsledky po roce se v podstatě po roce nezměnily, pouze jeden dotázaný, který původně nechtěl tracheotomii, s ní po roce souhlasil. Jedná se o první studii v Itálii, ve které byli pacienti přímo dotazováni na své preference v případě zhoršení chronického respiračního selhání. Výsledky byly pravděpodobně ovlivněny tím, že pacienti byli ujištěni, že mohou svůj názor kdykoliv změnit, a ten bude respektován, a dotazník vyplňovali v době, kdy se cítili relativně dobře a byli ve stabilizovaném stavu.(10) Názory odborníků na intubaci a mechanickou ventilaci jsou však poněkud odlišné. Pacient v konečném stadiu CHOPN má obvykle za sebou několik atak závažných exacerbací, z nichž každá další může být smrtelná. Závažnější exacerbace vedou k hospitalizaci a mortalita po hospitalizaci činí do tří měsíců 16–19 % a ve 12měsíčním sledování 22–43 %. Přijetí na ICU je spojeno s mortalitou až 24 %.(5) Jakmile je jednou pacient s respiračním selháním pro CHOPN intubován a mechanicky ventilován, existuje řada okolností, které ovlivňují špatný průběh choroby. Jsou to věk, únava dechových svalů, hyperkapnie, hypoxie, malnutrice, léčba kortikosteroidy, hemodynamická nestabilita, které mohou vést k obtížím při procesu odpojování od ventilátoru. Například v éře před NIPV byla mortalita pacienta přijatého pro akutní exacerbaci CHOPN na JIP, pokud měl věk nad 65 let, 30% a zdvojnásobila se na 60 % po roce. Pacienti s CHOPN a první NIPV kteří byli dlouhodobě sledováni, měli 1-, 2- a 5leté přežívání 72 %, 52 %, 26 %. Pětileté přežívání bylo také negativně ovlivněno nutností rehospitalizace, takže došlo k poklesu 5letého přežívání na 20 %. Ačkoliv některé studie ukázaly, že jak invazívní, tak neinvazívní plicní ventilace může udržet akceptovatelné přežívání, víme také, že pacienti propuštění z ICU udávají kvalitu života oproti době před přijetím jako výrazně zhoršenou. V nemocnici nebo v jiných zdravotnických zařízeních 20 % těchto nemocných pak tráví posledních šest měsíců života. Dlouhodobá (domácí) neinvazívní plicní ventilace nemocných s CHOPN byla schopna dle několika studií zlepšit kvalitu života a dušnost (Obr. 3). Potřeba mechanické ventilace je teoreticky způsobem léčby tam, kde farmakologická léčba je málo nebo zcela neefektivní. Obtížné je však v praxi poznat, kdy je mechanická ventilace zbytečná. Proveditelnost a užitečnost NIPV v paliativní léčbě akutního respiračního selhání v období konečného stadia nemoci dosud nebyla jednoznačně demonstrována. Často je NIPV používána u nemocných v terminálních fázích nemoci ke zmírnění respirační tísně nebo jako pokus o získání času k rozloučení se rodiny a přátel s nemocným, ale ne všichni odborníci tuto variantu podporují. Protiargumentem je, že NIPV může být nevhodná vzhledem k čerpání nákladné léčby, prodloužení procesu umírání a zvyšování utrpení. S ohledem na využití NIPV byly revidovány tři scénáře paliativního přístupu. Prvním je podpora života bez limitů s použitím NIPV. Cílem je zlepšení zdravotního stavu bez použití invazívní ventilace a bez způsobení neakceptovatelného dyskomfortu nemocnému. Druhým je podpora života s limity, jejím cílem je zabránit invazívní ventilaci a paliace symptomů bez použití NIPV. Třetí je zaměřená na maximální komfort pacienta s minimem nežádoucích účinků.(7, 8)

Závěr

Chronická obstrukční plicní nemoc je chronické, léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet a které má významné mimoplicní účinky, jež mohou přispívat k jeho tíži. Je celoživotní nemocí, pokud jednou propukne, nedá se v současnosti žádnými farmakologickými ani nefarmakologickými intervencemi zastavit. Prognóza onemocnění je individuálně velmi rozdílná. I přes zahájení komplexní léčby a zanechání kouření dochází u některých nemocných k progresi CHOPN, která se projevuje poklesem ventilačních parametrů, rozvojem respirační insuficience a vznikem srdečního selhání. Tento vývoj vede k progresivnímu zhoršování symptomů, které výrazně zhoršují kvalitu života a invalidizují nemocného. Po dosažení pokročilého stadia onemocnění jsou množství a intenzita obtíží již neovlivnitelné kurativní léčbou a je nutno zahájit léčbu paliativní. Její součástí je péče o nemocného v terminálním stadiu (end-of-life). Přesto je v současnosti dostupnost paliativní péče pro tyto nemocné malá a mnoho nemocných umírá s vystupňovanými symptomy v nemocnicích a ne doma, jak by si často přáli. Na rozdíl od nemocných v terminální fázi onkologického onemocnění je obtížné u nemocných s CHOPN poznat okamžik blížící se terminální fáze a nutnosti paliativní péče. Jednou z bariér, proč nemocným tato péče není poskytována nebo je jim naopak poskytována marná či zbytečná léčba, je nedostatečná informovanost nemocných a rodiny o CHOPN jako chorobě, o jejím průběhu, o dospění nemoci do terminálního stadia, průběhu umírání a možnostech ovlivnění léčebného postupu v terminální fázi. Diskuse o těchto problémech by měla začít již dříve, než se onemocnění dostane do terminální fáze, a s pacientem by měla být prodiskutována taková kritická témata jako oxygenoterapie, podávání opiátů a sedace nemocného, stejně tak intubace a umělá plicní ventilace.
Tato problematika je již dobře zmapována a většinou ošetřena u nemocných v pokročilém stadiu maligního onemocnění, kde dostupnost a kvalita paliativní péče se v posledních letech zlepšila. Na poli paliativní léčby CHOPN je třeba ještě řešit celou řadu problémů, jako jsou organizace a vybudování zařízení paliativní péče pro tyto nemocné, neboť z povahy nemoci nejsou hospicová zařízení pro ně vždy vhodná a vybavená, zvláště pokud není nemocný v terminální fázi. Nevýznamná není ani problematika lékařsko-právních sporných bodů týkajících se vysazení nebo nezahájení léčby u nemocných s CHOPN. Důležitá je i edukace lékařů a dalších pečujících ve vedení rozhovoru s nemocným o problémech paliativní léčby a vývoji zdravotního stavu v budoucnosti a dalších záležitostech týkajících se konečného stadia nemoci.

Literatura

1. KAŠÁK, V. Chronická obstrukční plicní nemoc. In KOLEK, V., KAŠÁK, V., VAŠÁKOVÁ, M., et al. Pneumologie. Praha : Maxdorf, 2011, s. 119–143.
2. CURTIS, JR., et al. Palliative and end of-life care for patient with severe COPD. ERJ, 2008, 32, p. 796–803. 3. KOBLIŽEK, V., CHLUMSKÝ, J., et al. Chronická obstrukční plicní nemoc pohledem nových doporučení. Brno, 2013, Ambit media a. s., 35 s.
4. KOBLÍŽEK, V. Moderní léčba CHOPN. Lékařské listy, 2013, 11, s. 2–3.
5. SEAMARK, DA., SEAMARK, CJ., HALPIN, DM., et al. Paliative care in chronic obstructive pulmonary disease: review for clinicans. JRSM, 2007, 100, p. 225–233.
6. JOSHI, M., JOSHI, A., BARTTER, T., et al. Symptom burden in chronic obstructive pulmonary disease and cancer. Curr Opin Pulm Med, 2012, 18., p. 97–103 7. CARLUCCI, A.. GUERRIERI, A., NAVA, S., et al. Paliative care in COPD patients: is it only end-of-life issue?, Eur Resir Rev, 2012, 21, p. 347–354.
8. ROCKER, G., HORTON, R., CURROW, D., et al. Palliation of dyspnoea in advanced COPD: revisiting a role for opioids. Torax, 2009, 64, p. 910–915.
9. YOUNG, J, DONAHUE, M., et al. Using opioids to treat dyspnea in advanced COPD. Can Fam Physician, 2012, 58, p. 401–407.
10. RINNENBURGER, DE., ALMA, MG., et al. End-life-decision making in respiratory failure. The therapeutic choices in chronic respiratory failure in a 7-item questinnaire. Ann Ist Super Santa, 2012, 48, p. 328–333.
11. HABRAKEN, JM., Van der WAL, WM., et al. Health – related quality of life anf functional status in end-stage COPD: a longitudinal study. Eur Resp J, 2011, 37, p. 280–288.
12. SLENTER, RHJ., SPROOTEN, RTM., et al. Predictorsof 1-year mortality at Hospital Admission for acute Exacerbation of Chronic Pulmonary Disease. Respiration, 2013, 85, p. 15–26.
e-mail: mtomiskova@fnbrno.cz

Tab. 1 Důvody ovlivňující odmítnutí přijetí pacienta
s akutní exacerbací CHOPN na ICU
• obtížné nebo prolongované odpojování z ventilátoru
• vysoká hospitalizační a jednoroční mortalita
• špatná kvalita života po propuštění nemocného z nemocnice
• nutnost dlouhodobé asistence zdravotnických pracovníků
• vysoká frekvence opakovaných hospitalizací

Tab. 2 Přehled pěti jednoduchých klinických a tří laboratorních parametrů zvyšujících riziko
úmrtí v příštích pěti letech
• věk
• hodnota FEV1 (usilovně vydechnutý objem za jednu vteřinu)
• dušnost
• fyzická aktivita
• počet přijetí do nemocnice v posledních dvou letech
• hodnota sérového albuminu
• hodnota pa CO2 (parciální tlak oxidu uhličitého)
• hodnota urey

Tab. 3 Parametry potvrzující přechod CHOPN do konečného stadia
• FEV1 méně než 30 % náležité hodnoty
• závislost na kyslíku
• jedna a více hospitalizací v posledním roce pro akutní exacerbaci
• levostranné srdeční selhání a další komorbidity
• hmotnostní úbytek nebo kachexie
• snížený funkční stav
• zvýšená závislost na péči druhých
• věk nad 70 let

Tab. 4 Parametry indikující zvážení zahájení paliativní péče u nemocných s CHOPN
• FEV1 méně než 30 % náležité hodnoty
• respirační selhání
• nízký BMI (Body Mass Index), méně než 19
• dušnost dle MRC (Medical Research Council), skóre 5
• dvě a více hospitalizací pro exacerbaci CHOPN v průběhu posledního roku
• potřeba NIPV (neinvazívní plicní ventilace) pro akutní exacerbaci CHOPN

Summary Tomiskova, M. Skrickova, J. Palliative treatment in pacients with chronic obstructive pulmonary disease Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is one of the most important cause of morbidity and mortality wold-wide. It is a progressive illness characterised by acute episodes of exacerbation. Although it is well known that COPD is potentially fatal disease, there is still a dearth of information about the end stage disease. The end stage of COPD is hard to predict. Because of this unpredictable trajectory of the end stage of COPD patient – physician communication about palliative and end –of-life care is unlikely to occur and as a consequence, the death of a COPD patient may feel sudden and unexpected. Most of COPD patients have uncontrolled symptoms (dyspnoea and fatigue is most frequent) and do not have access to palliative care. Many patient are dying in hospital in ICU but they wish to stay at home. Early patient – physician – family discussion about end – of- life and his/her preference is needed.

Key words

chronic obstructive pulmonary disease • prognosis • terminal stage • palliative treatment • opioids • non-invasive pulmonary ventilation

O autorovi| MUDr. Marcela Tomíšková, prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno, Klinika nemocí plicních a tuberkulózy

Obr. 1 Čtyřstupňový přístup k léčbě
eliminace inhalačních rizik
paušální terapie včetně léčby komorbidit
fenotypická léčba
o respirační nedostatečnost a terminální CHOPN
Obr. 2 Postup v léčbě dušnosti u nemocných s těžkým stupněm CHOPN
Obr. 3 Dlouhodobá (domácí) neinvazívní plicní ventilace

1)
R
Paliativní léčba u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí
Ohodnoťte tento článek!
4 (80%) 4 hlas/ů