Rickettsiózy cestovatelů

Cestování do cizích zemí se stalo neodmyslitelným fenoménem moderního způsobu života. Cesty do dalekých zemí však znamenají určité riziko pro zdraví cestovatelů, kteří jsou v novém prostředí vystaveni působení řady biologických, chemických, fyzikálních i psychosociálních faktorů…

Klíčová slova

rickettsiózy • onemocnění cestovatelů • importovaná onemocnění

Cestování do cizích zemí se stalo neodmyslitelným fenoménem moderního způsobu života. Cesty do dalekých zemí však znamenají určité riziko pro zdraví cestovatelů, kteří jsou v novém prostředí vystaveni působení řady biologických, chemických, fyzikálních i psychosociálních faktorů.

Z biologických činitelů mimo nákazy s celosvětovým výskytem ohrožují cestovatele tzv. exotické nebo tropické infekce, jejichž výskyt je vázán na klimatické a přírodní podmínky subtropických a tropických oblastí. Vedle malárie, horečky dengue a jiných arboviróz, amébózy či schistosomózy se dnes u cestovatelů stále častěji setkáváme s onemocněními, jejichž původci jsou rickettsie.

Rickettsiózy jsou akutní horečnatá onemocnění vyvolaná intracelulárně parazitujícími gramnegativními baktériemi rodů Rickettsia a Orientia. Přenašeči těchto nákaz jsou různé druhy hmyzu – vši, blechy, klíšťata a roztoči. Rezervoárem nákazy jsou zvířata – savci a někdy také členovci, u nichž dochází k transovariálnímu přenosu nákazy. Nákazy způsobené rickettsiemi lze rozdělit do tří skupin (Tab. 1).

Do první skupiny patří tyfy (epidemický vší a endemický krysí skvrnitý tyf). Do druhé skupiny řadíme nemoci označované jako skvrnité horečky či rickettsiální klíšťové tyfy a rickettsiální neštovice. Třetí skupinu tvoří křovinný tyf, nazývaný též japonská říční horečka čili horečka cucugamuši.(1) Rickettsiózy do nedávna zůstávaly stranou zájmu lékařů zabývajících se cestovní medicínou. V posledních 15 letech však bylo publikováno více než 500 případů rickettsiózy, která postihla turisty nebo jiné cestovatele.

Stoupající počet publikovaných případů je způsoben nejen zdokonalením a větší dostupností diagnostických testů, ale především významným nárůstem cestování do endemických oblastí rickettsiových nákaz. Cestovatelé mají stále ve větší oblibě dobrodružný způsob cestování spojený s pobytem v přírodě (ekoturistika), s návštěvou přírodních parků či s lovem zvířat, a tak se dostávají do těsného styku s přenašeči nákaz. Z importovaných rickettsióz se v zemích mírného pásma nejčastěji setkáváme s africkým klíšťovým tyfem a se středozemní skvrnitou horečkou.

K nákaze africkým tyfem dochází již po krátkém pobytu v ohnisku nákazy a počet importovaných případů dramaticky stoupl po zrušení apartheidu v jižní Africe, kam se stále více turistů vydává na zájezdy spojené s pozorováním nebo lovem divoké zvěře v národních parcích.(2) Inkubační doba rickettsióz kolísá v širokém rozmezí od několika dnů do 3 týdnů. Klinicky tyto nákazy charakterizuje akutní horečka provázená zchváceností, bolestí hlavy a svalů.

Mezi 3. až 5. dnem nemoci se na kůži často objeví vyrážka. Pro skupinu skvrnitých horeček a křovinný tyf je příznačná kožní léze, která vzniká v místě přisátí hmyzího přenašeče a označuje se jako eschara nebo černá skvrna. Často nalézáme zvětšení jater a sleziny, regionální či generalizovanou lymfadenopatii, v krevním obraze normální či lehce snížený počet leukocytů s mírnou trombocytopenií a biochemické známky poškození jater.

Středozemní či marseilleská horečka se bez ohledu na svůj název vyskytuje v rozsáhlé oblasti sahající od subsaharské Afriky přes jižní Evropu a Blízký východ až na indický subkontinent. V některých oblastech je onemocnění označováno místními jmény: indický nebo keňský klíšťový tyf. V Izraeli je původcem nákazy varianta R. conorii israelensis a onemocnění se označuje izraelská skvrnitá horečka. V Kaspické oblasti nákazu vyvolává R. conorii caspia a onemocnění se nazývá astrachanská horečka.

Zdrojem nákazy jsou hlodavci. Středozemní horečku přenášejí na člověka klíšťata rodu Rhipicephalus, jejichž nejčastějším hostitelem ve Středomoří je pes. K přenosu dochází přisátím klíštěte nebo častěji jeho rozmáčknutím či vetřením klíštěcího trusu do kožní oděrky při styku se zaklíštěným psem. V místě vstupu nákazy vzniká eschara – nebolestivý vřídek s černou krustou a zarudlým okolím.

Kolem 4. dne nemoci se zprvu na končetinách vysévá makulopapulózní vyrážka. Postihuje i dlaně a plosky nohou, ale na obličeji nebývá. S těžším průběhem onemocnění se můžeme setkat u osob vyššího věku, u osob se srdeční nedostatečností, cukrovkou, se sníženou obranyschopností a také při opožděném zahájení účinné léčby. U těchto nemocných mívá vyrážka hemoragický charakter a dochází k poškození jater, ledvin, myokardu i nervové soustavy.

Izraelská a astrachanská horečka mívají podobný průběh, ale escharu v místě vstupní brány nákazy nacházíme jen asi u 20 % nemocných. K většině nákaz importovaných do západní a střední Evropy došlo v oblíbených turistických destinacích Středomoří. Do ČR bylo v posledních letech importováno několik případů z jižního Chorvatska a Španělska. Většina nemocných se nakazila, když svému psímu miláčkovi odstraňovala klíšťata.(3, 4)

Africký klíšťový tyf (africká klíšťová horečka) se vyskytuje v rovníkové a jižní Africe. V 80. letech byla vývozem zaklíštěného dobytka nákaza zanesena na některé ostrovy karibské oblasti. Nákazu přenášejí klíšťata rodu Amblyomma sající na hlodavcích, dobytku i divokých kopytnících. Člověka napadají již během krátkého pobytu v přírodě při prodírání se bušem, vysokou trávou a křovinami. Klinicky jde o chřipkovité onemocnění s horečkou, bolestí hlavy a myalgiemi.

Charakteristickým nálezem je větší počet eschar provázených zduřením regionálních uzlin, neboť exponované osoby bývají napadeny současně více klíšťaty. Vyrážka vzniká sotva u poloviny nemocných a je makulopapulózní nebo drobně vezikulózní. Asi u třetiny nemocných se na sliznici ústní dutiny naleznou drobné vřídky. Průběh onemocnění je benigní. Ojediněle byly jako komplikace pozorovány neuritida a reaktivní artritida. Se vzrůstající oblibou safari zájezdů se africký klíšťový tyf stal v současnosti nejčastější importovanou rickettsiózou.

Postihuje až 5 % účastníků krátkodobých safari v národních parcích Jihoafrické republiky, Botswany, Zimbabwe, Keni či Tanzánie. Mezi účastníky těchto zájezdů, loveckých výprav, terénních závodů a také mezi vojáky pohybujícími se v terénu byly zaznamenány drobné epidemie. Ohroženi jsou zejména cestovatelé, kteří za pobytu v ohnisku nákazy přenocují ve stanu nebo slaměnné chýši. V loňském roce nákaza postihla 10 z 34 francouzských turistů, kteří se účastnili safari v jižní Africe.

Žádný z nich si nebyl vědom přisátí klíštěte, ačkoliv 7 onemocnělých osob mělo na rukou či nohou několik eschar.(5) Nedávno jsme ošetřovali 4 nemocné, kteří týden svého pobytu v Jihoafrické republice strávili pozorováním zvěře v Krügerově národním parku. Klíště na sobě nalezli pouze 2 z těchto nemocných. Dva nemocní měli na kůži jedinou escharu, 1 nemocný měl dvě eschary a 1 měl na nohou tři a na rukou dvě eschary.(6) Účastníky zájezdů do přírodních parků jižní Afriky je třeba upozornit na riziko této nákazy a doporučit nošení vhodného oděvu a užívání repelentních prostředků.

Horečka Skalnatých hor (americký klíšťový tyf) se vyskytuje v USA, Kanadě, Mexiku, Kostarice, Panamě, Kolumbii a v brazilském státě Sao Paulo. V USA se nákaza původně vyskytovala v oblasti Skalnatých hor a v jejich podhůří, ale v současnosti se vyskytuje na celém území USA včetně východního pobřeží. Nemoc začíná náhle horečkou, překrvením spojivek, bolestí hlavy a svalů.

Přibližně 4. den nemoci se na periferii končetin objeví makulopapulózní a někdy hemoragická vyrážka. Postihuje dlaně i plosky nohou a šíří se na trup. Eschara v místě přisátí klíštěte však nevzniká. Klinicky jde o nejzávažnější skvrnitou horečku. Onemocnění může být komplikováno meningoencefalitidou, myokarditidou, pneumonií, selháním ledvin, gangrénou periferních částí končetin nebo rozvojem šoku. Smrtnost při opožděné léčbě přesahuje 5 %.

Proto antibiotickou léčbu máme zahájit již při pouhém podezření na tuto nákazu. Importovaná onemocnění u cestovatelů byla dosud zaznamenána jen ojediněle po kempování v zaklíštěných ekosystémech endemických oblastí. V Německu např. onemocněl mladý muž, který 7 dnů před začátkem nemoci kempoval v Severní Karolíně a zde si odstranil přisáté klíště.(7)

Rickettsiové neštovice jsou vzácným onemocněním vyskytujícím se ve větších městech USA, Ukrajiny a Ruska a ojediněle v Chorvatsku, Koreji, Kostarice a ve střední Africe. Zdrojem nákazy je domácí myš, případně i jiní hlodavci. Přenašečem je roztoč Liponyssoides sanguineus. V místě kousnutí roztočem vzniká eschara s regionální lymfadenitidou. Kolem 5. dne nemoci se především na trupu objeví drobně vezikulózní vyrážka. Počet eflorescencí je menší než u planých neštovic a eflorescence bývají ve stejném stadiu svého vývoje. Průběh onemocnění je nekomplikovaný.

Mezi skvrnité horečky patří sibiřský (severoasijský) klíšťový tyf, queenslandský (australský) klíšťový tyf, japonská (orientální) skvrnitá horečka a skvrnitá horečka ostrova Flinders. Sibiřský klíšťový tyf se vyskytuje nejen na Sibiři, ale i v severní Číně, Pákistánu a Afghanistánu. Nákaza postihla několik účastníků americké paleontologické expedice do vnitřního Mongolska.(7) Původce horečky ostrova Flinders R. honei byl izolován z klíšťat také v Thajsku, kde působí horečnaté onemocnění označované jako thajský klíšťový tyf.

Do skupiny skvrnitých horeček řadíme některé nově rozpoznané rickettsiózy. Jde především o klíšťovou lymfadenopatii označovanou jako onemocnění TIBOLA (tick borne lymphadenitis). Původcem je R. slovaca. Onemocnění bylo zatím rozpoznáno ve Francii, Španělsku, na Slovensku a v Maďarsku. Přenašečem je klíště rodu Dermacentor. Asi za týden po přisátí klíštěte se v místě sání objeví papule s nekrotickým středem, zarudlým okolím, bolestivým zduřením regionální lymfatické uzliny a mírnou horečkou.

Léze bývá nejčastěji lokalizována ve vlasaté části hlavy. K výsevu vyrážky nedochází a průběh onemocnění je benigní. V klíšťatech rodu Ixodes byla zjištěna R. helvetica, která působí necharakteristické horečnaté onemocnění bez eschary a bez vyrážky. Přehled původců a zeměpisného rozšíření těchto nákaz podává Tab. 2.

Japonská říční horečka (křovinný tyf, horečka cucugamuši) se vyskytuje ve venkovských oblastech jihovýchodní Asie a západního Pacifiku, kde ročně onemocní asi 1 milión lidí. V poslední době se nákaza šíří západním směrem a byla zjištěna v Indii, Pákistánu, Afghanistánu, Iránu, na Srí Lance a Maledivách. Zdrojem nákazy jsou drobní savci a přenašečem larvy roztočů rodu Leptotrombidium.

Ve vietnamské válce byla nákaza prokázána u 10 % amerických vojáků s horečnatým onemocněním. Nemoc začíná náhle horečkou kontinuálního charakteru a bolestí hlavy. V místě sání larvy roztoče bývá nebolestivá eschara s regionální lymfadenitidou a na kůži se kolem 5. dne nemoci asi u třetiny nemocných objeví drobně skvrnitá vyrážka. Časté jsou splenomegalie, plicní infiltrát s výpotkem, relativní bradykardie a aneozinofilie. Klinický obraz připomíná břišní tyf.

Smrtnost kolísá kolem několika procent, ale bez léčby může přesáhnout 10 %. Nákaza byla ojediněle importována do Evropy či Severní Ameriky cestovateli, kteří kempovali v křovinatých porostech na místě vymýceného pralesa. K nákaze může dojít i za pobytu na rýžových polích či plantážích olejových palem. V prevenci je důležité v přírodě si nesedat ani nelehat na holou zem, užívat repelentní prostředky a oděv impregnovat permethrinem.

Skvrnitý tyf (vší tyf, epidemická skvrnivka) je závažné horečnaté onemocnění provázené vyrážkou a přenášené šatní vší. Veš při sání krve vylučuje trusem rickettsie a tyto si člověk při škrábání zanese do kožních oděrek. K nákaze může dojít i vdechnutím prachu se zaschlým trusem vší např. při manipulaci se šatstvem nemocných. Historicky jde o jednu z nejobávanějších infekčních nemocí, která je od nepaměti průvodcem lidské bídy, vojenských tažení a v novější době zajateckých a koncentračních táborů.

Smrtnost u neléčených případů přesahovala 30 %. Nákaza se dosud vyskytuje sporadicky v odlehlých horských oblastech Afriky, Asie a Jižní Ameriky. K epidemiím dochází v době válek či přírodních katastrof při nahromadění většího počtu lidí v nehygienických podmínkách. V letech 1995 až 1997 během občanské války v africkém státě Burundi došlo v zajateckých táborech a mezi uprchlíky k rozsáhlé epidemii, kdy onemocnělo téměř 100 tisíc lidí.

Ojedinělé případy onemocnění byly v posledním desetiletí hlášeny z Peru, Alžíru, Senegalu, Etiopie a Ruska. Nákaza běžných turistů je nepravděpodobná. V určitém riziku však jsou zdravotníci a humanitární pracovníci pobývající v ohnisku nákazy. Ve Švýcarsku zemřela po návratu z Burundi 38letá humanitární pracovnice, jejíž onemocnění bylo zprvu považováno za hemoragickou horečku nebo břišní tyf.(1)

Krysí či endemická skvrnivka se vyskytuje především v pobřežních oblastech subtropů a tropů. Zdrojem nákazy jsou krysy a potkani žijící na lodích, v přístavech a skladištích. Hlodavci často přebývají v kontejnerech s odpadky umístěných v ulicích přímořských letovisek. Přenašečem je krysí blecha Xenopsylla cheopis. Prostředníkem, který přenese blechy z krys na člověka, může být kočka.

Jde o horečnaté onemocnění s makulopapulózní vyrážkou, ale ke komplikacím na rozdíl od epidemické skvrnivky dochází vzácně a smrtnost nepřesahuje 1 %. V poslední době byly v Evropě zaznamenány nákazy importované z Indie, Nepálu, z indonéského ostrova Bali, z Kréty, Kypru a také z Kanárského ostrova Tenerife.(2) V anamnéze pokousání blechou často chybí, ale někdy onemocnělý cestovatel udává pobyt v místě s výskytem krys.

Nedávno jsme ošetřovali 42letého muže, který onemocněl 7. den po návratu z egyptského letoviska Hurghada. Horečka trvala 10 dnů, provázely ji bolest hlavy a kašel a 6. den nemoci se na trupu objevil drobně skvrnitý exantém. K ústupu horečky došlo až po nasazení léčby doxycyklinem. Pro krysí skvrnivku svědčila pozitivita Weilovy-Felixovy reakce s kmenem Proteus OX19, přítomnost IgM protilátek proti R. typhi a negativita protilátek proti R. conorii.

Podobný klinický obraz jako krysí skvrnivka má bleší skvrnitá horečka. Byla poprvé popsána v Kalifornii, proto se označuje také jako kalifornská bleší rickettsióza. Nákaza se však vyskytuje i v Jižní Americe, Africe, Oceánii a v Evropě.(8) K onemocnění dochází u osob, které byly ve styku se zablešenými kočkami, psy či jinými zvířaty. Na rickettsiózu je třeba myslet při diferenciální diagnostice horečky u cestovatelů, kteří se vrátili z endemických oblastí.

Podezření na tuto nákazu vzbuzují údaj o přisátí klíštěte či pokousání blechou a nález eschary nebo vyrážky na kůži. V praxi mohou rickettsiózu potvrdit nespecifická Weilova-Felixova reakce nebo stanovení specifických protilátek. Weilova-Felixova aglutinační reakce prokazuje protilátky zkříženě reagující s antigeny nepohyblivých kmenů baktérie Proteus vulgaris. Při onemocnění skvrnivkou stoupají protilátky proti kmeni OX19, u skvrnitých horeček stoupají protilátky OX19 a OX2 a pro japonskou říční horečku je příznačný vzestup protilátek OXK.

V současnosti se ve vyspělých zemích spíše používá stanovení specifických protilátek mikroimunofluorescencí nebo technikou ELISA, jimiž lze určit protilátky třídy IgM a IgG. Protilátky se v séru objevují nejdříve koncem 2. týdne onemocnění a antibiotická léčba protilátkovou odpověď dále opožďuje. Proto druhou krev na sérologické vyšetření odebíráme v intervalu 4 týdnů. Pokud máme na základě anamnézy a klinických příznaků podezření na rickettsiózu, doporučuje se ihned zahájit léčbu doxycyklinem, který je lékem volby.

Alternativními léky jsou chloramfenikol, fluorochinolony nebo makrolidová antibiotika druhé generace. Beta-laktamová, aminoglykosidová antibiotika a kotrimoxazol jsou neúčinné. Včasná léčba příznivě ovlivní průběh nemoci a zabrání komplikacím. Antibiotika podáváme nejméně 7 dnů a léčbu ukončíme nejdříve za 48 hodin po normalizaci tělesné teploty.

Doc. MUDr. Jiří Vaništa, CSc.e-mail: jiri.vanista@seznam.czIPVZ, Praha, Katedra infekčních nemocí

*

Literatura

1. JENSENIUS, M., FOURNIER, P., RAOULT, D. Rickettsioses and international traveler. Trav Med, 2004, 39, p. 1493-1499.

2. ROLAIN, J., JENSENIUS, M., RAOULT, D. Rickettsial infections – a threat to travellers. Cur Opin Inf Dis, 2004, 17, p. 433-437.

3. FREIBERGEROVÁ, M., PAŘÍZKOVÁ, R., HUSA, P., et al. Marseilleská horečka importovaná ze Španělska. Klin Mikrob inf Lék, 2004, 10, s. 191-194.

4. ŠIMEKOVÁ, K. Rickettsia conorii – povodca infekcie importovanej z Juhoafrickej republiky. Prakt Lék, 2005, 85, s. 573-574.

5. CONSIGNY, P., ROLAIN, J., MIZZI, D., et al. African tick bite fever in French travelers. Emerg Inf Dis, 2005, 11, p. 1804-1806.

6. VANIŠTA, J., MANĎÁKOVÁ, Z., SKOKANOVÁ, V. Africký klíšťový tyf. Klin Mikrob inf Lék, 2003, 9, s. 88-90.

7. JENSENIUS, M., FOURNIER, P., RAOULT, D. Tick borne rickettsioses in international travellers. Int J Inf Dis, 2004, 8, p. 139-146.

8. RAOULT, D., LA SCOLA, B., ENEA, M., et al. A flea – associated rickettsia pathogenic for humans. Emerg Inf Dis, 2001, 7, p. 73-81.

**

Ohodnoťte tento článek!