Klíčová slova
bolest na hrudi • ischemická choroba srdeční • diferenciální diagnostika
Odhadovaný výskyt normálního nálezu při selektivní koronarografii (SKG) je 10–20 %, v závislosti na systému indikace nemocných(1). U těchto nemocných je nutno pátrat po jiných příčinách bolesti na hrudi, než je onemocnění koronárních tepen.
Naší snahou je však diagnostikovat nemocné s nekoronární bolestí na hrudi ještě dříve, než jsou indikováni k provedení selektivní koronarografie.
Rádi bychom úvodem zdůraznili, že při jakýchkoliv pochybnostech o tom, zda se jedná o ischemickou chorobu srdeční, je vhodné indikovat nemocného k provedení zátěžové scintigrafie myokardu (která dokáže vyloučit poruchu perfúze myokardu) nebo při závažném podezření přímo k SKG.
Cílem následujícího přehledu je podat přehled odlišností u nemocných s koronární a nekoronární bolestí na hrudi.
Bolest na hrudi
Bolest na hrudi je jedním z nejčastějších příznaků, se kterými se lékař setkává. Můžeme ji patofyziologicky rozdělit na bolest viscerální (hlubokou orgánovou, vedenou vegetativním nervovým systémem), somatickou (povrchovou, vedenou senzitivními drahami) a psychogenní, vznikající v centrálním nervovém systému bez zevního podnětu.
Jednotlivé typy bolestí se výrazně liší svým charakterem. Viscerální bolest je tupá, temná, nepřesně ohraničená s typickou iradiací (levá horní končetina, krk, brada, epigastrium). Somatická bolest je ostrá, jasná, přesně lokalizovatelná. Psychogenní bolest je měnlivá, mnohotvárná, cestující(2).
Diferenciální diagnostika bolestí na hrudi je velmi pestrá a dopátrat se správné diagnózy někdy představuje úkol takřka detektivní. V literatuře se uvádí, že u 55 % nemocných přicházejících pro akutní bolest na hrudi je za obtíže zodpovědná nekardiální příčina(3).
Na druhou stranu se odhaduje, že 4–5 % nemocných, kteří odcházejí od lékaře s diagnózou „nekardiální bolest na hrudi“, má ve skutečnosti nestabilní anginu pectoris nebo dokonce akutní infarkt myokardu.
Obtíže v diagnostice akutního koronárního syndromu (ACS) jsou dány velmi širokým spektrem příznaků, kterými se může manifestovat. Do hry také vstupuje obava terénního lékaře, aby do nemocnice neposílal pacienty neodůvodněně (tak zvaně „s každou banalitou“), čímž se snižuje jeho profesionální kredit.
Přehled možných příčin bolesti na hrudi
Kardiální příčiny bolesti na hrudi
* ischémie
– ICHS, stabilní angina pectoris, ACS, variantní angina pectoris
– aortální stenóza
– hypertrofická obstrukční kardiomyopatie
– dekompenzovaná arteriální hypertenze
– tachykardie
* zánětlivé dráždění
– perikarditida/myokarditida
Bolesti na hrudi vycházející z hrudníku
* choroby aorty
– disekce aorty
– aneuryzma aorty
* choroby jícnu
– ezofagitida
– spazmy jícnu
* choroby plic a pleury
– plicní embolie/plicní infarkt
– plicní hypertenze
– pleuritida
– tumory pleury a plic
* choroby hrudní stěny
– interkostální neuralgie (herpes zoster, vertebrogenní algický syndrom, tabická krize)
– myalgie (myositis epidemica, tzv. Bornholmská nemoc neboli ďábelská chřipka, myofasciální bolestivý syndrom – jde o pohmatové bolesti v oblasti m. pectoralis major)
– postižení žeber (metastázy, Tietzeho syndrom, eozinofilní granolum)
– postižení žil (Mondorova choroba)
– trauma
* Bolesti na hrudi z extratorakálních příčin
– intoxikace (kokain)
– bolesti z orgánů dutiny břišní
– vředová choroba gastroduodenální
– onemocnění žlučníku
– onemocnění pankreatu
– embolizace do arteria mesenterica superior
– infarkt sleziny
– funkční obtíže (neurocirkulační astenie neboli Da Costův syndrom)
Hlavní diagnostické metody při určení etiologie bolesti na hrudi
Základním principem vyšetření u nemocných s bolestí na hrudi je vymezení skupiny nemocných profitujících z rychlé léčby. Jedná se především o pacienty s následujícími diagnózami:
1. akutní koronární syndrom
2. poruchy srdečního rytmu
3. akutní perikarditida
4. plicní embolie
5. disekce aorty
6. pneumotorax
7. pankreatitida
Ischémie myokardu
Anamnéza
Bolest při ischémii myokardu patří mezi viscerální bolesti (viz výše). Nemocný ji lokalizuje většinou do středu hrudníku a její rozsah charakterizuje položenou dlaní. Iradiace typicky směřuje do levé horní končetiny (ulnární strana) a do krku, méně často do zad, pravé horní končetiny nebo do zubů.
U některých pacientů, zejména u diabetiků, může být ischémie myokardu provázena jinými příznaky než bolestí na hrudi. Hovoříme o takzvaných „ekvivalentech“ bolestí na hrudi. Jde zejména o dušnost.
Nejčastějším vyvolávajícím mechanismem je námaha, přechod z tepla do zimy, psychické vypětí. V klidu a po požití nitroglycerinu bolest polevuje do 2–10 minut.
U infarktu myokardu jde o krutou stálou bolest, začínající mnohdy najednou bez zjevné příčiny, neustupující v klidu. Bolest se často objevuje v brzkých ranních hodinách (zvýšená aktivita sympatiku při probouzení).
Je provázena dušností a vegetativními příznaky (pocení, nauzea, zvracení). Pacient se stabilní anginou pectoris je popisován jako sedící v klidu s dlaní položenou na hrudník, zatímco nemocný s akutním infarktem myokardu je opocený, neklidný, hledající marně úlevovou pozici.
Při variantní neboli vazospastické (Prinzmetalově) angině pectoris udávají nemocní bolesti na hrudi v klidu a v noci. Při fyzické námaze bolesti na hrudi většinou nemají.
Variantní angina pectoris je často provázena migrenózními bolestmi hlavy a může se vyskytovat i v kombinaci s Raynaudovým syndromem. Základní příčinou bolestí na hrudi jsou zde spazmy koronárních tepen, které mohou být dosti úporné a v extrémním případě mohou vést až ke vzniku akutního infarktu myokardu.
Spazmy jsou provokovány hyperventilací, studeným vzduchem, kouřením. Výrazné a protrahované spazmy koronárních tepen jsou popisovány u pacientů užívajících kokain.
Myokardiální ischémie je též vyvolána takzvaným syndromem X. Jde o pacienty, častěji ženy, kteří mají typické stenokardie, prokazatelnou ischémii myokardu při zátěžovém vyšetření a normální nález na věnčitých tepnách při koronarografickém vyšetření(4).
Patofyziologie tohoto syndromu není zcela objasněna. Nejčastěji se hovoří o onemocnění malých tepen, které je při selektivní koronarografii patrno jen nepřímo podle zpomaleného průtoku krve v epikardiálních tepnách.
Na tomto místě je nutno zmínit onemocnění, která vedou k ischémii myokardu bez postižení koronárních tepen. Jde o aortální stenózu, arteriální hypertenzi a hypertrofickou kardiomyopatii.
Společným patofyziologickým mechanismem u výše uvedených nozologických jednotek je hypertrofie myokardu levé komory srdeční bez adekvátního zvýšení kapilárního řečiště, což může vést k ischémii myokardu s typickými projevy anginy pectoris.
Pacienti s tachyarytmiemi často udávají bolesti na hrudi. Podkladem těchto bolestí může být skutečná ischémie myokardu, a to zejména u pacientů s existujícím postižením koronárního řečiště (tachykardie vede ke zkrácení diastoly, a tím ke zkrácení doby plnění koronárního řečiště).
Tachykardie zde představuje vlastně zátěžový test. Tachykardie sama o sobě však může být pacientem vnímána jako bolest na hrudi, i když nelze jinými vyšetřeními prokázat ischémii myokardu. V tomto případě se jedná o odlišně vnímané palpitace.
Fyzikální vyšetření
Ischemická choroba srdeční nemá žádný specifický fyzikální nález, teprve její komplikace vedou k typickým projevům.
Jde především o známky kardiální insuficience a mitrální regurgitace.
EKG
Typickými známkami subendokardiální ischémie jsou deprese úseku ST a negativizace vln T.
Při transmurální ischémii dochází ke vzniku ST elevací (Obr. 1).
Zobrazovací metody
Jednoznačnou diagnózu přináší selektivní koronarografie. Zobrazení věnčitých tepen jícnovou echokardiografií, CT vyšetřením, angio NMR (nukleární magnetická rezonance) vyšetření jsou spíše ještě ve fázi zkoušení než klinickou metodou.
Laboratorní vyšetření
Vyšetření enzymů a strukturálních proteinů pocházejících z myokardu (enzymatická aktivita MB frakce kreatinkinázy, koncentrace MB frakce kreatinkinázy, tzv. CK MB mass, hladina troponinu I nebo troponinu T, hladina myoglobinu).
Ke stanovení poškození myokardu se již nedoporučuje provádět vyšetření aspartátaminotransferázy (AST), laktátdehydrogenázy (LDH) nebo jen celkové kreatinkinázy (CK).
Disekce aorty
Anamnéza
Charakteristická je bolest vznikající náhle bez varování, často při nadměrné námaze. Jde o krutou zničující bolest propagující se do krku, zad, břicha, beder (podle lokalizace disekce), při progresi disekce se může lokalizace bolesti měnit.
Pacienti někdy dokonce popisují bolest způsobem „něco se mi tam utrhlo“. Důležité jsou neurologické příznaky, které se vyskytují až u 20 % nemocných (synkopy, parestézie, hemiparéza), vznikající tak, že falešné lumen komprimuje tepny odstupující z aortálního oblouku.
Fyzikální vyšetření
Na aortální disekci je nutno častěji pomýšlet u nemocných s marfanoidním habitem (vysoký vzrůst, dlouhé štíhlé končetiny, arachnodaktylie, trychtýřovitý hrudník, kyfoskolióza, gotické patro, krátkozrakost). Častým nálezem u disekce aorty je diastolický šelest na aortální chlopni při aortální regurgitaci.
Dále je možno zachytit vír v prekordiu, asymetrickou pulsaci subklaviálních nebo karotických tepen. Typickým nálezem je stranový rozdíl systolického krevního tlaku na horních končetinách o více než 10 mmHg.
Zobrazovací metody
Disekci aorty je možno prokázat jícnovou echokardiografií, spirálním CT, angio NMR, aortografií. Při standardním rentgenovém vyšetření je patrno rozšíření stínu mediastina.
Zvláštním případem je situace, kdy disekce způsobí obliteraci věnčité tepny. Tento stav vede k rozvoji akutního infarktu myokardu v místě zásobeném obliterovanou tepnou.
V klinickém obraze dominuje bolest na hrudi. V EKG obraze je patrný akutní infarkt myokardu. Zjištění, že se jedná o disekci aorty, přinese někdy až provedení aortografie pro nemožnost nasondování koronární tepny.
Bolest na hrudi u plicní embolie
Anamnéza
Bolest na hrudi udává 60–70 % nemocných s akutní plicní embolií. Bolest je typicky spojena s dušností a je často vázána na dýchací pohyby (pleurální dráždění). Někdy je bolest neodlišitelná od anginózních bolestí. Pacient udává dušnost, strach ze smrti, je neklidný.
Dalšími příznaky jsou dráždivý kašel s příměsí krve (v případě rozvoje plicního infarktu) a synkopa. Fyzikální vyšetření Nápadným nálezem budícím podezření na plicní embolii je výrazná dušnost bez fyzikálního nálezu na plicích. Dalšími příznaky jsou tachypnoe, známky flebotrombózy dolních končetin (asymetrický otok DK, Homansovo znamení, plantární znamení, hluboká palpace lýtka).
Zobrazovací metody Základními zobrazovacími metodami při podezření na plicní embolii jsou echokardiografie (ke zhodnocení funkce pravé komory a známek plicní hypertenze), spirální CT (zobrazení embolů v plicním řečišti), perfúzní scintigrafie plic (průkaz výpadku perfúze).
Laboratorní metody Důležité je vyšetření hladiny D dimerů, jejichž zvýšená hladina svědčí pro probíhající trombogenezi.
Zvýšená hladina troponinu I nebo T svědčí pro závažnost plicní embolie.
Stále se setkáváme s nesprávnou úvahou, že zvýšená hladina troponinu = ICHS.
U plicní embolie se nejspíše jedná o infarkt pravé komory při jejím tlakovém přetížení.
EKG
Při plicní embolii nacházíme na EKG sinusovou tachykardii (ne však vždy, pozorovali jsme plicní embolii s bradykardií při AV blokádě III. stupně).
Mezi známky plicní embolie dále patří akutní cor pulmonale s EKG vzorcem S I, Q III, negativní vlnou T III a negativními vlnami T V1-V3. Do EKG obrazu (Obr. 2) plicní embolie také patří porucha vedení pravým Tawarovým raménkem(5).
Bolest na hrudi při spontánním pneumotoraxu
Anamnéza
Bolest na hrudi vzniká náhle při kašli, fyzické námaze, defekaci, někdy ovšem zcela bez zjevné příčiny a trvá hodiny. Je vázána na dýchání a nemocný ji popisuje jako „bodavou“. Pacient si často stěžuje na suchý dráždivý kašel. Bolest je provázena dušností. Pacienti bývají neklidní, ustrašení.
Fyzikální nález
Pneumotorax má své typické známky. Je to oslabené až neslyšné dýchání na postižené straně v kombinaci s hypersonorním až bubínkovým poklepem a vymizením fremitus pectoralis. Při aspekci je patrná asymetrie hrudníku, postižená strana je snížená a jen omezeně se pohybuje.
Zobrazovací vyšetření
Rychlé potvrzení přinese rentgenový snímek hrudníku. Obtížnější diagnóza je pouze v případě ventrálního pneumotoraxu. Vzduch je v tomto případě nahromaděn pouze před plicí, proto je na běžném předozadním snímku vidět plicní parenchym za pneumotoraxem. Správnou diagnózu přinese boční snímek, nebo lépe CT vyšetření hrudníku.
Bolest na hrudi při perikarditidě
Anamnéza
Bolesti jsou ostré, bodavé, vázané na polohu (zmírňují se v předklonu, zesilují vleže), na respiraci (silnější v inspiriu, při kašli) a trvající mnoho hodin až dnů. Bolest je často provázena dušností a při současném zánětlivém dráždění pleury může bolest iradiovat do levého ramene a levé paže. Obtíže jsou často předcházeny atakou „chřipkových“ příznaků (únava, anorexie, myalgie, pocení).
Fyzikální vyšetření
Febrilie, perikardiální třecí šelest na začátku onemocnění (dříve, než dojde ke vzniku perikardiálního výpotku) je lépe slyšitelný při silnějším tlaku membrány fonendoskopu, při zadrženém dechu a ve vzpřímené poloze.
Zobrazovací vyšetření
Při echokardiografickém vyšetření je někdy patrné zesílení perikardu. Po vzniku perikardiálního výpotku je možno kvantifikovat jeho množství a hemodynamické projevy (útlak pravostranných oddílů).
EKG
Při perikarditidě dochází k elevaci ST úseků, které na rozdíl od ischemických elevací jsou obrácené konkavitou nahoru (Obr. 3).
Perikarditida je většinou difúzní, proto i ST elevace nalézáme ve všech svodech, kromě svodu aVR. ST elevace nejsou na rozdíl od ischemických změn provázeny kontralaterálními ST depresemi.
Při hojení se ST úsek vrací do izoelektrické linie a dochází k inverzi vln T, které se po čase opět normalizují. Dalším projevem perikarditidy na EKG jsou PR deprese.
Při rozvoji perikardiálního výpotku dochází ke snížení voltáže QRS. Pro zánětlivou iritaci svaloviny síní, převodního systému a svaloviny komor je perikarditida často provázena arytmiemi, a to zejména síňovými. Nejčastěji se jedná o sinusovou tachykardii, síňovou tachykardii, fibrilaci a flutter síní(6).
Laboratorní vyšetření
Známky zánětu, sérologické vyšetření (Coxsackie B, echoviry, adenoviry).
Bolest na hrudi při pleuritidě
Anamnéza
Jedná se o typickou somatickou, tj. ostrou bolest na postižené straně, zhoršující se při nádechu. Pacienti jsou dušní, snaží se omezit dýchací pohyby, což vede k tachypnoi s malými objemy. Preferují polohu vleže na postižené straně. Častou součástí klinického obrazu je dráždivý kašel, který se nemocní pro výraznou bolest snaží co nejvíce omezovat.
Fyzikální vyšetření
Teplota, pleurální třecí šelest. Po vytvoření výpotku je patrno oslabení dýchání na postižené straně, přikrácený poklep, oslabený fremitus pectoralis.
Zobrazovací vyšetření
Při rtg vyšetření hrudníku je patrný pleurální výpotek.
Laboratorní vyšetření
Známky zánětu.
Bolest na hrudi při akutní pankreatitidě
Anamnéza
Akutní pankreatida je jen vzácně příčinou bolestí na hrudi. Ovšem je-li tomu tak, může být odlišení od koronárních bolestí obtížné. Pro pankreatitidu je typická krutá bolest v epigastriu, která vzniká často po excesu v jídle a abúzu alkoholu. Bolest je často spojena se zvracením, které nepřináší úlevu.
Na rozdíl od ischémie myokardu dochází ke zmírnění bolestí v předklonu (v extrémních případech až v poloze „na všech čtyřech“). Pankreatitida může vést ke změnám na EKG imitujícím ischémii myokardu (ST elevace ve svodech II, III, aVF).
Fyzikální vyšetření
Zvýšené napětí břišní stěny, známky paralytického ileu, známky dehydratace, teplota.
Zobrazovací metody
Při USG břicha je patrná změna morfologie pankreatu od edematózního prosáknutí až po patrné nekrózy. Pankreas je neostře ohraničen od okolí. Při biliární pankreatitidě jsou přítomny konkrementy ve žlučových cestách. Na nativním snímku břicha mohou být viditelné kalcifikace v pankreatu a známky paralytického ileu.
Laboratorní vyšetření
Zvýšení pankreatické amylázy a lipázy (amyláza je detekovatelná i v moči). Leukocytóza, elevace CRP, hypokalcémie, hyperglykémie jsou známkou horší prognózy.
Bolest na hrudi při onemocnění jícnu
Anamnéza
U pacientů s gastroezofageálním refluxem, refluxní ezofagitidou, spazmy jícnu dochází často ke vzniku bolestí na hrudi, které lze někdy obtížně odlišit od bolestí při ischémii myokardu. Častěji než bolest či tlak na hrudi popisují pacienti pálení na hrudi.
Jedná se o obtíže vázané na jídlo (vyskytují se krátce po jídle nebo již během jídla, typicky jde o pečené nebo smažené jídlo) nebo na polohu (poloha vleže, výrazný předklon, typické jsou obtíže při zavazování tkaniček u bot). Bolest často vyzařuje do zad.
Diferenciální diagnózu komplikuje skutečnost, že ezofageální bolesti často dobře reagují na nitroglycerin (ústup spazmu svaloviny jícnu) a na druhou stranu mohou být anginózní bolesti vyvolány jídlem (redistribuce krve do splanchniku). Z anamnestických údajů jsou cenné informace o recidivujících pyrózách a ústupu bolestí po antacidech.
Zobrazovací metody
Dominantní postavení v diagnostice onemocnění jícnu má endoskopické vyšetření. Z dalších vyšetření je možno použít pHmetrii či rtg vyšetření jícnu s kontrastem.
Bolest na hrudi jiné etiologie
Častou příčinou bolestí na hrudi je neurocirkulační astenie. Pacienti jsou výrazně vystrašeni svými obtížemi. Bolest lokalizují do oblasti srdečního hrotu, často do velmi konkrétního místa, které označují prstem. Trvání obtíží je jen několik sekund nebo naopak dlouhé hodiny.
V naprosté většině případů je bolest provázena dušností, typicky popisovanou jako pocit nemožnosti se „donadechnout“. Obligátními průvodními rysy jsou sinusová tachykardie, hyperventilace, celková slabost, akrální hyperhydróza. Bolesti vertebrogenní či muskulární etiologie jsou vázány na polohu, vznikají často při neobvyklém pohybu nebo při dlouhodobé zátěži.
Nemají typický vztah k námaze, objevují se v průběhu celého dne a někdy i v noci. Ustupují v teple a klidu, nereagují na nitroglycerin.
Může docházet ke změně lokalizace bolesti. Užitečným příznakem pro diferenciální diagnózu je vyvolatelnost bolestí kompresí bolestivého místa (v případě bolestivých kostosternálních skloubení hovoříme o Tietzově syndromu), vyvolatelnost bolestí typickou polohou (syndrom horní hrudní apertury) a přítomnost paravertebrálních spazmů. Muskuloskeletální bolesti mohou trvat jen několik sekund, rovněž mohou trvat řadu hodin nebo dnů.
Bolesti při herpes zoster jsou lokalizovány v místě senzitivního zásobení postiženého nervu (dermatomu). Na hrudníku je typická interkostální lokalizace. Bolest může dosahovat vysoké intenzity a je spojena s extrémní citlivostí na dotek v bolestivém místě.
Definitivní dia gnózu přináší výsev puchýřků v místě bolesti. U části pacientů přetrvává po atace akutního onemocnění postherpetická neuralgie, která již nemusí mít kožní projevy.
Podobnou bolest jako při ischemické chorobě srdeční udávají nemocní s plicní hypertenzí. Příčinou bolestí je zřejmě ischémie pravé komory nebo dilatace pulmonálních artérií. Vzácným nálezem je komprese kmene levé věnčité tepny mezi aortou a dilatovanou plicnicí. V tomto případě jde o bolesti na hrudi skutečně způsobené ischémií myokardu.
U nemocných s vředovou chorobou gastroduodenální se můžeme setkat s bolestmi v epigastriu s iradiací na hrudník, které mohu imitovat anginózní bolesti. Typická je ovšem souvislost s jídlem, recidivující ataky pyróz, intolerance některých jídel a sezónní výskyt obtíží. Základní rozdíly mezi ischemickou a neischemickou bolestí přináší Tab.
Nemocný s nízkým rizikem vzniku akutního koronárního syndromu aneb koho s bolestí na hrudi lze odeslat domů
Lékař se na interních ambulancích a pohotovostech často dostává do situace, kdy váhá, zda může nemocného s bolestí na hrudi odeslat domů. V našich podmínkách není v naprosté většině případů možné využít možností, které nabízejí „chest pain unit“ tj. ambulantní část nemocnice s lůžky a monitorací EKG, kde je nemocný observován několik hodin, aniž by byl přijat.
V případě nízkého rizika vzniku akutního koronárního syndromu (viz níže) je pacient odeslán domů s doporučením další ambulantní péče. Tento postup výrazným způsobem snižuje nutnost hospitalizací a zlepšuje péči o nemocné s akutním koronárním syndromem (rychlá diagnóza s následnou adekvátně rychlou léčbou).
Známky nízkého rizika:
* atypická anamnéza pro ICHS
* nepřítomnost rizikových faktorů pro ICHS
* negativní kardiomarkery (negativní troponin více než 5 hodin od vzniku bolestí nebo dvakrát v odstupu 4 hodin)
* opakovaně normální EKG i při obtížích
* negativní echokardiografické vyšetření zejména při obtížích
Závěr
Bolesti na hrudi jsou pro své četné příčiny, velký výskyt v populaci a potenciální závažnost výzvou nám všem, abychom svým rychlým a správným úsudkem snižovali výskyt nedostatečné péče o nemocné s nepoznanou ischemickou chorobou srdeční.
A na druhé straně, abychom při nízkém riziku ICHS nemocné zbytečně nezatěžovali invazívním vyšetřením. Denní praxe z katetrizačních laboratoří (řada hraničních indikací k SKG versus pacienti s již proběhlým infarktem myokardu léčeným jako vertebrogenní algický syndrom) nás nutí k neustálému zlepšování péče o pacienty.
MUDr. Tomáš Kovárník
e-mail: tkovarnik@yahoo.com
MUDr. Roman Škulec
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, II. interní klinika kardiologie a angiologie
*
Literatura
1. MINTZ, GS., PAINTER, J., PICHARD, A., et al. Atherosclerosis in Angiographically „Normal“ Coronary Artery Reference Segments: An Intravascular Ultrasound Study With Clinical Correlation. J Am Coll Cardiol, 1995, 25, p. 1479–1485.
2. ŠTEJFA, M., et al. Kardiologie. Druhé přepracované a doplněné vydání, Praha : Grada Publishing, 1998, 305 s.
3. POPE, J., AUFDERHEIDE, T., RUTHAZER, R., et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. NEJM, 2000, 342, p. 1163–1170.
4. PANTING, JR., GATEHOUSE, PD., GUANG-ZHONG, Y., et al. Abnormal subendocardial perfusion in cardiac syndrome X detected by cardiovascular magnetic resonance imaging. N Engl J Med, 2002, 346, p. 1948–1953.
5. ASCHERMANN, M., et al. Kardiologie. První vydání, Praha : Galén, 2004, 958 s.
6. KOLÁŘ, J. Kardiologie pro sestry intenzivní péče a studenty medicíny. I. a II. díl. Aktualizované a rozšířené třetí vydání, Praha : Akcenta, 2003, 347 s.
Tato práce byla částečně podpořena výzkumným záměrem Univerzity Karlovy v Praze č. MSM 00 21620817, uděleným Ministerstvem školství, mládeže a tělovýchovy České republiky.
**