Cholera ročně usmrtí desetitisíce pacientů. Jak se proti této nemoci nejlépe chránit?

Co je cholera?

Jedná se o nebezpečné infekční onemocnění, které pacientům způsobuje těžké průjmy a zvracení. Ačkoliv nemoc v mnoha případech probíhá bez jakýchkoliv viditelných příznaků nebo mívá pouze mírné projevy, zhruba u jednoho z deseti nakažených má závažný průběh. Intenzivní obtíže pak mohou vést k dehydrataci a bez vhodné léčby dokonce i ke smrti pacienta.

Cholera dnes může být endemická nebo epidemická. V prvním případě hovoříme o oblastech, kde byly během posledních 3 let zjištěny nové případy cholery s potvrzením místního přenosu (nešlo o importovanou nákazu). K propuknutí epidemie cholery pak může dojít jak v endemických zemích, tak na místech, kde se cholera běžně nevyskytuje. [1, 2, 3, 4]

Výskyt cholery

Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) postihuje cholera každý rok zhruba 1,3 až 4 miliony lidí po celém světě. Na následky tohoto nebezpečného onemocnění pak každoročně zemře přibližně 21 000 až 143 000 pacientů. Přestože se s cholerou  ve vyspělých státech díky moderním systémům čištění pitné vody i odpadních vod už příliš nesetkáváme, zůstává globální hrozbou pro veřejné zdraví.

V současné době se cholera nejčastěji vyskytuje v oblastech s nižšími hygienickými standardy a nedostatečným systémem čištění odpadních vod. Kromě toho se však toto onemocnění hojně šíří také na místech postižených válečným konfliktem nebo přírodní katastrofou, což lidi nutí žít v nehygienických podmínkách. Ohrožené bývají například uprchlické tábory nebo příměstské slumy.

Momentálně se cholera endemicky vyskytuje především na jihu Asie, a to konkrétně v jižní a jihovýchodní Indii, nebo třeba na území Afriky, na Haiti a v Latinské Americe. Podle míst nejčastějšího výskytu se pak někdy danému onemocnění říká také asijská cholera (cholera asiatica). V Evropě se nemoc vyskytuje zřídka, přičemž v 96 % případů se jedná o importovanou nákazu.

V roce 2017 byla spuštěna globální strategie pro kontrolu cholery s názvem Ending Cholera: A Global Roadmap to 2030. Jejím cílem je celosvětově snížit úmrtnost na choleru o 90 %, aby tato choroba již nepředstavovala hrozbu pro veřejné zdraví. Konkrétně se pak daná strategie soustředí na 47 zemí nejvíce postižených cholerou, přičemž zahrnuje několik koordinačních mechanismů:

• včasná detekce cholery a rychlé potlačení nových ohnisek nákazy,
• cílený víceodvětvový přístup k prevenci recidivy cholery,
• efektivní mechanismus koordinace pro technickou podporu, advokacii, mobilizaci zdrojů a partnerství na místní i globální úrovni. [5, 6, 7, 8, 9, 10]

Příčiny cholery

Původcem onemocnění je gramnegativní bakterie Vibrio cholerae, což je fakultativně anaerobní pohyblivá tyčinka. Její toxiny nutí buňky tvořící výstelku střeva produkovat nadměrné množství tekutiny, která je pak zodpovědná za rozvoj průjmů a zvracení. V přírodě se přitom vyskytuje zejména v pomalu tekoucích řekách subtropů a tropů, konkrétně ve vazbě na vodní řasy a zooplankton.

Dnes známe více než 200 různých druhů těchto bakterií, ale choleru mohou vyvolat pouze séroskupiny O1 a O139. Bakterie Vibrio cholerae se dále klasifikuje podle fenotypových charakteristik do dvou biotypů, což jsou kmeny Clasica I a El Tor. Podle toho, kterým z nich se pacient nakazí, se pak mohou lišit jednotlivé příznaky cholery (v případě biotypu El Tor je nemoc častěji asymptomatická).

Vibrio cholerae jsou bakterie neinvazivní, které se množí v tenkém střevě, ale nepronikají do střevní stěny. Produkují choleratoxin, jenž se skládá z podjednotky A a pěti podjednotek B, které tvoří kruh a umožňují přichycení na epitel tenkého střeva. Následně se spouští nitrobuněčné děje, přičemž choleratoxin blokuje Gi-protein a nadměrně aktivuje adenylátcyklázu.

Výsledkem je snížení resorpce sodíku a chloridů, ale i stimulace sekrece chloridů a vody do střevního lumen. Dochází tedy k ovlivnění transportních mechanismů pro ionty a vodu, což má na svědomí rozvoj průjmů a zvracení. Lidské tělo navíc rychle ztrácí tekutiny a elektrolyty, takže postupně dochází k dehydrataci. Střevní sliznice ovšem histologicky nevykazuje známky zánětu. [11, 12, 13, 14, 15]

Přenos cholery

Cholera se přenáší alimentárně, tedy prostřednictvím kontaminované vody nebo potravin. Nejčastěji se jedná o nedostatečně tepelně zpracované ústřice nebo jiné mořské plody, dále pak o zeleninu nebo ovoce, které člověk oplachuje v kontaminované vodě, nebo přímo o vodu znečištěnou fekáliemi (v té mohou bakterie Vibrio cholerae přežívat dokonce až tři týdny).

Za rozvoj cholery bývá často zodpovědná kontaminovaná povrchová nebo studniční voda, což ohrožuje především jedince žijící ve špatných podmínkách bez odpovídajících hygienických standardů. V rozvojových zemích pak může závlahová voda, která obsahuje surové odpadní vody, spolu s nekompostovanými hnojivy kontaminovat polní produkci.

Zdrojem nákazy ovšem může být také člověk, který vylučuje bakterie po celou dobu nemoci a několik týdnů (vzácně i několik měsíců) po odeznění akutních příznaků. Dokonce i jedinci s asymptomatickým průběhem cholery vylučují vibria stolicí zhruba po dobu 7–14 dnů. K přenosu cholery přitom dochází fekálně-orální cestou, což obvykle souvisí se špatnými hygienickými návyky pacientů.

Riziko propuknutí epidemie cholery stoupá hlavně v přeplněných táborech, v provizorních zařízeních určených pro lidi na útěku, v oblastech sužovaných hladomorem nebo také na místech, kde došlo k nějaké přírodní katastrofě. Obzvláště nebezpečná bývají období dešťů, kdy dochází k zatopení příbytků a latrín, takže se pak kontaminovaná voda shromažďuje ve stojatých kalužích.   

Ačkoliv je infekční dávka poměrně vysoká, vnímavost k nákaze cholerou je všeobecná. Zvýšit ji mohou některé rizikové faktory, jako je například špatná úroveň hygieny, podvýživa (především u dětí) nebo poruchy imunity. Jelikož bakterie cholery nemohou přežít v kyselém prostředí, citlivější k výskytu této nemoci bývají také lidé s omezeným množstvím žaludečních kyselin. Ohrožení jsou:

• starší lidé a malé děti,
• jedinci trpící onemocněním s nízkou kyselostí žaludečních šťáv,
• osoby užívající vybrané léky (antacida, H-2 blokátory, inhibitory protonové pumpy).

Z neznámého důvodu jsou pak ke vzniku cholery náchylnější také lidé, kteří mají krev typu 0. Pravděpodobnost, že onemocní, je zde údajně až dvakrát vyšší ve srovnání s ostatními krevními skupinami (A, B nebo AB). [16, 17, 18, 19, 20]

Cholera historie

První prokazatelné epidemie cholery se datují do 6. století před naším letopočtem, kdy toto onemocnění postihlo území Indie. Roku 1642 jej popsal holandský lékař Jacob Bontius, přičemž touto dobou se věřilo, že se šíří špatným vzduchem. Na konci 17. století se pak cholera rozšířila z Indie do Číny a později také do zbytku světa, a to díky invazi západní civilizace do dříve uzavřené říše.

Společně s rozvojem dopravy se cholera dostala z oblasti kolem řeky Gangy třeba do Ruska, odkud se dále šířila do Rakouska, do Velké Británie a do Ameriky. Poté decimovala světovou populaci především v 19. a 20. století, kdy proběhlo celkem šest pandemií. Počty mrtvých během jednotlivých vzplanutí této nemoci dosahovaly na určitých místech desítek nebo dokonce i stovek tisíc.

Během epidemie z roku 1854, která proběhla v Londýně, si osobní lékař královny Viktorie John Snow všiml, že ve čtvrti Soho se nákaza soustředí kolem vodní pumpy na Broad Street. Lidé, kteří pili vodu z jiného zdroje, nemocní nebyli. Snow proto nechal odstranit držadlo pumpy, čímž zabránil dalšímu šíření cholery. Díky tomu také prokázal, že se nemoc rozšiřuje prostřednictvím kontaminované vody.

Za objevitele bakterie Vibrio cholerae je dnes často chybně považován německý lékař a mikrobiolog Robert Koch, což byl známý zakladatel bakteriologie a nositel Nobelovy ceny za fyziologii a lékařství z roku 1905. Ve skutečnosti se však danou bakterii podařilo poprvé izolovat již roku 1854 italskému anatomovi jménem Filippo Pacini. Stalo se to tedy o 30 let dříve, než totéž dokázal Robert Koch.

Sedmá pandemie cholery pak odstartovala roku 1961 v Indonésii. Jejím původcem je kmen El Tor, který je dnes zodpovědný za většinu nákaz v chudých a hustě obydlených oblastech světa. V roce 1991 se pak začala šířit také varianta O139 Bengal, ale jedná se spíše o epidemii. Za další pandemie vědci považují vzplanutí nemoci v roce 2010 na Haiti a v roce 2015 v Iráku.

Pokud jde o to, jak se projevovala cholera v Čechách a na Slovensku, i zde samozřejmě toto onemocnění napáchalo nemalé škody. Poslední epidemie cholery v bývalém Československu přitom proběhla roku 1970, a to konkrétně v oblasti východního Slovenska. V současné době se jedná vždy pouze o importované případy (například po importu z Ukrajiny cholerou onemocnělo 18 pacientů). [21, 22, 23, 24, 25]

Jaké má cholera příznaky?

Když člověk pozře bakterie cholery, většina z nich zahyne při setkání s kyselými žaludečními šťávami. Ty, které přežijí, ovšem putují do tenkého střeva, kde se začnou rychle množit a produkují choleratoxin. Jeho negativní vliv pak spustí řadu dějů, které postupem času vedou k výrazným ztrátám vody a elektrolytů, což je pro lidský organismus velice nebezpečné.

Cholera může u některých pacientů probíhat zcela asymptomaticky, tedy bez jakýchkoliv viditelných projevů. Jindy pak může člověka postihnout mírně, takže se skoro nijak neliší od dalších cestovatelských průjmů. V určitých případech však mívá středně závažný nebo dokonce těžký průběh, který může vyústit v řadu zdravotních komplikací nebo dokonce ve smrt pacienta.

Inkubační doba cholery se pohybuje v rozmezí několika hodin až několika dnů (zhruba 12 hodin až 5 dní). Většinou nemá cholera symptomy viditelné, ale pacient vylučuje bakterie stolicí ještě zhruba dva týdny. Mírnou nákazu pak doprovází pouze průjmy a celková únava, zatímco asi u 20 % pacientů se symptomatickým průběhem nemoci bývá situace závažná a je nutné ji co nejrychleji začít řešit.

V tomto případě je typický náhlý začátek potíží, kdy se u pacienta objeví četné vodnaté průjmy, které mohou na první pohled připomínat rýžovou vodu, v níž plavou vločky hlenu. Stolice přitom odchází spontánně a ve velmi krátkých intervalech. K tomu se navíc často přidává také celková schvácenost a zvracení, přičemž zvratky mívají podobný charakter jako stolice.

Typické příznaky cholery:

• vodnatý průjem,
• nevolnost a zvracení,
• celková schvácenost,
• dehydratace,
• studený pot,
• neměřitelný tlak,
• letargie a spavost,
• pocit velké žízně,
• povlak na jazyku,
• ztráta elasticity kůže,
• oschlé sliznice nosu a úst,
• snížená tvorba moči a slz.

Pacient rychle ztrácí tekutiny, což během několika hodin vede k extrémní dehydrataci. Zároveň klesá množství minerálů v krvi a vzniká elektrolytová nerovnováha. Důsledkem bývá rozvoj nepříjemných svalových křečí a šokového stavu. Pro ten je typický pokles krevního tlaku (hypotenze) vlivem sníženého objemu krve a pokles množství kyslíku v pacientově organismu.

V nejhorším případě pak dochází k acidóze, k úplnému vyčerpání draslíkových iontů a ke zhroucení homeostázy, což je označení pro stabilní vnitřní prostředí, které je nezbytnou podmínkou naší existence. Není-li včas nasazena vhodná léčba, cholera způsobí selhání ledvin i oběhu a pacient v důsledku těchto zdravotních problémů umírá. [26, 27, 28, 29, 30, 31]

Další možné komplikace

Nákaza cholerou se pacientovi poměrně rychle může stát osudnou. Bez léčby lidé v extrémních případech během několika hodin po rozvoji prvních příznaků umírají na těžkou dehydrataci a systémový šok. Kromě toho se však mohou vyskytnout i další komplikace, jako je například infarkt myokardu u starších osob vlivem zrychlené srdeční frekvence nebo také:

• Nízká hladina cukru v krvi (hypoglykémie) – k tomu dochází ve chvíli, kdy je pacientům příliš špatně na to, aby mohli něco sníst. Nejvíce ohrožené jsou přitom děti, u nichž může nebezpečně nízké množství krevního cukru způsobit záchvaty, bezvědomí a dokonce i smrt.
• Nízká hladina draslíku – pokud množství draslíku v těle výrazně klesne, naruší to srdeční i nervové funkce, což pacienta ohrožuje na životě.
• Selhání ledvin – když ledviny ztratí svou filtrační schopnost, v těle se nahromadí větší množství tekutin, některých elektrolytů a odpadních látek, což je také potenciálně život ohrožující stav. U lidí trpících cholerou jej navíc často doprovází šok.

Cholera je samozřejmě nebezpečná také pro těhotné ženy, přičemž zejména v prvním trimestru gravidity hrozí potrat nebo intrauterinní úmrtí plodu. V pozdějším stádiu těhotenství zase může dehydratace způsobená tímto onemocněním zapříčinit předčasný porod. Kromě toho zde hrozí i zvýšené riziko poporodního krvácení. [32, 33, 34, 35, 36, 37]

Diagnostika cholery

V našich podmínkách je nutné pomýšlet na možnou nákazu cholerou v případě, kdy se člověk vrací z endemických oblastí a trpí akutním průjmovým onemocněním bez doprovodných zánětlivých projevů (chybí například zvýšená tělesná teplota a ve stolici není příměs krve ani hnisu). Onemocnění se pak diagnostikuje kultivací stolice (je nutné odebrat vzorky nebo provést výtěr z konečníku).

Existuje-li podezření na choleru, pacient trpící akutními průjmy bez horeček bývá hospitalizován na infekčním oddělení a zahajuje se rehydratace (zavodnění). Mikrobiologickou laboratoř je zároveň nutné informovat o tom, že na vině by mohla být právě cholera, protože při běžném zpracování vzorků se někdy nepodaří bakterie Vibrio cholerae zachytit. V krvi je pak možné odhalit specifické protilátky.

Vzhledem k rychlému vývoji obtíží u pacientů s těžším průběhem nemoci ovšem na diagnostiku často nezbývá dostatek prostoru. Během epidemií se proto pacientův stav posuzuje hlavně podle jeho anamnézy a viditelných příznaků. K odhalení cholery v odlehlých a chudých oblastech pak poslouží rychlé testy, což pomáhá snížit úmrtnost a lépe kontrolovat ohniska cholery. [38, 39, 40, 41, 42, 43]

Léčba cholery

Jelikož je cholera nemoc, která každoročně zabije desetitisíce pacientů, je nutné mít se před touto nebezpečnou nákazou vždy na pozoru. Když se nepodaří včas nasadit vhodnou léčbu, cholera může vést k úmrtí až v 50 % závažných případů. Dojde-li k brzkému nasazení vhodné terapie, která bývá založena hlavně na rehydrataci, pak smrtnost klesá pod 1 %.

Pokud jde o to, jakou má cholera léčbu, je nutné se soustředit především na nahrazení ztracené vody a minerálů. Toho se dá v lehčích případech dosáhnout konzumací dostatečného množství tekutin (existuje například solnoglukózní roztok vyvinutý specificky pro tyto účely). Má-li cholera těžší průběh, lékaři musí velké ztráty tekutin kompenzovat jejich intravenózním doplňováním.

V závažnějších případech se také nasazují antibiotika, která mají především epidemiologický efekt, jelikož snižují infekčnost pacienta. Při dostatečné hydrataci nejsou nezbytná, ale obecně pomáhají zmírnit příznaky, omezit dobu léčby a zkrátit čas vylučování mikroba stolicí. Nejčastěji se přitom používá tetracyklin, cotrimoxazol, gentamicin nebo fluorochinolony. Kromě toho je možné nasadit také doplňky stravy s obsahem zinku, které zkracují trvání průjmů.

Problém však často spočívá v tom, že se na některá antibiotika u většiny kmenů Vibrio cholerae v endemických oblastech postupem času vyvinula rezistence. Právě z toho důvodu se zkoumají nové látky, které by při léčbě tohoto nebezpečného onemocnění mohly v budoucnu pomoci. Navíc probíhá i výzkum přírodních produktů, které napomáhají inhibici virulence.

V posledních letech se ukázalo, že by se k léčbě cholery daly využít některé přírodní látky, které inhibují produkci choleratoxinu, snižují jeho aktivitu nebo inhibují růst bakterií. Vědci přitom zkoumají hlavně produkty, které jsou v endemických oblastech dobře dostupné, jako je například extrakt z červených chilli papriček, sladkého fenyklu, bílého a červeného pepře nebo skořice. [44, 45, 46, 47, 48]

Možnosti prevence

Pokud se chcete před cholerou chránit, máte na výběr specifické a nespecifické druhy preventivních opatření. V prvním případě se jedná o očkování proti choleře. To by měly podstoupit hlavně osoby, u nichž hrozí vyšší riziko nákazy. Jde například o přímo exponované jedince, jako jsou zdravotníci a humanitární pracovníci. U běžných cestovatelů do endemických oblastí to nutné není, ale vždy je dobré konzultovat situaci s lékařem.

Očkování proti séroskupině O1, které tvoří dvě dávky perorální vakcíny v rozmezí jednoho až šesti týdnů s případným přeočkováním po dvou letech, je indikováno k aktivní imunizaci dospělých jedinců a dětí od dvou let věku. Aplikuje se například pacientům cestujícím do endemických oblastí či do oblastí s probíhající epidemií. Není ovšem náhradou za standardní ochranná opatření. Účinnost očkování se po dvou základních dávkách totiž pohybuje pouze v rozmezí od 79 do 85 %.

V rámci nespecifické prevence je pak nutné dbát především na dodržování základních hygienických pravidel. Sem patří zejména důkladné mytí rukou před manipulací s potravinami, po jídle nebo po použití toalety (vodou a mýdlem nebo dezinfekčním prostředkem na bázi alkoholu). Kromě toho je ale důležitá také kontrola kvality a čistoty vodních zdrojů.

Člověk by měl vždy pít pouze nezávadnou vodu a konzumovat nezávadné potraviny. V exotických zemích se například nedoporučuje používat vodu z veřejných vodovodů ani k čištění zubů a pozor byste si měli dávat také na kostky ledu připravené ze závadné vody. Pokud nemáte k dispozici vodu, o které víte, že není kontaminovaná bakteriemi, před konzumací ji vždy převařte.

Základní pravidlo pro konzumaci čehokoliv v exotických zemích, kterým byste se podle WHO měli řídit, zní: „Převařit, upéct, oloupat, nebo nechat být.“ Horké nápoje a tekutiny v plechovkách nebo lahvích bývají většinou bezpečné, ale před otevřením je raději zvenku očistěte. V rizikových oblastech pak konzumujte pouze jídlo, které je dostatečně tepelně zpracované, a vyhněte se pouličním prodejcům, kde nevidíte, jak byl pokrm připravený.

Kromě toho se dále doporučuje nekonzumovat syrové nebo nedostatečně tepelně upravené ryby (včetně sushi) a mořské plody jakéhokoliv typu. Co se týče ovoce a zeleniny, nejlepší jsou takové druhy, které si můžete sami oloupat, jako jsou například banány, pomeranče nebo avokáda. Vyhýbejte se naopak hotovým salátům a ovoci, které nelze oloupat (hrozny a bobule). [49, 50, 51, 52, 53, 54]

Zdroje: mayoclinic.org, wikiskripta.eu, stefajir.cz, nzip.cz, everydayhealth.com, nemoci.vitalion.cz, cdc.gov, lekari-bez-hranic.cz, who.int, webmd.com, verywellhealth.com, ockovacicentrum.cz