Klíčová slova
akutní pankreatitida • chronická pankreatitida • adenokarcinom
Akutní pankreatitida
Jedná se o onemocnění s nejasnou etiologií, variabilním morfologickým obrazem a těžko předvídatelným klinickým průběhem. Základním patogenetickým procesem je autodigesce slinivky břišní vlastními enzymy, které vyvolávají destrukci okolních, ale i vzdálených tkání.
V počátečních fázích nemoci nelze odlišit lehčí formu intersticiálního edému od těžké formy nekrotické (hemoragicko-nekrotické), proto takový pacient patří na specializované pracoviště.
Incidence: 20–50/100 000 obyvatel, manifestace mezi 50–55 lety.
Etiologie * Biliární pankreatitida 60–80 % (v současné době častý sonografický průkaz mikrolitiázy). * Alkoholická pankreatitida 20–30 %. * Idiopatická pankreatitida 10 %. * Ostatní příčiny: infekce – viry, paraziti, baktérie, ischémie, malnutrice, anomálie pankreatu, penetrace vředové choroby do pankreatu, hyperparatyreóza, hyperlipémie, nádory slinivky, renální insuficience, trauma, léky (azathioprin, sulfonamidy, diuretika, kortikosteroidy), systémová onemocnění – sarkoidóza, iatrogenní -pooperační, po ERCP.
Klinický obraz: často po tučném jídle nebo alkoholovém excesu, bolest je různé intenzity, častěji silná s náhlým začátkem, lokalizovaná v epigastriu a levém hypochondriu, s propagací nejčastěji do zad, bolest je trvalá. Nauzea a zvracení, meteorismus, při těžkém průběhu šokový stav.
Intenzita bolesti není úměrná poškození slinivky – někdy i mírné bolesti mohou provázet nekrotickou pankreatitidu. Bolest trvá řadu hodin, špatně reaguje na analgetika, někdy ulevuje poloha v předklonu.
Fyzikální nález: břicho bývá difúzně bolestivé s maximem ve středním epigastriu, zpočátku málo napjaté, někdy se známkami peritoneálního dráždění, subileózní stav, teplota, tachykardie, vzácně nalézáme modravé zbarvení v okolí pupku (Cullenovo znamení) nebo v ingvinách (Grayovo-Turnerovo znamení), zřídka – ascites, pleurální výpotek, ikterus, hmatný tumor, EKG změny (známky infarktu myokardu).
Diagnostika
Laboratorní vyšetření: alfa-amyláza (event. pankreatický izoenzym) a lipáza jsou zvýšeny trojnásobně a více v krvi, v moči zvýšení amylázy, lipáza se v moči nestanovuje. Zvýšení enzymů nekoreluje s klinickým průběhem, hladiny enzymů mohou být normální i u těžké pankreatitidy.
Lipáza je pro pankreas specifičtější. Amyláza stoupá i při jiných onemocněních – např. při biliárních zánětech a obstrukcích, intestinálních – ischémie, obstrukce, perforace, apendicitida, gynekologická onemocnění, renální insuficience, makroamylazémie, onemocnění slinných žláz včetně parotitidy.
Zvýšené hodnoty lipázy můžeme nalézt u onemocnění žlučových cest, intestinálních nemocí, apendicitidy a renální insuficience. Sérová alfa-amyláza se obvykle normalizuje do 4–5 dnů, lipáza do 6–8 dnů. Pro odlišení lehké od těžké formy je důležité stanovení C-reaktivního proteinu (CRP), který bývá zvýšen u těžkých forem i mnohonásobně.
Z ostatních parametrů bývá leukocytóza, známky hemokoncentrace, hyperi hypokalémie, hypertriglyceridémie, ikterus a zvýšení indikátorových a exkrečních jaterních enzymů, hypokalcémie.
Zobrazovací metody * Sonografie – jako první vyšetření – k posouzení žlučových cest a event. litiázy i mikrolitiázy pro odlišení biliární pankreatitidy, posouzení samotné slinivky břišní – velikost, vývody, pseudocysty, kalcifikace, monitoring průběhu onemocnění. * CT - s kontrastem – k odlišení edematózní a nekrotizující formy. * ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie – při sonografických a laboratorních známkách biliární pankreatitidy, neboť umožňuje diagnostiku a okamžitý léčebný zásah. * MRCP - magnetická rezonanční cholangiopankreatografie – v současné době podle dostupnosti nahrazuje diagnostickou ERCP, která je invazívním vyšetřením s možnými komplikacemi. * Doplňující metody – rtg hrudníku – destičkové atelektázy, pleurální výpotek, vysoký stav bránice, bazální pneumonie, akutní respirační tíseň (ARDS). * Nativní snímek břicha: ileus, kalcifikace v pankreatu, setřelé kontury psoatů, event. známky perforace.
Diferenciální diagnostika: ostatní náhlé příhody břišní – vředová choroba s komplikacemi, inkarcerace, trombóza mezenteriálních cév, infarkt myokardu, disekující aneuryzma aorty.
Posouzení závažnosti: k odlišení edematózní formy od nekrotizující se používá celá řada klasifikačních schémat – Ransonova kritéria, Glasgowské schéma, APACHE II, ATLANTA. Schémata jsou značně komplikovaná a opírají se o laboratorní hodnoty a vitální funkce.
Nyní jsou častěji užívány: CRP (interleukin-6, fosfolipáza A2, alfa2-makroglobulin). Angio-CT – Balthazarova kritéria – přítomnost změn velikosti, postižení peripankreatické tkáně, kolekce tekutin a rozsah nekróz, jsou-li přítomny.
Terapie: nic per os, při těžkém průběhu parenterální výživa, nazogastrická sonda při zvracení, náhrada tekutin a iontů, úprava acidobazické rovnováhy. Tišení bolesti – tramadol, petidin, Mesocain v infúzích. (Cave! u morfiových derivátů možný spazmus Oddiho svěrače.)
Blokátory protonové pumpy – pro útlum žaludeční sekrece a prevenci stresových vředů, spazmolytika – jen omezeně pro nepříznivý efekt na již obleněnou peristaltiku, antibiotika (cefalosporiny III. generace a chinolony) při rozsáhlých nekrózách (více než 30 % slinivky) s infekcí.
V preventivním podání (před ERCP) se osvědčuje diklofenak v čípku a nitráty v náplasti. Blokátory aktivovaných enzymových systémů a somatostatin neprokázaly přesvědčivě přínos.
Endoskopická léčba u biliární formy, chirurgické léčení při průkazu infikovaných nekróz, při zhoršení stavu nemocného – smyslem je odstranění inifikovaných ložisek. Punkce pseudocyst pod sonografickou nebo CT kontrolou.
Komplikace: * pankreatické - pseudocysty (přetrvávající elevace enzymů, někdy hmatný tumor), absces, ascites; * intestinální - ileus, krvácení do GIT; * hematologické - DIK, trombóza portální žíly; * renální - akutní selhání; * respirační - hydrotorax, ARDS; * cirkulační - šok; * systémové - hypoa hyperglykémie, hypokalcémie, malnutrice.
Průběh: při nekomplikovaném průběhu s normalizací laboratorních výsledků i sonografie, po odeznění bolestí a úpravě střevní pasáže se vracíme k perorální výživě od 5. dne, podmínkou je přísná pankreatická dieta.
Při protrahovaném průběhu lze uvážit i časnou enterální výživu sondou do první kličky jejuna k omezení stimulace slinivky. Nutný je laboratorní a sonografický monitoring průběhu onemocnění.
Prognóza: u 80 % nemocných se stav upravuje do několika dnů, u těžkých případů je mortalita až 70 % (většinou septické komplikace), celková mortalita u akutní pankreatitidy je asi 10 %.
Prevence recidivy: u biliární formy odstranění příčiny, zákaz alkoholu, kontrola a léčba jiných vyvolávajících příčin.
Chronická pankreatitida
Jedná se o progredující ireverzibilní onemocnění pankreatu s poruchou zevní, později i vnitřní sekrece, s náhradou funkční tkáně fibrózou. Rozeznáváme několik variant – kalcifikující chronickou pankreatitidu (nejčastěji po abúzu alkoholu), chronickou obstrukční pankreatitidu (při dlouhodobé obstrukci pankreatických duktů), chronickou zánětlivou pankreatitidu spojenou se zánětem a zvláštní formu autoimunitní. Jiné je dělení podle etiologie. Incidence je 8–10/100 000 obyvatel/rok a prevalence 25–30/100 000 dospělých obyvatel.
Etiologie * Abúzus alkoholu - je příčinou 70–90 % onemocnění. Lze říci, že abúzus alkoholu déle než 5 let v množství 150 g/den a více může vyvolat chronickou pankreatitidu, ale jen 5–15 % těžkých alkoholiků je postiženo chronickou pankreatitidou. Z toho plyne podezření na důležité kofaktory (např. genetické, dietní a jiné). * Idiopatická pankreatitida - asi 20–30 % (bez příčin alkoholu) může mít formu časnou v mladším věku a pozdní ve starším věku. * Genetické příčiny - genové mutace – hereditární pankreatitida. Do této skupiny patří i cystická fibróza s insuficiencí slinivky břišní, heterozygoti bez plicního onemocnění mohou být klasifikováni jako jiný typ chronické pankreatitidy.* Tropická pankreatitida – v Indonésii, Indii a Africe – výskyt v dětském věku – příčinou mohou být malnutrice, toxiny a genetické faktory. * Ostatní - infekce, hyperparatyreóza, hyperlipoproteinémie, léky a toxické látky, radiační léčba, kongenitální anomálie (pancreas divisum, anulare, ektopický). * Biliární příčiny se v etiologii neuvádějí, i když 30–50 % nemocných s biliárními chorobami má chronickou pankreatitidu. * Autoimunitní pankreatitida - odlišný histologický obraz, zvýšený gamaglobulin, protilátky.
Forma primární nebo sekundární – při ostatních autoimunitních onemocněních – Sjšgrenův syndrom – primární sklerotizující cholangitida, systémový lupus erythematodes a primární biliární cirhóza. Tato forma pankreatitidy dobře reaguje na léčbu kortikoidy.
Klinický obraz: můžeme odlišit formu bolestivou a nebolestivou (přibližně 5 %). Bolestivá forma začíná nejčastěji atakou pankreatitidy s obdobím klidu až do dalšího relapsu – bývá po abúzu alkoholu a dietní chybě.
Bolest bývá lokalizována do epigastria s propagací do zad, někdy nauzea a zvracení, s pokračováním nemoci se vyvíjí exokrinní insuficience s malnutricí, hubnutím, a endokrinní – diabetes mellitus.
Diagnostika
Laboratorní vyšetření* Stanovení enzymových aktivit – v období relapsu bývají zvýšeny amyláza i lipáza, ale mohou být i normální. * Vyšetření zevně sekretorické funkce pankreatu: – sekretinový – cholecystokininový test – je velmi přesný, ale invazívní, vyžaduje intubaci duodena a žaludku, intravenózně podané enterohormony nebo analoga a kvantitativní i kvalitativní rozbor duodenální šťávy, případně kanylovaného pankreatického vývodu, - steatorea – v pokročilých případech -mohou být jiné příčiny malabsorpce, - elastáza-1 a chymotrypsin ve stolici – jednoduché testy – bývají pozitivní v pokročilých případech, - ostatní testy - konsumpce aminokyselin, PABA, dechové testy – používají se méně.
Zobrazovací metody* Nativní snímek břicha k průkazu kalcifikací. * Wirsungu, přítomnost cystoidů, posouzení žlučových cest. * CT vyšetření. * NMR – magnetická rezonance – zvláště upravená varianta MRCP – magnetická rezonanční cholangiopankreatografie zobrazením vývodů a tkání poskytuje srovnatelné výsledky jako ERCP. * ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie – zobrazuje vývodné cesty, kaménky, cysty, obstrukci a umožňuje odběr pankreatické šťávy k cytologickému vyšetření. Pankreatoskopy umožňují prohlédnout i hlavní pankreatický vývod. * Endoskopická ultrasonografie (EUS) – metoda s vysokou senzitivitou, specifitu však nutno ještě prověřit, umožňuje i odběr k histologickému vyšetření.
Všechny zobrazovací metody mají své limitace. Ve stáří se mění morfologie žlázy – atrofie a rozšíření vývodů bývá fyziologické.
Terapie
Konzervativní léčba * Dietní opatření, zákaz alkoholu, náhrada živočišných tuků rostlinnými do 60 g/den, tj. asi 2268 kJ, v těžkých případech MCT tuky o středně dlouhém řetězci. Cukr korigujeme u nemocných s diabetem, bílkoviny 70–100 g/ den. Časté malé porce jídla. U nemocných v těžkém stavu výživa sondou. * Ovlivnění bolesti - v akutní atace jako u akutní pankreatitidy – spazmoanalgetika, metamizol, tramadol, petidin. * Kortikosteroidy u autoimunitní pankreatitidy. * Enzymová substituce – při prokázané pankreatické insuficienci, analgetický efekt je sporný. * Preparáty s acidorezistentní ochranou, případně v mikropeletách (Kreon, Panzytrat, Pangrol), podání při jídle – podle velikosti porce – sledujeme ústup průjmů a přírůstky na hmotnosti. Substituce liposolubilních vitamínů. * Terapie diabetu - malé dávky, častěji (CAVE! hrozí hypoglykémie).* Nadějné je použití ACE-inhibitorů (lisinopril) a antioxidantů k omezení fibrogeneze.
Endoskopická léčba: sleduje odstranění obstrukce – papilosfinkterotomie, endoprotézy, extrakce konkrementů, disoluce, léčba cystoidů. Možnost doplnění rázovou vlnou.
Chirurgická léčba: při nezvládnutelné bolestivé formě – drenážní a resekční výkony.
Komplikace: cystoid, absces, cholestáza, trombóza slezinné žíly, obstrukce duodena, krvácení do GIT, vředová choroba, pleurální výpotek, ascites, píštěle.
Prognóza: výskyt karcinomu pankreatu je zvýšený. Je obtížné odlišit chronickou pankreatitidu od karcinomu – používá se EUS s přímou biopsií, ERCP – s odběrem cytologie, CT a MRCP společně s tumor markery (CA 19–9). Nemocní s chronickou pankreatitidou žijí kratší dobu nežli je populační průměr.
Nádory slinivky břišní
Je možno dělit na nádory exokrinní části a nádory endokrinní části. Nádory endokrinní části jsou vzácné – patří mezi ně beta-nesidiom, gastrinom a vipom. Nádory exokrinní části – nejčastější je adenokarcinom, méně časté jsou mucinózní cystadenokarcinom, velkobuněčný nádor, nádor z acinárních buněk, blastom.
Adenokarcinom
Je maligní, s velmi špatnou prognózou, 5 let přežívá pouze 0,5–2 % nemocných. Incidence trvale stoupá, nyní je okolo 10 na 100 000. V České republice je osmým nejčastějším nádorovým onemocněním s výskytem 1400 nových případů ročně, incidence stoupá s věkem, většina nemocných je starší 60 let, častěji jsou postiženi muži.
Etiologie – není známa.
Rizikové faktory: kouření, dieta s vysokým obsahem tuku a masa, diabetes, nealkoholická pankreatitida, genetické faktory.
Nádor většinou vychází z duktálního epitelu, v 70 % je lokalizován v hlavě pankreatu, šíří se do okolí a metastazuje často do uzlin a jater.
Klinický obraz: záleží na lokalizaci tumoru, jeho velikosti a prorůstání. Ikterus s Curvoisierovým znamením (hmatný nebolestivý žlučník) vzniká při umístění v hlavě, další příznaky: nechutenství, hubnutí, bolesti v epigastriu s propagací do zad, někdy ulevuje poloha v předklonu, bolest bývá trvalá, někdy intermitentní se špatnou odezvou na analgetika, občas se objeví náhle diabetes a migrující povrchové i hluboké tromboflebitidy (Trousseau syndrom), hmatný tumor u pokročilých stavů.
Diagnostika
Laboratorní vyšetření * Amyláza a lipáza mohou být zvýšeny, rovněž jaterní indikátorové a exkreční enzymy. Za významnější se považují onkomarkery – CA 19–9 a jiné, ale slouží spíše k monitorování průběhu onemocnění.
Zobrazovací metody * Sonografie - tumory větší než 2 cm, zobrazení žlučových cest, UZ cílená biopsie.* CT – biopsie cílená tenkou jehlou. * ERCP a cytologie z vývodu, event. prorůstání. * MRCP - staging tumoru – lokalizace, šíření, metastazování. * EUS - s přímou biopsií nádoru.
Terapie – chirurgická (Whippleova operace) – totální nebo parciální pankreatektomie s parciální gastrektomií, většinou však jen paliativní operace – biliodigestivní a gastroenteroanastomózy. V paliativních výkonech je lépe dát přednost endoskopickým metodám drenáže žlučových cest nebo transhepatální technikou.
Chemoterapie * Většinou v kombinaci s radioterapií. Užívá se 5-fluorouracil v kombinaci s gemcitabinem. * Nutriční, analgetická adjuvantní léčba.
Prognóza: špatná, většina nemocných umírá do devíti měsíců od stanovení diagnózy.
Doc. MUDr. Ivo Šimek, CSc.
e-mail: ivo.simek@fnol.cz
Univerzita Palackého v Olomouci, LF a FN Olomouc, II. interní klinika
*
Literatura
DÍTĚ, P., et al. Chronická pankreatitida. Praha : Galén, 2002.
FORSMANN, C. Diseases of the pancreas. Web MD, 2003.
JIRÁSEK, V., BRODANOVÁ, M., MAREČEK, Z. Gastroenterologie, hepatologie. Vnitřní lékařství. Praha : Galén-Univerzita Karlova, 2002.
KLENER, P., et al. Vnitřní lékařství. Praha : Galén-Univerzita Karlova, 2001.
MAREK, J., et al. Farmakologie vnitřních nemocí. Praha : Grada Publishing, 1998.
MAŘATKA, Z., et al. Gastroenterologie. Praha : Univerzita Karlova, 1999.
OWYANG, CH. Pancreas. Current Opinion in Gastroenterology, Lippincott, 2004.
VAVREČKA, A. Choroby pankreasu. Princípy internej medicíny. SAP, Bratislava, 2001.
**