Diferenciální diagnostika náhlých příhod břišních

1. 9. 2004 0:00

Náhlé příhody břišní jsou onemocnění častá, velmi významná, a pokud nejsou léčena, tak i nebezpečná. Většina NPB je natolik závažných, rychle progredujících, že mohou při zhoršování celkového stavu pacienta skončit do 72 hodin smrtelně…

Prof. MUDr. Miloš Hájek, DrSc.

Ústřední vojenská nemocnice Praha, Oddělení hrudní a břišní chirurgie

Klíčová slova

náhlé příhody břišní • příčiny • klinický obraz • vyšetření • diferenciální diagnostika

Charakteristika

Náhlé příhody břišní (NPB) jsou onemocnění častá, velmi významná, a pokud nejsou léčena, tak i nebezpečná. Většina NPB je natolik závažných, rychle progredujících, že mohou při zhoršování celkového stavu pacienta skončit do 72 hodin smrtelně a již při 6–12 h diagnostického zpoždění mohou být provázeny těžkými komplikacemi, které někdy znamenají následky pro celý další život.

Podle příčiny se NPB rozdělují na:

n zánětlivé

– s ohraničením na orgán vzniku (appendicitis acuta, cholecystitis acuta, pancreatitis acuta)

– s přechodem zánětu do nejbližšího okolí (periapendikální infiltrát nebo absces, pericholecystitis acuta, Douglasův prostor – absces)

– s difúzním postižením peritonea (peritonitis ac. diffusa primaria seu perforativa)

– ileózní

– typu mechanického

– obstrukční (tumor tlustého střeva, ucpání lumen)

– strangulační (adheze břišní, volvulus, invaginace, vnitřní uskřinutá kýla)

– neurogenního (spastický ileus vzácně, paralytický ileus pooperační často, po tupém traumatu břicha, při renální kolice, po léčbě cytostatiky, při šoku)

– cévního (tromboembolie mezenterických cév (s krvácením do střeva), angina abdominální (přechodný spazmus cév)

-krvácení

– do trávicího ústrojí (při benigních ulceracích a maligních procesech žaludku a střeva)

– při ruptuře aneuryzmatu břišní aorty (starší nemocní)

– při ruptuře tuby (graviditas extrauterina)

-úrazové

– při perforaci trávicího ústrojí (perforační peritonitida)

– při zranění parenchymatózních orgánů (hemoperitoneum)

– smíšené

===== Klinický obraz =====
Téměř všichni nemocní postižení NPB si stěžují na bolesti v břiše, které jsou někdy ostré a bodavé, jindy řezavé a palčivé, tupé a kolísavé, mírné nebo silné, někdy až nesnesitelné a šokující. Kromě bolesti bývá často nauzea a zvracení (zejména u dětí). Z dalších obtíží se vyskytuje nechutenství, zástava plynů a stolice s pocitem nadmutí břicha, řidčeji je průjem, obtížné močení, event. hematurie, tenezmy ve střevech, slabost a malátnost, někdy mdloba (při krvácení), výtok krve z konečníku nebo u žen z genitálu.

===== Vyšetření (viz Obr.) =====

Anamnéza je velice důležitá! Zjišťujeme, zda se obtíže objevily poprvé nebo zda se opakují a v jakých intervalech, kdy a jak začalo nynější onemocnění a co mu bezprostředně předcházelo (sport, úraz, těžká práce a námaha, tučné jídlo, rozčilení), jaký byl na začátku charakter bolestí a jak se měnil (jejich sídlo, síla, periodičnost, vyzařování), zda byla nauzea, zvracení, škytavka, jaké bylo močení, poslední stolice (event. s krví), tenezmy, zda jsou projevy celkové (teplota, mrazení, třesavka, žízeň, slabost, bezvědomí), zda je nemocný nějak léčen a čím (inzulín, analgetika, antibiotika, kortikoidy, projímadla), kdy pacient naposledy jedl a pil a co, i v jakém množství, u žen zjišťujeme pravidelnost menstruačního cyklu, fluor, porody, potraty, u dětí námahu při hře, možnost zranění břicha, u dospělých pracovní anamnézu, prodělaná vážná onemocnění (kardiorespirační choroby, diabetes mellitus, ledviny, játra, rodinnou zátěž), možnost intoxikace (alimentární i pracovní), pobyt v cizině (parazitární onemocnění), prodělané operace (břišní, gynekologické, urologické).

Břicho: vyšetřujeme pohledem, poklepem, pohmatem, poslechem i per rectum a hodnotíme stav dutiny břišní (vzedmutí, tuhost, prohmatnost), místo a rozsah bolestivosti, rezistenci (velikost, tuhost, hloubku, fluktuaci), peritoneální známky (Pléniesovo znamení, Blumbergův a Rowsingův příznak), všimneme si kýl a jejich reponibility, u muže penisu, skrota, varlat i nadvarlat, u žen event. výtoku z rodidel, třísel (uzliny) i oblasti pod třísly (femorální kýly), provedeme tapotement v krajině ledvin. Per rectum vyšetřujeme nejlépe nemocného ležícího na zádech s pokrčenými DK v kyčlích a kolenou. Všímáme si bolestivosti a vyklenutí Douglasova prostoru, tonusu svěračů.

Laboratorně: máme-li možnost, vyšetřujeme moč chemicky, krevní obraz, jaterní testy, bilirubinémii, amylázu v séru, ureu, kreatinin. Je-li u praktického lékaře dostupná sonografie břicha, doporučuje se její využití, ale jinak patří spolu s nativním rtg snímkem vstoje již k chirurgické diagnóze .

Celkové vyšetření: nesmíme opomenout zjistit i zaznamenat vzezření nemocného, vzhled kůže a její prokrvení, oči a reakci zornic, stav jazyka, faryngu, dásní, event. chrupu, rtů, ušních lalůčků, nehtových lůžek, poslechneme si plíce a srdce, změříme puls, dech, TK, je-li možno, prohlédneme moč a stolici, zvratky a jejich zápach. Změříme teplotu.

===== Diferenciální diagnostika =====
Při bolestech břicha je nutné vždy pomyslet na možnost NPB! Není-li si lékař jistý svou diagnózou anebo rozpozná-li, že jde o NPB, musí vždy odeslat nemocného k chirurgovi! NPB u dětí, mladých žen a u starých lidí mají často atypický průběh, na který je třeba upozornit!

Příhody zánětlivé:

– jsou většinou provázeny ostrou a trvalou bolestí;

– puls je zrychlený a hodnoty leukocytů jsou zvýšeny;

– nemocný omezuje chůzi a pohyby dolními končetinami;

– při rozvinutém zánětu pobřišnice je stažená a tuhá břišní stěna (défense musculaire);

– při difúzním zánětu pobřišnice a při zánětech v malé pánvi je bolestivá stěna ampuly rektální a u žen pohyby čípkem děložním;

– při lokalizaci bolestí v podbřišku je třeba rozlišovat mezi akutní apendicitidou, akutní pankreatitidou, perforací gastroduodenálního vředu, akutní cholecystitidou (je-li bolest vpravo), akutní cystitidou a cystopyelitidou (horečky), renální kolikou, terminální ileitidou (m. Crohn), akutní adnexitidou (subfebrilie až horečky), torzí nebo perforací ovariální cysty, perforací tuby při mimoděložním těhotenství a akutní divertikulitidou (spíše vlevo).

Příhody ileózní:

– bolesti jsou buď stálé, tupé (distenční), nebo kolikovité, přicházející ve vlnách;

– puls bývá někdy zrychlený, teplota a hodnoty leukocytů jsou normální;

– nemocný mění často polohu a někdy si stlačuje břicho;

– břišní stěna bývá vzedmutá, napjatá, ale měkká;

– poklep břicha je vysoký, bubínkový;

– časté je zvracení, zástava odchodu plynů a stolice;

– rektální ampula bývá prázdná a nebolestivá (s výjimkou rektálních nádorů).

O obstrukční ileus jde nejspíše:– při delší anamnéze trávicích obtíží, nejsou-li bolesti hned od počátku zvlášť silné až šokující;

– není-li zvracení počátečním příznakem, ale dostaví se až později, je-li déle trvající zácpa nebo předcházela-li nepravidelná stolice s příměsí krve a hlenu;

– je-li slyšitelná zesílená střevní peristaltika;

– jsou-li na břišní stěně patrné peristaltické vlny (zbytnělé střevo překonává překážku).

O strangulační ileus jde nejspíše:

– jsou-li bolesti od počátku zvlášť silné až šokující;

– je-li od počátku zvracení (reflexní), je-li pokles TK a zrychlení pulsu;

– je-li bledost obličeje s pocením;

– je-li od počátku příhody meteorismus se zástavou odchodu plynů;

– je-li ve stolici příměs krve.

Příhody cévní:

– jsou provázeny prudkou bolestí (anginózní);

– je zrychlený a nepravidelný puls a pokles TK;

– v anamnéze je srdeční nebo cévní onemocnění;

– od počátku příhody bývá zvracení (reflexní);

– vzedmutí břicha se opožďuje za bolestmi;

– objeví se řídká stolice s příměsí krve.

Krvácení:

– při krvácení do trávicího ústrojí je zrychlený puls, pokles TK, bledost a chlad kůže, normální teplota, normální leukocytóza (zpočátku), anémie, někdy hematemeze a meléna (opakovaně);

– při krvácení do volné dutiny břišní je zrychlený puls, pokles TK, anemizace, normální teplota, zvětšuje se břicho, značná slabost, mdloby až ztráta vědomí. Není krvácení z konečníku ani hematemeze!

Příhody úrazové:

– významná je anamnéza úderu do břicha (náraz míče, sáněk, kopnutí, prudký pád na břicho – ale i na záda anebo z výšky na nohy);

– anemizace, bledost kůže, počínající cyanóza rtů, nehtů;

– zrychlený puls, pokles TK, není teplota;

– pozitivní peritoneální známky (Plénies, Blumberg, Rowsing);

– stažení stěny břišní (défense musculaire);

– zvracení, nauzea.

===== Terapeutický závěr =====
NPB vyžadují velmi často operační ošetření, které je tím účinnější, čím je včasnější. Významná je i řádná předoperační příprava (v nemocnici) a dobré pooperační doléčení. Všechny NPB patří zásadně do chirurgické ústavní péče a z tohoto pravidla nelze dělat výjimky. Není-li lékař v terénním zdravotnickém zařízení přesvědčen o správnosti diagnózy, má hned konzultovat chirurga a nemá-li tu možnost, pak musí nemocného odeslat s podezřením na NPB. Je lépe nemocného odeslat k chirurgovi předčasně než pozdě anebo vůbec. Z jediného nejasného vyšetření nelze udělat závěr, že o NPB nejde a je krajně nezodpovědné, odkáže-li lékař nemocného do domácí péče, aniž ho kontroluje, anebo pozve-li ho ke kontrole až za 24 hodin po prvním vyšetření. Nepodávat léky (analgetika, opiáty, antibiotika)!

Literatura

HÁJEK, M., HÁJKOVÁ H. Náhlé příhody břišní u dětí a dospělých. Praha : Triton, 1998, 68 s.

HOCH, J., LEFFLER J., et al. Speciální chirurgie. Praha : Maxdorf, 2001, 224 s.

TOŠOVSKÝ, V., et al. Apendicitis u dětí. ALFA-OMEGA, Praha 2002 228 s

VALENTA, J., FESSL, V., MRAČEK, Z., NOVÁK, K. Náhlé příhody v chirurgii pro praktické lékaře. Jinočany : H+H, 1998, 164 s.

WAY, LW. Současná chirurgická diagnostika a léčba. I. a II. díl. Praha : Grada Publishing, 1998.

Obr. – Algoritmus vyšetření

nemocný s bolestí břicha

vyšetřit

celkový stav změřit lokálně břicho laboratorní hodnoty

základní hodnoty

vzezření, věk P, D, T, TK aspekce moč vždy doporuč. nepodávatvýživa, kůže perkuse chemicky léky (analgetika, opiáty,