Co je dna?
Co se dozvíte v článku
Jako dna, pakostnice nebo podagra se označuje revmatologické zánětlivé onemocnění způsobené poruchou metabolismu purinů a následným hromaděním krystalů kyseliny močové v lidském organismu. Tato choroba, kterou lékaři odborně nazývají arthritis uratica (také arthritis urica), způsobuje degenerativní změny v kloubech a často doprovází metabolický syndrom.
Pokud jde o rozšíření nemoci v rámci populace, dna je mnohonásobně častější u mužů, přičemž její výskyt stoupá s rostoucím věkem. Zatímco u žen se projevuje hlavně po menopauze, a to vlivem ztráty urikosurického účinku estrogenů, mužská část obyvatelstva bývá tímto onemocněním postižena nejčastěji ve věku od 40 do 50 let.
Mechanismus vzniku
Dna představuje metabolickou chorobu, pro kterou je charakteristická zvýšená hladina kyseliny močové v krvi (hyperurikémie). Ta může být důsledkem nadměrné tvorby této odpadní látky (například při maligních onemocněních), ale také jejím sníženým vylučováním nebo dlouhodobě zvýšeným přísunem purinů, což jsou látky, z nichž kyselina močová vzniká.
Lidský organismus není schopný produkovat enzym jménem urikáza, který u jiných savců oxiduje kyselinu močovou na rozpustnější allantoin. Zvýšená hladina kyseliny močové pak vede k ukládání krystalů její soli do kloubů, šlach, měkkých tkání a ledvin.
Jelikož kyselina močová snáze krystalizuje v méně prokrvených a chladnějších částech těla, postiženy bývají především tkáně akrálních kloubů, přičemž tyto krystaly (uráty) vyvolávají u pacientů nepříjemný zánět. Ten se projevuje zarudnutím a otokem, což může později přejít dokonce až do akutního dnavého záchvatu.
Krystaly v kloubní dutině navíc způsobují bolest. Kromě toho však často dochází k artritickým změnám, které vedou k tvorbě deformit a celkovému omezení pohybu. Problematické pak samozřejmě může být také ukládání krystalů v ledvinách. Zde totiž zapříčiňují vznik močových kamenů a mohou vést až k ledvinovému selhání.
Jaké má dna příčiny?
Na vzniku dny se obvykle podílí celá řada faktorů. Hladina kyseliny močové, která je finálním metabolickým produktem degradace purinů, může být v séru zvýšená z různých exogenních i endogenních důvodů. Podle toho, co je za rozvoj onemocnění zodpovědné, pak lékaři rozlišují dva základní typy dny, což je dna primární a dna sekundární.
V praxi je nejrozšířenější primární dna, která bývá způsobena hlavně zvýšeným přísunem purinů ve stravě (konzumace červeného masa, mořských plodů nebo vnitřností). Další možností je dědičný enzymatický defekt metabolismu purinů, který je ovšem méně častý. Zhruba v 90 % případů se pak jedná o habituálně snížené vylučování kyseliny močové močí, zatímco nadprodukce purinů je spíše vzácná a tvoří pouze 10 % případů.
S nadměrnou konzumací masa a dalších rizikových pokrmů poté souvisí také označení nemoc králů, které se pro tento zdravotní problém používalo již před mnoha staletími. Odvíjí se hlavně od toho, že v minulosti si mohli taková jídla dovolit pouze majetnější lidé z vyšších vrstev. Kromě toho k rozvoji obtíží přispívají také tučné sýry, čokoláda, jídla slazená fruktózou, alkohol, který snižuje vylučování kyseliny močové ledvinami, nebo třeba špatný pitný režim pacientů.
Sekundární dna může být průvodním symptomem jiného onemocnění a doprovází také stavy spojené se zvýšeným buněčným obratem a zvýšeným odbouráváním nukleoproteinů. Na vině přitom bývá například maligní onemocnění, psoriáza, hemolýza nebo terapie cytostatiky. Za rozvojem obtíží ovšem někdy stojí také retence kyseliny močové z důvodu terapie diuretiky či renální insuficience.
Z výše popsaného je jasně patrné, že se nemoc dna poměrně často objevuje v kombinaci s dalšími zdravotními komplikacemi. Kromě již zmiňovaných onemocnění se může jednat například o anémii a selhání ledvin, ale mnohdy doprovází také transplantaci orgánů či metabolický syndrom, který bývá spojený s obezitou, cukrovkou, vysokým krevním tlakem a vysokým cholesterolem.
Rizikové faktory:
- dědičnost,
- pohlaví,
- věk pacienta,
- nadváha,
- nevhodné stravovací návyky,
- přílišná konzumace alkoholu,
- špatný pitný režim,
- nedostatek pohybu,
- dlouhodobé užívání léků,
- terapie maligních onemocnění,
- cukrovka a vysoký krevní tlak,
- ledvinová nedostatečnost.
Jaké má dna příznaky?
Pacienti se často zajímají hlavně o to, jak se projevuje dna a podle čeho mohou toto onemocnění včas odhalit. Důležité je ovšem mít na paměti, že jednotlivé příznaky dny se mohou lišit podle formy a stádia nemoci. Typické jsou ovšem bolesti kloubů (nejčastěji palce u nohy), které jsou zarudlé, oteklé a citlivé na dotek. Podle místa uložení krystalů kyseliny močové pak lékaři rozlišují tyto druhy zánětů:
- podagra (noha),
- gonagra (koleno),
- chiragra (ruka),
- omagra (rameno).
Dnavá artritida probíhá ve většině případů pod obrazem akutního dnavého záchvatu, kterému obvykle předchází různě dlouhé období asymptomatické hyperurikémie. Samotný záchvat se pak může objevit pouze jednou za život, ale pacienti se spíše potýkají s opakovanými obtížemi, které se dostavují v návaznosti na dietní chybu a pití alkoholu.
Časové období mezi jednotlivými dnavými záchvaty lékaři označují jako interkritické období. Kromě výše zmíněných fází pak může nemoc u části pacientů s primární a sekundární formou dny přejít z epizodických dnavých záchvatů až do stádia označovaného jako chronická tofózní dna.
Asymptomatická hyperurikémie
Ještě než se u pacienta rozvinou první viditelné zdravotní obtíže, může se nemoc nějakou dobu manifestovat zcela asymptomaticky. Jediné, co na komplikace může člověka upozornit, je zvýšená hladina kyseliny močové v krvi. Období bez příznaků přitom bývá různě dlouhé, a to zhruba od několika měsíců až po několik let. Někteří pacienti dokonce mohou prožít bez jakýchkoliv potíží celý svůj život. Riziko vzniku dny nicméně stoupá s věkem a se zvyšující se hladinou urikémie.
Akutní dnavý záchvat
Jak se pozná dna, pokud onemocnění překročí do fáze akutního dnavého záchvatu? Tato situace se rozvíjí náhle, nejčastěji v časných ranních či nočních hodinách. Vyvolávajícím faktorem přitom obvykle bývá exces v jídle nebo pití alkoholu, dehydratace, kolísání hladiny kyseliny močové v krvi, trauma (klidně i banální úraz), infekce nebo třeba stres.
Ve většině případů (až u 70 % nemocných) má akutní dnavý záchvat charakter monoartritidy, která postihuje kořenový kloub palce u nohy. Mohou být ovšem postiženy také další klouby dolních končetin, jako například kolena, hlezna či drobnější klouby, a méně často i klouby horních končetin.
Co se týče manifestace dny, postižené klouby bývají citlivé, oteklé, zarudlé a na dotek teplé a velice bolestivé. Kůže přímo nad postiženým místem je vždy napjatá a výrazně lesklá, což se označuje také jako „fenomén zrcátka“. Pacient pak může pociťovat i celkovou únavu, zvýšenou teplotu nebo třeba zimnici.
Nejhorší příznaky trápí nemocné první den akutního záchvatu. I bez vhodné léčby pak obvykle dochází hned následující den ke značné úlevě, ačkoliv samotný záchvat může trvat několik hodin až několik týdnů (nejčastěji 7–14 dnů). Po odeznění projevů dny se pacient cítí zcela zdráv, ale záchvat se může v budoucnu samozřejmě opakovat.
Zažili jste někdy dnavý záchvat?
Interkritické období
Po akutním záchvatu dny následuje interkritické období, kdy nemocného netrápí žádné zdravotní obtíže. V takovém momentě může mít pacient dojem, že nemoc ustoupila, ale většinou to není pravda. Interkritické období obvykle trvá šest měsíců až dva roky, přičemž po uplynutí této doby často následuje další záchvat. U některých nemocných se intervaly mezi výskytem obtíží postupem času zkracují a příznaky mohou ztrácet na prudkosti, ale není to pravidlem.
Chronická tofózní dna
Někteří pacienti trpící sekundární formou dny a lidé, kteří nedodržují dietní opatření či doporučení lékařů, mohou zaznamenat přesun choroby do dalšího stádia, kterým je chronická tofózní dna. V tomto případě dochází k masivní precipitaci krystalů soli urátu v kloubní tkáni i měkkých mimokloubních tkáních. Kromě toho pak vznikají ohraničená místa označovaná jako dnavé tofy.
Tyto dnavé tofy se nejčastěji tvoří v okolí kloubů, které jsou postižené dnavou artritidou. Lékaři je ovšem někdy nacházejí také v ušních boltcích nebo jiných tkáních. Chronická tofózní dna pak mívá charakter polyartritidy, což znamená, že postihuje také klouby horních končetin a způsobuje destrukci kloubních tkání.
Opakující se záněty a hromadění solí kyseliny močové tedy vede k degeneraci kloubů, jejímž výsledkem bývají různé kloubní deformace společně s omezením jejich pohyblivosti. Ojediněle se pak dnavé tofy mohou provalit také na povrch kůže, což způsobí nepříjemné komplikace včetně výtoku husté bílé tekutiny.
Dnavá nefropatie
Manifestaci dnavé artritidy může předcházet také některá z forem urátové nefropatie, a to hlavně u pacientů trpících renální kolikou nebo třeba urátovou urolitiázou. Tyto komplikace pak mohou zahrnovat také intersticiální urátovou nefritidu nebo dokonce akutní selhání ledvin, k němuž dochází vlivem akutní tubulární nekrózy.
Přidružené poruchy
Aby toho nebylo málo, onemocnění dna bývá často doprovázeno různými metabolickými poruchami, jejichž rozvoj souvisí s přejídáním, s přílišnou konzumací alkoholu nebo s obezitou pacientů. Jedná se například o choroby, jako je diabetes mellitus 2. typu, metabolický syndrom, hypercholesterolemie či hypertriglyceridemie. Samotná dna je pak rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění.
Možné komplikace
Neléčená dna může mít celou řadu nepříjemných následků. Mezi komplikace, s nimiž se pacienti potýkají, patří například degenerace kloubů (především na palci u nohy), omezení nebo úplná ztráta jejich funkčnosti, vznik ledvinových kamenů a různé metabolické poruchy. U osob s kardiovaskulárními obtížemi zároveň stoupá s hyperurikémií riziko rozvoje komplikací, které je mohou ohrozit na životě.
Diagnostika
Jelikož je dna nemoc, která v prvotní fázi nemá žádné viditelné příznaky, zásadní význam má nález zvýšené hladiny kyseliny močové v séru. Normální hladina kyseliny močové se u mužů pohybuje v rozmezí od 220 do 420 µmol/l, u žen je to pak od 140 do 340 µmol/l. Ačkoliv může být urikémie u části pacientů v mezích, u většiny nemocných trpících primární dnou je možné zjistit snížené vylučování kyseliny močové při sběru moči za 24 hodin.
Dalším důležitým diagnostickým nástrojem je vyšetření synoviální (kloubní) tekutiny, které slouží k odhalení přítomnosti krystalů vytvořených z kyseliny močové, nebo jejich průkaz murexidovou zkouškou v materiálu získaném z dnavých tofů. Synoviální tekutina přitom mívá zánětlivý charakter, je zkalená, neprůhledná a mléčně bílá nebo žlutavá.
Kromě toho se pak používá i vyšetření funkce ledvin, které lékařům objasní, zda se krystaly kyseliny močové hromadí v ledvinách a poškozují jejich funkci. Často je zároveň možné odhalit některou z výše zmíněných metabolických poruch a výjimkou není ani mírně zvýšená sedimentace erytrocytů a sérová hladina C-reaktivního proteinu.
RTG vyšetření postižených kloubů může prokázat přítomnost dnavých tofů a poškození, které svědčí pro dnavou artritidu. Při opakovaných záchvatech se na kloubech někdy objevují známky sekundární osteoartrózy a při chronické dně bývají patrné okrouhlé a ostře ohraničené kostní eroze. Změny se nejčastěji objevují na kořenových kloubech palců u nohou.
V rámci diferenciální diagnostiky je nutné nejprve vyloučit septickou artritidu. Problém ovšem spočívá v tom, že se obě choroby mohou v některých případech vyskytnout současně, a to například u pacientů s provalováním dnavých tofů. Dále by lékaři měli vyloučit primární osteoartrózu, pseudodnu a případně i lymeskou boreliózu.
Dna: léčba
Přestože terapie v tomto případě není příliš složitá, v praxi lidé často chybují. Důležité je přitom rozlišit léčbu akutního dnavého záchvatu a chronické dnavé artritidy, jelikož tyto stavy vyžadují částečně odlišný přístup. V obou případech nicméně léčba dny spočívá především v užívání léků a dodržování režimových opatření, jako je dieta, správná hydratace a vyloučení alkoholu.
Terapie akutního dnavého záchvatu
Pokud se pacient potýká s akutním záchvatem dny, je nutné z jídelníčku zcela vyloučit maso, masné výrobky i alkohol a nemocní by zároveň měli dbát na dostatečný přísun tekutin. Lékaři obvykle předepisují také léky, které snižují bolest kloubů a potlačují probíhající zánět.
Mezi nejúčinnější léčiva patří například kolchicin nebo nesteroidní antirevmatika (ibuprofen, diklofenak, numesulid, indometacin či piroxikam). Alternativou jsou pak intraartikulární injekce depotního glukokortikoidu, které se podávají při kontraindikaci kolchicinu či NSA.
Jakmile nemoc přejde do interkritického období, nemocní by stále měli konzumovat omezené množství potravin s vyšším obsahem purinů, kam patří kromě masa a masových výrobků také různé vývary. V rámci diety při dně by se tedy pacienti celkově měli vyhnout především:
- mladému masu,
- zvěřině,
- vnitřnostem,
- některým rybám,
- luštěninám,
- kvasnicím,
- kakau a čokoládě,
- smaženým jídlům,
- ostrým a kořeněným pokrmům,
- alkoholu,
- ovocným džusům a sladkým limonádám.
Pacientům, kteří prodělali dnavý záchvat a nepodařilo se jim pomocí dietních opatření dosáhnout normálních hodnot urikémie, lékaři indikují hypourikemickou léčbu. Jejím cílem je udržet hladinu kyseliny močové v séru nemocných, kteří se nacházejí v interkritickém období, pod 360 µmol/l.
Léčba chronické dnavé artritidy
Stejně jako v předchozím případě je také v rámci chronické dnavé artritidy nutné dodržovat dietu s omezením purinů, vyloučit z jídelníčku všechny potraviny, které by mohly způsobovat další obtíže, a přestat s konzumací alkoholu. V závislosti na aktivitě onemocnění jsou pacientům podávána nesteroidní antirevmatika a hyperurikémie se koriguje prostřednictvím allopurinolu.
Rezistentní formy onemocnění je možné léčit malými dávkami kolchicinu a jednou z novějších léčebných alternativ hypourikemické léčby je febuxostat. Kromě toho mohou lékaři pacientům podat také urikosurika, která zvyšují vylučování kyseliny močové ledvinami, ale ta bohužel momentálně nejsou v České republice dostupná.
Dna: dieta
Pacienti trpící dnou by měli celkově snížit příjem energie, odlehčit organismus a vyhnout se potravinám, které vedou k rozvoji obtíží. Zapomenout také musí na přílišnou konzumaci alkoholu, který je vhodné pro jistotu zcela vyloučit. Co by tedy měli nemocní konzumovat?
- zeleninu (brambory, mrkev, celer),
- ovoce (pomeranče, banány, jahody, třešně),
- čerstvé ovocné a zeleninové šťávy,
- čerstvé a zakysané mléčné výrobky,
- semena a ořechy,
- hnědou rýži,
- kukuřici,
- vařené zelí nebo kapustu,
- jídla dušená, vařená nebo vařená v páře.
V rámci režimových opatření je vhodné kromě dodržování doporučené diety také začít s pravidelným pohybem, udržovat si optimální váhu a dbát na správný pitný režim. Ideální je také zařadit bylinky snižující hladinu cholesterolu, jako je vojtěška, kopřiva nebo lopuch. Do čajů i do jídla je zároveň možné přidat libeček lékařský, který čistí organismus a pomáhá při zánětlivých kloubních chorobách.
Zdroje: solen.cz, labtestsonline.cz, ikem.cz