Hemochromatóza se typicky začíná projevovat až po čtyřicítce. Bez včasné léčby ohrožuje pacienty na životě

Co je hemochromatóza?

Pod tímto názvem se ukrývá víceorgánové onemocnění, které je vyvolané nadměrným ukládáním železa do tkání a orgánů, což vede k jejich toxickému poškození. Existuje ve dvou variantách, kam patří primární hemochromatóza (hereditární hemochromatóza), která je vrozená, a dále pak sekundární hemochromatóza, která je získaná (například vlivem opakovaných transfuzí).

Hereditární hemochromatóza (HH), která se označuje také jako genetická hemochromatóza (GH), dnes představuje nejčastější monogenně přenášené genetické onemocnění. Dědičnost je v tomto případě autosomálně recesivní, ale k tomu, aby se choroba skutečně projevila, potřebuje nějaký čas. Nejčastěji se tedy objevuje až ve středním věku (typicky u pacientů kolem 30–50 let).

Dané onemocnění postihuje zhruba 2–5 osob z 1000. Muži bývají zasaženi o něco dříve než ženy (s prodlením 10–15 let), které jsou částečně chráněny pravidelnými ztrátami železa během menstruace nebo při porodu. Genetickou mutaci, která je za rozvoj hemochromatózy nejčastěji zodpovědná, má přitom v heterozygotní podobě zhruba 8–10 % obyvatel západní, severní a střední Evropy. V podobě homozygotní potom prevalence činí asi 1:300–400. [1, 2, 3, 4, 5]

Příčiny hemochromatózy

Ačkoliv je klinický obraz hemochromatózy známý již z 19. století, genetickou podstatu tohoto onemocnění se podařilo Federovi a spol. popsat teprve v roce 1996. Dnes už víme, že příčinou je genetická porucha, která se projevuje v buňkách tenkého střeva a způsobuje nekontrolovatelné vstřebávání železa. Následně dochází k jeho progresivní akumulaci ve tkáních a orgánech.

Podkladem onemocnění je ve většině případů mutace HFE genu na 6. chromozomu. Konkrétně jde o mutaci označovanou jako 845G>A, která se vyskytuje u 80–85 % osob s klinicky diagnostikovanou genetickou hemochromatózou. Jejím důsledkem je záměna cysteinu za tyrosin v 282. aminokyselině HFE proteinu (konkrétně jde o mutaci Cys282Tyr neboli C282Y).

Onemocnění způsobené mutací HFE genu se označuje jako GH 1. typu (homozygotní stav C282Y lze detekovat až u 80 % pacientů s GH). Kromě toho ale existují ještě tři další typy hereditární hemochromatózy, které jsou mnohem vzácnější než první varianta. Nejčastěji jde o mutaci 187C>G, která vede ke genotypu His63Asp (H63D). Zde dochází k záměně histidinu za kyselinu asparágovou v 63. aminokyselině HFE proteinu.

Dále se jedná o mutaci 193A>T, jejímž důsledkem je genotyp S65C, což znamená, že dochází k záměně serinu za cystein v 65. aminokyselině HFE proteinu. Zhruba 1 % populace pak tvoří složení heterozygoti pro mutaci Cys282Tyr a His63Asp, z nichž část splňuje klinická kritéria pro genetickou hemochromatózu, část má normální koncentraci feritinu a část vykazuje nadbytek železa bez klinických příznaků.

Takzvané non-HFE hemochromatózy jsou tedy podmíněné mutacemi dalších genů pro proteiny, které se účastní metabolismu železa. Patří sem konkrétně GH 2. typu, jež se označuje také jako juvenilní hemochromatóza A a B (mutace genu pro hemojuvelin či hepcidin). Dále sem můžeme zařadit GH 3. typu (mutace transferinového receptoru II. typu) a GH 4. typu (mutace feroportinu). [6, 7, 8, 9, 10]

Mechanismus nemoci

Železo je pro lidský organismus velice důležité, protože bývá součástí různých enzymů a představuje nezbytnou složku hemoglobinu či myoglobinu. Kromě toho, že napomáhá transportovat kyslík z plic do tkání, hraje podstatnou roli i při krvetvorbě. Dále pak podporuje správnou funkci imunitního systému, chrání tělo před volnými radikály, pomáhá udržovat kvalitu pokožky či nehtů a ovlivňuje kognitivní funkce. S nadbytkem železa si nicméně lidské tělo neumí poradit.

Podstatou hemochromatózy je právě zvýšené vstřebávání železa v tenkém střevě (resorpce). Množství tohoto prvku v pacientově organismu tak postupně stoupá, až nakonec dosáhne klidně i desetinásobku normálních hodnot. Zatímco zdraví lidé mají v těle zhruba 3–4 g železa a v potravě denně přijmou asi 10–20 mg, člověk s hemochromatózou každý den resorbuje až 40 mg.

Průměrné denní ztráty železa jsou za normální situace přesně vyrovnány regulovaným vstřebáváním dané látky z gastrointestinálního traktu. V případě hemochromatózy je ovšem regulace vstřebávání narušena a železo se bez ohledu na zvýšení jeho obsahu v pacientově organismu nadměrně vstřebává. Tělo totiž nemá žádný přirozený mechanismus, kterým by se nadbytečného železa zbavilo.

Vlivem zvýšeného ukládání železa do orgánů a tkání ve formě feritinu a hemosiderinu, což jsou zásobní formy železa v lidském organismu, pak dochází k jejich poškození. Nadbytek železa je totiž pro člověka toxický, přičemž na podkladu Fentonovy reakce dochází k vyšší produkci hydroxylového radikálu, jenž ničí buňky a buněčné struktury.

Akumulace železa v játrech způsobuje poruchu lyzozomů, peroxidaci lipidů a také aktivaci hvězdicovitých buněk, což vede k následné tvorbě vaziva. Kupfferovy buňky navíc ve zvýšené míře produkují kyslíkové radikály, čímž přispívají k nekróze hepatocytů. Důsledkem je pak rozvoj jaterní cirhózy a zvýšené riziko rozvoje hepatocelulárního karcinomu.

Spolu s rostoucí koncentrací železa v játrech stoupá nejen prevalence cirhózy, ale také diabetu, kardiopatie, kožních změn a nadměrné únavy. Kromě toho se železo hromadí také v dalších orgánech, kam patří především srdce, slinivka břišní, endokrinní žlázy nebo kloubní výstelka (synovium), a v pokožce se nadměrně ukládá melanin.

Ačkoliv je za nadměrné hromadění železa v těle obvykle zodpovědná hemochromatóza, na vině mohou být také jiné stavy, s čímž musí lékaři počítat. Sem patří například chronická hepatitida C, nebiliární jaterní cirhóza nebo pozdní kožní porfyrie, přičemž jen u části z nich lze prokázat genetickou hemochromatózu. [11, 12, 13, 14, 15]

Rizikové faktory

Jelikož je primární hemochromatóza dědičná, k rizikovým faktorům se samozřejmě řadí především výskyt daného onemocnění v rodině. Kromě toho bývají touto chorobou více ohroženi muži, u nichž nedochází k pravidelným ztrátám železa jako v případě menstruujících žen. Svou roli pak samozřejmě hraje i dosažení určitého věku, což se může u jednotlivých pacientů lišit (k rozvoji nemoci dochází typicky ve věku 30–50 let).

Obecně je hemochromatóza v populaci poměrně hodně rozšířená, přičemž v minulosti mohla fungovat jako určitá evoluční výhoda, protože zvyšovala toleranci postiženého vůči krevním ztrátám. U její sekundární varianty, která není geneticky podmíněná, mezi rizikové faktory patří například nadměrný přísun železa či dlouhodobě podávané transfuze. K tomu dochází především u pacientů trpících chudokrevností z různých příčin.

Za rizikové faktory lze v případě sekundární hemochromatózy označit také dlouhodobou dialýzu. Kromě toho pak riziko vzniku hemochromatózy údajně zvyšuje také nadměrná konzumace alkoholu nebo rodinný výskyt některých onemocnění, kam se řadí především artritida, diabetes mellitus, infarkt myokardu, erektilní dysfunkce či onemocnění jater (například ztučnění jater). [16, 17, 18, 19, 20]

Jaké má hemochromatóza příznaky?

K tomu, aby se v pacientově těle nahromadilo takové množství železa, které vyvolá rozvoj nepříjemných zdravotních potíží, je zapotřebí nějaký čas. Hemochromatóza se proto začíná klinicky manifestovat většinou až kolem 40. roku věku (u žen často i později). Zpočátku pak mohou příznaky tohoto onemocnění připomínat jiné choroby.

Rané příznaky hemochromatózy:

• celková slabost a únava,
• bušení srdce a nepravidelný tep,
• bolesti kloubů,
• bolest břicha,
• nevysvětlitelná ztráta hmotnosti,
• nepravidelná menstruace,
• ztráta chuti na sex,
• změna barvy pokožky,
• změny nálad, deprese a úzkost.

Postupující hemochromatóza se pak vyznačuje klasickou triádou příznaků, kam se řadí kožní pigmentace, poškození jater (cirhóza jater) a diabetes mellitus. Změny na pokožce postihují prakticky všechny nemocné, u nichž dochází ke zvýšenému ukládání pigmentu do kůže. To je patrné hlavně na exponovaných místech, jako je obličej, krk nebo hřbet rukou, a také v oblasti jizev.

Vlivem destrukce slinivky břišní (konkrétně Langerhansových ostrůvků) a neschopnosti produkce inzulinu se pak objevuje tzv. bronzový diabetes, jenž se podobá cukrovce 1. typu. Jak už název napovídá, pokožka nemocného chytá bronzový nebo častěji šedavý nádech. U postižených se navíc objevuje i zvýšená pigmentace spojivek a v některých případech bývá zasažena také sliznice dutiny ústní. Kromě toho pak může cukrovka způsobit další komplikace, kam patří:

• retinopatie (postižení zraku),
• nefropatie (postižení ledvin),
• neuropatie (neurologické potíže).

Právě neuropatie je velice nebezpečná, protože pacienti často necítí dolní končetiny a vlivem nošení nevhodné obuvi se u nich mohou objevit otlaky nebo dokonce vředy, které se pak velice dlouho hojí. Také se stává, že nemocní vůbec necítí bolest, takže nejsou schopní rozpoznat některé zdravotní komplikace (například infarkt myokardu).

Zhruba u 50 % pacientů trpících hemochromatózou dochází vlivem ukládání železa do jater k jejich zvětšování, což se označuje jako hepatomegalie. Kromě toho se při poškození jaterních buněk typicky objevují pavoučkové névy a jaterní léze někdy až s cirhotickou přestavbou, přičemž nemocným kromě vzniku cirhózy hrozí také vysoké riziko rozvoje hepatocelulárního karcinomu (rakoviny jater) nebo jaterního selhání.

Nadměrné hromadění železa v organismu může ovšem způsobit i poškození kloubů, přičemž nejčastěji bývají postiženy drobné klouby ruky (hlavně na ukazováčku a prostředníčku) a kolenní klouby. Artropatie nicméně může zasáhnout prakticky jakýkoliv kloub v těle. Dále pak hemochromatóza způsobuje problémy se slezinou, nadledvinami, hypofýzou, žlučníkem nebo štítnou žlázou.

U pacientů trpících hereditární hemochromatózou je možné pozorovat také poruchu funkce pohlavních žláz (hypogonadismus). Muži například pozorují ztrátu (nebo snížené množství) ochlupení a erektilní dysfunkci, zatímco ženy se potýkají s poměrně časnou menopauzou. Kromě toho se hemochromatóza pojí třeba s atrofií varlat (zmenšování), s gynekomastií (zvětšování prsních žláz u mužů), s ikterem (žloutenka), se zvýšeným množstvím tekutiny v dutině břišní nebo s hypotrichózou.

Výjimkou pak rozhodně není ani srdeční postižení, které často probíhá pod obrazem arytmie (porucha srdečního rytmu). Objevit se ovšem může také kardiomegalie (zvětšení srdce) a z dlouhodobého hlediska bývá důsledkem nadměrného ukládání železa selhání srdce. Prognóza neléčené hemochromatózy je velice špatná, přičemž nemocní nejčastěji umírají na:

• dekompenzaci jaterní cirhózy,
• hepatocelulární karcinom,
• diabetes mellitus,
• kardiomyopatii. [21, 22, 23, 24, 25, 26, 27]

Diagnostika hemochromatózy

Pokud se choroba plně rozvine, lékaři jsou většinou schopní určit správnou diagnózu již na základě klinického obrazu (typicky se objevuje jaterní cirhóza, kožní pigmentace a diabetes mellitus). Kromě toho se ale provádí také řada laboratorních vyšetření, která mohou podezření na hemochromatózu potvrdit, nebo naopak vyvrátit. V rámci diferenciální diagnostiky je pak nutné odlišit tumory, záněty či poškození jater alkoholem.

Důležité jsou především krevní testy, které v případě hemochromatózy typicky odhalí zvýšené hodnoty železa, zvýšené hodnoty sérového feritinu (u pokročilejších případů bývá sérová koncentrace feritinu často vyšší než 1000 ng/ml) a vyšší saturaci transferinu (obvykle nad 60 % u mužů a nad 50% u žen). Na genetickém pracovišti se dále provádí vyšetření, které pomáhá zjistit, o jakou konkrétní genetickou mutaci se jedná.

Za spolehlivý způsob, jak odhalit hemochromatózu, se dále považuje stanovení koncentrace železa v jaterní sušině. Vyjadřuje se jako index jaterního železa (obsah železa v sušině dělený věkem, přičemž u genetické hemochromatózy je hodnota vyšší než 1,9), který je úměrný celkovému obsahu železa v pacientově organismu. Toto vyšetření se nicméně neprovádí u jaterní cirhózy jakékoliv etiologie, protože k akumulaci železa může dojít, aniž by se jednalo o GH.

Jaterní biopsie je potřebná hlavně u homozygotů se známkami poškození jater nebo s vysokými hodnotami sérového feritinu, dále pak u nemocných starších 40 let a v přítomnosti dalších rizikových faktorů pro vznik jaterních onemocnění. Vždy by se přitom mělo provádět přímé stanovení koncentrace železa ve vzorku, které je přesnější než barvení vzorku pro průkaz železa. [28, 29, 30, 31, 32, 33]

Léčba hemochromatózy

Pokud se potýkáte s tímto onemocněním, jistě vás v první řadě zajímá, jakou má hemochromatóza léčbu a co můžete udělat, abyste se vyhnuli rozvoji závažných zdravotních komplikací. Momentálně se doporučuje hlavně veneropunkce (flebotomie), což jsou pravidelné krevní odběry, které pomáhají snížit množství železa v pacientově těle a zpomalit progresi onemocnění. Krev pacientů s hemochromatózou se nicméně na našem území nesmí používat jako dárcovská.

Množství odebírané krve a frekvence, s jakou se odběry provádí, vždy záleží na několika faktorech, kam patří věk pacienta, jeho celkový zdravotní stav a koncentrace železa v organismu. Zpočátku se odběry provádí každý týden jednou či dvakrát (zhruba 500 ml krve), a když se hladina železa znormalizuje, frekvenci odběrů je možné snížit. Tento postup by měl pacientům přinést úlevu od nepříjemných projevů hemochromatózy a zabránit vzniku dalších potíží. 

Pokud pacient nemůže podstoupit krevní odběry vlivem anémie, srdečních komplikací nebo jiných zdravotních problémů, je nutné přistoupit k podávání perorálních nebo injekčních chelátů (například desferioxamin). Jde o látky, které jsou schopné na sebe navázat železo a zabránit jeho resorpci v tenkém střevě. Jsou ale poměrně drahé a v porovnání s odběry krve méně účinné.

Výjimečná je také léčba pomocí erytrocytaferézy, jež se používá pouze u pacientů neschopných dostatečné syntézy plazmatických bílkovin, které lékaři odebírají při flebotomii. Možností je i transplantace jater, ale výsledky těchto zákroků nejsou příliš příznivé. Při poškození inzulinotvorných buněk ve slinivce břišní se pacientům podává inzulin stejně jako v případě cukrovky 1. typu a dále je nutné léčit také srdeční projevy hemochromatózy. [34, 35, 36, 37, 38, 39, 40]

Hemochromatóza jídelníček

Kromě výše zmíněných opatření vyžaduje hemochromatóza dietu, jež pomůže předejít rozvoji závažných zdravotních komplikací, které se s tímto onemocněním často pojí. Pokud se s ním potýkáte, lékař vám pravděpodobně navrhne různé způsoby, které by měly snížit množství železa ve vašem organismu. Doporučuje se například:

• vyhýbat se multivitaminům a doplňkům s vitamínem C,
• vysadit doplňky s obsahem železa, které zvyšují jeho hladinu,
• vyvarovat se produktům s přidaným železem,
• přestat pít alkohol (zvyšuje riziko poškození jater),
• omezit konzumaci tepelně neupravených ryb a měkkýšů. [41, 42, 43, 44, 45]

Zdroje: nemoci.vitalion.cz, wikiskripta.eu, ces-hep.cz, stefajir.cz, internimedicina.cz, labtestsonline.cz, my.clevelandclinic.org, mayoclinic.org, cdc.gov, nhs.uk, webmd.com