Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Klíčová slova:
narkolepsie a kataplexie • idiopatická hypersomnie • polysymptomatická, monosymptomatická forma • hypersomnie sekundární • insuficientní noční spánek • poruchy cirkadiánní rytmicity • vyšetřovací techniky • léčba
Úvod
Zvýšená potřeba denního spánku spolu s insuficientním nočním spánkem patří k nejčastějším projevům spánkové poruchy. Až 50 % pacientů, kteří navštíví specializované ambulance pro poruchy spánku udává jako hlavní příčinu své návštěvy ospalost během dne s následně sníženou pracovní výkonností (39). Největší podíl na snížené vigilitě během dne však mají poruchy nočního spánku, zejména syndrom spánkové apnoe, vzácněji periodické pohyby končetin či syndrom neklidných nohou, které jsou řazeny primárně do skupiny insomnií. Teprve v dalším pořadí se uplatňují poruchy udržení bdělosti jako jsou narkolepsie a idiopatická hypersomnie.
Zatímco narkolepsie má jasně vymezená diagnostická kritéria, diagnóza idiopatické hypersomnie je v mnoha případech vágní. Pod pojem idiopatické hypersomnie je zahrnována řada odlišných jednotek tvořících heterogenní klinickou směs. Je zaměňována s hypersomnií provázející dystymie či poruchy nálad, příp. únavový syndrom. Hypersomnie vznikají i z řady sekundárních příčin: po virových infektech, v důsledku traumatu lbi či jiné organické poruchy CNS. Důležitou roli v etiologii patologické denní spavosti hrají lékové a u mladší generace i drogové závislosti. Diagnostické problémy vznikají i při odlišení poruch cirkadiánní rytmicity spojených s dysfunkcí časového pacemakeru (např. syndrom zpožděné fáze usínání). K upřesnění diagnózy je nejdůležitější podrobná anamnéza doplněná spánkovým kalendářem, klinické vyšetření a zejména objektivizace spánkové poruchy polysomnografickým vyšetřením (noční záznam doplněný denním testem mnohočetné latence usnutí). Přínosným vyšetřením je dlouhodobé aktigrafické monitorování a vyšetření 24 hodinového profilu cirkadiánních hormonů (melatonin, kortizol).
Účelem sdělení je snaha o zpřesnění klasifikace jednotlivých forem hypersomnií, jejich diferenciální diagnostika a rozlišení podle etiologie.
Narkolepsie je charakterizována stavy krátkodobého a imperativního spánku trvajícího zpravidla do 15 minut, který se objevuje opakovaně během dne. K atakám spánku dochází nejen v klidu, ale i v průběhu aktivní fyzické činnosti. Dalším pro diagnózu narkolepsie nezbytným symptomem je přítomnost kataplexie. Jde o stavy náhlé svalové atonie, která je vyvolána předchozí emocí a vede nejčastěji k podklesnutí v kolenou, někdy až k pádům. Klinický obraz mohou doplňovat stavy spánkové obrny, hypnagogické halucinace, stavy automatického chování a neklidný noční spánek provázený bizarními děsivými sny (30, 8). Prevalence v populaci se odhaduje na 0,02 – 0,2 %. K manifestaci onemocnění dochází nejčastěji ve 2. – 3. dekádě. Mnozí nemocní však nevěnují klinickým projevům pozornost, nevyhledají lékaře a diagnóza onemocnění často uniká.
Klinický, genetický i patofyziologický výzkum narkolepsie je středem pozornosti po řadu desetiletí. Etiopatogeneze onemocnění je považována za výsledek koincidence genetické determinace a vlivu zevního prostředí (17, 21). Přítomnost HLA-DR2 (DQB10602) haplotypu je jedním z předpokladů genetické predispozice. Zvrat ve výzkumu přinesly v minulém roce experimentální práce. Na zvířecích modelech (14, 15) bylo prokázáno, že hypokretin/orexinový komplex je hlavním neurotransmiterem, který se uplatňuje při regulaci spánkových mechanizmů. Signálová mutace v hcrtr lokusu vedoucí k deficitu hypokretinu (orexinu) je příčinou geneticky navozené narkolepsie/kataplexie u psů i myší. V ojedinělém případě se tuto mutaci podařilo prokázat i jako podklad narkolepsie/kataplexie v humánní medicíně (23). Doklad o úloze hypokretinu (orexinu) v etiopatogenezi onemocnění přináší i deficit tohoto mediátoru v mozkomíšním moku pacientů (24).
Narkolepsie je jedinou spánkovou poruchou, která je spojena s patologickou penetrancí REM spánku a s tím související změnou strukturálního cyklického uspořádání spánkových stadií (NREM-REM). Polysomnografickým důkazem onemocnění (2, 8, 12, 30) je proto nález iniciálního REM spánku (SOREM) při denním i nočním usínání. Zvýšenou denní spavost objektivizuje výrazně zkrácená průměrná latence usnutí (s přítomností alespoň 2 SOREM z 5 provedených vyšetření) při testu mnohočetné latence usnutí (MSLT). Noční hypnogram charakterizuje kromě přítomnosti SOREM nízká efektivita spánku s četnými probouzecími reakcemi, zmnožení povrchních stadií NREM spánku a nepřítomnost jeho hlubších stadií (Obr. 1).
Při plně vyjádřené klinické i polysomnografické symptomatologii je diagnóza narkolepsie snadná a jednoznačná. Diferenciálně-diagnostické problémy vznikají při klinicky necharakteristických stavech spavosti, zvláště jsou-li spojeny s nedostatečně klinicky vyjádřenou kataplexií. Tato situace nastává nejčastěji v dětství, kdy vznikající onemocnění mívá určité atypie. Prvním příznakem bývá zpravidla zvýšená potřeba denního spánku, která u dětí nemívá na počátku imperativní ráz (13). Děti jsou při vyučování ospalé, odpoledne po návratu ze školy na několik hodin usínají. Vzhledem ke zvýšené potřebě spánku dochází ke zhoršování školního prospěchu. Objevují se poruchy nočního spánku s četnými živými, často až děsivými sny a někdy bývá mylně diagnostikována parasomnie. Kataplektické záchvaty (Obr. 2) či stavy spánkové obrny jsou zpočátku ojedinělé a děti jim zpravidla nepřikládají žádný význam.
Zvýšená potřeba spánku může být i po několik let jediným symptomem počínajícího onemocnění. Diagnostickou pomocí je polysomnografické vyšetření a vyšetření HLA antigenů. Vzácně může být na počátku onemocnění diagnostickým problémem i izolovaný výskyt kataplexie, který předchází zvýšené denní spavosti. Tyto stavy bývají někdy mylně považovány za akinetické epileptické záchvaty (20).
Léčba spočívá v podávání centrálních stimulancií – nejčastěji metylfenidát (Ritalin), nově dostupný je i modafinil (Vigil) – které zmírní denní spavost. Imperativní spavost sníží možnost plánovaných odpočinků během dne. Stavy kataplexie, spánkové obrny a hypnagogických halucinací potlačí svým tlumivým účinkem na REM spánek antidepresiva (clomipramin, imipramin, fluoxetin apod.).
Interval mezi vznikem imperativní spavosti a vývojem kataplexie může trvat řadu let, vzácně i desetiletí a u některých jedinců se kataplexie klinicky nemusí projevit. Tito pacienti mohou mít identický genotyp jako nemocní s narkolepsií/kataplexií (2), fenotypickým projevem je však izolovaná narkolepsie bez kataplexie. Tuto nozologickou jednotku popsal Roth a spol. (28), později se připojili i další autoři (1, 2, 4, 5, 11). V současné době je nejpřesnější definice navržena Billiardem (5). Jde o klinickou variantu narkolepsie, u které k manifestaci kataplexie ještě nedošlo, nebo k ní nedojde. Diagnóza se opírá o výsledek MSLT vyšetření (2 a více SOREM) a o přítomnost (pro narkolepsii charakteristického) HLA haplotypu (HLA-DR2) (15).
Idiopatická hypersomnie je další příčinou nadměrné denní spavosti. Popsal ji Roth (28, 29, 30, 31, 34) jako funkční hypersomnii, která není organického původu a na jejímž vzniku se nepodílí žádné metabolické, toxické či psychogenní vlivy. Podle jeho popisu je charakterizována často prolongovaným a nadměrně hlubokým nočním spánkem a zvýšenou denní spavostí. Kataplexie, spánková obrna ani hypnagogické halucinace nejsou přítomny. Potřeba spánku za 24 hod kolísá mezi 12 – 14 hodinami, v extrémních případech dosahuje 16 – 18 hodin. Ospalost během dne se dostavuje při klidné a monotónní činnosti (četba, televize, dopravní prostředky) a nemá imperativní ráz. V klidu pacienti na 1 – 2 hodiny usínají, občas prospí i celé odpoledne. Spánek nevede k pocitu dostatečného osvěžení a podání stimulancií není tak účinné jako u narkolepsie (3, 5, 30). Více než 50 % nemocných má výrazné obtíže s ranním probouzením, které je protrahované a spojené s příznaky spánkové opilosti (28, 30, 31). Nemocní mívají výrazné obtíže se svými ranními příchody do školy i do zaměstnání. Pokud nejsou energicky buzeni jinou osobou, připravují si složité budící mechanizmy (s použitím rezonance talířů, pokliček apod.), často v opakovaném sledu, protože normální budík je neprobudí. Pokud se jim podaří vstát, přetrvává 15 – 20 minut (někdy i déle) porucha rovnováhy s instabilitou při chůzi i porucha jemné motoriky. Během stavu spánkové opilosti nejsou schopni složitější mentální aktivity. V polospánku snídají, oblékají se a často vystřízliví až na čerstvém vzduchu. Nejosvědčenějším prostředkem urychlujícím probuzení bývá několik minut trvající studená sprcha nebo skotské střiky, příp. před plánovaným probuzením druhou osobou podaná centrální stimulancia.
Tito pacienti jsou v současné době klasifikováni jako polysymptomatická forma idiopatické hypersomnie (29, 5). Klinická diagnóza se opírá o (i) nadměrnou denní spavost, (ii) prolongovaný noční spánek a (iii) přítomnost spánkové opilosti při probouzení. K objektivizaci diagnózy je možno jako screeningovou metodu použít aktigrafické monitorování (Obr. 3). MSLT prokáže zpravidla hraniční nebo lehce zkrácenou latenci usnutí (5 – 10 minut) s projevy NREM spánku.
Přítomnost SOREM je výjimečná. V hypnogramu (5, 31) je přítomen prolongovaný noční spánek s pravidelně uspořádanými cykly NREM-REM, kterých bývá průměrně o 2 – 3, v extrémních případech i o 5 – 6 více než u zdravých osob. Při polygrafickém monitorování stavu spánkové opilosti je registrováno kolísání vigility a stadia 1 NREM (33). V neurologickém obraze při klinickém vyšetření dominuje přetrvávající mozečková symptomatologie s ataxií i poruchou jemné pohybové koordinace. Vzhledem k prolongovanému dopolednímu spánku řada pacientů s polysymptomatickou formou idiopatické hypersomnie patří k tzv. večernímu typu a nejčilejší jsou večer (30). V souladu s tímto údajem je i zpožděná sekrece spánkového hormonu melatoninu (22) s jeho naznačeně prodlouženým signálem.
Onemocnění se nejčastěji manifestuje v průběhu dospívání, charakteristickým prvním příznakem bývají projevy spánkové opilosti. Při jeho vzniku se výrazně uplatňuje genetická predispozice. Dosavadní studie ukazují, že přibližně u 1/3 pacientů s polysymptomatickou formou idiopatické hypersomnie má onemocnění familiární výskyt (5, 18, 19). Vyšetření HLA antigenů není pro diagnózu příliš přínosné. Na rozdíl od narkolepsie je naprostá většina těchto pacientů HLA-DR2 (15), DQB10602 negativních a neliší se tak od populačního průměru. Jednoznačné jiné odchylky v HLA haplotypu nebyly rovněž nalezeny.
Monosymptomatická forma idiopatické hypersomnie (5, 29) je charakterizována pouze zvýšenou denní spavostí, která nemá imperativní ráz. Ataky spánku trvají zpravidla déle než 30 minut, často i několik hodin. Délka nočního spánku není prodloužena a projevy spánkové opilosti nejsou přítomny. Zatímco diagnóza polysymptomatické formy idiopatické hypersomnie je relativně snadná, diagnóza monosymptomatické formy je obtížná a možná až po vyloučení ostatních diferenciálně-diagnostických možností.
U pacientů jsou často přidruženy projevy dysfunkce autonomní nervové soustavy (5, 8, 30). Zahrnují bolesti hlavy, které mohou mít i migrenózní charakter, synkopy, ortostatickou hypotenzi, poruchy periferního prokrvení s akrovazálním syndromem. Příležitostně bývá přidružena i porucha glukózové tolerance a diabetes mellitus (3).
Periodická (rekurentní) hypersomnie je charakterizována atakami spánku, které mají delší trvání než 1 den (zpravidla několik dnů až týdnů) a které se střídají s obdobím normální potřeby spánku. Ataky spavosti doprovázené bulimií, polydipsií, poruchami chování (předrážděností až agresivitou, někdy i stavy dezorientace a zmatenosti), případně hypersexualitou označujeme jako Kleine-Levinův syndrom (30).
Nadměrná denní spavost jiné etiologie
Insuficientní noční spánek
Nejčastější příčinou nadměrné denní spavosti je insuficientní noční spánek, kdy si pacienti přes den kompenzují nekvalitní, či nedostatečně dlouhý spánek v průběhu noci. Syndrom spánkové apnoe je nejčastěji se vyskytující příčinou zvýšené denní spavosti. Jeho prevalence je odhadována dotazníkovými epidemiologickými studiemi na 1 – 10 % (i více) a stoupá s narůstajícím věkem (27). Diagnostické odlišení je velmi snadné na podkladě anamnestických údajů (zvláště s pomocí rodiny) a polysomnografickým vyšetřením, případně ambulatorním monitorováním s registrací dechových funkcí, oxymetrie a srdeční akce. Typické je opakované přerušování pravidelného dýchání (apnoe nebo hypopnoe o trvání 10 a více vteřin), které jsou zpravidla způsobeny obstrukcí horních cest dýchacích, nejčastěji v oblasti faryngu. Dechové pauzy jsou spojeny s hyposaturací krve O2, bradykardií a následnou probouzecí reakcí. Diagnostickým kritériem je přítomnost 10 a více apnoí či hypopnoí za 1 hodinu nočního spánku. Složitější je diferenciálně-diagnostické odlišení syndromu rezistence horních cest dýchacích (5, 10, 38). Noční spánek těchto pacientů je rušen četnými repetitivními probouzecími reakcemi, i když nedochází k přerušovanému dýchání ani hypopnoím. EEG při polysomnografickém vyšetření je charakteristické opakujícími se krátkými, 3 – 4 vteřiny trvajícími úseky alfa aktivity, které se objevují v návaznosti na sérii namáhavých vdechů. Opakované mikroprobouzecí reakce jsou příčinou nekvalitního nočního spánku. Diagnóza se opírá o monitorování esofageálního tlaku při nočním polysomnografickém vyšetření. Pro pacienty je typická ronchopatie, častý je bruxizmus a anatomické orofaciální anomálie (měkkého patra, uvuly, hypoplázie či retropozice mandibuly ap).
Další častou příčinou nadměrné denní spavosti v důsledku nekvalitního nočního spánku jsou periodické pohyby končetin a syndrom neklidných nohou (16, 8). Obě poruchy se mohou vyskytovat i současně. Pacienti přicházejí do ordinace zpravidla se stížností na nespavost a únavu až ospalost během dne. Jednoznačným diagnostickým vyšetřením u obou poruch je noční polysomnografie s charakteristickým EMG nálezem (Obr. 4). Periodické pohyby končetin mohou doprovázet i jiné spánkové poruchy – nejčastěji narkolepsii a syndrom spánkové apnoe.
Vzácně se objevují s familiárním výskytem, zpravidla autozomálně-dominantního charakteru. Klinická manifestace je akcentována řadou léků (např. tricyklickými antidepresivy, inhibitory monoaminooxidázy) nebo metabolickou poruchou (nejčastěji urémií). Syndrom neklidných nohou vzniká rovněž často v koincidenci s některými metabolickými poruchami (urémie, diabetes mellitus), s anémií či revmatoidní artritidou. Nepříjemné až palčivé dysestézie dolních končetin spojené s jejich motorickým neklidem, který brání v usnutí, má více než 10 % žen v průběhu gravidity (8).
Syndrom insuficientního spánku (36) je další příčinou ospalosti během dne. Anamnesticky pro tuto diagnózu svědčí nepoměr mezi krátkou dobou nočního spánku ve všedních dnech a prolongovaným spánkem o víkendech a o dovolené. Při polysomnografickém vyšetření nezjistíme žádnou odchylku od normy, efektivita nočního spánku je zpravidla velmi dobrá.
Častou diagnózou, která je zaměňována s idiopatickou hypersomnií, je hypersomnie spojená s dystymií a poruchou nálady. Značná část pacientů s depresivní symptomatologií si stěžuje na denní ospalost. Jde však o údaje subjektivní a existují jen ojedinělé práce, které by tuto poruchu objektivizovaly. Pouze necelá 1/3 pacientů s hypersomnií a dystymií (6) vykazuje zkrácenou latenci usnutí při MSLT vyšetření, délka nočního spánku není prodloužena. K pocitu únavy a ospalosti může vést změna struktury nočního spánku s deficitem hlubších stadií NREM, který byl u pacientů s dystymií zjištěn (9). Ačkoliv tito pacienti tráví většinu doby na lůžku, hypersomnie není polygraficky prokazatelná. Nedostatek zájmu a snížení energie, které jsou příčinou inaktivity, bývají zaměňovány s hypersomnií (25). Podle škály depresivity vykazují tito jedinci zpravidla jen nižší skóre a dříve byli označováni jako neurastenický či reaktivní depresivní syndrom.
Ačkoli řada pacientů s idiopatickou hypersomnií vykazuje rovněž depresivní ladění (3, 32), jsou tyto klinické jednotky dobře odlišitelné (6) pomocí komplexního psychologického a psychiatrického vyšetření a objektivizací skutečné přítomnosti hypersomnie pomocí MSLT a polysomnografie.
Hypersomnie u chronického únavového syndromu je další diagnózou, která by měla být diferenciálně-diagnosticky zvažována. U únavového syndromu se setkáváme s obtížným usínáním až insomnií, na které se však podílí přítomné myalgie a artralgie; sekundárně během dne se může objevit zvýšená ospalost. Pacienti však neodlišují správně mezi únavou a ospalostí a obdobně jako u předchozí jednotky je k objektivizaci hypersomnie nutné polysomnografické vyšetření. Z podrobnějších studií (7) vyplývá, že skupina pacientů, u kterých je společným kritériem únava bývá heterogenní a zahrnuje řadu jiných primárních spánkových poruch. Klasický polysomnografický obraz alfa-delta spánku, popisovaný jako charakteristický pro únavový syndrom, se objevuje jen výjimečně.
S únavovým syndromem úzce souvisí hypersomnie vznikající v návaznosti na virový infekt. Nejčastější příčinou podle Billiarda (5) bývají atypické pneumonie, mononukleóza nebo akutní demyelinizační polyradikuloneuritis Guillain-Barré. Hypersomnie bývá doprovodným nálezem i některých chronických forem hepatitidy (zejména B a C nebo chronicky probíhající EB virózy). Nedávné studie uvádějí, že důležitou úlohu při vzniku únavy a ospalosti mají zánětlivé cytokiny (26). Nejužší vztah byl zjištěn u tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-a) a interleukinu-6 (IL-6). Vgontzas a spol. (40) sledovali zánětlivé cytokiny u skupiny pacientů se syndromem spánkové apnoe, narkolepsií a idiopatickou hypersomnií v porovnání se zdravými jedinci. Zjistili, že TNF-a byl signifikantně zvýšen u skupiny pacientů se syndromem spánkové apnoe a narkolepsií a IL-6 pouze u pacientů se syndromem spánkové apnoe. Vyhodnotili rovněž korelaci mezi koncentrací cytokinů a intenzitou ospalosti pomocí MSLT vyšetření. Hodnota plazmatické koncentrace IL-6 byla přímo úměrná intenzitě ospalosti u skupiny narkoleptiků a částečně i u skupiny hypersomnických pacientů. Plazmatická koncentrace TNF-a s indexem denní ospalosti nekorelovala. Zajímavým nálezem byl úzký vztah mezi hodnotou IL-6 a tzv. body mass indexem (BMI), což patrně ovlivnilo i pozitivní korelaci u pacientů se syndromem spánkové apnoe, u kterých patří nadváha k typickým klinickým projevům. Plazmatická koncentrace zánětlivých cytokinů vykazovala rysy cirkadiánní rytmicity s vrcholem sekrece v nočních hodinách (1:00 – 2:00). Dalším zajímavým nálezem u pacientů s nadměrnou denní spavostí byl posun maxima koncentrace sledovaných cytokinů do ranních hodin (6:00 – 7:00), který patrně koreluje s posunem sekrece spánkového hormonu melatoninu u této skupiny nemocných (22). Z uvedených nálezů vyplývá, že zánětlivé cytokiny (zejména TNF-a) jsou v úzké souvislosti se zvýšenými projevy denní spavosti a tento nález může vysvětlovat únavu a ospalost jako doprovodný symptom nejrůznějších infektů.
Posttraumatická hypersomnie vzniká nejčastěji jako následek mozkové kontuze či jiného závažnějšího poranění CNS (8). Ospalost je obvykle doporovázena i dalšími poúrazovými projevy (bolestmi hlavy, únavou, poruchami koncentrace a paměti) a vymizí během několika týdnů či měsíců. Roth (30) řadil posttraumatickou hypersomnii mezi hypersomnie sekundární neboli symptomatické. Jinou obdobou sekundární hypersomnie je hypersomnie postencefalická. Nejznámějším příkladem spánkové poruchy v důsledku zánětlivého postižení CNS v historii medicíny je Economova encefalitis. Hypersomnie může vzniknout u syfilitické či brucelózní meningoencefalitidy, u tyfu a velmi častá je u tuberkulózní meningitis. Hypersomnie provází i jiné druhy encefalitid, např. klíšťovou či postvakcinační. Africká spavá nemoc je symptomatickou hypersomnií při meningoencefalitidě vyvolané Trypanosoma gambiense a/nebo rhodesiense (30). Zajímavým nálezem u africké trypanozomiázy je signifikantní zvýšení IL-6 během ataky onemocnění (40).
Hypersomnie může vznikat v důsledku mozkových nádorů a jiných expanzivně se chovajících procesů, zvláště jsou-li lokalizovány v mezodiencefalické krajině nebo v její blízkosti, případně je-li tato oblast ovlivněna zvýšeným nitrolebním tlakem. Zvýšená denní spavost může být prvním projevem narůstajícího hydrocefalu (5). Suprachiazmatické procesy (Obr. 5) vedou při lézi suprachiazmatických jader i k poruchám cirkadiánní rytmicity.
Známé jsou hypersomnie v důsledku metabolického či toxického poškození CNS. Projevy zvýšené spavosti vyvolává nejčastěji jaterní encefalopatie, případně renální insuficience. Další příčinou jsou hypoglykemické stavy u hyperinzulinizmu, hypoglykemické krize u diabetes mellitus, případně insuficience nadledvinek u Addisonovy choroby. Hypersomnii mohou vyvolat i různé průmyslové intoxikace (např. metylchlorid, trichloretylén, organická rozpouštědla atd.).
V diferenciální diagnostice hypersomnie je nutno vždy zvážit i možnost ovlivnění vigility pod vlivem léků (hypnotika s dlouhým poločasem rozpadu, sedativa, různá psychofarmaka), které se často podílí na projevech zvýšené spavosti (35). Zvláště u mladších věkových skupin je nutno myslet i na drogovou závislost. Obr. 6 znázorňuje aktigrafický záznam 16leté dívky, která byla doporučena k vyšetření pro suspektní hypersomnii spojenou s obtížným ranním probouzením. Několik měsíců se objevovaly školní absence a docházelo ke zhoršování školního prospěchu. Podrobná anamnéza ukázala, že příčinou změny chování byla závislost na heroinu.
Hypersomnii mohou imitovat i poruchy cirkadiánní rytmicity. S přechodnou hypersomnií se můžeme setkat u jet lag syndromu, závažnější diferenciální diagnostiku představují dysfunkce časového pacemakeru. Nejčastější je syndrom zpožděné fáze usínání s posunem spánkového cyklu do dopoledních hodin, který obtížným probouzením imituje spánkovou opilost. Diagnózu usnadní precizně vedený spánkový kalendář. Předsunutá fáze spánku s předčasným usínáním a posunem spánku do časně večerních až nočních hodin zpravidla diagnostické obtíže nevyvolá. Nepravidelný 24hodinový rytmus, kdy spánek není uspořádán do uceleného úseku, ale rozdroben do 3 i více kratších a časově variabilních částí, imituje jak insomnii, tak i zvýšenou ospalost během dne. Diagnostické problémy může vyvolat stabilní rytmus odlišný od 24hodinového cyklu. V období desynchronizace působí jedinci dojmem těžké noční insomnie a zvýšené spavosti během dne, v období synchronizace biologického i zevního rytmu kompenzují předchozí spánkovou deprivaci protrahovaným nočním spánkem. Je-li porucha rytmu spojena se slepotou, je diferenciální diagnóza velmi snadná (37).
Velice obtížné je někdy odlišení tzv. dlouhospáčů long sleepers od pravých hypersomnií. Tito jedinci jsou v anglické literatuře nazýváni healthy hypersomniacs. Potřebují a vyžadují více spánku než jejich vrstevníci (v průměru 10 a více hodin). Jejich spánek má však zcela normální architekturu a fyziologii; liší se pouze svojí délkou. Jde o konstituční odchylku, která se projevuje od dětství, častěji u žen než u mužů. V průběhu dne jsou tito jedinci normálně čilí a výkonní a doba latence při MSLT vyšetření je v rozmezí normálních hodnot. Diagnostické obtíže nastávají teprve tehdy, když nemohou své dlouhodobě zvýšené potřebě spánku vyhovět a ušlý noční spánek si nahrazují během dne.
Literatura
1. Aldrich M.S.: Narcolepsy. Neurology 1992, 42 (Suppl.6): 34–43
2. Aldrich M.S.: The clinical spectrum of narcolepsy and idiopathic hypersomnia. Neurology 1996, 46: 393–401
3. Bassetti C., Aldrich M.S.: Idiopathic hypersomnia. A series of 42 patients. Brain 1997, 120: 1423–1435
4. Billiard M.: Clinical features and aetiology. Ann. Clin. Res. 1985, 35: 220–226
5. Billiard M.: Idiopathic hypersomnia. Neurol. Clin. 1996, 14: 573–582
6. Billiard M., Dolenc L., Aldaz C., et al.: Hypersomnia associated with mood disorders: A new perspective. J. Psychosom. Res. 1994, 38 (Suppl. 1): 41–47
7. Buchwald D., Pascualy R., Bombardier C, Kith P.: Sleep disorders in patients with chronic fatigue. Clin. Infect. Dis. 1994, 18 (Suppl.1): S68-S72
8. Diagnostic Classification Steering Committee; Thorpy M.J., Chairman. International classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Association 1990
9. Dolenc L., Besset A., Billiard M.: Hypersomnia in association with dysthymia in comparison with idiopathic hypersomnia and normal controls. Pflugers. Arch. – Eur. J. Physiol. 1996, 431: (Suppl.): R303–304
10. Guilleminault C., Stoohs R., Clerk A., et al.: A cause of excessive daytime sleepiness: The upper airway resistance syndrome. Chest 1993, 104: 781–787
11. Guilleminault C.: Narcolepsy syndrome. In: Principles and practice of sleep medicine. 2nd ed. Kryger M.H., Roth T., Dement W.C. (eds). Philadelphia, W.B.Saunders 1994: 549–561
12. Honda Y.: Clinical Features of narcolepsy: Japanese experiences. In: HLA in narcolepsy. Honda T., Juji T. (eds), Springer-Verlag, Berlin 1988: 24–57
13. Challamel M.J., Mazzola M.E., Nevšímalová S., et al.: Narcolepsy in children. Sleep 1994, 17: S17-S20
14. Chemelli R.M., Willie J.T., Sinton C.M., et al.: Narcolepsy in orexin knockout mice: Molecular genetics of sleep regulation. Cell 1999, 98: 437–451
15. Lin L., Faraco J., Li R., et al.: The Sleep disorder canine narcolepsy is caused by a mutation in the hypocretin (orexin) receptor 2 gene. Cell 1999, 98: 365–376
16. Lugaresi E., Cirgnotta F., Coccagna G., Montagna P.: Nocturnal myoclonus and restless leg syndrome. Adv Neurol 1986, 43: 295–306
17. Mignot E.: Genetic and familial aspects of narcolepsy. Neurology 1998, 50 (suppl. 1): S16-S22
18. Nevšímalová-Brůhová S., Roth B.: Heredofamilial aspects of narcolepsy and hypersomnia. Arch. Suiss Neurol. Neurochir. Psychiat. 1972, 110: 45–54
19. Nevšímalová-Brůhová S.: On the problem of heredity in hypersomnia, narcolepsy and dissociated sleep disturbances. Acta Univ. Car. Med. 1973, 19: 109–160
20. Nevšímalová S., Roth B., Zouhar A., Zemanová H.: The occurrence of narcolepsy-cataplexy and periodic hypersomnia in infancy and early childhood. In: Sleep #86. Koella W.P., Obál F., Schulz H., Visser P. (eds.), Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, New York 1986: 399–401
21. Nevšímalová S., Mignot E., Šonka K., Arrigoni J.L.: Familial aspects of narcolepsy-cataplexy in the Czech Republic. Sleep 1997, 20: 1021–1026
22. Nevšímalová S., Blažejová K., Illnerová H., et al.: A contribution to pathophysiology of idiopathic hypersomnia. In Clinical Neurophysiology at the Beginning of the 21 Century. Ambler Z., Nevšímalová S., Kadaňka Z., Rossini P.(eds.), Elsevier Science, The Netherlands, in press
23. Nevšímalová S., Faraco J., Mignot E. et al.: Clinical features of hypocretin (orexin) mutation in human narcolepsy. Neurology 2000, 54 (Suppl 3): A30-A31
24. Nishino S., Ripley B., Overeem S., et al.: Hypocretin (orexin) deficiency in human narcolepsy. The Lancet 2000, 355: 39–40
25. Nofzinger E.A., Thase M.E., Reynolds C.F., et al.: Hypersomnia in bipolar depression: A comparison with narcolepsy using the multiple sleep; latency test. Am. J. Psychiatry 1991, 148: 1177–1181
26. Opp M.R., Kapas L., Toth L.A.: Cytokine involvement in the regulation of sleep. Proc Soc Exp Biol Med 1992, 201: 16–27
27. Partinen M., Tekalavi T.: Epidemiology of obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1992, 15: S1-S4
28. Roth B. (ed.): Narkolepsie a hypersomnie z hlediska fysiologie spánku. Stát. zdrav. naklad., Praha 1957
29. Roth B.: Functional hypersomnia. In: Narcolepsy. Guilleminault C., Dement W.C., Passouant P. (eds), Spectrum Publications, New York 1976: 333–351
30. Roth B.: Narcolepsy and Hypersomnia. Karger, Basel 1980
31. Roth B., Nevšímalová S., Rechtschaffen A.: Hypersomnia with „Sleep drunkenness“. Arch. Gen. Psychiat. 1972, 26: 456–462
32. Roth B., Nevšímalová S.: Depression in narcolepsy and hypersomnia. Schw. Arch. Neurol. Neurochir. Psychiat. 1975, 116: 291–300
33. Roth B., Nevšímalová S., Ságová V., et al.: Neurological, psychological and polysomnographic findings in sleep drunkenness. Arch. Suiss. Neurol. Neurochir. Psychiat. 1981, 129: 209–222
34. Roth B., Nevšímalová S.: Epidemiology of excessibe daytime sleepiness (EDS) in Czechoslovakia: An analysis of 1 000 personally observed patients. In: Sleep #86#. Koella W.P., Obál F., Schulz H., Visser P. (eds), Gustav Fischer Verlag, Stutgart, New York, 1988: 189–193
35. Roth T., Roehrs T.A.: Etiologies and sequelae of excessive daytime sleepiness. Clin. Ther. 1996, 18: 562–576
36. Roehrs T., Zorick E., Sickelsteel R., et al.: Excessive daytime sleepiness associated with insufficient sleep. Sleep 1983, 6: 319–325
37. Roehrs T., Zorick F., Roth T.: Transient insomnias and insomnias associated with circadian rhythm disorders. In: Principles and practice of sleep medicine. Kryger M.H., Roth T., Dement W.C. (eds), W.B.Saunders, Philadelphia 1989: 433–441
38. Stoohs R., Guilleminault C.: Obstructive sleep apnea syndrome or abnormal upper airway resistance during sleep? J. Clin. Neurophysiol. 1990, 7: 83–92
39. Thorpy M.J.: Classification of sleep and arousal disorders. In: Principles and practice of sleep medicine. Kryger M.H., Roth T., Dement W.C. (eds), W.B.Saunders, Philadelphia 1989: 320–323
40. Vgontzas A.N., Papanicolaou D.A., Bixler E.O., et al.: Elevation of plasma cytokines in disorders of excessive daytime sleepiness: role of sleep disturbance and obesity. J. Clin. Endocrin. Metab. 1997, 82: 1313–1316
e-mail: snevsi@1lf.cuni.cz
Obr. 2 – Kataplektický záchvat 9-letého pacienta s narkolepsií-kataplexií. Svalovou atonii provázenou pádem, která byla vyvolána smíchem zachycuje video-záznam. Kataplektické záchvaty byly u chlapce v dětství mylně považovány za astaticko-akinetické projevy epilepsie.