Klíčová slova
rickettsiózy • onemocnění cestovatelů • importovaná onemocnění
Cestování do cizích zemí se stalo neodmyslitelným fenoménem moderního způsobu života. Cesty do dalekých zemí však znamenají určité riziko pro zdraví cestovatelů, kteří jsou v novém prostředí vystaveni působení řady biologických, chemických, fyzikálních i psychosociálních faktorů.
Z biologických činitelů mimo nákazy s celosvětovým výskytem ohrožují cestovatele tzv. exotické nebo tropické infekce, jejichž výskyt je vázán na klimatické a přírodní podmínky subtropických a tropických oblastí. Vedle malárie, horečky dengue a jiných arboviróz, amébózy či schistosomózy se dnes u cestovatelů stále častěji setkáváme s onemocněními, jejichž původci jsou rickettsie.
Rickettsiózy jsou akutní horečnatá onemocnění vyvolaná intracelulárně parazitujícími gramnegativními baktériemi rodů Rickettsia a Orientia. Přenašeči těchto nákaz jsou různé druhy hmyzu – vši, blechy, klíšťata a roztoči. Rezervoárem nákazy jsou zvířata – savci a někdy také členovci, u nichž dochází k transovariálnímu přenosu nákazy. Nákazy způsobené rickettsiemi lze rozdělit do tří skupin (Tab. 1).
Do první skupiny patří tyfy (epidemický vší a endemický krysí skvrnitý tyf). Do druhé skupiny řadíme nemoci označované jako skvrnité horečky či rickettsiální klíšťové tyfy a rickettsiální neštovice. Třetí skupinu tvoří křovinný tyf, nazývaný též japonská říční horečka čili horečka cucugamuši.(1) Rickettsiózy do nedávna zůstávaly stranou zájmu lékařů zabývajících se cestovní medicínou. V posledních 15 letech však bylo publikováno více než 500 případů rickettsiózy, která postihla turisty nebo jiné cestovatele.
Stoupající počet publikovaných případů je způsoben nejen zdokonalením a větší dostupností diagnostických testů, ale především významným nárůstem cestování do endemických oblastí rickettsiových nákaz. Cestovatelé mají stále ve větší oblibě dobrodružný způsob cestování spojený s pobytem v přírodě (ekoturistika), s návštěvou přírodních parků či s lovem zvířat, a tak se dostávají do těsného styku s přenašeči nákaz. Z importovaných rickettsióz se v zemích mírného pásma nejčastěji setkáváme s africkým klíšťovým tyfem a se středozemní skvrnitou horečkou.
K nákaze africkým tyfem dochází již po krátkém pobytu v ohnisku nákazy a počet importovaných případů dramaticky stoupl po zrušení apartheidu v jižní Africe, kam se stále více turistů vydává na zájezdy spojené s pozorováním nebo lovem divoké zvěře v národních parcích.(2) Inkubační doba rickettsióz kolísá v širokém rozmezí od několika dnů do 3 týdnů. Klinicky tyto nákazy charakterizuje akutní horečka provázená zchváceností, bolestí hlavy a svalů.
Mezi 3. až 5. dnem nemoci se na kůži často objeví vyrážka. Pro skupinu skvrnitých horeček a křovinný tyf je příznačná kožní léze, která vzniká v místě přisátí hmyzího přenašeče a označuje se jako eschara nebo černá skvrna. Často nalézáme zvětšení jater a sleziny, regionální či generalizovanou lymfadenopatii, v krevním obraze normální či lehce snížený počet leukocytů s mírnou trombocytopenií a biochemické známky poškození jater.
Středozemní či marseilleská horečka se bez ohledu na svůj název vyskytuje v rozsáhlé oblasti sahající od subsaharské Afriky přes jižní Evropu a Blízký východ až na indický subkontinent. V některých oblastech je onemocnění označováno místními jmény: indický nebo keňský klíšťový tyf. V Izraeli je původcem nákazy varianta R. conorii israelensis a onemocnění se označuje izraelská skvrnitá horečka. V Kaspické oblasti nákazu vyvolává R. conorii caspia a onemocnění se nazývá astrachanská horečka.
Zdrojem nákazy jsou hlodavci. Středozemní horečku přenášejí na člověka klíšťata rodu Rhipicephalus, jejichž nejčastějším hostitelem ve Středomoří je pes. K přenosu dochází přisátím klíštěte nebo častěji jeho rozmáčknutím či vetřením klíštěcího trusu do kožní oděrky při styku se zaklíštěným psem. V místě vstupu nákazy vzniká eschara – nebolestivý vřídek s černou krustou a zarudlým okolím.
Kolem 4. dne nemoci se zprvu na končetinách vysévá makulopapulózní vyrážka. Postihuje i dlaně a plosky nohou, ale na obličeji nebývá. S těžším průběhem onemocnění se můžeme setkat u osob vyššího věku, u osob se srdeční nedostatečností, cukrovkou, se sníženou obranyschopností a také při opožděném zahájení účinné léčby. U těchto nemocných mívá vyrážka hemoragický charakter a dochází k poškození jater, ledvin, myokardu i nervové soustavy.
Izraelská a astrachanská horečka mívají podobný průběh, ale escharu v místě vstupní brány nákazy nacházíme jen asi u 20 % nemocných. K většině nákaz importovaných do západní a střední Evropy došlo v oblíbených turistických destinacích Středomoří. Do ČR bylo v posledních letech importováno několik případů z jižního Chorvatska a Španělska. Většina nemocných se nakazila, když svému psímu miláčkovi odstraňovala klíšťata.(3, 4)
Africký klíšťový tyf (africká klíšťová horečka) se vyskytuje v rovníkové a jižní Africe. V 80. letech byla vývozem zaklíštěného dobytka nákaza zanesena na některé ostrovy karibské oblasti. Nákazu přenášejí klíšťata rodu Amblyomma sající na hlodavcích, dobytku i divokých kopytnících. Člověka napadají již během krátkého pobytu v přírodě při prodírání se bušem, vysokou trávou a křovinami. Klinicky jde o chřipkovité onemocnění s horečkou, bolestí hlavy a myalgiemi.
Charakteristickým nálezem je větší počet eschar provázených zduřením regionálních uzlin, neboť exponované osoby bývají napadeny současně více klíšťaty. Vyrážka vzniká sotva u poloviny nemocných a je makulopapulózní nebo drobně vezikulózní. Asi u třetiny nemocných se na sliznici ústní dutiny naleznou drobné vřídky. Průběh onemocnění je benigní. Ojediněle byly jako komplikace pozorovány neuritida a reaktivní artritida. Se vzrůstající oblibou safari zájezdů se africký klíšťový tyf stal v současnosti nejčastější importovanou rickettsiózou.
Postihuje až 5 % účastníků krátkodobých safari v národních parcích Jihoafrické republiky, Botswany, Zimbabwe, Keni či Tanzánie. Mezi účastníky těchto zájezdů, loveckých výprav, terénních závodů a také mezi vojáky pohybujícími se v terénu byly zaznamenány drobné epidemie. Ohroženi jsou zejména cestovatelé, kteří za pobytu v ohnisku nákazy přenocují ve stanu nebo slaměnné chýši. V loňském roce nákaza postihla 10 z 34 francouzských turistů, kteří se účastnili safari v jižní Africe.
Žádný z nich si nebyl vědom přisátí klíštěte, ačkoliv 7 onemocnělých osob mělo na rukou či nohou několik eschar.(5) Nedávno jsme ošetřovali 4 nemocné, kteří týden svého pobytu v Jihoafrické republice strávili pozorováním zvěře v Krügerově národním parku. Klíště na sobě nalezli pouze 2 z těchto nemocných. Dva nemocní měli na kůži jedinou escharu, 1 nemocný měl dvě eschary a 1 měl na nohou tři a na rukou dvě eschary.(6) Účastníky zájezdů do přírodních parků jižní Afriky je třeba upozornit na riziko této nákazy a doporučit nošení vhodného oděvu a užívání repelentních prostředků.
Horečka Skalnatých hor (americký klíšťový tyf) se vyskytuje v USA, Kanadě, Mexiku, Kostarice, Panamě, Kolumbii a v brazilském státě Sao Paulo. V USA se nákaza původně vyskytovala v oblasti Skalnatých hor a v jejich podhůří, ale v současnosti se vyskytuje na celém území USA včetně východního pobřeží. Nemoc začíná náhle horečkou, překrvením spojivek, bolestí hlavy a svalů.
Přibližně 4. den nemoci se na periferii končetin objeví makulopapulózní a někdy hemoragická vyrážka. Postihuje dlaně i plosky nohou a šíří se na trup. Eschara v místě přisátí klíštěte však nevzniká. Klinicky jde o nejzávažnější skvrnitou horečku. Onemocnění může být komplikováno meningoencefalitidou, myokarditidou, pneumonií, selháním ledvin, gangrénou periferních částí končetin nebo rozvojem šoku. Smrtnost při opožděné léčbě přesahuje 5 %.
Proto antibiotickou léčbu máme zahájit již při pouhém podezření na tuto nákazu. Importovaná onemocnění u cestovatelů byla dosud zaznamenána jen ojediněle po kempování v zaklíštěných ekosystémech endemických oblastí. V Německu např. onemocněl mladý muž, který 7 dnů před začátkem nemoci kempoval v Severní Karolíně a zde si odstranil přisáté klíště.(7)
Rickettsiové neštovice jsou vzácným onemocněním vyskytujícím se ve větších městech USA, Ukrajiny a Ruska a ojediněle v Chorvatsku, Koreji, Kostarice a ve střední Africe. Zdrojem nákazy je domácí myš, případně i jiní hlodavci. Přenašečem je roztoč Liponyssoides sanguineus. V místě kousnutí roztočem vzniká eschara s regionální lymfadenitidou. Kolem 5. dne nemoci se především na trupu objeví drobně vezikulózní vyrážka. Počet eflorescencí je menší než u planých neštovic a eflorescence bývají ve stejném stadiu svého vývoje. Průběh onemocnění je nekomplikovaný.
Mezi skvrnité horečky patří sibiřský (severoasijský) klíšťový tyf, queenslandský (australský) klíšťový tyf, japonská (orientální) skvrnitá horečka a skvrnitá horečka ostrova Flinders. Sibiřský klíšťový tyf se vyskytuje nejen na Sibiři, ale i v severní Číně, Pákistánu a Afghanistánu. Nákaza postihla několik účastníků americké paleontologické expedice do vnitřního Mongolska.(7) Původce horečky ostrova Flinders R. honei byl izolován z klíšťat také v Thajsku, kde působí horečnaté onemocnění označované jako thajský klíšťový tyf.
Do skupiny skvrnitých horeček řadíme některé nově rozpoznané rickettsiózy. Jde především o klíšťovou lymfadenopatii označovanou jako onemocnění TIBOLA (tick borne lymphadenitis). Původcem je R. slovaca. Onemocnění bylo zatím rozpoznáno ve Francii, Španělsku, na Slovensku a v Maďarsku. Přenašečem je klíště rodu Dermacentor. Asi za týden po přisátí klíštěte se v místě sání objeví papule s nekrotickým středem, zarudlým okolím, bolestivým zduřením regionální lymfatické uzliny a mírnou horečkou.
Léze bývá nejčastěji lokalizována ve vlasaté části hlavy. K výsevu vyrážky nedochází a průběh onemocnění je benigní. V klíšťatech rodu Ixodes byla zjištěna R. helvetica, která působí necharakteristické horečnaté onemocnění bez eschary a bez vyrážky. Přehled původců a zeměpisného rozšíření těchto nákaz podává Tab. 2.
Japonská říční horečka (křovinný tyf, horečka cucugamuši) se vyskytuje ve venkovských oblastech jihovýchodní Asie a západního Pacifiku, kde ročně onemocní asi 1 milión lidí. V poslední době se nákaza šíří západním směrem a byla zjištěna v Indii, Pákistánu, Afghanistánu, Iránu, na Srí Lance a Maledivách. Zdrojem nákazy jsou drobní savci a přenašečem larvy roztočů rodu Leptotrombidium.
Ve vietnamské válce byla nákaza prokázána u 10 % amerických vojáků s horečnatým onemocněním. Nemoc začíná náhle horečkou kontinuálního charakteru a bolestí hlavy. V místě sání larvy roztoče bývá nebolestivá eschara s regionální lymfadenitidou a na kůži se kolem 5. dne nemoci asi u třetiny nemocných objeví drobně skvrnitá vyrážka. Časté jsou splenomegalie, plicní infiltrát s výpotkem, relativní bradykardie a aneozinofilie. Klinický obraz připomíná břišní tyf.
Smrtnost kolísá kolem několika procent, ale bez léčby může přesáhnout 10 %. Nákaza byla ojediněle importována do Evropy či Severní Ameriky cestovateli, kteří kempovali v křovinatých porostech na místě vymýceného pralesa. K nákaze může dojít i za pobytu na rýžových polích či plantážích olejových palem. V prevenci je důležité v přírodě si nesedat ani nelehat na holou zem, užívat repelentní prostředky a oděv impregnovat permethrinem.
Skvrnitý tyf (vší tyf, epidemická skvrnivka) je závažné horečnaté onemocnění provázené vyrážkou a přenášené šatní vší. Veš při sání krve vylučuje trusem rickettsie a tyto si člověk při škrábání zanese do kožních oděrek. K nákaze může dojít i vdechnutím prachu se zaschlým trusem vší např. při manipulaci se šatstvem nemocných. Historicky jde o jednu z nejobávanějších infekčních nemocí, která je od nepaměti průvodcem lidské bídy, vojenských tažení a v novější době zajateckých a koncentračních táborů.
Smrtnost u neléčených případů přesahovala 30 %. Nákaza se dosud vyskytuje sporadicky v odlehlých horských oblastech Afriky, Asie a Jižní Ameriky. K epidemiím dochází v době válek či přírodních katastrof při nahromadění většího počtu lidí v nehygienických podmínkách. V letech 1995 až 1997 během občanské války v africkém státě Burundi došlo v zajateckých táborech a mezi uprchlíky k rozsáhlé epidemii, kdy onemocnělo téměř 100 tisíc lidí.
Ojedinělé případy onemocnění byly v posledním desetiletí hlášeny z Peru, Alžíru, Senegalu, Etiopie a Ruska. Nákaza běžných turistů je nepravděpodobná. V určitém riziku však jsou zdravotníci a humanitární pracovníci pobývající v ohnisku nákazy. Ve Švýcarsku zemřela po návratu z Burundi 38letá humanitární pracovnice, jejíž onemocnění bylo zprvu považováno za hemoragickou horečku nebo břišní tyf.(1)
Krysí či endemická skvrnivka se vyskytuje především v pobřežních oblastech subtropů a tropů. Zdrojem nákazy jsou krysy a potkani žijící na lodích, v přístavech a skladištích. Hlodavci často přebývají v kontejnerech s odpadky umístěných v ulicích přímořských letovisek. Přenašečem je krysí blecha Xenopsylla cheopis. Prostředníkem, který přenese blechy z krys na člověka, může být kočka.
Jde o horečnaté onemocnění s makulopapulózní vyrážkou, ale ke komplikacím na rozdíl od epidemické skvrnivky dochází vzácně a smrtnost nepřesahuje 1 %. V poslední době byly v Evropě zaznamenány nákazy importované z Indie, Nepálu, z indonéského ostrova Bali, z Kréty, Kypru a také z Kanárského ostrova Tenerife.(2) V anamnéze pokousání blechou často chybí, ale někdy onemocnělý cestovatel udává pobyt v místě s výskytem krys.
Nedávno jsme ošetřovali 42letého muže, který onemocněl 7. den po návratu z egyptského letoviska Hurghada. Horečka trvala 10 dnů, provázely ji bolest hlavy a kašel a 6. den nemoci se na trupu objevil drobně skvrnitý exantém. K ústupu horečky došlo až po nasazení léčby doxycyklinem. Pro krysí skvrnivku svědčila pozitivita Weilovy-Felixovy reakce s kmenem Proteus OX19, přítomnost IgM protilátek proti R. typhi a negativita protilátek proti R. conorii.
Podobný klinický obraz jako krysí skvrnivka má bleší skvrnitá horečka. Byla poprvé popsána v Kalifornii, proto se označuje také jako kalifornská bleší rickettsióza. Nákaza se však vyskytuje i v Jižní Americe, Africe, Oceánii a v Evropě.(8) K onemocnění dochází u osob, které byly ve styku se zablešenými kočkami, psy či jinými zvířaty. Na rickettsiózu je třeba myslet při diferenciální diagnostice horečky u cestovatelů, kteří se vrátili z endemických oblastí.
Podezření na tuto nákazu vzbuzují údaj o přisátí klíštěte či pokousání blechou a nález eschary nebo vyrážky na kůži. V praxi mohou rickettsiózu potvrdit nespecifická Weilova-Felixova reakce nebo stanovení specifických protilátek. Weilova-Felixova aglutinační reakce prokazuje protilátky zkříženě reagující s antigeny nepohyblivých kmenů baktérie Proteus vulgaris. Při onemocnění skvrnivkou stoupají protilátky proti kmeni OX19, u skvrnitých horeček stoupají protilátky OX19 a OX2 a pro japonskou říční horečku je příznačný vzestup protilátek OXK.
V současnosti se ve vyspělých zemích spíše používá stanovení specifických protilátek mikroimunofluorescencí nebo technikou ELISA, jimiž lze určit protilátky třídy IgM a IgG. Protilátky se v séru objevují nejdříve koncem 2. týdne onemocnění a antibiotická léčba protilátkovou odpověď dále opožďuje. Proto druhou krev na sérologické vyšetření odebíráme v intervalu 4 týdnů. Pokud máme na základě anamnézy a klinických příznaků podezření na rickettsiózu, doporučuje se ihned zahájit léčbu doxycyklinem, který je lékem volby.
Alternativními léky jsou chloramfenikol, fluorochinolony nebo makrolidová antibiotika druhé generace. Beta-laktamová, aminoglykosidová antibiotika a kotrimoxazol jsou neúčinné. Včasná léčba příznivě ovlivní průběh nemoci a zabrání komplikacím. Antibiotika podáváme nejméně 7 dnů a léčbu ukončíme nejdříve za 48 hodin po normalizaci tělesné teploty.
Doc. MUDr. Jiří Vaništa, CSc.e-mail: jiri.vanista@seznam.czIPVZ, Praha, Katedra infekčních nemocí
*
Literatura
1. JENSENIUS, M., FOURNIER, P., RAOULT, D. Rickettsioses and international traveler. Trav Med, 2004, 39, p. 1493–1499.
2. ROLAIN, J., JENSENIUS, M., RAOULT, D. Rickettsial infections – a threat to travellers. Cur Opin Inf Dis, 2004, 17, p. 433–437.
3. FREIBERGEROVÁ, M., PAŘÍZKOVÁ, R., HUSA, P., et al. Marseilleská horečka importovaná ze Španělska. Klin Mikrob inf Lék, 2004, 10, s. 191–194.
4. ŠIMEKOVÁ, K. Rickettsia conorii – povodca infekcie importovanej z Juhoafrickej republiky. Prakt Lék, 2005, 85, s. 573–574.
5. CONSIGNY, P., ROLAIN, J., MIZZI, D., et al. African tick bite fever in French travelers. Emerg Inf Dis, 2005, 11, p. 1804–1806.
6. VANIŠTA, J., MANĎÁKOVÁ, Z., SKOKANOVÁ, V. Africký klíšťový tyf. Klin Mikrob inf Lék, 2003, 9, s. 88–90.
7. JENSENIUS, M., FOURNIER, P., RAOULT, D. Tick borne rickettsioses in international travellers. Int J Inf Dis, 2004, 8, p. 139–146.
8. RAOULT, D., LA SCOLA, B., ENEA, M., et al. A flea – associated rickettsia pathogenic for humans. Emerg Inf Dis, 2001, 7, p. 73–81.
**