Talasémie má mnoho různých forem. Některé jsou mírné, jiné smrtelné

Co je talasémie?

Talasémie je souborné označení pro skupinu vrozených chorob patřících mezi hemoglobinopatie. Jde konkrétně o dědičná onemocnění krve, která se rozvíjí v souvislosti s poruchou tvorby některé složky krevního barviva hemoglobinu. Jeho nedostatek pak vede ke vzniku anémie, což znamená, že organismus neobsahuje správné množství červených krvinek a ke tkáním putuje příliš málo kyslíku.

Pacienti trpící talasémií mohou zaznamenat mírnou, ale i těžkou anémii, která poškozuje orgány a někdy může člověka dokonce usmrtit. Nejčastěji přitom bývají postiženi lidé ze Středomoří, jižní Asie, jihovýchodní Asie nebo Středního východu. Dříve se přitom pro danou skupinu onemocnění hojně používalo také označení středomořská anémie.

Existuje několik různých druhů talasémie, z nichž nejzávažnější bývá beta talasémie major. Člověk se navíc může stát bezpříznakovým nosičem onemocnění, o čemž obvykle nemá tušení. Nepociťuje totiž většinou žádné závažnější potíže, ale hrozí, že danou chorobu později přenese na své potomky. [1, 2, 3, 4, 5]

Příčiny talasémie

Podstatou daných onemocnění je genetická porucha, která má na svědomí porušení struktury hemoglobinu (Hb či Hgb). Toto krevní barvivo se nachází v červených krvinkách (erytrocytech) a pomáhá přenášet kyslík do jednotlivých tkání, které díky tomu mohou správně fungovat, ale zajišťuje také odstraňování oxidu uhličitého.

Vlivem talasémie nicméně dochází k částečnému či úplnému nedostatku hemoglobinových podjednotek, což způsobí problémy s dopravováním kyslíku k jednotlivým tkáním. Není-li v těle dostatek hemoglobinu, červené krvinky neplní správně svou funkci, mají menší životnost, a v krevním řečišti jich je proto méně. To pak vede k rozvoji anémie.

Molekula hemoglobinu se skládá z hemu, což je komplex s jedním atomem železa uprostřed, a dále z globinu. Jde o bílkovinu kulovitého tvaru složenou ze čtyř bílkovinných řetězců, která vytváří jakýsi obal kolem hemu. Podle konkrétní struktury se pak globinové řetězce dělí na varianty alfa, beta, gama a delta. Lékaři přitom rozlišují následující fyziologické hemoglobiny:

• Hemoglobin A – tato varianta tvoří zhruba o 95–98 % celkového hemoglobinu u dospělých pacientů a skládá se ze dvou alfa řetězců a dvou beta řetězců.
• Hemoglobin A₂ – tento typ představuje asi 2–3,5 % celkového hemoglobinu a tvoří ho dva alfa řetězce a dva delta řetězce.
• Hemoglobin F – daná forma reprezentuje přibližně 2 % celkového hemoglobinu a tvoří ji dva alfa řetězce a dva gama řetězce. Jde sice o první produkovaný hemoglobin, ale vzniká pouze v průběhu těhotenství, přičemž během prvního roku života bývá jeho produkce zcela zastavena.

Každý řetězec pak obsahuje genetickou informaci, kterou pacient získává od svých rodičů. Tvorbu alfa řetězců zajišťují konkrétně čtyři různé geny, zatímco za vznik beta, gama a delta globinových řetězců jsou zodpovědné vždy pouze dva geny. Všichni lidé dostávají od každého ze svých rodičů jeden chromozom, jenž obsahuje geny pro dva alfa řetězce a pro jeden beta řetězec.

Pokud je některý z přítomných genů defektní, dochází ke snížení produkovaného množství konkrétního globinového řetězce, což vede k narušení rovnováhy poměru mezi alfa a beta řetězci v hemoglobinu A. Z toho důvodu vznikají neobvyklé formy hemoglobinu nebo minoritní formy získávají dominantnější roli.

Talasémie je dědičná, což znamená, že alespoň jeden z rodičů musí být nositelem této poruchy, přičemž na vině bývá konkrétní genetická mutace nebo delece klíčových genových fragmentů. Daný stav je přitom možné rozdělit do několika kategorií podle toho, zda se poškozený gen nachází v řetězci alfa, nebo v řetězci beta. Množství postižených genů pak určí, jak závažné pacientovy potíže ve skutečnosti budou.

Je-li zmutovaná pouze jedna z alel konkrétního genu, hovoříme o minor mutaci (heterozygotní). Pokud jsou ovšem zmutované obě alely, rozvíjí se major talasémie (homozygotní). Heterozygotní varianty nemoci mívají obecně mnohem mírnější průběh, zatímco ty homozygotní většinou ohrožují pacienta na životě. [6, 7, 8, 9, 10, 11]

Rizikové faktory

Genové mutace, které jsou za rozvoj talasémie zodpovědné, se u lidí začaly objevovat jako částečná ochrana organismu proti malárii. Dané problémy tedy nejčastěji postihují osoby, jejichž předkové žili v částech světa, kde se malárie v minulosti nejvíce objevovala. Jde konkrétně o některé části Afriky, dále o jižní Evropu nebo třeba o západní, jižní a východní Asii.

Jelikož se jedná o dědičné onemocnění přenášené z biologických rodičů na jejich děti, dalším rizikovým faktorem je samozřejmě přítomnost talasémie v rodinné anamnéze. To znamená, že se u některého člena rodiny tyto potíže již rozvinuly. Někteří lidé jsou nicméně přenašeči, kteří o svém stavu vůbec netuší, protože dosud nezaznamenali žádné problémy. [12, 13, 14, 15]

Formy talasémie

Podle toho, který z bílkovinných řetězců je narušený, rozlišují lékaři dva hlavní typy talasémie, což je konkrétně alfa talasémie a beta talasémie. V prvním případě jde o nedostatek alfa řetězců, ve druhém pak o nedostatek beta řetězců. V rámci klasifikace se však používají také označení minor či major, díky nimž je možné rozlišit, jak závažný daný stav ve skutečnosti je. [16, 17, 18]

Alfa talasémie

Na vzniku alfa globinového řetězce se podílí čtyři různé geny, přičemž od každého z rodičů dostává pacient právě dva. Dojde-li k deleci nebo mutaci v jednom nebo více z nich, rozvíjí se alfa-talasémie. Ta nejčastěji trápí jedince, kteří pochází z oblasti jihovýchodní Asie, jižní Číny, Středního východu, Afriky nebo Středomoří. Vzácně se však může objevit i na našem území.

Člověk přitom může zdědit různý počet zmutovaných genů, které tvoří alfa globinové řetězce, od čehož se pak odvíjí jednotlivé symptomy nemoci i její závažnost. Čím více genů je u konkrétního pacienta postiženo, tím méně alfa globinových řetězců v jeho organismu vzniká a tím více zdravotních problémů během života zaznamená. Konkrétně existují následující typy alfa talasémie:

• Tiché nosičství (thalassemia minima) – 1 zmutovaný gen – osoba s touto mutací má v těle normální množství hemoglobinu a červených krvinek. Hlavním projevem talasémie v tomto případě bývá mikrocytóza, tedy malý vzrůst erytrocytů. Jelikož člověk o svém problému často vůbec neví, může vadný gen předat další generaci, kde se pak nemoc plně rozvine. Jediným způsobem, jak tiché nosiče odhalit, je přitom genetické vyšetření pacientovy DNA.
• Alfa talasémie minor (alpha thalassemia minor) – 2 zmutované geny – u nemocných se v daném případě projeví chronická lehká mikrocytární, hypochromní anémie. Tento problém je většinou bezpříznakový a na substituční terapii železem nijak nereaguje. Diagnostikovat talasémii se pak obvykle podaří až ve chvíli, kdy lékaři vyloučí všechny ostatní příčiny mikrocytární anémie. Potvrzení genetickým vyšetřením DNA se většinou neprovádí.
• Choroba hemoglobinu H – 3 zmutované geny – v tomto případě dochází k velkému přebytku beta řetězců, které se shlukují do tetramerů do hemoglobinu H. Daný stav se pak projevuje středně těžkou až těžkou anémií a může vyvolat i další obtíže, kam patří splenomegalie, hepatomegalie, žloutenka či deformity kostí. Zatímco někteří nepociťují žádné výraznější obtíže, jiní potřebují pravidelnou lékařskou pomoc.
• Alfa talasémie major (alpha thalassemia major, choroba hemoglobinu Barts nebo také hydrops fetalis) – 4 zmutované geny – zdědit čtyři zmutované geny je velice vzácné. Pokud se to stane, jedná se o nejzávažnější formu alfa talasémie, jelikož v organismu pacienta nejsou produkovány žádné alfa řetězce a nevzniká hemoglobin A ani hemoglobin F. Plod je anemický již na začátku těhotenství, zvětšují se játra i srdce a dochází k hydropsu. Diagnózu se obvykle nepodaří stanovit včas, což vede k potratu, k narození mrtvého dítěte nebo k úmrtí krátce po porodu. Matka zároveň často prodělá otravu krve nebo se u ní vyvine těžké poporodní krvácení.

Beta talasémie

Za rozvoj beta-talasémie je zodpovědná mutace jednoho nebo obou genů, které kódují beta globinové řetězce. Existuje přitom obrovské množství daných mutací (údajně více než 250), ale pouze 20 z nich se objevuje ve větším měřítku. Konkrétní druh mutace pak souvisí s mírou poklesu produkce beta řetězců (beta+ talasémie) nebo s úplným zastavením jejich tvorby (beta0 talasémie).

K nejčastějším oblastem výskytu beta talasémie se řadí Středomoří, Afrika a jihovýchodní Asie (jde přitom hlavně o místa, kde je rozšířená malárie). Incidence zde někdy dosahuje i více než 10 %.  S lehčími formami této nemoci se potom můžeme setkat také u některých pacientů narozených na území České republiky.

Na tom, o jakou genetickou mutaci se jedná a jaká forma onemocnění se u pacienta projeví, pak závisí i další zdravotní potíže, s nimiž se člověk v životě setká. Konkrétně jde například o závažnost anémie, která se u něj projeví. Obecně přitom rozlišujeme následující varianty beta talasémie:

• Beta talasémie minor (beta thalassemia minor) – 1 gen zdravý, 1 zmutovaný – jde o nejčastější formu dané nemoci, která má na svědomí mírný pokles tvorby beta řetězců. U některých lidí může být tato varianta zcela bezpříznaková, zatímco jindy vyvolá lehkou anémii, jež nereaguje na terapii železem. Pacient si nebývá svého problému vědom a přenáší jej na další generaci.
• Beta talasémie intermedia (beta thalassemia intermedia) – 2 zmutované geny – přestože má postižený jedinec dva abnormální geny, jeho organismus stále produkuje malé množství beta řetězců. Pacientovy obtíže se pak objevují později než u beta talasémie major, bývají mírnější, ale hodně závisí na druhu mutace.
• Beta talasémie major (beta thalassemia major, Cooleyova anémie) – 2 zmutované geny – jedná se o nejtěžší formu beta talasémie, která je dána těžkým poklesem nebo úplným zastavením tvorby beta řetězců. To omezuje nebo zastavuje tvorbu hemoglobinu A, což se následně projeví u dětí starších tří měsíců, kdy bývá tvorba hemoglobinu F nahrazována právě hemoglobinem A. Rozvíjí se život ohrožující anémie, která vyžaduje doživotní krevní transfuze, dále pak poruchy růstu a abnormality skeletu.

Další varianty

Kromě výše zmiňovaných alfa a beta talasémií se mohou u pacienta rozvinout i jiné formy dané nemoci, které jsou důsledkem zkombinování genů talasémie s geny pro některou hemoglobinopatii. Objevit se pak může například:

• HbE/beta-talasémie – tato hemoglobinopatie postihuje hlavně obyvatele jihovýchodní Asie nebo Afriky. U pacienta dochází ke vzniku středně těžké anémie, která se v mnohém podobá beta talasémii intermedia.
• HbS/beta-talasémie – závažnost tohoto onemocnění závisí na tom, jak velké množství beta globinových řetězců pacientův organismus produkuje. Pokud je jeho tvorba zcela zastavená, klinický obraz bývá totožný se srpkovitou anémií. [19, 20, 21, 22, 23, 24]

Příznaky talasémie

Konkrétní projevy talasémie vždy závisí na tom, o jakou formu onemocnění se jedná. Závažnější varianty dané choroby se začínají projevovat poměrně brzy po narození dítěte a v některých případech bývají pro pacienta velice závažné nebo jej dokonce ohrožují na životě. Méně závažné případy se nicméně začínají výrazněji projevovat až během dospívání nebo v dospělosti.

Lidé s mírnějšími formami talasémie nemusí o svém problému vůbec vědět, dokud se jim nenarodí potomek se závažnými zdravotními problémy nebo dokud lékař talasémii neodhalí v rámci testování krve z jiných důvodů. Jelikož se ale jedná o dědičné onemocnění, někteří pacienti mohou mít na talasémii podezření kvůli tomu, že se s tímto problémem potýkají jejich příbuzní.

Talasémie mohou způsobit mírnou, ale i velice závažnou formu anémie (chudokrevnosti), která se pojí s mnoha různými zdravotními komplikacemi. V rámci anemického syndromu se pak objevuje například nepřekonatelná únava, celková slabost, dušnost, neustálý pocit chladu, motání hlavy nebo bledost. K tomu se pak mohou přidat i následující příznaky:

• žloutenka,
• deformace kostí obličeje,
• zpomalený růst,
• opožděná puberta,
• otoky v oblasti břicha,
• tmavé zbarvení moči,
• splenomegalie (zvětšená slezina).

Pokud jde o kostní deformity, talasémie způsobuje rozpínání kostní dřeně a rozšiřování kostí. To pak často vyústí v abnormální strukturu některých kostí, a to především na lebce a obličeji. Dalším důsledkem pak bývá skutečnost, že jsou pacientovy kosti tenké a křehké (osteoporóza), což výrazně zvyšuje pravděpodobnost, že dojde k nějaké zlomenině.

Vzhledem k tomu, že v rámci talasémie často dochází k destrukci velkého počtu červených krvinek, důsledkem bývá i zvětšování sleziny. Ta musí pracovat více než obvykle a může zkrátit životnost některých erytrocytů, které se do těla dostanou skrze transfuzi. Pokud se pak slezina zvětší příliš, lékař může navrhnout její operativní odstranění.

Mezi další zdravotní komplikace, s nimiž se pacienti trpící talasémií mohou potýkat, patří srdeční potíže. Jedná se například o abnormální srdeční rytmy nebo také o městnavé srdeční selhání, k čemuž dochází hlavně v případě těžkých talasémií. Pacienti ovšem mívají také zvýšené riziko rozvoje některých infekcí, což platí hlavně u jedinců, kteří si nechali odstranit slezinu.

Výjimkou pak samozřejmě není ani přetížení železem (iron overload), kdy se pacientům do těla dostává příliš velké množství tohoto prvku, a to buď vlivem nemoci samotné, nebo kvůli častým krevním transfuzím. To pak vede k poškození srdce, jater a endokrinního systému, jenž zahrnuje žlázy produkující hormony zodpovědné za regulaci důležitých procesů v celém těle. [25, 26, 27, 28, 29, 30]

Talasémie a těhotenství

Jelikož talasémie ovlivňuje vývoj reprodukčních orgánů, některé ženy trpící tímto onemocněním mohou zaznamenat potíže s plodností. Pokud tedy takové pacientky chtějí otěhotnět, měly by situaci co nejdříve probrat se svým ošetřujícím lékařem. Hladina železa v organismu pak musí být pečlivě sledována, stejně jako výskyt zdravotních komplikací, které se s talasémií pojí.

Během těhotenství se u žen s tímto onemocněním mohou objevit různé potíže. Hrozí jim například vyšší riziko infekcí a kromě toho je často trápí těhotenská cukrovka, srdeční problémy, hypotyreóza nebo nízká hustota kostí. U těhotenství s vysokým rizikem talasémie se provádí také genetické vyšetření plodové vody či vzorku placenty, a to v 11.–16. týdnu. [31, 32, 33, 34]

Diagnostika talasémie

Pokud má pacient některé z výše zmiňovaných obtíží, měl by co nejrychleji vyhledat lékaře. Ten bude při podezření na talasémii pátrat po této nemoci v rodinné anamnéze a může také provést fyzikální vyšetření, které prokáže třeba známky anemického syndromu nebo zvětšenou slezinu. Kromě toho se provádí krevní testy, které mohou prokázat různé abnormality červených krvinek.

Důležitý je hlavně kompletní krevní obraz, jenž se soustředí na množství, tvar a velikost erytrocytů, ale i na množství přítomného hemoglobinu. Je-li střední objem erytrocytů nízký, může se jednat o první a někdy i jediný příznak talasémie (například u bezpříznakových přenašečů). Červené krvinky ale mohou být také hypochromní a různě velké, někdy obsahují zbytky jádra nebo mívají nerovnoměrné rozložení hemoglobinu.

Kromě toho se provádí také vyšetření metabolismu železa, které lékařům poskytuje komplexní přehled o zásobách tohoto prvku v organismu a jeho využití. Díky tomu pak mohou odhalit, zda za rozvojem anémie stojí nedostatek železa, nebo právě talasémie. Dále je možné v rámci diagnostiky využít i hemoglobinovou elektroforézu a samozřejmě genetické testy, které pomohou určit, o jakou genetickou mutaci se jedná. [35, 36, 37, 38, 39, 40]

Léčba talasémie

Méně závažné typy talasémie obvykle není nutné nijak léčit, jelikož se daní pacienti nepotýkají s žádnými obtížemi nebo jsou jejich problémy spíše mírné. Pokud ovšem člověk o své nemoci ví, do budoucna by měl zvážit genové poradenství, jelikož zde existuje šance, že předá zmutovaný gen nebo zmutované geny svým dětem.

Pacienti trpící chorobou hemoglobinu H či variantou beta talasémie intermedia mohou zaznamenat různě závažné problémy. V některých případech jsou takoví lidé schopní vést poměrně normální život, ale vždy je nutné, aby docházeli na pravidelné lékařské kontroly. Jednou za čas také mohou vyžadovat podání krevní transfuze. Také se předepisují přípravky s kyselinou listovou, což pomáhá při léčbě anémie, a doporučuje se dbát na zdravý životní styl.

Co se týče varianty beta talasémie major, zde bývá poměrně brzy po narození pacienta nutné zahájit celoživotní podávání krevních transfuzí, což se provádí zhruba každé 3–4 týdny. Cílem je udržovat hladinu hemoglobinu tak vysoko, aby se ke tkáním dostávalo potřebné množství kyslíku. Tím je také možné zabránit poškození orgánů a rozvoji růstových abnormalit. Někteří pacienti navíc používají také luspatercept (Reblozyl), jenž pomáhá tělu vytvářet více červených krvinek.

Problém zde však spočívá v tom, že časté krevní transfuze mohou zvýšit hladinu železa na takovou úroveň, která bude pro pacientův organismus toxická. Následně se železo začne ukládat do jater, srdce a dalších orgánů, což může mít velice negativní následky. Proto se používá chelatační léčba, jež zahrnuje podávání léků vyvazujících železo, které jej pomáhají vyloučit z těla.

Vážné formy nemoci (beta talasémie major) lze někdy řešit také pomocí transplantace kostní dřeně a u některých pacientů je zároveň nutné odstranit slezinu a žlučník. Pokud jde o variantu alfa talasémie major, ta většinou způsobí potrat, narození mrtvého dítěte nebo úmrtí potomka krátce po porodu. Podaří-li se chorobu rozpoznat, je možné těhotenství ukončit, nebo pacientku sledovat a snažit se předejít jakýmkoliv komplikacím. Přesto však léčba nebývá příliš účinná. [41, 42, 43, 44, 45, 46]

Zdroje: stefajir.cz, labtestsonline.cz, rehabilitace.info, cdc.gov, mayoclinic.org, my.clevelandclinic.org, ncbi.nlm.nih.gov, nhs.uk, medlineplus.gov, healthline.com, webmd.com, msdmanuals.com