Co je fluidothorax?
Co se dozvíte v článku
Pod tímto pojmem se rozumí nahromadění tekutiny v pleurálním prostoru (tedy kolem plíce) ve větším množství než 10 mililitrů. Vzhledem k tomu, kde se tekutina nachází, pak lékaři tyto komplikace často označují také jako pleurální výpotek či pohrudniční výpotek. Ten přitom může být jednostranný, nebo naopak oboustranný a složení volné tekutiny se může případ od případu lišit.
Incidence pleurálních výpotků se pohybuje v rozmezí od 300 do 500 případů na 100 000 obyvatel. U vody na plicích, ať už má charakter transudátu, nebo spíše exsudátu, bývá možné určit přesného původce obtíží, ale zhruba u 10 % pacientů se základní onemocnění odhalit nepodaří a předpokládá se tedy, že na vině je virová infekce.
Jak vzniká fluidothorax?
Za hrudní kostí se nachází srdce, v jehož blízkosti probíhá aorta, jícen a průdušnice. Na obou stranách hrudníku jsou pak umístěny plíce v pleurální dutině, jejíž vnitřek je vystlaný tenkou blánou, kterou lékaři označují jako pleura. V okolí plic přitom zbývá pouze malé množství prostoru, kde se udržuje podtlak, který umožňuje snazší rozepínání plic.
Vnější povrch plic a dutina hrudní jsou zevnitř vystlány dvěma membránami, což je parietální pleura na vnitřní stěně hrudníku a viscerální pleura, která naléhá přímo na plíce. Mezi těmito dvěma pleurami se pak u každého člověka nachází malé množství tekutiny, která membrány zvlhčuje a zároveň umožňuje snadné roztahování i smršťování plic během dýchání.
Fluidothorax pak vzniká v důsledku překročení resorpční kapacity pleury, která může být normální (zhruba 700 mililitrů během jednoho dne) nebo dokonce i patologicky snížená. Dalším problematickým faktorem pak může být patologická léze pleury a jakýkoliv stav, který resorpci tekutiny znemožňuje.
Choroby, jež fluidothorax způsobují, přitom bývají lokalizovány přímo na pleuře (například mezoteliom), ale i v okolních strukturách, kam patří plíce, hrudní stěna, bránice nebo třeba krční orgány. Kromě toho se může jednat také o vzdálený fokus (metastázy) nebo o celkové příčiny, které zahrnují hlavně různá systémová onemocnění.
Důsledkem vody na plicích je pak atelektáza přilehlé plíce (nevzdušnost plicní tkáně). Pokud tento stav trvá delší dobu, může být plíce fixována v dané poloze viscerální pachypleurou, přičemž i po evakuaci výpotku zůstává neexpandibilní a nemůže se roztáhnout, což se označuje také jako trapped lung. Tato situace pak může vést k rozvoji různých závažných komplikací.
Druhy fluidothoraxu
Výpotek v pleurálním prostoru může mít různý charakter. Fluidothorax tedy představuje obecný název, který se dále konkretizuje podle toho, co přítomná tekutina obsahuje. Pokud se v ní objeví krev, hovoříme o hemothoraxu. Je-li v tekutině obsažena míza (lymfa), mluvíme o chylothoraxu. Jestliže jsou její součástí také bakterie a hnis, jedná se o pyothorax (empyém).
Lékaři dále rozlišují také exsudát a transudát. V prvním případě obsahuje voda na plicích velké množství bílkoviny. Ve druhém případě je naopak bílkovin v pleurálním výpotku málo. Každý z těchto typů fluidothoraxu má navíc jiné příčiny a jinak se léčí.
Transudativní fluidothorax
Tento druh pleurálního výpotku vzniká ve chvíli, kdy do pleurální tekutiny pronikne na bílkoviny chudá tekutina. Transudát je přitom nezánětlivý, což znamená, že daná tekutina není infekčního původu. Vzniká při zvýšení hydrostatického intravaskulárního tlaku nebo při snížení onkotického tlaku (hypoproteinémie).
Transudativní fluidothorax obvykle bývá spojený s různými systémovými chorobami. Nejčastější příčinou těchto zdravotních obtíží je městnavé srdeční selhání, nefrotický syndrom nebo třeba jaterní cirhóza. U transudátu přitom existuje menší riziko trvalého poškození plic než v případě výpotků exsudativních, které jsou zánětlivé.
Exsudativní fluidothorax
Na rozdíl od předchozího případu je tento druh pleurálního výpotku zánětlivý a vzniká průnikem tekutiny bohaté na bílkoviny do pleurální dutiny. Tato tekutina se tvoří na základě zvýšené propustnosti zanícené pleury, přičemž k hromadění vody na plicích může v tomto případě přispět také uzávěr mízních cév.
Pokud jde o možné příčiny, exsudát obvykle vzniká v souvislosti s pleurálními procesy. Na vině může být například pneumonie (zápal plic) a plicní embolie, ale objevuje se také voda na plicích při rakovině (karcinom plic, rakovina prsu, maligní lymfom, metastázy do plic). Méně často se pak tyto komplikace rozvíjí vlivem systémových zánětů, kam patří revmatoidní artritida či lupus erythematodes.
Příčiny fluidothoraxu
Za normální situace existuje rovnováha mezi sekrecí pleurální tekutiny a její následnou resorpcí subpleurálním lymfatickým systémem, což je dáno poměrem hydrostatického a onkotického tlaku a také propustností pleurálního povrchu nebo kapacitou lymfatického systému. V případě jakéhokoliv narušení se pak objevuje voda na plicích, což může mít celou řadu různých příčin, kam patří:
- zvýšení hydrostatického tlaku v kapilárách,
- snížení onkotického tlaku v kapilárách,
- zvýšení propustnosti cévní stěny,
- porucha lymfatické drenáže,
- kolaps plíce,
- přestup tekutiny.
Srdeční selhání
Pokud srdce není schopné plnit funkci pumpy, začne se v blízkých cévách městnat krev a postupně se zde zvýší i krevní tlak. Krevní tekutina se pak může pod tlakem filtrovat z daných cév do okolí, což vede k rozvoji otoků a plicního edému, přičemž se objevuje také voda na plicích. Tato tekutina je chudá na bílkoviny a neobjevují se v ní žádné bakterie.
Při srdečním selhání je výpotek obvykle oboustranný a pleurální tekutina má původ v plicním intersticiu. Jedná-li se o jednostranný výpotek s pleurálními bolestmi a horečkou, indikuje se z diagnostických důvodů hrudní punkce k vyšetření tekutiny a určení jejího původu. Vlivem diuretické léčby pak může mít pleurální tekutina charakter pseudoexsudátu a ve vzácných případech je nutné přistoupit k pleurodéze.
Infekční záněty
Tvorbou tekutiny v pleurální dutině bývají doprovázeny různé zánětlivé obtíže, jako jsou například rozsáhlejší zápaly plic či záněty pohrudnice. Kromě typických příznaků, kam patří horečka, kašel a vykašlávání hlenů, se dostavuje také dušnost, k níž přispívá útlak plíce přítomnou tekutinou. Ta obsahuje větší množství bílkovin a bílých krvinek, přičemž mikrobiální vyšetření může odhalit přítomnost bakterií.
Nádory
Další příčinou vody na plicích může být například rakovina plic či nádor pleury označovaný jako mezoteliom. Nádorové buňky, které jsou v kontaktu s pleurální dutinou, do ní v tomto případě mohou začít sekretovat tekutinu bohatou na bílkoviny, která může obsahovat také krev. V návaznosti na příčinu fluidothoraxu a výsledek cytologie lékaři rozlišují tyto druhy pleurálních výpotků:
- maligní fluidothorax – exsudát (často hemoragický), cytologicky s průkazem nádorových buněk (tedy prokázané nádorové postižení pleury),
- paramaligní fluidothorax – výpotek, který provází zhoubný novotvar, cytologicky bez průkazu nádorových buněk (bez přímého nádorového postižení pleury),
- nemaligní fluidothorax – výpotek, který provází nenádorová onemocnění.
Nádorové výpotky se ovšem vyskytují také u benigních nádorů, jako je například hemangiom, benigní mezoteliom či neurinom. Maligní plicní tumory doprovází voda na plicích v době diagnózy zhruba v 10–15 % případů, přičemž během nemoci postihne zhruba polovinu všech nemocných. Pokud jde o rakovinu prsu, maligní fluidothorax se vyskytuje zhruba ve 48 % případů.
Těžká podvýživa
Ačkoliv na našem území není tato příčina příliš častá, voda na plicích se může objevit také vlivem podvýživy, kdy je v krvi málo bílkovin (a tudíž je nižší onkotický tlak). V takovém případě začne krevní tekutina unikat mimo cévy a vznikají podkožní otoky, lékaři zaznamenávají vodu v břiše a typická je také voda na plicích.
Plicní embolie
V tomto případě se jedná o výpotek paraembolický. Pleurální tekutina může mít různý charakter, přičemž o transudát se jedná například při vzestupu centrálního žilního tlaku a exsudát se objevuje při plicním infarktu. Je-li indikována antikoagulační léčba, výpotek by se měl resorbovat.
Trauma hrudníku
Dojde-li u pacienta k poranění v oblasti hrudníku, může nastat krvácení do pleurální dutiny nebo únik mízy (lymfy) z roztrženého velkého hrudního mízovodu. Vlivem krvácení pak bude pleurální výpotek obsahovat červené krvinky (hemothorax), při poranění mízovodu naopak lymfu s vyšším obsahem cholesterolu (chylothorax).
Další možné příčiny:
- onemocnění ledvin,
- nefrotický syndrom,
- cirhóza jater,
- azbestóza,
- perforace jícnu,
- revmatoidní artritida,
- obstrukce močových cest,
- systémový lupus erythematodes,
- konstriktivní perikarditida,
- syndrom horní duté žíly,
- tuberkulózní pleuritida,
- pankreatické výpotky,
- Dresslerův syndrom,
- postperikardiotomický syndrom.
Kromě výše zmíněných zdravotních obtíží, které jsou za přítomnost vody na plicích často zodpovědné, může mít tento problém také iatrogenní příčiny (vyvolané lékařem, špatným vyšetřením nebo chybným léčením). Tyto výpotky mohou být polékové, postradiační a po intervenčních nebo operačních výkonech v oblasti krku, hrudníku a břicha.
Pokud jde o léčiva, která vedou ke vzniku výpotku, existuje zde více mechanismů. Jedná se například o alergii, lupus-like syndrom, syndrom ovariální hyperstimulace nebo o krvácení. Radioterapie bývá fluidothoraxem provázena akutně při pneumonitidě a chronicky zase při mediastinální fibróze s poruchou pasáže lymfy.
Co se týče intervenčních výkonů, nejrizikovější je jakákoliv manipulace v oblasti horní duté žíly nebo sklerotizace jícnových varixů. Mezi doprovodné komplikace empyému patří především sepse, hemothorax pak bývá komplikován anemizací a v případě chylothoraxu se může vyskytnout kachektizace či imunodeficit.
Možným důsledkem přítomnosti vody na plicích je kompresní atelektáza přilehlé plíce, která v některých případech zůstává neexpandibilní. Kromě toho může dojít k restrikční ventilační poruše a pacienty trápí dechová nedostatečnost. Velké výpotky také mohou vést k přetlačení mediastina na zdravou stranu, což může způsobit snížení žilního návratu.
Jaké má voda na plicích příznaky?
Ačkoliv fluidothorax může být asymptomatický, pokud se jedná o větší pleurální výpotek, plíce je tekutinou stlačována a při nádechu se nemůže dostatečně rozepínat. Proto se často dostavuje nepříjemná dušnost (dyspnoe). V případě, že došlo k deformaci bronchů a výpotek dráždí pleuru, může být přítomen také dráždivý suchý kašel nebo pleurální bolest.
Pokud se jedná o výrazné nádorové výpotky, může také dojít ke kompresi mediastina a velkých dutých žil. To následně vede ke sníženému plnění pravé komory a sníženému srdečnímu výdeji. Další příznaky pak samozřejmě souvisí s konkrétní příčinou, která přítomnost vody na plicích způsobila.
Příznaky zavodnění plic:
- dušnost,
- bolest na hrudi,
- suchý kašel,
- horečka,
- dýchací obtíže při ležení,
- přetrvávající škytavka,
- neschopnost se zhluboka nadechnout,
- problémy při vykonávání namáhavějších činností.
Diagnostika
Podezření na přítomnost vody na plicích je možné ověřit pomocí několika různých způsobů. Jedná se o fyzikální vyšetření, zobrazovací metody, pleurální punkci, která slouží k získání pleurální tekutiny pro další testy, a případně biopsii pleury. Soubor diagnostických metod pak doplňují také testy, které slouží k odhalení konkrétní příčiny onemocnění.
Pokud jde o fyzikální vyšetření, ta jsou schopná zjistit pleurální výpotky teprve při 300–400 mililitrech. V místě fluidothoraxu je dýchání oslabené až neslyšné sklípkové, poklep nad tekutinou bývá ztemnělý a bronchofonie i hrudní chvění jsou také oslabené. Nad horní hranicí výpotku je přitom možné slyšet pás oslabeného trubicového dýchání.
Zobrazovací metody
Mezi zobrazovací metody, které se k odhalení vody na plicích používají, patří především rentgen hrudníku, ultrazvukové vyšetření hrudníku a břicha, skiagram hrudníku, CT vyšetření a PET/CT. Velice citlivá je také Rieglerova projekce, kdy lze zachytit již 20 mililitrů tekutiny.
Pleurální punkce
Prostřednictvím pleurální punkce lékaři získávají pleurální tekutinu. Toto vyšetření se provádí po lokalizaci výpotku, přičemž punkční jehla se pak zavádí při horním okraji dolního žebra. K diagnostické punkci se používá tenká jehla, k evakuační punkci pak jehla silnější. Punktát se poté analyzuje biochemicky, cytologicky a mikrobiologicky.
Makroskopicky se hodnotí vzhled a zápach výpotku. Zatímco transudáty bývají čiré, nažloutlé a bez zápachu, exsudáty mají spíše jantarovou či načervenalou barvu (obsahují krev) a mohou být lehce zakalené. Biochemické vyšetření pak umožňuje odlišit transudáty a exsudáty a v rámci diferenciální diagnostiky zužuje možné druhy exsudátů.
Mikrobiologické vyšetření má význam hlavně u tuberkulózních výpotků, empyémů a výpotků s podílem infekce. Pozitivní mikrobiologický nález je pak indikací k hrudní drenáži. S diferenciální diagnostikou následně pomáhá cytologické vyšetření, pro které je zásadní nález nádorových buněk, což svědčí pro maligní fluidothorax.
Biopsie pleury
Biopsii lze provést pomocí bioptické jehly nebo v rámci torakoskopie, video asistované torakoskopie či torakotomie, což se využívá hlavně u malignit nebo v případě tuberkulózního postižení pleury. Vzorek se poté odesílá na histologické a mikrobiologické vyšetření.
Voda na plicích: léčba
Pokud jde o terapii fluidothoraxu, v první řadě je nutné léčit základní příčinu, která má přítomnost pleurálního výpotku na svědomí. Ta může být dobře ovlivnitelná (například pneumonie, jaterní cirhóza, plicní embolie), nebo naopak hůře ovlivnitelná (nádory, azbestóza). Jestliže pak klinické příčiny nelze již dále ovlivnit, lékaři se snaží alespoň redukovat klinické projevy, k čemuž slouží:
- pleurální punkce,
- hrudní drén,
- pleurodéza,
- medikamenty,
- pleuroperitoneální shunt,
- antibiotická plombáž,
- dekortikace plíce,
- torakoplastika.
Kromě léčby vyvolávající příčiny se lékaři obvykle soustředí na odstranění tekutiny, což by mělo pacientovi výrazně ulevit od potíží. Tento výkon, který se označuje jako punkce pleurální dutiny nebo také jako torakocentéza spočívá v nabodnutí dutou jehlou a vypuštění tekutiny z hrudníku. Poté by hlavně u objemných výpotků měla výrazně ustoupit dušnost.
Hrudní drén bývá obvykle zaváděn ve 4.–5. mezižebří a později se připojuje ke sběrné láhvi s aktivním odsáváním. Drén pak umožňuje evakuovat tekutiny, sledovat odpad a instalovat léky lokálně. Po odsátí tekutiny se navíc pacientovi uleví a začne se mu lépe dýchat. Někdy je ovšem nutné výpotek odsávat opakovaně, jelikož se může vytvořit znovu, dokud se nevyléčí původní příčina.
Pokud se voda na plicích pořád vrací (například u nádorových onemocnění), je možné přistoupit k pleurodéze s intrapleurální aplikací sklerotizujících agens do pohrudniční dutiny. Používají se fyzikální, chemické nebo biologické podněty, nejčastěji se však jedná o talek (talkopleurodéza). Ten nejprve podráždí poplicnici a následný chemický zánět způsobí její srůst s danou plící, což zabrání plnění dutiny výpotkem.
Potýkali jste se někdy s vodou na plicích?
Další možností je pleuroperitoneální shunt, který na našem území patří spíše mezi výjimečné zákroky. Používá se hlavně u pacientů, kde nelze provést pleurodézu, přičemž alternativou je hrudní drenáž. K antibiotické plombáži lékaři přistupují u pacientů se zbytkovou dutinou po léčbě empyému, kteří nemohou podstoupit operativní zákrok. Pokud jsou ovšem nemocní únosní k chirurgické intervenci, je vhodným výkonem dekortikace plíce, kdy dojde k odstranění viscerální pleury a rozvolnění postižené plíce. Pleurektomie je pak záměrné odstranění části pleury například při mezoteliomu.
Chirurgický zákrok lze provést cestou torakoskopie (do 2–3 týdnů od vzniku empyému), kdy je možné sanovat hrudní dutinu a exaktně založit hrudní drén, nebo torakotomie (do 4–6 týdnů od vzniku empyému). Torakoplastika je procedura, při které se zmenšuje objem pacientova hrudníku a znehybňuje se část plic. Používala se v minulosti v léčbě tuberkulózy.
U menších výpotků někdy stačí užívání léků na odvodnění (diuretika) a léčba základního onemocnění (například městnání v malém oběhu či srdeční selhání). Infikované výpotky se poté léčí lokálními antiseptiky, a to hlavně pomocí povidon-jódu. Další lokální léčiva pak zahrnují fibrinolytika, která slouží k farmakologické lýze adhezí a mohou pomoci sjednotit pleurální dutinu při vícečetných kolekcích tekutiny.
Velké množství pacientů se po léčbě výpotku během několika dnů či týdnů zotaví. V souvislosti s invazivnějšími způsoby terapie ovšem může dojít k rozvoji komplikací. Nejčastěji se jedná o bolest v místě vpichu nebo zavedení hrudní drenáže. Závažnější (ale také vzácnější) je pak rozvoj plicního edému, pneumothorax, infekce nebo krvácení.
Zdroje: internimedicina.cz, wikiskripta.eu, stefajir.cz