Klíčová slova
zobrazovací metody • možnosti • limitace • ultrazvuk
Základní a tradiční zobrazovací vyšetřovací metodou v diagnostice patologických stavů trávicí trubice je dvojkontrastní vyšetření konvenčním rentgenem. Zachovává si i dnes své nezastupitelné místo, i když rozvoj ostatních vyšetřovacích metod jako ultrazvuku (UZ), počítačové tomografie (CT), magnetické rezonance (MR) a v neposlední řadě endoskopie do jisté míry dřívější suverénně prioritní postavení dvojkontrastního vyšetření omezil.
Trávicí trubici můžeme vyšetřit prakticky od oblasti hypofaryngu až po rektum. Fibroskopie je při vyšetření jícnu, žaludku, duodena a tlustého střeva v našich podmínkách většinou metodou první volby. Známé jsou její výhody, např. možnost snesení polypu, odebrání histologie nebo terapeutické výkony v podobě stavění krvácení.
I tato metoda má však některé zásadní limitace, jako jsou intolerance pacienta k tomuto vyšetření, anatomické poměry (vinutost střeva, dolichokolon), různé patologické stavy jako adheze, a především nemožnost proniknout přes těsnou stenózu. Fibroskopie má též vyšší procento komplikací s možností perforace.
Zobrazovací metody můžeme obecně rozdělit na část diagnostickou a v poslední době stále více využívanou část terapeutickou – intervenční (dilatace, stenty, embolizace, drenáže aj.). K posouzení patologických změn na trávicí trubici je možno využít celou škálu radiodiagnostických zobrazovacích metod.
Každá z těchto metod má své výhody, ale i své limitace. Při indikacích jednotlivých zobrazovacích metod je nutno zvažovat nejen očekávaný přínos vyšetření, ale i riziko ionizujícího záření, které je u některých metod, resp. vyšetření, nezanedbatelné.
Vyšetření hltanu a jícnu
Fibroskopické vyšetření jícnu je dnes obvykle metodou první volby. Tato metoda je však pro posouzení struktur hypofaryngu nedostatečná a pro známé a výše uvedené obecné limitace fibroskopie má dvojkontrastní vyšetření jícnu a hltanu v algoritmu vyšetřovacích metod nezastupitelné místo.(1)
Podle povahy zjištěného patologického procesu můžeme doplnit endosonografii (k posouzení infiltrace stěny), CT (k posouzení lumen, stěny a okolních struktur, mediastina, uzlin aj.) nebo magnetickou rezonanci (MR). Při dvojkontrastním vyšetření se používají dvě kontrastní látky. Pozitivní kontrastní látkou je baryová suspenze, negativní kontrastní látkou je plyn uvolněný z efervescentního prášku.
Vyšetření se provádí v hypotonii vyvolané intravenózní aplikací spazmolytika (Buscopan, 1 ml). Indikací k dvojkontrastnímu vyšetření konvenčním rentgenem je především obtížné polykání, pocit váznutí sousta, bolesti na hrudi vázané na příjem potravy (odynofagie, dysfagie). Vyšetření umožňuje posoudit funkční a strukturální změny dané oblasti a přítomnost patologických procesů.
Obr. 1 – Dvojkontrastní vyšetření jícnu -objemný divertikl distálního jícnu Obr. 2 – Dvojkontrastní vyšetření žaludku – objemná hiátová hernie
Nejčastějšími patologiemi, se kterými se setkáváme na jícnu, jsou divertikly, hiátové hernie, gastroezofageální reflux (GER), refluxní ezofagitida nebo záněty jiné etiologie, ulcerace, varixy, nádory (manifestující se nejčastěji jako stenózy) a v neposlední řadě achalázie (Obr. 1–6). Akutní vyšetření se provádějí nejčastěji při podezření na cizí tělesa v jícnu (např. kosti).
Obr. 5 – Balónková dilatace benigní stenózy distálního jícnu
Při těchto indikací se využívá i prostý snímek hypofaryngu ve dvou projekcích a pasáž jícnem se smotkem vaty, která je na močena v jódové kontrastní látce. Smotek vaty nepřímo vizualizuje místo léze. Vyšetření se obvykle provádí před fibroskopií k vyloučení stenózy a k posouzení možné perforace cizím tělesem do mediastina. Z intervenčních výkonů na jícnu se provádějí balónkové dilatace nebo implantace jícnových stentů při stenózách jícnu – tyto výkony však mají své přísné indikace.
Vyšetření žaludku
Metodou první volby je v současnosti vyšetření gastrofibroskopické, které umožňuje vizuální posouzení sliznice, odebrání histologie nebo i terapeutický výkon (sklerotizace, opich krvácení, snesení polypu). Nicméně dvojkontrastní rtg vyšetření má nezastupitelné místo jednak při nejasném výsledku endoskopie (intolerance pacienta, stenóza), jednak má vyšší senzitivitu a specificitu při posuzování infiltrace stěny žaludku.
Kvalitně provedeným dvojkontrastním vyšetřením lze detekovat i jemné změny na úrovni areae gastricae, které jsou tímto vyšetřením detekovatelné (Obr. 7). Z dalších metod se využívá endosonografie, vyšetření CT k posouzení šíře stěny a propagaci patologických změn do okolí a naopak. Dvojkontrastní vyšetření žaludku a gastroduodena obvykle následuje po vyšetření jícnu. Stejně jako u něj se provádí v hypotonii, pozitivní kontrastní látkou (k. l.) je baryová suspenze H. D. oral a negativní kontrastní látkou efervescentní prášek.
Obvyklý postup při vyšetření je takový, že nejdříve je intravenózně aplikováno spazmolytikum, poté pacient spolkne negativní k. l. a pije baryovou suspenzi. Sleduje se pasáž jícnem a snímkuje se ve standardních projekcích. Po vyšetření jícnu, obvykle již v poloze vleže, následuje vyšetření gastroduodena, opět ve standardních projekcích tak, aby byly zachyceny všechny části žaludku a duodena.
Mezi nejčastější patologické nálezy patří herniace části žaludku do hrudníku (hiátová hernie), gastroezofageální reflux, ulcerace, nádory, záněty, polypy, infiltrace stěny při postižení pankreatu, divertikly zejména duodena, postulcerózní deformace bulbu duodena, stenózy duodena při postižení slinivky.
Vyšetření tenkého střeva
V algoritmu vyšetřovacích metod tenkého střeva má jeho dvojkontrastní vyšetření (enteroklýza) výsadní postavení. Vzhledem k radiační zátěži a určité náročnosti vyšetření pro pacienta nemusí být metodou první volby, zvláště při dnešních možnostech ultrazvukového vyšetření. Z dalších zobrazovacích metod využíváme prostý snímek břicha, CT vyšetření, angiografii a rozvíjí se využití magnetická rezonance.
Rozvoj endoskopie umožňuje vizuální posouzení, provedení biopsie a intervence; limitací je délka střeva. Přehnané počáteční nadšení z využití tzv. videokapsle již též pominulo a uplatňuje se dnes jen v úzkých indikacích. Nejčastější patologií na tenkých kličkách jsou záněty různých etiologií, morbus Crohn, adheze, divertikly (diverticulum Meckeli), píštěle, nádory (na rozdíl od nádorů tlustého střeva převážně benigní – lipom, leiomyom aj.) a ileózní stavy různé etiologie.
Kombinace UZ a enteroklýzy ve většině případů plně postačuje k posouzení patologických stavů na tenkém střevu a ke sledování pacientů v průběhu léčby. Zvláště při podezření na komplikace (absces, píštěle) je vhodné doplnit CT.
Prostý snímek břicha
Prostý snímek břicha je jednou z nejlevnějších a hlavně nejdostupnějších zobrazovacích metod využívaných při vyšetření nemocných s podezřením na náhlou příhodu břišní – má svůj nezastupitelný význam při podezření na střevní obstrukci, perforaci trávicí trubice, fulminantní střevní zánět či hodnocení polohy drénů.(2) Vhodné je zhotovení nativního snímku břicha v poloze vleže a vestoje, při podezření na pneumoperitoneum též nativní snímek hrudníku.
Při ileózním stavu dochází orálně od místa obstrukce k distenzi trávicí trubice. Na rozdíl od dřívějších představ víme, že hladinky na rozhraní tekutina/plyn ve střevních kličkách můžeme zachytit i u zdravého jedince, u malabsorpčního syndromu a u nemocných s paralytickým ileem. Nejčastěji se s hladinkami setkáváme u nemocných s obstrukčním ileem. Můžeme hodnotit rozložení plynaté distenze kliček, dilataci kliček, podle tvaru a lokalizace můžeme odhadnout i místo a možnou příčinu obstrukce.
Enteroklýza
Za zlatý standard ve vyšetření tenkého střeva je dnes stále ještě považováno vyšetření tenkého střeva enteroklýzou. Enteroklýza je dnes standardizovaným vyšetřením, jak v užití kontrastních látek, tak v technice a postupu vyšetření. Jedná se o dvojkontrastní vyšetření tenkého střeva s aplikací kontrastních látek nazojejunální sondou.
Pozitivní kontrastní látkou je baryová suspenze a jako negativní kontrastní látka je využíván roztok metylcelulózy, nebo v lepším případě směs glycerolu a roztoku označovaného jako HP 7000 (Guakernmehl – guarová moučka). Kontrastní látky jsou aplikovány pomocí dávkovací pumpy, kterou je možno udržet konstantní rychlost v podávání k. l. – 80, resp. 120 ml/min (Obr. 8).
Hlavními výhodami užití nazojejunální sondy a dávkovací pumpy je možnost přímého podávání k. l. do lumen tenkého střeva, a tím vyloučení sumace tenkých kliček s kontrastní látkou naplněným žaludkem a duodenem, možnost sledování postupu kontrastní látky tenkým střevem a standardizace celého vyšetření.
Sníží se délka skiaskopie a zatížení nemocného i vyšetřujícího personálu ionizačním zářením. Existují sice další metody frakcionovaného pití k. l. s cílem vyhnout se zavádění sondy, nicméně hlavním problémem zůstává nestandardnost a nekonstantní kvalita vyšetření.
Hlavními přednostmi enteroklýzy je možnost určení poměrně přesné délky postižení, posouzení těsných stenóz a míry prestenotické dilatace, peristaltiky, řas (Obr. 9), posouzení nejasných anatomických poměrů po operačních výkonech, zhodnocení slizničních změn (Obr. 10) (ulcerace, polypózní změny), posouzení přítomnosti fistulací apod. Enteroklýzy se využívá i v rámci předoperačního vyšetření. Nevýhodou enteroklýzy může být poněkud nepřesné stanovení aktivity postižení a radiační zátěž pacienta.
Ultrazvuk
Ultrazvukové vyšetření tenkého střeva je dnes široce využívané v diagnostice postižení trávicí trubice, především u nemocných s Crohnovou chorobou (Obr. 11). Sledování dynamiky procesu a opakované kontroly přitom pacienta nepoškozují radiační zátěží, pacient nemusí být nijak k vyšetření připraven, nemusí být lačný. Ultrazvuk je poměrně levné a dnes již široce dostupné vyšetření.
I ultrazvuk má však určité limitace, mezi něž patří určitá subjektivnost v hodnocení patologických změn, obtížnost vyšetření u obézních pacientů, většinou lze posuzovat jen přední stěnu střevní (zvláště u tlustého střeva, pro obsah plynu v lumen). Obtížněji se vyšetřují i pacienti po složitějších nebo opakovaných resekčních výkonech na kličkách střevních pro různorodost anatomických poměrů v dutině břišní.
U nemocných s atypickým průběhem střeva je topografická orientace a lokalizace patologického postižení velmi obtížná. Otevřená zůstává otázka senzitivity a specificity, kdy zvláště literární údaje se dosti různí. Ultrazvuk je ze zobrazovacích vyšetření metodou první volby v diagnostice akutní apendicitidy. Senzitivita ultrazvuku v diagnostice akutní apendicitidy se dnes pohybuje mezi 80–93 % a specificita dosahuje až 94 %.
Ultrazvukem můžeme posoudit jak samotný apendix (jeho délku a uložení, šířku stěny, echogenitu jednotlivých vrstev stěny, vaskularizaci, celkovou šíři apendixu, přítomnost koprolitu), tak změny v okolí (přítomnost volné tekutiny, uzliny, absces, píštěle, periapendikulární infiltrát, můžeme posoudit terminální ileum a cékum) (Obr. 12, 13, 14).
Obr. 12 – Vyšetření UZ – zcela normální apendix i terminální ileum Obr. 13 – Vyšetření UZ – gangrenózní apendicitida s abscesem Obr. 14 – Vyšetření UZ – periapendikulární infiltrát – perforovaná apendicitida s abscesem Obr. 15 – Vyšetření UZ – normální obraz jejuna, normální počet, charakter řas i šíře stěny Obr. 16 – Vyšetření UZ – m. Crohn s postižením terminálního ilea (TI) – aktivita, edém zesílené stěny, dediferenciace jednotlivých vrstev, stenotizace, prosáknutí tuku v okolí Obr. 17 – Vyšetření UZ – aktivní stenóza TI
Při absenci zánětlivého postižení apendixu můžeme posoudit i ostatní orgány dutiny břišní (žlučové cesty, ledviny, kličky střevní aj.), a tak event. stanovit alternativní diagnózu při absenci ultrazvukových známek zánětu apendixu. Za hraniční hodnoty jsou v ultrazvukovém obraze považovány šíře stěny apendixu do 3 mm a celková šíře červa do 7 mm.
V diagnostice zánětlivých onemocnění střeva lze dosáhnout již dnes podobných výsledků. V literatuře uváděná senzitivita ultrazvuku se pohybuje od 67 % do 96 % a specificita od 79 % do 97 %. Tyto výsledky jsou srovnatelné s CT vyšetřením.
V ultrazvukovém obraze můžeme na kličkách střevních posoudit:(3) a) stěnu střevní (jednotlivé vrstvy – zesílení, echogenitu); b) Kerkringovy řasy (tvar, velikost, počet, šířku, uspořádání) (Obr. 15); c) vaskularizaci střevní stěny; d) lumen (spazmus, stenózy, prestenotickou dilataci) (Obr. 16); e) vedlejší známky (hypersekreci a motilitu kliček střevních); f) komplikace (zánětlivý nebo fibrózní pseudotumor, přítomnost abscesu a píštělí, postižení mezenteria, zvětšené mezenteriální uzliny a jejich echogenitu a vaskularizaci); g) toky v arteria mesenterica superior (RI = rezistentní index, maximální rychlost).
I když klasifikace změn zachycených při ultrazvukovém vyšetření střev nemocných s Crohnovou chorobou není tak podrobná jako při endoskopickém vyšetření nebo při enteroklýze, možné posouzení echogenity, šíře střevní stěny a jejích jednotlivých vrstev dává velký prostor k diferenciálně diagnostické rozvaze. K tomu přistupuje spektrum obrazů při postižení okolí trávicí trubice (uzliny, mezenterium) a hodnocení prokrvení stěny tenkého střeva i jeho okolí.
Obr. 18 – Vyšetření UZ – chronická stenóza TI, dominantní submukóza, fibrozní změny Obr. 19 – CT enteroklýza – postižení TI, aktivita, ulcerace, prestenotická dilatace
Při vyšetření ultrazvukem vidíme v časné fázi onemocnění zesílení celé stěny, především ale mukózy a submukózy, a často snížení echogenity submukózy. Stěna je nehomogenní, hranice jednotlivých vrstev jsou setřelé (Obr. 17). Při ultrazvukové angiografii je patrné překrvení zesílené stěny tenkého střeva. V okolí postiženého úseku střeva, ale i na mezenteriu vidíme zvětšené lymfatické uzliny. Velikost uzlin nepřesahuje 20 mm.
V pokročilé fázi zánětu zachytíme při ultrazvukovém vyšetření často homogenně hypoechogenní, překrvenou a zesílenou stěnu. Submukóza většinou splývá s mukózou. Stěna může být i hyperechogenní, a dokonce mohou být patrné i jednotlivé, dobře ohraničené vrstvy, které mají normální echogenitu. Tento obraz podle našich zkušeností odpovídá „dlaždicovému reliéfu“. Ulcerace se daří zobrazit na rozdíl od zánětlivého, překrveného pseudotumoru jen výjimečně.
V chronické fázi onemocnění můžeme ultrazvukovým vyšetřením detekovat obraz pseudotumoru. S postupující fibrózou se zvyšuje echogenita střevní stěny. Zesílená je především submukóza. Prokrvení střevní stěny je minimální. Zobrazit můžeme i atrofii sliznice, vazivovou stenózu a prestenotickou dilataci (Obr. 18).
U funkční stenózy je při ultrazvukovém vyšetření zesílená především mukóza a muscularis propria. Komprese stěny je možná a peristaltika po uvolnění komprese postiženým úsekem střeva prochází. Stěna střevní je často překrvená. U fibrózní stenózy je střevní stěna málo prokrvená a většinou hyperechogenní. Zřejmá je prestenotická dilatace a komprese lumen není možná. Peristaltika postiženým úsekem tenkého střeva neprochází.
Dobré výsledky v diagnostice a sledování pacientů s celiakální sprue zaznamenáváme při využití transabdominální ultrasonografie. Jak již bylo zmíněno výše, ultrazvuk je schopen posoudit stěnu střevní, řasy, motilitu, uzliny aj. A právě toho lze využít při diagnostice a sledování pacientů s takovým typem chorob, které mění strukturu střeva.
Pro celiakii je typický obraz jejunizace ilea, kolonizace jejuna, dysmotility tenkého střeva, vystupňované až do ultrazvukem dobře zachytitelných intermitentních invaginací, dále hypersekrece a přítomnost typicky zvětšených, ovoidních a hyperechogenních mezenteriálních uzlin. Ultrazvukové vyšetření považujeme za metodu první volby u pacientů s podezřením na celiakii. Toto vyšetření umožňuje rovněž vybrat pacienty pro další, náročnější vyšetření (kolonoskopie, gastroskopie, enterobiopsie atd.).
Výpočetní tomografie
Výpočetní tomografie (CT) je v současnosti při vyšetření tenkého střeva metodou volby. Může být optimální metodou v diagnostice Crohnovy choroby, především při recidivě onemocnění a při podezření na komplikace. Pomocí CT můžeme zobrazit postižení střevní stěny i změny v okolí (absces, zánětlivý infiltrát, postižení mezenteria, píštěle, lipomatózu apod.) (Obr. 19).
Provádí se buď CT střev, nebo CT enteroklýza. Nevýhodou CT vyšetření trávicí trubice je vyšší radiační zátěž, vyšší cena a často nutná intravenózní aplikace kontrastní látky. Vyšetření musí být rovněž standardizováno. Kvalita a rozložení kontrastní látky ve střevě je jednou z nejdůležitějších podmínek kvalitního CT vyšetření břicha a trávicí trubice.
Magnetická rezonance
S rozvojem nových typů sekvencí a modalit magnetické rezonance (MR) lze již zobrazit gastrointestinální ústrojí, a to v kvalitě, která je již srovnatelná a v mnoha případech převyšuje standardní zobrazovací metody, jako je enteroklýza, CT, UZ. Na některých pracovištích je již tzv. MR enteroklýza zařazena do standardního algoritmu vyšetřovacích metod.
Hlavní výhody MR vyšetření spočívají jednak v samotné neinvazivitě tohoto vyšetření (absence ionizujícího záření), jednak v možnosti zhotovit obrazy v různých rovinách, které jsou velmi výhodné pro posouzení vztahů jednotlivých zobrazených orgánů.
Přesto je použití MR při zobrazování abnormalit tenkého střeva vyhrazeno pouze pro pracoviště, která mají nejnovější MR přístroje a speciálně se touto tematikou zabývají. Je však jisté, že v blízké době bude mít MR enteroklýza svoje pevné místo v algoritmu zobrazovacích metod tenkého střeva.
Z celé řady zobrazovacích metod, které lze využít při posuzování tenkého střeva postiženého Crohnovou chorobou, je ultrazvukové vyšetření vhodnou alternativou. Problémem je subjektivní hodnocení nálezů. Přesto se na základě našich zkušeností domníváme, že ultrazvukové vyšetření je u těchto nemocných metodou první volby. Jeho senzitivita je vysoká a srovnatelná s enteroklýzou, navíc lze hodnotit známky aktivity choroby.
I přesto ale stále zůstává při vyšetření těchto nemocných enteroklýza standardem. Vhodný algoritmus je tedy podle našeho názoru: ultrazvukové vyšetření (kontroly, hodnocení aktivity choroby, metoda první volby při podezření na postižení tenkého střeva a apendixu), enteroklýza (nejasný nález na ultrazvuku, předoperační vyšetření, hodnocení krátkých stenóz), CT enteroklýza (obézní pacient, přesné posouzení okolí tenkého střeva a případných komplikací, drenáž abscesů).
Vyšetření tlustého střeva
Při vyšetření tlustého střeva je v současnosti metodou první volby obvykle endoskopie (kolonoskopie), stejně jako při vyšetření jícnu a žaludku. U tlustého střeva, na rozdíl od jícnu a žaludku, je však větší variabilita v délce, uložení a vinutosti kliček. Z dalších limitací nutno uvést intoleranci pacienta k vyšetření, nemožnost proniknout za stenózu (organická stenóza, adheze).
Výhodou endoskopického vyšetření je možnost odběru histologie a terapeutického zásahu. Pokud je z různých příčin provedení endoskopického vyšetření limitováno, lze využít zobrazovací metody, jako je irigografie, ultrazvuk a CT, event. MR irigografie. Základní zobrazovací metodou vyšetření tlustého střeva je irigografie, která se provádí jako dvojkontrastní vyšetření v hypotonii s užitím rektálně aplikované baryové suspenze a vzduchu.
Při kvalitně provedeném vyšetření a pokud je tlusté střevo řádně očištěno, je možné při irigografii kvalitně posoudit nejen slizniční změny, ale do určité míry i zhodnotit extraluminální procesy. Nutná je příprava pacienta očistou tlustého střeva tak jako při kolonoskopii.
K patologiím, které lze diagnostikovat při irigografii, patří především záněty (ulcerózní kolitida, m. Crohn) (Obr. 20), divertikly (event. komplikující stav v podobě divertikulitidy), nádory (reprezentované nejčastěji adenokarcinomem tlustého střeva podmiňujícím zúžení lumen – Obr. 21), polypy (velikost polypu do 1 cm naznačuje spíše benigní proces). Lze posoudit i procesy mimo trávicí ústrojí, např. útlak z vnějšku, adheze, tumorózní infiltrace z okolí.
Stejně jako tenké střevo lze i tlusté střevo vyšetřit pomocí transabdominální sonografie, s možností posouzení všech atributů střeva a jeho okolí, tak jak bylo detailněji rozebráno v části o tenkém střevu. Ultrazvuk lze využít k diagnostice idiopatických střevních zánětů postihujících tlusté střevo, jako jsou m. Crohn, ulcerózní kolitida, a to nejen ke zjištění rozsahu a aktivity onemocnění, ale rovněž ke sledování těchto úporných a devastujících onemocnění (Obr. 22).
V diagnostice divertikulitidy je metodou první volby ultrazvuk, který detekuje při vhodných anatomických poměrech nejen samotné divertikly, ale umožňuje i posoudit komplikace v podobě zánětlivých změn mimo střevo – prosáknutí, absces, píštěle (Obr. 23). Při limitacích ultrazvukového vyšetření je nutné v diagnostice komplikací divertikulitidy využít CT.
Ke stanovení rozsahu divertikulózy a před resekcí je většinou nutné provést irigografii. Při vyšetření tlustého střeva na CT lze tlusté střevo posoudit v rámci CT irigografie v 2D či 3D zobrazení, s možností tzv. virtuální kolonoskopie. Můžeme hodnotit jak postižení stěny střevní, tak i změny v okolí, zvláště infiltraci presakrálního tuku při postižení rekta v rámci ulcerózní kolitidy. Radiační zátěž těchto vyšetření je poměrně vysoká.
Defekografie
Defekografie je kontrastní, dynamické vyšetření konvenčním rentgenem, se zaměřením na rektoanální komplex. Baryové kontrastní látky jsou aplikovány per os a per rectum. Příprava pacienta k vyšetření zahrnuje prakticky jen aplikaci glycerinového čípku večer a ráno před vyšetřením k určité očistě rektosigmoidea. Defekografie umožňuje dynamické vyšetření rektální evakuace.
Indikací k defekografii jsou obtíže spojené s vyprazdňováním, mezi které patří obstipace, bolestivé vyprazdňování, inkontinence a jiné obtíže spojené s defekací. Z ostatních metod, které se využívají k posouzení rektoanálního komplexu, lze využít rektoskopii, transrektální endosonografii, anorektální manometrii nebo CT. S výhodou lze rovněž provést transit time.
Z těchto vyjmenovaných metod však defekografie jako jediná dokáže posoudit proces rektální evakuace a změny jednotlivých sledovatelných struktur při vlastní defekaci. Hodnotíme funkční poruchy, jako jsou dyskineze pánevního dna, nepřímo můžeme posoudit tenzi některých svalů pánevního dna a stanovit diagnózu puborektální dysfunkce či naopak při zvýšené tenzi puborektálního svalu stanovit diagnózu anismu.
Mezi nejčastěji se vyskytující topograficko-morfologické změny v oblasti rektoanálního komplexu(4) patří vyklenutí ventrální stěny rekta způsobené oslabením rektovaginálního septa – tzv. rektokéla (velikost, postdefekační reziduum). Vyskytuje se nejčastěji u žen po porodu. Rektokéla se často asociuje s výskytem rektální intususcepce – supra-, intrači extraanální.
Další častou patologií, zvláště u žen po hysterektomii, je enterokéla, která je definovaná jako herniace tenkých kliček podél ventrální stěny rekta. Způsobuje tak jeho kompresi. S enterokélou je v zásadě totožná sigmoideokéla, přičemž ale herniovanou kličkou je klička sigmoidea, většinou při dolichosigmatu (Obr. 24, 25). Defekografie umožňuje zásadním způsobem určit další strategii léčby buď konzervativní (rehabilitační), nebo chirurgické.
Funkční vyšetření trávicího ústrojí
Mezi funkční vyšetření trávicího ústrojí patří stanovení „transit time“, které se provádí pomocí drobných rtg kontrastních kapslí, jež pacient spolkne. V určitých časových intervalech (3, 6, 12, 48, 72 h) se zhotoví prostý snímek břicha. Touto metodou můžeme posoudit rychlost pasáže různými úseky trávicího ústrojí (dráždivý tračník, srůsty, obstipace, poruchy defekace atd.), a tak nasměrovat další vyšetření na určitou oblast.
Při polykacích obtížích možno provést funkční vyšetření hypofaryngu a jícnu baryovou kontrastní látkou s možností zachycení na videozáznam (dyskoordinace polykacího aktu, terciární spazmy jícnu, achalázie a další).
MUDr. Daniel Bartušek
e-mail: d.bartusek@fnbrno.cz
prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.
FN Brno, PMDV, Radiologická klinika
*
Literatura
1. VÁLEK, V., et al. Moderní diagnostické metody – I. díl – Kontrastní vyšetření trávicí trubice. IDPVZ Brno, 1996, s. 20–25.
2. BARTUŠEK, D. Diagnostické zobrazovací metody pro bakalářské studium fyzioterapie a léčebné rehabilitace. Masarykova univerzita Brno, 2004, s. 22–25.
3. VÁLEK, V., et al. Tenké střevo – radiologická diagnostika patologických stavů. Brno, 2003, s. 61–68.
4. MAGLINTE, F., KELVIN, M., FITZERALD, K. Defecographic Study of Rectal Evacuation in Constipated Patients and Control Subjects. Radiology, 1999, p. 103108.
**