Rakovina štítné žlázy se obvykle léčí chirurgickým zákrokem. Jak se projevuje?

Co je štítná žláza?

Štítná žláza neboli Glandula thyreoidea je endokrinní orgán motýlovitého tvaru, který se nachází na přední straně krku. Jejím úkolem je regulovat metabolismus pomocí produkce thyroidních hormonů, kam patří trijodthyronin a thyroxin. Tyto hormony pak mají vliv na celou řadu biochemických a fyziologických procesů, jako je rychlost látkové výměny, termoregulace, množství spotřebovaného kyslíku, funkce kardiovaskulárního a nervového systému, ale i růst a vývoj.

Nádory štítné žlázy

Tumory štítné žlázy patří mezi nejčastější nádory endokrinních žláz (žlázy s vnitřní sekrecí), s nimiž se lidé potýkají. Z celkového pohledu jsou poměrně vzácné, jelikož zaujímají pouze necelé 1 % zhoubných nádorů, přičemž incidence dosahuje zhruba 30 až 60 případů na milion obyvatel a neustále narůstá. V České republice se toto onemocnění ročně objeví zhruba u 400 nových pacientů.

Zatímco některé nádory štítné žlázy mohou být nezhoubné (benigní), což je například folikulární adenom, jiné se řadí mezi zhoubné (maligní karcinomy). Tyto zhoubné nádory se pak od sebe navzájem liší histologicky, ale i svými biologickými vlastnostmi, kvůli čemuž je léčba značně individuální a také prognóza se u jednotlivých pacientů výrazně odlišuje.

Maligní karcinomy štítné postihují ženy zhruba dvakrát častěji než muže, přičemž u mladých lidí tyto tumory patří mezi 5 nejčastějších typů nádorů. Štítná žláza přitom obsahuje dva základní druhy buněk, což jsou buňky folikulární vytvářející folikuly typické pro štítnou žlázu a buňky parafolikulární, které produkují hormon kalcitonin.

Lékaři pak rozlišují několik různých druhů karcinomů štítné žlázy, kam patří diferencované karcinomy (papilární a folikulární) a nediferencované karcinomy (anaplastické), které jsou odvozené z folikulárních buněk, a medulární karcinomy odvozené z buněk parafolikulárních. Ve štítné žláze se však mohou objevit i metastázy jiných nádorů nebo lymfomy (nádory z lymfatické tkáně).

Diferencovaný karcinom štítné žlázy

Nejčastějším typem diferencovaného karcinomu štítné žlázy je papilární karcinom, který tvoří zhruba 40–80 % všech tyreoidálních malignit. Nejvíce postiženi bývají lidé ve věku od 40 do 60 let, ale toto onemocnění se vyskytuje také u mladších pacientů včetně dětí a adolescentů. Mezi nepříznivé faktory zde přitom patří vznik vzdálenějších metastáz.

Druhým typem diferencovaných karcinomů štítné žlázy je karcinom folikulární. Ten tvoří asi 5–15 % tyreoidálních malignit a stejně jako předchozí druh se vyskytuje převážně u starších osob. Lékaři pak hovoří ještě o karcinomu z Hürthleho buněk, jenž představuje zhruba 3–5 % nádorů. Všechny zmíněné typy se projevují vznikem tuhého rostoucího uzlu v oblasti štítné žlázy. V pokročilejších stádiích je na krku možné nahmatat uzlinové metastázy.

Diferencované karcinomy štítné žlázy mají obecně dobrou prognózu, přičemž většina pacientů dospěje díky kombinované léčbě k úplnému uzdravení. V některých případech se však recidivy mohou objevit klidně i po deseti letech a zhruba u 30 % pacientů dochází k rozvoji vzdálené diseminace. Metastázy pak většinou bývají rozesety v plicích, kostech, kůži, játrech a mozku.

Mezi rizikové faktory pro rozvoj diseminovaného onemocnění patří vyšší věk pacientů, mužské pohlaví nebo třeba histologický nález karcinomu z Hürthleho buněk. V případě rozsevu metastáz se později může objevit také radiojód refrakterní onemocnění, což vede k tomu, že má nemoc agresivnější průběh, možnosti léčby jsou limitované a šance na přežití pacientů se výrazně snižuje.

Nediferencovaný karcinom štítné žlázy

Nejméně častým, ale velice agresivním typem nádoru štítné žlázy je nediferencovaný karcinom, který se označuje také jako anaplastický karcinom. Ten postihuje hlavně starší pacienty, přičemž u více než poloviny z nich se vstupně vyskytují metastázy, které se rychle říší do okolí, tedy do regionálních lymfatických uzlin i vzdálenějších orgánů.

V rámci anaplastického karcinomu dochází k velice rychlému růstu nádorového uzlu, který mechanicky utlačuje své okolí a agresivně vrůstá do dalších struktur. Celkové přežití pacientů s tímto onemocněním štítné žlázy se pak pohybuje zhruba v rozmezí od 6 do 24 měsíců. Ačkoliv existuje několik možností léčby, žádná z nich bohužel nebývá dlouhodobě efektivní.

Medulární karcinom štítné žlázy

Tento druh tyreoidálního karcinomu vychází z parafolikulárních C-buněk a dohromady představuje zhruba 8 % malignit štítné žlázy. Lékaři se běžně setkávají se dvěma různými formami (sporadická a familiární, u které je nutné vyšetřit také pokrevní příbuzné nemocného), ale onemocnění se vyskytuje také v rámci syndromu MEN 2, což je syndrom mnohočetné endokrinní neoplazie typu 2.

Medulární karcinom štítné žlázy je agresivnější než karcinomy diferencované. Poměrně časně metastazuje do plic, jater, kostí nebo třeba do centrální nervové soustavy, přičemž v pokročilejších případech jsou typické také těžké průjmy. Prognóza nicméně bývá poměrně příznivá, zhruba tři čtvrtiny pacientů přežijí následujících 10 let.

Vzácné typy karcinomů štítné žlázy

• smíšený karcinom,
• sarkom,
• SETTLE (vřetenobuněčný nádor s diferenciací podobnou thymu),
• CASTLE (karcinom s diferenciací podobnou thymu).

Co způsobuje rakovinu štítné žlázy?

Nejčastější příčinou, která se na vzniku rakoviny štítné žlázy podílí, je předchozí radiační zátěž neboli expozice ionizujícímu záření. Jedná se například o stavy po ozařování krku, přičemž větší rozvoj těchto karcinomů je typický také pro místa, kde v minulosti došlo ke známým jaderným katastrofám.

To platí například v případě japonských dětí, u nichž výskyt rakoviny štítné žlázy desetinásobně vzrostl v souvislosti s nehodou ve Fukušimě. Stejně tak se počet případů rakoviny štítné žlázy zvýšil po výbuchu v atomové elektrárně Černobyl, k němuž došlo v roce 1986.

Vyloučit se samozřejmě nedá ani vliv genetiky, která hraje svou roli při tvorbě všech nádorů. Vzhledem k tomu, že se rakovina štítné žlázy vyskytuje více u žen, mezi další rizikové faktory patří také pohlaví. Na rozvoj karcinomu ovšem může mít vliv také přítomnost jiného onemocnění štítné žlázy.

Některé typy rakoviny štítné žlázy se pak vyskytují převážně u nemocných, kteří trpí MEN syndromem, což je však poměrně vzácné. S rozvojem syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie přitom souvisí skutečnost, že se u pacienta najednou objeví několik nádorů, kam kromě medulárního karcinomu štítné žlázy patří třeba karcinom příštítných tělísek.

Rizikové faktory:

• radiační zátěž (například ozařování krku),
• výskyt rakoviny v rodině,
• genetické predispozice,
• pohlaví a věk pacienta,
• jiné onemocnění štítné žlázy,
• operace štítné žlázy,
• nedostatek jódu,
• hormonální vlivy,
• MEN syndrom,
• celkové znečištění životního prostředí.

Jaké má rakovina štítné žlázy příznaky?

Projevy zhoubných nádorů štítné žlázy se mohou navzájem lišit podle toho, o jaký druh karcinomu se jedná. Charakteristickým příznakem tohoto onemocnění je však tvorba tuhého uzlíku ve štítné žláze, který může být v některých případech nenápadný a nezpůsobuje žádné další obtíže, ale jindy je na první pohled patrný v podobě boule na krku. Může být fixován ke kůži, ale také ke spodině.

Větší nádory pak mohou vést k útlaku okolních tkání, což se projevuje například rozvojem polykacích obtíží (útlak jícnu) nebo dýchacími problémy, chrapotem a změnami hlasu (útlak dýchací trubice a hlasivek). Kromě toho může být přítomen také lokální uzlinový syndrom způsobený zduřením spádových lymfatických uzlin (nejčastěji těch krčních).

Příznaky rakoviny štítné žlázy:

• tuhý uzel (boule) na krku,
• zhrubnutí hlasu,
• chrapot,
• potíže s polykáním,
• bolest v krku,
• dráždění ke kašli,
• oteklé lymfatické uzliny.

Změny funkce štítné žlázy jsou u zhoubných nádorů spíše výjimečné, přesto však může v některých případech dojít k rozvoji hypotyreózy (snížená funkce) či hypertyreózy (zvýšená funkce). Mezi projevy pokročilejších stádií se poté řadí vznik uzlinových metastáz na krku a v případě některých karcinomů i rozvoj vzdálenějších metastáz, které se objevují například v plicích, játrech, kostech či CNS.

Diagnostika

V případě podezření na onemocnění štítné žlázy bývá diagnostika poměrně rychlá. Důležitý je klinický obraz pacienta, ale provádí se také ultrazvuk či aspirační biopsie spolu s cytologickým vyšetřením přítomných uzlů. Diagnostika navíc bývá doplněna také o krevní testy a vyšetření hormonů štítné žlázy, přičemž následně je nutné určit, o jaký konkrétní druh karcinomu se jedná.

Rakovina štítné žlázy: léčba

Léčba rakoviny štítné žlázy vyžaduje multidisciplinární spolupráci a musí být velice komplexní. Vzhledem k tomu, že se jednotlivé typy nádorů liší histologicky i svým biologickým chováním, vyžadují odlišné léčebné postupy a zároveň mají různou prognózu. Mezi používané metody se řadí chirurgické zákroky, aplikace radiojódu, hormonální léčba, chemoterapie i zevní ozáření.

Operace štítné žlázy a léčba radiojódem

Chirurgická léčba karcinomu štítné žlázy obvykle spočívá ve výkonu totální thyreoidektomie (TTE), což je úplné odstranění štítné žlázy, které se provádí u všech typů karcinomů. Důvodem tohoto zákroku je skutečnost, že se nádor obvykle nachází na více místech, a je tedy nutné vyjmout celou štítnou žlázu, aby bylo možné odstranit veškerou nádorovou tkáň.

Poté následuje terapie prostřednictvím radiojódu, který by měl eliminovat zbytky nádorové tkáně (a štítné žlázy) nebo metastázy, které se v pacientově organismu stihly vytvořit. Léčba pomocí radioaktivního jódu využívá schopnosti buněk diferencovaných karcinomů vychytávat z krve radioaktivní jód, který způsobuje vnitřní ozařování nádorových buněk a jejich destrukci.

Někdy se pak léčba pomocí radiojódu používá také v případech, kdy není možné provést operaci. Má ovšem smysl pouze u nádorů, které jsou schopné akumulovat jód a jsou tedy dostatečně diferencované. U anaplastického ani medulárního karcinomu tedy nepomáhá.

Hormonální substituční léčba

Pokud jde o další léčbu po operaci štítné žlázy, po jejím úplném odstranění je u perzistujících nádorů nutná celoživotní hormonální substituce, přičemž v ostatních případech závisí délka léčby na stratifikaci rizika tumoru. Hormony jsou přitom pacientům podávány v supresních (vyšších) dávkách. Zde lékaři využívají například skutečnosti, že L-thyroxin dokáže tlumit produkci TSH (hormon stimulující růst nádoru).

Zevní radioterapie (RT)

Dalším způsobem léčby rakoviny štítné žlázy je zevní ozařování, které se provádí pouze u nádorů, které neakumulují radiojód. Jedná se o adjuvantní či kurativní terapii, jež následuje po radikálních i neradikálních operačních zákrocích, ale v některých případech ji lékaři využívají také pro léčbu neoperovatelných nádorů a vzniklých metastáz.

Chemoterapie

Zatímco u diferencovaných karcinomů má chemoterapie velmi omezenou účinnost a její význam je tedy spíše okrajový, v případě anaplastických a medulárních karcinomů je tento druh léčby poměrně častý a lze ho zvážit také u pacientů s rychlou progresí onemocnění. Chemoterapeutické režimy pak bývají založeny především na doxorubicinu, paklitaxelu, dacarbazinu či platinových derivátech.

Lokální metody ošetření solitárních ložisek:

• chirurgická resekce,
• radiofrekvenční ablace,
• embolizace/chemoembolizace,
• stereotaktická RT,
• neurochirurgický výkon.

Další možnosti léčby

Moderní metodou terapie u pacientů s progresivním, lokálně pokročilým či metastazujícím diferencovaným karcinomem, který vykazuje rezistenci vůči radiojódu, je cílená léčba perorálními multikinázovými inhibitory. Jedná se o sorafenibem a lenvatinibem. Tento způsob léčby pak probíhá do progrese onemocnění nebo do chvíle, kdy se vyskytne nepřijatelná toxicita.

U medulárního karcinomu štítné žlázy je nutné zmínit také terapii metajodobenzylguanidinem (MIBG), která se indikuje u pacientů s kumulací radiofarmaka v nádorové tkáni. Momentálně jsou pak dostupné dva preparáty určené k cílené léčbě pacientů s progresivním, neoperovatelným onemocněním (lokálně pokročilým či metastatickým), což je cabozantinib a vandetanib.

Rakovina štítné žlázy: prognóza

V případě karcinomů štítné žlázy je prognóza vždy závislá na histologické formě konkrétního nádoru. Nejméně agresivní bývají diferencované karcinomy (obzvláště ty papilární), přičemž moc dobrou prognózu nemívají medulární karcinomy a za nejhorší variantu lékaři považují karcinomy anaplastické. Vždy však záleží také na zvolené terapii a na jejím včasném nasazení.

Zdroje: onkologiecs.cz, internimedicina.cz, linkos.cz