Klíčová slova acne vulgaris • místní terapie • celková terapie • fyzikální léčba • chemická léčba • doplňková péče
Summary
Nevoralova, Z. Acne vulgaris – treatment Acne vulgaris is the most common skin disease, its prevalence at adolescents is up to 95%. Its treatment follows severity of clinical picture, psychological impact on a patient and compliance of the particular patient. The therapeutic strategy consists of two phases – induction phase and ‚maintenance‘ phase. Types of therapy include local, peroral, physical and chemical ones. In local therapy, the most important drugs are local retinoids and azelaic acid, local antibiotics and benzoylperoxid can also be used. Peroral therapy includes primarily antibiotics, combined hormonal contraceptives and isotretinoin. A suitable complementary acne care is necessary.
Key words acne vulgaris • local therapy • peroral therapy • physical treatment • chemical treatment • complementary care
Akné (synonymum acne vulgaris) je polymorfní zánětlivá choroba pilosebaceózní jednotky. Je nejčastějším kožním onemocněním. Akné je především chorobou adolescentů. V některých případech ale přetrvává nebo se objevuje nově až v dospělém věku.
Dnes je již zcela zřejmá role genetické predispozice k akné. Dle současných názorů je akné výsledkem několika patogenetických faktorů. Jsou to hormonálně podmíněná hyperprodukce mazu (seborea), folikulární retenční hyperkeratóza, změny v mikrobiální flóře (zvýšená kolonizace Propionibacterium acnes) a imunologické procesy se zánětem. Patogenetické faktory nelze posuzovat odděleně, neboť se navzájem ovlivňují. Seborea na jedné straně a zvýšená keratinizace folikulárního epitelu na straně druhé vytvářejí příznivé prostředí pro přemnožení propionbaktérií, které patří k rezidentní kožní flóře a za normálních okolností nejsou patogenní. Metabolity propionbaktérií indukují folikulární a perifolikulární zánět produkcí chemotaktických faktorů. Zánětlivé projevy mohou být dominantním klinickým projevem řady pacientů. V důsledku zánětlivých procesů ve folikulu migrují do stěny folikulu leukocyty a může dojít až k ruptuře folikulu. Obsah komedonů (keratin, komponenty vlasu) pak proniká do okolních tkání, zde působí jako cizí těleso a tkáň reaguje zánětem. Zánět není jen výsledkem seborey, folikulární hyperkeratózy a pomnožení baktérií. Nejnovější výzkumy ukazují, že naopak iniciální perifolikulární zánět podporuje folikulární hyperkeratózu, a tím i formaci komedonů.(1) První mikroskopicky pozorovatelnou změnou sebaceózního folikulu je mikrokomedon, který je prekurzorem všech dalších nezánětlivých i zánětlivých morf. V klinickém obraze pozorujeme na kůži otevřené a uzavřené komedony, fistulující komedony, papuly, pustuly, malé a velké noduly, sekretující sinusové trakty, zánětlivé makuly a jizvy. Predilekční lokalizací akné je oblast kůže bohatá na mazové žlázy. Nejčastěji postihuje obličej (99 % případů), méně často záda (60 %) a hrudník (15 %). Bývá postižena i oblast ramen. Častým nálezem je seborea. Pacienti se seboreou a s akné mají signifikantně větší počet lobulů v mazových žlázách ve srovnání s nepostiženými jedinci.
Existuje řada klasifikačních schémat akné dle závažnosti projevů. U nás asi nejvíce užívané je dělení dle Plewiga a Kligmana.(2) Ti rozdělují acne vulgaris podle převažujících morf a jejich počtu na čtyři základní formy: • komedonická akné – v klinickém obraze převažují uzavřené a otevřené komedony, počet zánětlivých morf na polovině obličeje není vyšší než pět, • papulopustulózní akné – v klinickém obraze dominují papuly a papulopustuly,• nodulocystická akné – kromě komedonů, papul a papulopustul jsou přítomny i noduly a cysty, ale v počtu do pěti na polovině obličeje, • konglobátní akné – v klinickém obraze převažují abscedující noduly, cysty, velké zánětlivé infiltráty, je sklon k tvorbě převážně hypertrofických a keloidních jizev.
EU Guidelines Group vybrala při určování posledních léčebných doporučení následující klasifikaci akné dle aktivity choroby:(3) • komedonická akné – přítomny komedony, ne více než jedna papula, • lehká – středně závažná papulopustulózní akné – přítomno málo (lehká) až mnoho (střední) nezánětlivých morf, do 20 papul, • těžká papulopustulózní akné, středně závažná nodulocystická akné – přítomny nezánětlivé morfy v libovolném množství, více než 21 papul, několik nodulů, • závažná nodulocystická akné, konglobátní akné – v klinickém obraze převažují abscedující noduly, cysty, velké zánětlivé infiltráty.
Kromě toho existují i další, spíše vzácnější formy akné (např. konglobátní, fulminantní), jejich popis však přesahuje rozsah tototo sdělení.
Léčba akné
Vzhledem k multifaktoriálnímu charakteru onemocnění a k nejčastějšímu klinickému obrazu smíšené akné s přítomností nejrůznějších eflorescencí je základem téměř u každého pacienta léčba kombinovaná. Monoterapie je užívána výjimečně u lehké komedonické akné a především v rámci udržovací a preventivní léčby. Při léčbě jsou důležité nejen správná volba přípravků lékařem, ale také trpělivost a dobrá spolupráce ze strany pacienta (případně i jeho rodičů). První výsledky terapie jsou viditelné většinou až po měsíci léčby. Volba léčiv vychází ze závažnosti klinického obrazu a možností pacienta, kterému musí daná léčba vyhovovat. Cílem léčby je kauzální postižení všech hlavních etiopatogenetických faktorů akné: • zmírnění seborey na kůži, • úprava hyperkeratózy v pilosebaceózních folikulech, • redukce množství Propionibacterium acnes, • protizánětlivý efekt.
Léčba akné se dělí na léčbu místní, systémovou, fyzikální a chemickou. Nezbytná je i vhodná doplňková péče o akné.
Místní léčba
Hlavní užití místní terapie je především v počátečních fázích onemocnění a u lehké až středně těžké akné. Místní léčba je ale i doplňkem celkové léčby akné a je důležitá ve fázi udržovací a preventivní. Některé z lokálních léků, zejména retinoidy a kyselina azelaová, jsou schopny zabránit recidivě choroby svým působením na mikrokomedony, komedony a mírné počáteční zánětlivé morfy. Terapeutické působení lokálních přípravků je znázorněno v Tab. 1. K nejvíce osvědčeným lokálním lékům se řadí retinoidy, kyselina azelaová, antibiotika a benzoylperoxid.
Retinoidy (adapalen, izotretinoin, tretinoin) mají účinky především komedolytické, antikomedogenní a keratolytické. Novější retinoidy, jako např. adapalen, mají i účinky protizánětlivé a sebostatické. Silný je i jejich imudomodulační efekt na zánětlivé léze. Tím, že zasahují pilosebaceózní aparát, postihují samotné výchozí místo patologického děje při akné. Účinky kyseliny retinové jsou zprostředkovány dvěma typy receptorů:(4) cytosolovým vazebným proteinem, buněčným proteinem vázajícím kyselinu retinovou (cell retinoid acid binding protein – CRABP) a řadou jaderných receptorů, náležícím ke dvěma subtypům – receptory kyseliny retinové (retinoid acid receptor – RAR) a retinoid X receptory (retinoid X receptor – RXR). RAR a RXR se dělí na subtypy ?, ß a ? s různou afinitou ke kyselině retinové a chakteristickou distribucí ve tkáních. Dle vazby na jednotlivé receptory jsou dány pozitivní i nežádoucí účinky jednotlivých retinoidů. Výhodou molekuly adapalenu proti ostatním retinoidům je, že se neváže k CRABP ani k RXR, ale aktivuje pouze receptory subtypu RAR ß a RAR ?. Tím je dán jeho nízký iritační potenciál při vysokém terapeutickém efektu. Má vynikající folikulární penetraci, komedolytickou aktivitu, snižuje proliferaci sebocytů a má i protizánětlivé působení.(4)
Retinoidy jsou lékem volby u komedogenické akné. V kombinaci s řadou lokálních i celkových léčiv se ale uplatňují prakticky i u všech dalších forem akné. Vzhledem k jejich unikátnímu působení na mikrokomedon je jejich užití indikováno již při prvních projevech akné, aby se pokud možno předešlo rozvoji dalších aknózních projevů. Díky této vlastnosti jsou významé i pro udržovací a preventivní léčbu. V kombinaci s antibiotiky pomáhají rychlejší redukci zánětlivých lézí a snižují riziko vzniku bakteriální rezistence.(5) Při zahájení léčby je vhodné postupné prodlužování doby expozice během dne (je možné lehké začervenání, pálení a olupování pokožky), později je vhodná aplikace na noc. U citlivých osob je možná i jen tzv. minutová léčba, např. jen 15–30 minut denně. Aplikace je vhodná na celou postiženou plochu. Opatrné užití je možné i po dobu letních slunečných dnů. Jedinou kontraindikací jsou gravidita a kojení. Léčba může být dlouhodobá.
Kyselina azelaová má účinek komedolytický, antibakteriální a protizánětlivý. Komedolytický efekt je dán potlačením produkce keratohyalinních granulí v keratinocytech folikulárních vývodů. Antibakteriální účinek je připisován schopnosti redukovat syntézu bakteriálních buněčných proteinů a snižovat počty Propionibacterium acnes. Protizánětlivý efekt je výsledkem antioxidačních vlastností. Kyselina azelaová je vhodná k léčbě komedogenické i lehčí až středně těžké papulopustulózní akné, opět především v léčbě kombinované. Je vhodná pro citlivější pokožku. Výhodou je i její účinek na pigmentové skvrny, které jsou často u akné přítomny. Užívá se i dlouhodobě v udržovací a preventivní léčbě. Je možno ji aplikovat i v letních měsících. Není kontraindikována v graviditě a kojení. Tolerance je obvykle velmi dobrá.
Lokální antibiotika se užívají v léčbě zánětlivých forem akné. Vedou ke snížení počtu Staphylococcus epidermidis a především Propionibacterium acnes v sebaceózních folikulech. Mají významný protizánětlivý efekt. Nemají však komedolytické působení. Nevýhodou je narůstající bakteriální rezistence, které se preventivně zabraňuje kombinací s retinoidy, azelaovou kyselinou nebo benzoylperoxidem.(6) Antibiotika mohou být kombinována s perorální aplikací izotretinoinu nebo kombinovanou hormonální antikoncepcí, nedoporučuje se však v žádném případě kombinace s celkově podávanými antibiotiky vzhledem k snadnějšímu vzniku mikrobiální rezistence. Doba aplikace by neměla přesáhnout tři měsíce.
Základními antibiotiky používanými k lokální léčbě akné jsou erytromycin, klindamycin a kyselina fusidová (výhodou posledně jmenované je její minimální bakteriální rezistence). Tetracyklin a chloramfenikol je možno nechat zhotovit magistraliter v podobě roztoku, krému nebo pasty. Vedlejší účinky uvedených antibiotik jsou minimální, k nejčastějším patří erytém, drobné olupování a štípání (hlavně u alkoholických roztoků). Léčbu je vhodné začít s aplikací přípravků na malou plochu po krátkou dobu a při dobré toleranci prodlužovat dobu i rozsah aplikace.
Benzoylperoxid má antibakteriální účinky především na Propionibacterium acnes, nevzniká na něj mikrobiální rezistence. Antimikrobiální účinek se projevuje v hloubce pilosebaceózní jednotky. Působí keratolyticky, ale tento účinek je sekundární, a proto velmi slabý.(6) Ideální užití benzoylperoxidu je v kombinaci s lokálními retinoidy, s kyselinou azelaovou nebo s klindamycinem, neměl by být používán v monoterapii. Může lehce vysušovat kůži a působit odbarvení prádla.
Celková léčba
Celková léčba akné je indikována především u těžkých a velmi těžkých forem akné a dále u středně těžké akné, kde kombinovaná lokální léčba nevedla k očekávanému zlepšení.
Systémové léčbě dominují celkově podávaná antibiotika, izotretinoin a u žen kombinovaná hormonální antikoncepce. Ostatní léčiva jsou užívána výjimečně. Vždy se jedná o léčbu dlouhodobou – od několika měsíců (antibiotika, izotretinoin) po několik let (hormonální antikoncepce). Účinek nastupuje většinou až po měsíci (antibiotika, izotretinoin) nebo i po několika měsících (po 4.–5. cyklu u hormonální antikoncepce).(7) Při celkové léčbě je možno očekávat i některé nežádoucí účinky. Na všechny tyto skutečnosti je nutno pacienta upozornit, aby byla zajištěna jeho dobrá spolupráce.
Perorální antibiotika
Tetracyklinová antibiotika inhibují bakteriální lipázy mnohem efektivněji než makrolidová. Působí bakteriostaticky.(5) Vzhledem k lipofilnímu charakteru mají nejlepší penetraci do míst bohatých na lipidy (sebaceózní folikuly, mikrokomedony). Je nutno pamatovat na jejich fotosenzibilizační potenciál a některé další nežádoucí účinky. Nelze je užít u dětí do 8 let a u žen v období těhotenství a kojení. Doxycyklin se doporučuje 200 mg/den prvních 10–14 dnů, dále 100 mg/den až 50 mg/den po dobu 12– 24 týdnů. Existují i studie s 6měsíčním podáváním doxycyklinu v dávce 20 mg/ den po dobu 6 měsíců (zde dominuje protizánětlivý účinek). Minocyklin se dávkuje 100 mg/den po dobu 6–8 týdnů, z vedlejších účinků se mohou objevit pigmentace kůže a sliznic, lékový urtikariální exantém, fotosenzitivita, vaginální kandidóza a bolesti hlavy,(8, 9) výjimečně může minocyklin indukovat autoimunitní hepatitidu nebo obraz podobný lupus erythematodes.
Makrolidová antibiotika penetrují velmi dobře mnohými tkáněmi včetně kůže a dále i tělními tekutinami. Erytromycin (není nyní na trhu) působí bakteriostaticky. Není fotosenzitivní. Může způsobit zažívací obtíže a kandidózu.(10, 11) Azitromycin účinkuje na Propionibacterium acnes i na sekundární patogeny (stafylokoky, streptokoky, anaeroby) a má výrazný imunomodulační vliv.(10, 12) Podává se v pulzním dávkování, je uváděno několik schémat.(13) Snad nejčastější je užití 500 mg denně po čtyři dny s následnou desetidenní pauzou bez léčby. Tento cyklus je opakován čtyřikrát, celková doba léčby je tedy 8 týdnů. Klindamycin je účinný jak na Propionibacterium acnes, tak i na gramnegativní anaerobní mikroby. Při dlouhodobějším podávání se mohou objevit gastrointestinální obtíže, diabetes a pseudomembranózní kolitida.
Antiandrogeny a kombinovaná orální antikoncepce
Tyto přípravky se užívají u žen s acne vulgaris, seboreou, hirsutismem, androgenetickou alopecií a u hyperandrogenních stavů. Antiandrogenní účinek kombinovaných orálních kontraceptiv závisí na antiandrogenně působícím progestinu. (14, 15) Tento typ progestinů suprimuje hypofyzární sekreci gonadotropinů, zvyšuje koncentraci SHBG v plazmě (tím se sníží podíl nevázaného – biologicky účinného testosteronu), inhibicí enzymu 5 alfa-reduktázy snižuje tvorbu dihydrotestosteronu z testosteronu a navíc se kompetitivně váže s androgenními receptory v cílových buňkách. Výsledkem je silný antiandrogenní efekt.
Mezi nejčastěji užívaný antiandrogen (AA) při léčbě akné patří cyproteronacetát (CPA), jeho antiandrogenní efekt je nejvýraznější. Dalšími často užívanými AA jsou dienogest (asi 40 % antiandrogenního účinku CPA) a chlormadinonacetát (30–40 % účinku CPA). První dva jmenované patří do skupiny se schválenou indikací k léčbě akné. Drospirenon má kromě antiandrogenní i antimineralokortikoidní aktivitu.(14) Výjimečně lze užít i progestin s reziduální androgenní aktivitou – levonorgestrel (v kontracepčních dávkách není dle studijních výsledků antiandrogenní aktivita vyjádřena(14)), a přípravky s minimální androgenní aktivitou – norgestimát a desogestrel. Léčba kombinovanou hormonální antikoncepcí vyžaduje před nasazením podrobnou anamnézu, komplexní vyšetření pacientky a poučení o nutnosti dlouhodobé medikace (při užívání kratším než 12 měsíců dochází do 2–3 měsíců k recidivě akné). Vhodné je vedení léčby ve spolupráci s gynekologem.
Izotretinoin
Léčba perorálním izotretinoinem patří do rukou dermatologa, který má zkušenosti s léčbou tímto preparátem. Izotretinoin (chemicky 13-cis retinová kyselina) patří do první nearomatické generace retinoidů. V mechanismu účinku dominuje přímý inhibiční vliv na mazovou žlázu a dozrávání sebocytů se specifickým působením na proliferující sebaceózní epitel. Současně dochází ke snížení keratinizace ve folikulech.(16) Důsledkem ultrastrukturálních změn korneocytů ve vývodech mazových žláz a uvolněním buněčné adheze dochází ke komedolytickému účinku. Redukce mikrobiální flóry je nepřímým důsledkem při potlačení tvorby mazu a eliminaci rohového materiálu v sebaceózních vývodech. Protizánětlivý účinek spočívá v inhibici chemotaxi neutrofilů a monocytů. Izotretinoin tak jako jediný působí na všechny čtyři hlavní etiologické faktory akné.(17) Metabolismus izotretinoinu. Izotretinoin se užívá perorálně. Maxima koncentrace v krvi je dosaženo asi tři hodiny po jeho užití. Poločas rozpadu je deset až dvacet hodin. Biologická dostupnost je jen asi 25 %. Může být zvýšena, pokud je lék užit s tučným jídlem nebo s mlékem (až dvojnásobně proti užití nalačno). Vylučování léku a jeho metabolitů je rovnoměrné močí a stolicí. Po vysazení léku přetrvávají 13-cis retinová kyselina a její metabolity v těle ještě dva až čtyři týdny.(18)
Indikace k nasazení izotretinoinu. Indikace k nasazení perorálního izotretinoinu se během let mění a jsou neustálým předmětem diskusí. Kontroverzní byl zejména European Directive z roku 2006,(19) podle něhož izotretinoin přestal být lékem první volby pro těžké formy akné. Global Alliance for Improvement Outcomes in Acne (skupina největších odborníků na akné ve světě) opakovaně upozorňovala na skutečnost, že pozdní nasazení tohoto léku může vést k těžkému jizvení a žádala změnu.(20, 21) Tato změna byla zakotvena na jaře 2012 v European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne (dále jen S3Guidelines).(3) Na základě konsenzu je léčba perorálním izotretinoinem jako metoda první volby doporučena pro tyto formy akné: těžká papulopustulózní akné, středně těžká nodulocystická akné a závažná nodulocystická a konglobátní akné. Jako zdůvodnění je uvedeno, že perorální izotretinoin vykazuje vyšší nebo stejnou účinnost v léčbě konglobátní akné ve srovnání s kombinovanou léčbou perorálními antibiotiky a lokálními přípravky. Dle expertní skupiny je izotretinoin dle klinické praxe nejúčinnějším lékem. Benefit pro pacienta (léčebný efekt, zlepšení kvality života, prevence jizvení) jednoznačně převyšuje nežádoucí účinky terapie.
Kontraindikace k nasazení izotretinoinu. Izotretinoin je absolutně kontraindikován při přecitlivělosti na sóju, arašídy, fruktózu nebo parabeny, v těhotenství a při kojení, při hypervitaminóze A, u těžkých poruch jater a při dysfunkci ledvin, při výrazné hyperlipidémii, při léčbě tetracykliny a u dekompenzované deprese. Ostatní kontraindikace jsou relativní: leukopenie, středně závažná hypercholesterolémie nebo hypertriglyceridémie, méně závažné jaterní či ledvinné dysfunkce, hypotyreóza, depresivní symptomy, sebevražedné myšlenky, diabetes mellitus a závažná osteoporóza. Případné nasazení léku je při této diagnóze nutno pečlivě zvážit. Izotretinoin má být užíván opatrně u pacientů, kteří jsou závislí na dobrém nočním vidění, jako jsou řidiči autobusu či taxikáři a dále u pilotů letadel.(21, 22)
Postup při léčbě perorálním izotretinoinem. Před nasazením léku je nutný podpis pacienta, event. rodičů, potvrzující písemné poučení o léčbě. Vzhledem k teratogenitě preparátu jsou zavedena speciální přísná opatření u žen. Pacientky podepisují formulář Informovaný souhlas s léčbou (Program prevence početí). Je u nich nezbytně nutné užívání perorální antikoncepce (nebo ještě lépe dvou metod antikoncepce) jeden měsíc před léčbou, během léčby a jeden měsíc po léčbě perorálním izotretinoinem. Před zahájením léčby je nutné provedení těhotenského testu. Lék smí být předepisován maximálně na 30 dnů. Pět týdnů po ukončení léčby izotretinoinem musí být proveden závěrečný těhotenský test.(23) Kontrolní vyšetření jsou nutná jedenkrát měsíčně.
Terapeutická účinnost a dávkování izotretinoinu. Dle nejnovějších S3-Guidelines(3) byly přehodnoceny názory na denní i kumulativní dávku. Na základě publikovaných studií doporučuje expertní skupina následující dávkování: Pokud je nezbytný druhý léčebný kurz perorálním izotretinoinem, měl by být zahájen nejdříve za 8 týdnů po ukončení prvního, protože zkušenost prokázala, že pacienti se mohou zlepšovat i po vysazení izotretinoinu.(18, 24) Nežádoucí účinky mohou být lokálního a systémového charakteru a jsou analogické hypervitaminóze A.(17, 25) Nejčastější jsou projevy na kůži a sliznicích – suchost rtů (téměř u 100 % pacientů), suchost kůže a nosní sliznice, pálení očí, zvýšená vnímavost ke slunečnímu záření, bolesti svalů a kloubů a zvýšená únavnost. V laboratoři je nejčastějším nežádoucím účinkem zvýšení hladin sérových lipidů, zejména triglyceridů, asi u 25 % pacientů(25) a mírné zvýšení jaterních enzymů asi u 15 % pacientů.(25) Často obávaná deprese v souvislosti s léčbou izotretinoinem nebyla prokázána, pacienti se závažnými formami akné jsou obecně depresivně a úzkostně laděni velice často.(26, 27, 28, 29) Teratogenita a embryotoxicita již byly zmiňovány a projevují se řadou malformací.(25) Teratogenita se na ženy nepřenáší ejakulátem ani spermiemi.(30)
Další možnosti systémové léčby
Mikrobiální imunomodulátory (vakcíny) se užívají v léčbě lehkých a středně těžkých forem akné. Na základě studií se předpokládá, že v první fázi léčby se uplatňuje především aktivace nespecifických imunitních mechanismů, ve druhé fázi může být indukována i specifická imunitní odpověď. Výhodou je možnost dlouhodobého užívání, které zabraňuje častým recidivám, běžným po ukončení léčby systémovými antibiotiky. Léčba probíhá nejčastěji podáváním tablet nebo kapslí, jejich obsahem jsou kmeny Propionibacterium acnes a stafylokoků.(31, 32, 33) Dále mohou být celkově podávány systémové kortikoidy (výjimečně, ve speciálních indikacích, na krátkou dobu), dapson (většinou v kombinaci, u zánětlivých, především nodózních forem akné) a preparáty se zinkem (protizánětlivý efekt, v kombinaci s lokální či se systémovou hormonální léčbou u středně těžkých zánětlivých forem akné).(34)
Preparáty ve vývoji a ve fázi testování
V současné době je ve vývoji a testování celá řada nových lokálních i celkových léčiv k terapii akné.(35) Patří sem blokátory metabolismu kyseliny retinové (RAMBA) – perorální (talarozol) a lokální, inhibitory dipeptidáz IV (actinonin a bestatin), antimikrobiální peptidy, např. omiganan, peroxidové radikály, např. nová formulace benzoylperoxidu, stabilizovaný krém hydrogen peroxidu, trietylcitrát, etylinoleát, 5% dapson gel a nanopartikule sfingosin-1-fosfátu. Preparáty postihující specifické partikule Propionibacterium acnes jsou zastoupeny např. rekombinantní lidskou DNAsa I a vakcínou proti Propionibacterium acnes. Slibné výsledky ukazují studie s lokálním androgenem cyproteron acetátem, s inhibitory 5?-reduktázy (finasterid, dutasterid) a s inhibitory 5-lipooxygenázy. Podrobnější rozbor těchto preparátů přesahuje rámec tohoto článku.
Fyzikální léčba akné
Fototerapie neboli světloléčba je fyzikální léčba, využívající účinků neionizujícího elektromagnetického záření. Podle vlnové délky se rozděluje na ultrafialové, viditelné a infračervené světlo. V současné době jsou jako uznávané metody léčby vedeny jen terapie modrým a červeným světlem a fotodynamická terapie. Účinek modrého světla o vlnové délce 415 nm spočívá v supresi Propionibacterium acnes (vybuzení bakteriálních porfyrinů a tvorbě volných kyslíkových radikálů s následným zničením propionbaktérií). Svými účinky ovlivňuje pozitivně reparační děje. Nepůsobí ale na komedony. Dle nejnovějších doporučení(3) je léčba modrým světlem doplňkovou metodou pro léčbu papulopustulózní akné. Fotodynamická léčba vede k redukci zánětlivých akné lézí tím, že působí zánik Propionibacterium acnes. Fotosenzibilizátory aminolevulová i metylaminolevulová kyselina mají stejný účinek.(36) Možnosti léčby akné laserem můžeme rozdělit do dvou skupin. Skupina první zahrnuje léčbu a ošetření aktivních forem akné (komedonů, papul, pustul, nodulů, infiltrátů), druhá skupina pak léčbu výsledných stavů po akné (především hyperpigmentací, erytémů a jizev). Do první skupiny patří ošetření nízkovýkonnými lasery (tzv. soft lasery) a lasery ve spektru viditelného světla. V této skupině se uplatňují i nelaserové technologie tzv. IPL (intensive pulse light – intenzívní pulzní zdroj světla) nebo CPL (controlled pulse light – kontrolovaný pulzní zdroj světla). Druhá skupina laserů má za cíl zmenšení pigmentace, erytému či vybroušení jizev. Dle požadovaného léčebného účinku se zde používá celá řada přístrojů. Jejich podrobnější rozbor přesahuje rozsah této práce.
V léčbě akné mohou pomoci i drobné chirurgické zákroky jako incize a drenáže cyst, dermabraze, aplikace implantátů (např. kyseliny hyaluronové či kolagenu) do jizev, které jsou pod úrovní kůže, ošetření dermarolerem.
Kryoterapie je používána ve formě sprejů nebo za užití kovových nástavců a disků především na zánětlivé léze, hypertrofické jizvy a keloidy.
Kauterizace makrokomedonů by měla být prováděna pouze lékařem za použití elektrokauteru. Po lokální anestézii (pod okluzí) je kůže nad makrokomedonem ťuknuta stojící jehlou.
Manuální terapie může být opatrně prováděna u lehkých až středně těžkých forem akné. Vykonává ji kosmetička, ale ordinuje ji dermatolog. Jedná se o šetrnou extrakci komedonů ručně či za použití speciálních nástrojů, výjimečně i o opatrné otvírání drobných pustulek sterilní jehličkou po předchozí dezinfekci kůže.(34)
Chemická léčba akné
Do chemické léčby akné zařazujeme bělení pigmentových skvrn a chemický peeling. K bělení pigmentových skvrn po akné se užívají zejména krémy s obsahem kyseliny azelaové, tretinoinu, kyseliny kojové a hydroxykyselin. Nezbytná je současná důsledná a dlouhodobá fotoprotekce (krémy s ochranným faktorem 50+), nejlépe již v období hojení zánětlivých lézí. Chemický peeling se provádí řadou přípravků dle požadované hloubky účinku. Použití velmi povrchových a povrchových chemických peelingů s alfa-hydroxykyselinami (především kyselinou glykolovou) v udržovací léčbě redukuje komedogenezi a redukuje povrchové pozánětlivé hyperpigmentace. Peelingy s kyselinou salicylovou mohou být použity u folikulárních hyperkeratóz, pozánětlivých hyperpigmentací a povrchových jizviček.(34)
Doplňková péče u akné
Lékařská kosmetika
Správně zvolená lékařská kosmetika je důležitým doplňkem zejména při terapii perorálním izotretinoinem. Její pravidelné užívání snižuje jinak časté nežádoucí účinky léků na kůži (suchost, zarůžovění, svědění, pálení, zvýšenou vnímavost ke slunečnému záření). Při užití nevhodných kosmetických prostředků může dojít naopak k intoleranci léčby a ke špatnému hojení projevů. Přípravků lékařské kosmetiky je celá řada. Vždy je nutno zvolit správný přípravek. Důležité je jen lehké a šetrné čištění pleti nekomedogenními, neiritujícími a nealergizujícími čistícími prostředky. Není vhodné používat přípravky se zásaditým pH, neboť to vede k iritaci kůže a tvorbě mikrokomedonů. Promazávadla musí být nekomedogenní a nealergizující, mohou obsahovat antioxidanty a UV protektiva. Ideální jsou hydrofilní krémy s velkým obsahem vody, emulze olej ve vodě a hydrogely. U krycích krémů a kamuflážních prostředků a sunscreenů je opět důležitá nekomedogennost přípravků.
Psychoterapie
Psychoterapie je nesporně velmi důležitou součástí v léčbě akné, neboť emocionální složka může akné zhoršit. Řada pacientů velmi trpí svou chorobou a lékař by měl napomoci ke zlepšení úzkosti, beznaděje a jiných psychických projevů. Při závažnějších psychických obtížích je nezbytná spolupráce s psychologem.
Dieta a životospráva
Vztah jídla a akné je diskutován již více než 50 let. V poslední době byla a je prováděna řada studií zkoumajících souvislost stravy a akné. Pozornost se věnuje především dietám s omezením cukrů a mléka. Výsledky nejsou jednoznačné.(37) Dieta s vysokým obsahem cukrů může exacerbovat akné, zatímco pacienti konzumující cukry omezeně mívají spíše méně projevů akné. V konzumaci mléka je zdůrazňován spíše obsah hormonů v mléce než kalorický obsah.(37) Zatím nebylo možno stanovit jednoznačná dietní opatření. Obecně se doporučuje pestrá a zdravá strava s dostatkem vitamínů (kromě nadbytku vitamínu B) a redukční dieta u výrazně obézních osob. Dodržení všech zásad správné životosprávy napomáhá úspěšné léčbě akné. Výrazný stres jednoznačně zhoršuje projevy akné, jeho zmírnění či odstranění má naopak pozitivní vliv na klinický nález u pacienta.
Kouření a akné
Existují odborné práce, které potvrzují pozitivní vztah mezi tíží akné a počtem vykouřených cigaret.(38) Výzkumy ukázaly, že cigaretový kouř obsahuje vyšší množství kyseliny arachidonové a polycyklických aromatických uhlovodíků.(39) Tyto iniciují signální cestu závislou na fosfolipáze A2, která může dále stimulovat prozánětlivé působení kyseliny arachidonové.
Kombinovaná léčba
Jak již bylo výše několikrát zmíněno, je v současné době v léčbě akné jednoznačně preferována kombinovaná terapie. Její výhodou je potencování a doplnění účinků jednotlivých léků pro lokální nebo celkové užití.(3, 8, 14, 35) Dermatologové z Evropy i mnoha dalších zemí celého světa, zabývající se léčbou akné, pravidelně vytvářejí doporučené postupy pro jednotlivé formy akné. Poslední evropská doporučení byla publikována na jaře 2012 jako European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. (3) Na základě konsenzu byly pro jednotlivé formy akné „s nejvyšším stupněm doporučení“ uvedeny tyto léky: lokální retinoidy pro komedonickou akné, fixní kombinace adapalenu a benzoylperoxidu (uvedení v České republice plánováno na rok 2013) nebo fixní kombinace klindamycin a benzoylperoxid pro lehkou až středně závažnou papulopustulózní akné a perorální izotretinoin pro těžkou papulopustulózní akné, nodulocystickou akné a konglobátní akné. Podrobně jsou doporučení uvedena v Tab. 2. Alternativně je možno dle národních zvyklostí užít řadu dalších léků s přihlédnutím ke stavu pacienta a předchozí léčbě. ???V České republice se v současné době problematikou akné zabývá Pracovní skupina pro akné Sekce korektivní dermatologie České dermatovenerologické společnosti. Protože kompletní doporučené moderní postupy léčby akné jsou dosti složité a jsou určeny především pro dermatology zabývající se léčbou akné, vytvořil výbor Pracovní skupiny pro akné ČR Doporučené postupy léčby akné pro dětské lékaře. Ty ale mohou být užity i lékaři jiné specializace. V postupech je patrná nutnost komplexní péče o akné (Tab. 3).
Riziko relapsu po terapii, udržovací léčba
Acne vulgaris je recidivující onemocnění s mnohočetnou etiologií. Samostatným problémem je otázka relapsu akné po léčbě. Řada autorů studovala hlavní faktory ovlivňující relaps akné. Dle těchto studií jsou hlavními rizikovými faktory nižší věk, mužské pohlaví, pozitivní rodinná anamnéza, výrazná seborea, závažná akné, postižení hrudníku, nízká denní dávka izotretinoinu (pod 0,5 mg/kg/den), nízká celková kumulativní dávka izotretinoinu (pod 120 mg/kg) a přítomnost velkého počtu zánětlivých morf při ukončení léčby. Proto dle S3 Guidelines(3) dnešní strategie léčby akné zahrnuje indukční fázi následovanou maintenance fází. Udržovací léčba (maintenance therapy) může být definována jako pravidelné užívání vhodného léčebného prostředku k zabezpečení remise akné.(40) Účinná udržovací léčba by měla zabránit recidivě akné tím, že je zaměřena na časná stadia komedogeneze a na prekurzor zralých aknózních lézí, mikrokomedonů.(41, 42) V současné době jsou nejúčinnějšími komedolytickými proparáty perorální izotretinoin a lokální retinoidy. Jako alternativa může být užita kyselina azelaová. Pacientovi je nutno vysvětlit chronickou povahu akné a nutnost dlouhodobé udržovací léčby po delší dobu.
Závěr
Léčba akné se řídí závažností projevů, psychickým dopadem choroby na pacienta a compliance pacienta. V současné době je k dispozici celá řada přípravků, zahrnujících zejména léčbu lokální a celkovou. Základem je léčba kombinovaná. V některých případech je možno ji doplnit i fyzikálními či chemickými metodami. Léčba akné je dlouhodobá, udržovací terapie může trvat i mnoho let. Nesmíme zapomínat ani na vhodnou každodenní doplňkovou péči o pleť a na správnou životosprávu. Při dodržení všech zásad správné terapie je výsledkem spokojený a optimisticky laděný pacient.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
**
Literatura
1. JEREMY, AH., HOLLAND, DB., ROBERTS, SG. et al. Inflammatory events are involved in acne lesion initiation. J Invest Dermatol, 2003, 121, p. 20–27.
2. PLEWIG, G., KLIGMAN, AM. Classification of acne. In PLEWIG, G., KLIGMAN, AM. Acne and rosacea. Berlin-Heidelberg-New York : Springer-Verlag, 3rd completely revised and enlarged ed, 2000, p. 245–247.
3. NAST, A., DRENO, B., BETTOLI, V., et al. European Evidence-based (S3) Guidelines for the Treatment of Acne. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2012, 26(Suppl. 1), p. 1–29.
4. GOLLNICK, HP., RIZOVA, E., KLIGMAN, AM., el at. Adapalene in the Treatment of Acne: 5– Year Worldwide Clinical Retrospective Study. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2001, Suppl. 3, p. 2–67.
5. DRENO, B. Antimicrobial strategie helps reduce bacterial resistence risk. Acne Briefs International, 2001, 4, p. 1–8. 6. LEYDEN, JJ. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol, 2003, 3(Suppl.), p. 200–210.
7. RULCOVÁ, J. Acne vulgaris. Čs Derm – terapeutické postupy v dermatovenerologii, 2006, 5, s. 1–13.
8. CUNLIFFE, WJ., GOLLNICK, HP. Acne. Diagnosis and management. London : Martin Dunitz Ltd, 1st ed, 2001, p. 166.
9. HAIDER, A., SHAW, JC. Léčba acne vulgaris. JAMA-CS, 2004, 12, s. 807–817.
10. URBÁŠKOVÁ, P., MAREŠOVÁ, V., JINDRÁK, V., a kol. Makrolidová antibiotika. Practicus, 2006, 2, s. 28–39.
11. VOHRADNÍKOVÁ, O. Terapie akné. Practicus, 2005, 4, s. 172–174.
12. JEDLIČKOVÁ, A. Antimikrobiální terapie v každodenní praxi. Praha : Maxdorf, 2. vyd., 2004, s. 356.
13. FERNANDEZ-OBREGON, AC. Azithromycin for the treatment of acne. Int J Dermatol, 2000, 39, s. 45–50. 14. CIBULA, D. Hormonální kontracepce. In CIBULA, D., HENZL, MR., ŽIVNÝ, J. a kol. Základy gynekologické endokrinologie. Praha : Grada Publishing, 2000, s. 201–226.
15. THIBOUTOT, DM., CHEN, W. Update and future of hormonal therapy in acne. Dermatology, 2003, 1, p. 57–67.
16. RULCOVÁ, J, VANĚČKOVÁ, J., a kol. Léčba acne vulgaris. Kazuistiky pacientů léčených Roaccutanem. Praha : Maxdorf, 2001, s. 177.
17. COOPER, AJ., et al. Treatment of acne with isotretinoin: reccomendations based on Australian experience. Australas J Dermatol, 2003, 44, p. 97–105.
18. GANCEVICIENE, R., ZOUBOLIS, CC. Isotretinoin: state of the art treatment for acne vulgaris. Exp Rev Dermatol, 2007, 2, p. 693–706.
19. LAYTON, AM., DRENO, B., GOLLNICK, HP., et al. A review of European Directive for prescribing systemic isotretinoin for acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2006, 7, p. 773–776.
20. GOLLNICK, HP., CUNLIFFE, WJ. 2005 Global Alliance. A report from a Global alliance to improve outcomes in acne. Printed in USA by Galderma International, 2006, May.
21. GOODFIELD, MJD., COX, NH., BOWSER, A., et al. Advice on the safe introduction and continued use of isotretinoin in acne in the U. K. Br J Dermatol, 2010, 162, p. 1172–1179.
22. TAIBJEE, SM., CHARLES-HOLMES, R. Pitfalls of prescribing acne therapies including isotretinoin for pilots. Br J Dermatol, 2007, 158, p. 653–655.
23. Roaccutane – souhrn údajů o přípravku (SPC). Materiál vydaný firmou Roche, 2005.
24. ZOUBOLIS, CC., PIQUERO-MARTIN, J. Update and future of systemic acne treatment. Dermatology, 2003, 206, p. 37–53.
25. CHARAKIRA, A., MOUSER, PE., CHU, AC. Safety and side effects of the acne drug, oral isotretinoin. Ashley Publications, Ltd ISSN 1474–0338, 2004, p. 119–125. 26. HONG, CH., SCHWITZER, I. The association between depression and isotretinoin use in acne. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 2003, 37, p. 78–84.
27. NEVORALOVÁ, Z. Sledování souboru pacientů s těžkými formami acne vulgaris léčených perorálním izotretinoinem. is.muni.cz/th/229525,lf-d/PhD_praceNevoralova_.pdf.
28. MARQUELING, AL., ZANNE, LT. Depression and suicidal behavior in acne patients treated with isotretinoin: a systemic review. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery, 2005, 24, p. 92–102.
29. PÁNKOVÁ, R., KUKLOVÁ, I. Psychosociální souvislosti acne vulgaris. Referátový výběr z dermatologie, 2004, speciál II, s. 32–35.
30. Informační materiály Roaccutane. Program prevence početí, vydané firmou Roche, 2006.
31. VIKTORINOVÁ, M., KOUKALOVÁ, D. Naše zkušenosti s vakcinační léčbou akné. II. Perorální kapkové vakcíny. Čs Derm, 1990, 5, s. 322–327.
32. VIKTORINOVÁ, M., KOUKALOVÁ, D. Naše zkušenosti s vakcinační léčbou akné. III. Perorální tabletové vakcíny. Čs Derm, 1994, 4, s. 175–178.
33. VIKTORINOVÁ, M., KOUKALOVÁ, D., KARLOVÁ, I., a kol. Porovnávací studie výsledků léčby akné vakcínami a systémovými antibiotiky. Čs Derm, 2005, 4, s. 199–200.
34. NAST, A., BAYERL, CH., BORELLI, C., et al. S2k-Leitlinie zur Therapie der Akne. JDDG, 2010, Suppl. 2, S. S30.
35. KUROKAWA, I., DANBY, FW., JU, Q., et al. New developments in our understanding of acne pathogenesis and treatment. Exp Dermatol, 2009, 18, p. 831–832.
36. WHITNEY, MK., DITRE, CM. Management strategies for acne vulgaris. Clin Cosmet Inv Dermatol, 2011, 4, p. 41–53.
37. BOWE, WP., JOSHI, SS., SHALITA, AR. Diet and acne. J Am Acad Dermatol, 2010, 63, p. 124–141.
38. SCHAFER, T., NIENHAUS, A., VIELUF, DL., et al. Epidemiology of acne in the general population: the risk of smoking. Br J Dermatol, 2001, 145, p. 100–104.
39. TITHOF, PK., ELGAYYAR, M., CHO, Y., et al. Polycyclic aromatic hydrocarbons present in cigarette smoke cause endothelial cell apoptosis by a phospholiase A2-dependent mechanism. FASEB J, 2002, 16, p. 1463–1464.
40. MERRIT, B., BURKHARDT, C., MORELL, D. Use of isotretinoin for acne vulgaris. Pediatric Annals, 2009, 38, p. 311–320.
41. WOLF, JE. Maintenance therapy for acne vulgaris: the fine balance between efficacy, cutaneous tolerability, and adherence. Skinmed, 2004, 3, p. 23–26.
42. GOLLNICK, HP., CUNLIFFE, WJ., BERSON, DD., et al. Global alliance to improve outcomes in acne. Management of acne. J Am Acad Dermatol, 2003, 49(Suppl.), p. S1–S37.
Tab. 1 Terapeutické působení lokálních přípravků
Přípravek Účinek Účinek Účinek
komedolytický antimikrobiální protizánětlivý
tretinoin ++ ± -
adapalen ++ + +
izotretinoin ++ ± ±
tazaroten ++ ± -
kyselina azelaová + ++ ++
benzoylperoxid – ++ +
antibiotika – ++ ++
Podle CUNLIF, WJ., GOLLNICA, HPM. Acne, 2001
U těžké papulopustulózní akné/středně
těžké nodulocystické akné je vhodná denní
dávka izotretinoinu 0,3–0,5 mg/kg.
U konglobátní akné je vhodná denní dávka
izotretinoinu ? 0,5 mg/kg.
Délka léčby by měla být minimálně 6 měsíců.
V případě nedostatečné odpovědi by měla
být léčba prodloužena.
Tab. 2 Souhrn léčebných doporučení dle S3-Guidelines(3)
Komedonická akné Mírná až středně závažná
papulopustulózní akné
vysoká míra – adapalen + BPO (f. k.)
doporučení BPO + klindamycin (f. k.)
střední míra lokální retinoid kyselina azelaová
doporučení nebo BPO
nebo lokální retinoid
nebo systémová antibiotika
+ adapalen
nízká míra kyselina azelaová modré světlo
doporučení nebo BPO nebo zinek perorálně
nebo lokální erytromycin
+ izotretinoin (f. k.)
nebo lokální erytromycin
+ tretinoin (f. k.)
nebo systémová antibiotika + BPO
nebo systémová antibiotika
+ kyselina azelaová
nebo systémová antibiotika
+ adapalen + BPO (f. k.)
alternativa – -
pro ženy
Závažná papulopustulózní/ Závažná nodulózní/
středně závažná nodulózní akné konglobátní akné
izotretinoin izotretinoin
systémová antibiotika + adapalen systémová antibiotika
nebo systémová antibiotika + kyselina azelaová
+ kyselina azelaová
nebo systémová antibiotika
+ adapalen + BPO (f. k.)
systémová antibiotika + BPO systémová antibiotika + BPO
nebo systémová antibiotika
+ adapalen
nebo systémová antibiotika
+ adapalen + BPO (f. k.)
hormonální antiandrogeny hormonální antiandrogeny
+ lokální léčba + systémová antibiotika
nebo hormonální antiandrogeny
+ systémová antibiotika
(f. k.) – fixní kombinace, BPO – benzoylperoxid
Retinoid lokálně • 1krát denně (nejlépe na noc) • na celý obličej (trup) • při pálení nejdříve jen na několik hodin denně a dobu aplikace postupně prodlužovat dle tolerance Azelaová kyselina • 1krát denně • později event. i 2krát denně • na celý obličej (trup)
Retinoid lokálně (aplikace viz komedonická akné) • + antibiotikum lokálně 2krát denně na papuly a pustuly do zhojení lézí (cca 2–3 měsíce)Retinoid lokálně (aplikace viz komedonická akné) + benzoylperoxid lokálně 1–2krát denně na papuly/pustuly do zhojení lézí (bez časového omezení)
Retinoid lokálně 1krát denně nebo ob den (nejlépe na noc)
dermokosmetika vhodné čistící prostředky, krémy, make-up, opalovací krémy dostupné v lékárně Potravinové doplňky vitamíny, Acidophillus, zinek – dostupné v lékárně
Ženy
• kontrola pravidelnosti menses • dotaz na hormonální léčbu • pozor na správnou antikoncepci – s pozitivním účinkem na pleť (např. s obsahem cyproteronacetátu, chlormadinon acetátu, dienogestu, drospirenonu – po konzultaci s gynekologem
O autorovi| MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph. D. Nemocnice Jihlava, Dermatovenerologické oddělení, Akné poradna e-mail: znevoralova@atlas.cz
Obr. 5 Pacientka s konglobátní akné před léčbou
Obr. 1 Pacientka s méně závažnou papulopustulózní akné před léčbou
Obr. 3 Pacientka se závažnou papulopustulózní akné před léčbou
Obr. 6 Pacientka s anamnézou konglobátní akné při ukončení léčby perorálním izotretinoinem
Obr. 2 Pacientka s anamnézou méně závažné papulopustulózní akné po dvou měsících kombinované lokální léčby adapalenem a erytromycinem se zinkem
Obr. 4 Pacientka s anamnézou závažné papulopustulózní akné po třech měsících léčby perorální antikoncepcí s cyproteron acetátem a po lokální léčbě adapalenem a erytromycinem se zinkem
Obr. 7 Pacientka s anamnézou konglobátní akné po 1 roce udržovací léčby lokálním adopalenem
Tab. 3 Doporučené postupy léčby akné pro dětské lékaře (Zpracováno Pracovní skupinou pro akné – Sekce korektivní dermatologie, ČDS ČLS JEP, 2007)