Mikroorganismy, vyskytující se na rukou, se dělí do dvou skupin: Rezidentní flóra (vnitřní, trvalá) Tyto mikroorganizmy kolonizují kůži ale nejsou obvykle původci infekce, s výjimkou přenosu na vnímavé pacienty nebo místa. Sem patří například Staphylococcus epidermidis a Corynebacterium spp. Rezidentní mikroorganismy se vyskytují nejen na povrchu pokožky, ale osídlují i vývody potních a tukových žláz, vlasové folikuly a prostory pod nehty. Při pocení jsou vyplavovány na povrch kůže a představují určité nebezpečí. Přitom jisté procento této flóry (uvádí se někdy až 20 %) nelze odstranit ani chirurgickým mytím rukou. Tranzientní flóra (přenosná) Kontaminuje ruce kontaktem s kontaminovanými místy nebo předměty. Na kůži se nemusí nevyhnutelně pomnožovat, ale může přetrvávat poměrně dlouho na to, aby se dala přenést na vnímavého pacienta, např. Klebsiella. Mikroorganismy ulpívají na horních vrstvách kůže a jejich počet redukujeme i mechanicky omýváním tekoucí vodou a mýdlem. Tato flóra je odrazem prostředí a charakteru vykonávané práce.
Kdy si máme mýt ruce?
* Před každým aseptickým výkonem * Před manipulací s pacientem a po ní * Po manipulaci s každým předmětem, který je nebo může být kontaminován * Před manipulací s jídlem Vždy, když jsou ruce viditelně znečištěné * Po použití toalety
Navzdory všeobecné znalosti těchto zásad cílené studie odhalily, že se základní dekontaminace rukou provádí jen asi v 50 %, přestože je prokázaná příčinná souvislost mezi mytím rukou a rizikem infekce.
Podle stupně odstranění mikrobů z rukou rozlišujeme:
1. Mytí rukou - tekutá nebo tuhá mýdla 2. Předoperační mytí rukou - odstranění nečistot, částečně přenosné kožní flóry 3. Hygienická dezinfekce rukou - namířená proti ulpívající přenosné kožní mikrobiální flóře 4. Chirurgická dezinfekce rukou -namířená i proti vnitřní kožní mikroflóře
Definice těchto dekontaminačních stupňů by měly být součástí Standardů mytí a dezinfekce rukou, patřících k základním Standardům ošetřovatelské péče. Ty mají své nezastupitelné místo v celém komplexu ošetřovatelských úkonů, jež musí respektovat zásady protiepidemického režimu každého pracoviště.
AUDITY MYTÍ RUKOU V NAŠÍ NEMOCNICI
K ověření znalostí personálu v problematice tohoto standardu byly v letech 2000 a 2002 provedeny dva audity. Zkušenosti z prvního auditu byly dále využity při koncipování nově upraveného standardního postupu, následně opět ověřeného auditem. Standardní postupy a k nim provedené audity vycházely z Metodického návodu k dezinfekci pokožky z roku 1995.
První kolo auditu jsme uskutečnili na šesti operačních sálech našich oddělení (chirurgie dospělých, dětské chirurgie, urologie, gynekologie a porodnictví, ORL a očního oddělení). V teoretické a praktické části jsme hodnotily 24 sester. Přestože 45 % dotazovaných získalo maximální počet bodů, setkali jsme se i se zarážející neznalostí v teoretické části, respektive neschopností popsat uplatňované postupy. Rovněž jsme se v některých případech setkali s tím, že personál nebyl schopen uvést název používaného dezinficiens, ačkoli s ním přicházel denně do styku. Výsledky stěrů z rukou po chirurgické dezinfekci prokázaly u části probandek přítomnost rezidentní mikroflóry. Vesměs se jednalo o nálezy sporadické kolonie Staphylococcus koaguláza negativní, v jediném případu byl izolován Staphylococcus aureus. Na některém oddělení jsme upozornili na zbytečně razantní drhnutí rukou, respektive předloktí, i když mnohde od tohoto zažitého zvyku již upustili a kartáček je používán skutečně jen podle momentální potřeby na nehtová lůžka. O výsledcích auditu a doporučených opatřeních jsme, po vyhodnocení, informovali vrchní sestry testovaných pracovišť a náměstkyni pro ošetřovatelskou péči. Druhý audit proběhl v roce 2002. Posuzovali jsme 31 sester z 11 oddělení (I. a II. interní klinika, LDN, revmatologie, TRN, ARO, stomatologie, onkologie, infekce, dětská neurologie a dětská psychiatrie). Tentokrát jsme opakovaně připomínkovali zejména používání látkových ručníků. Na několika odděleních byly v době auditu (9.30 hodin) zcela mokré a výměna probíhala až na naši výzvu (nikoli podle potřeby). Na řadě oddělení jsme též konstatovali nevybavení dávkovači mýdel a dezinfekčních prostředků nebo jejich sporadickou očistu, respektive průběžnou dezinfekci. Upozornili jsme i na nežádoucí ozdoby rukou či zápěstí nebo dlouhé nehty personálu. Součástí auditu bylo zároveň hodnocení stěrů z rukou, tentokrát po hygienické dezinfekci. Opět zachycena pouze rezidentní flóra (Staphylococcus koaguláza neg.). Po provedené analýze, z níž vyplynula nutnost přijmout postupně řadu opatření, jsme o výsledcích informovali hlavní sestru nemocnice a vrchní sestry dotyčných oddělení. Jednoznačným výstupem z obou auditů je nutnost průběžného doškolování personálu v uvedené problematice. Na téma mytí rukou se uskutečnila v uplynulých třech letech ve FTN řada seminářů, jichž se zúčastnila většina sester nemocnice, včetně staničních a vrchních sester. Oživením seminářů byly krátké soutěže, ve kterých nejlépe odpovídající obdržely ocenění v podobě produktů firem, které na přednáškách participovaly. Zvlášť hodnocené byly semináře s použitím fluoreskující testovací emulze Visirub pro odhalení nedostatků v dezinfekci rukou a odhalení kontaminačních cest. Emulze se aplikuje a vtírá po dobu 30 sekund do pokožky rukou - stejně jako při hygienické dezinfekci příslušný prostředek. Ošetřené ruce se vloží pod zdroj UV světla a provede se vizuální kontrola nesmočených kožních partií. Partie rukou, které jsou dostatečně smočené, se zvýrazní a svítí bíle; tím se docílí vysokého kontrastu k nedostatečně ošetřeným nebo zcela neošetřeným ploškám. Metoda názorně prokazuje, že dokonalé umytí rukou představuje proces, kterému je nutné věnovat péči, aby nosičství potenciálních patogenů na rukou bylo skutečně, průběžně a významně snižováno. O tom, jaký význam mají prováděné audity i školicí akce s touto tematikou, nás přesvědčil další audit, uskutečněný v roce 2003. Oproti prvnímu (kdy 45 % probandek získalo maximum bodů), tentokrát bylo maximálním ziskem bodů hodnoceno 65 % dotazovaných. Většina oddělení byla také dovybavena dávkovači mýdla i dezinfekčního prostředku a jednorázovými ručníky. Všude mají vyvěšený výčet používaných dezinfekčních prostředků. Taktéž v té době prováděné namátkové stěry z rukou, při epidemiologickém šetření na oddělení, v souvislosti s podezřením na nemocniční nákazu, vykazují výsledky bez nálezu patogenů, ojediněle s nálezem sporadické kolonie běžného osídlení kůže (Staphylococcus epidermidis).
ZÁVĚR
Na téma mytí rukou byly dosud uveřejněny v řadě časopisů se zdravotnickou tematikou zkušenosti mnoha pracovišť z celé republiky. Počátkem roku 2005 zpracovala pracovní skupina nemocničních epidemiologů (hygieniků), při sdružení fakultních nemocnic (SFN), standard Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotnické péči. Ten obsahuje i standardní postupy pro mytí a dezinfekci rukou a definice pro jednotlivé dekontaminační stupně (uvedené výše), které mají usnadnit srovnávání kvality zabezpečení rukou na různých pracovištích fakultních i jiných nemocnic. Uvedený standard byl podkladem Metodického opatření 6. Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotní péči, které v září 2005 vyšlo ve věstníku MZ ČR, částka 9. Konečným cílem snahy srovnávat různá pracoviště ve zdokonalování profesních návyků, z nichž jeden je mytí rukou, je zvyšovat kvalitu péče o pacienty.
SOUHRN
Mytí rukou může snížit morbiditu a mortalitu pacientů na nozokomiální infekce. Postupy definované ve Standardu mytí rukou a jejich respektování vede ke zdokonalování profesního návyku - mytí rukou. Standardní postupy umožňují srovnávání kvality péče na různých odděleních. Konečný cíl je zvyšovat kvalitu péče o pacienty.
SUMMARY
Hand washing can lead to decrease in morbidity and mortality caused by nosocomial infections. Following guidelines defined in Hand Washing Standard leads to the improvement of a professional habit of hand washing. Standardized procedures allow for comparison of quality of care on various departments. The main goal is to increase the quality of patient care.
O autorovi: MUDr. Zuzana Kancelová, vedoucí oddělení hygieny a epidemiologie, FTNsP, Praha (zuzana.kancelova@ftn.cz)