Malnutrici je možné léčit úpravou diety, nutričními přídavky, enterální výživou a v indikovaných případech parenterální výživou či kombinací výše uvedených.
Při indikaci výživy musíme stanovit energetický obsah a celkový objem výživy, potřebu a rychlost dodávky jednotlivých živin (aminokyselin, sacharidů, tuků) a dalších látek (minerálů, vitamínů a stopových prvků). Metodou první volby, pokud je funkční trávicí ústrojí, je enterální výživa, buď doplňková (většinou sipping), nebo úplná (většinou sondová). Rozlišujeme dva základní typy enterální výživy, a to buď více rozšířenou polymerní, využívající trávicích enzymů, nebo oligomerní, podávanou zpravidla do jejuna.
K parenterálnímu způsobu podání umělé výživy přistupujeme, jsou-li přítomny kontraindikace výživy enterální či nejsme-li schopni touto cestou dostatečně hradit nutriční nároky. Dělíme ji podle způsobu kombinace s enterální výživou na úplnou a doplňkovou. V současné době je v naprosté většině používán k aplikaci systém all-in-one vaků, kdy jsou v jednom vaku smíchány všechny živiny, zpravidla na celý den. Vaky jsou vyráběny buď firemně nebo lékárensky „na míru“. Enterální i parenterální výživu lze podávat v současnosti i v domácím prostředí.
Klíčová slova
malnutrice *parenterální výživa * enterální výživa
Význam nutriční podpory
Nutriční podpora jako součást komplexní terapie získala v posledních letech významné místo nejen v léčbě kriticky nemocných, ale i v léčbě všech patologických stavů provázených energetickou, iontovou a vitamínovou dysbalancí. Je známo, že nedobrý nutriční stav je významným predisponujícím faktorem pro vznik hospitalizačních komplikací. Proto je nutné malnutrici včas diagnostikovat a je potřebné včas diagnostikovat i stavy, které k ní vedou, a začít je včas léčit.
Nutriční péči je nutné věnovat všem pacientům, kteří jsou k ní indikováni, a to hospitalizovaným i ambulantním. Hladovění v populaci je v současné době všeobecně příznak chudoby, hladovění v nemocnici je však příznak ignoranství. V optimálním případě lze malnutrici léčebnými opatřeními zcela předejít. Je potřeba si uvědomit, že je snadné udržet dobré nutriční podmínky, ale je velmi obtížné a časově náročné realimentovat podvyživeného nemocného.
Nutriční podpora v současné době zasahuje do všech oblastí medicíny a vede k významnému zlepšení léčebných výsledků. Umělá výživa je podpůrnou terapií a bez komplexní léčby, která vede k odstranění primární příčiny onemocnění vedoucího k malnutrici, není dostatečně efektivní. Na druhé straně jakkoli cílená léčba u organismu, který nemá dostatek živin potřebných k hojení a rekonvalescenci, nemá šanci na úspěch. Umělou výživu je možné podávat po neomezeně dlouhou dobu, a to i formou domácí enterální nebo parenterální výživy.
Malnutrici je možné léčit úpravou diety, nutričními přídavky, enterální výživou a v indikovaných případech parenterální výživou, či kombinací výše uvedených. Výběr optimálního způsobu aplikace výživy a jejího zajištění záleží na nutričním stavu nemocného, diagnostice, možnostech a zkušenostech nemocnice v nutriční péči. U pacienta v dobrém stavu výživy, který toleruje standardní dietu, není zpravidla nutná žádná speciální forma nutriční péče (tzn., že vystačí se stravou ze standardních diet dietního systému), naopak u pacientů ve stadiu těžké malnutrice je nezbytné podávání úplné enterální či parenterální výživy.
Enterální výživa
Metodou první volby u pacientů ve stavu malnutrice nebo s možností jejího vzniku, pokud je funkční trávicí trakt, je enterální výživa. V případě, že není enterální výživa kontraindikována, tak bychom jí vždy měli dát přednost vzhledem k tomu, že je to fyziologická cesta přísunu jednotlivých živin a organismus může sám regulovat jejich absorpci a využití, předností je i udržení střevní bariéry tenkého střeva a prevence bakteriálního přerůstání.
Kombinovaná nebo parenterální výživa
Není nutné se snažit za každou cenu dosáhnout plného příjmu energie, mikroa makronutrientů enterální výživou, v řadě případů je vhodné kombinovat enterální a parenterální výživu. Enterální a parenterální výživa totiž nejsou „konkurenti“, ale „spolupracovníci“, je však nutné mít na paměti, že oba způsoby nutriční podpory mají své indikace a kontraindikace, výhody a nevýhody. Srovnání obou typů výživy uvádí Tab. 1.
Vysoce specializovaná nutriční péče se poskytuje kriticky nemocným na oborových jednotkách intenzívní péče, kde jsou léčeni pacienti s multiorgánovým selháním, se selháním jater, ledvin, s akutní pankreatitidou či dekompenzací diabetu.
Složení umělé výživy
Pokud indikujeme umělou výživu, především pak parenterální, musíme rozhodnout o jejím optimálním složení pro daného pacienta. Musíme stanovit energetický obsah a celkový objem výživy, potřebu a rychlost dodávky jednotlivých živin (aminokyselin, sacharidů, tuků) a dalších látek (minerálů, vitamínů a stopových prvků). Přehled denních potřeb základních nutrientů je uveden v Tab. 2.
Energie
Celkovou potřebu energie stanovíme několika způsoby. Lze ji stanovit jednak výpočtem, který kalkuluje se základním energetickým výdejem (podle Harrisovy-Benediktovy rovnice) a faktory tělesné teploty, míry stresu a aktivity. Pokud je dostupné přístrojové vybavení, pak lze energetickou potřebu stanovit poměrně přesnou nepřímou kalorimetrií, která je založena na stanovení potřeby kyslíku a výdeje oxidu uhličitého v časovém úseku. Potřebu energie lze stanovit i odhadem podle klinického stavu pacienta, průměrný energetický výdej u stabilizovaného pacienta činí 25-30 kcal/kg/den.
Tekutiny
Tekutinová potřeba činí u člověka přibližně 40 ml/kg/den, tj. 23 litry/den, a je zpravidla hrazena ve formě roztoků jednotlivých nutrientů, v případě enterální výživy samotnými přípravky, podávat lze i čistou vodu či čaj doplněné o minerály.
Glukóza
Energetický podíl glukózy na denním energetickém příjmu by měl být okolo 40-60 %. Doporučená denní dávka glukózy je maximálně 6 g/kg/den, rychlost infúze má být do 0,5 g/kg/h. V parenterální výživě jsou nejčastěji voleny koncentrace 2040 %, koncentrace roztoku glukózy pro periferní parenterální výživu by neměla přesáhnout 15 %.
Aminokyseliny
Nároky na aminokyseliny činí obvykle 0,6-1,8 g/kg/den, maximální rychlost podání činí 0,1 g/kg/h. V parenterální výživě se používají aminokyselinové roztoky o koncentracích 4-15 %. V roztocích jsou obsaženy důležité esenciální i neesenciální aminokyseliny, existují i speciální aminokyselinové preparáty (např. větvené aminokyseliny - VLI či nefro-formule nebo glutamin). Aby mohly být aminokyseliny efektivně využity pro proteosyntézu, musí být jejich podání doplněno o adekvátní množství energie sacharidů (1000-1500 kJ/g dusíku).
Tuky
Tuky jsou v parenterální výživě zásadním zdrojem energie (2540 % dodané energie), pro nízkou osmolalitu lipidových emulzí mají velký význam v periferní parenterální výživě. Doporučená denní dávka pro dospělého je 1-2 g tuku/kg t. hm.; rychlost podání je 100-150 mg tuku/kg/h. V parenterální výživě se podávají formou 10-20% tukových emulzí, jejichž základem jsou rostlinné (sójový či olivový) oleje, součástí některých speciálních tukových emulzí je i olej rybí či kokosový.
Elektrolyty
K substituci jednotlivých elektrolytů v parenterální výživě se používají standardní infúzní roztoky s minerály, na trhu jsou přítomny i koncentrované roztoky minerálů a stopových prvků vhodné pro užití v lékárensky připravovaných all-in-one směsích (např. Elotrace). Denní potřebu stanovujeme ze známých hodnot, ke kterým musíme přičíst ztráty nemocného. Zvláště je třeba sledovat hladiny kalia ovlivněné renálními funkcemi, užívanými diuretiky a stavem metabolismu. Zvláště po nastartování anabolické fáze přesahují nároky na dodávku kalia až několikanásobně doporučenou denní dávku, nezřídka se setkáváme až se spotřebou kolem 150-200 mmol kalia/den.
Vitamíny
Vitamíny jsou z kvantitativního hlediska nepatrnou, ale absolutně nezbytnou součástí nutriční podpory, z funkčního hlediska jde většinou o součásti některých koenzymů, které spolu s bílkovinnou molekulou vytvářejí komplexní enzymy, které jsou zapojeny do většiny základních metabolických procesů. Vitamíny bývají obsaženy v multivitamínových preparátech, většinou je v 1 ampuli obsažena denní dávka těchto látek.
Existují zvlášť přípravky vitamínů rozpustných ve vodě (skupina vitamínů B a C -preparát Soluvit), v tucích (vitamíny A, D, E, K - preparát Vitalipid) i komplexní preparáty (vitamíny rozpustné v tucích i ve vodě - preparát Cernevit). Některé vitamíny a stopové prvky je třeba dodávat ve větším množství, podle stavu pacienta, přítomných deficitů, zvýšených ztrát a poruch resorpce (např. vitamín B12).
Stopové prvky
Stopové prvky jsou významnými součástmi enzymatických komplexů. Pro účely parenterální výživy jsou dodávány ve speciálních komplexních preparátech (Tracutil, Addamel, Elotrace), deficit některých stopových prvků, např. železa, zinku nebo selenu, je třeba řešit podáním speciálních preparátů.
Enterální výživa
Enterální výživa (EV) v širším slova smyslu je chápána jako podávání farmaceuticky připravených výživných roztoků do trávicího ústrojí, enterální výživou v užším slova smyslu se rozumí podávání farmaceutických nutričních přípravků do tenkého střeva cestou nazojejunální sondy, jejunostomií nebo jejunální sondou zavedenou do PEGu.
Indikace a kontraindikace enterální výživy
Indikace EV jsou gastroenterologické, neurologické (poruchy vědomí, polykání), psychiatrické (mentální anorexie, farmakologický útlum), stomatologické, stomatochirurgické, otorinolaryngologické, onkologické, gerontologické (nechutenství, kachektizace). Alespoň částečná enterální výživa je indikována i u kriticky nemocných pacientů, nejsou-li přítomny kontraindikace.
Kontraindikace EV lze rozdělit na kontraindikace absolutní a relativní. Absolutní kontraindikací je náhlá příhoda břišní, akutní krvácení do GIT, mechanický ileus, šokový stav, těžká hypoxie, acidóza, hladina laktátu 3-4 mmol/l. Relativní kontraindikací je akutní pankreatitida (výživu je nutné podávat za Treitzovu řasu), těžký průjem, vysoko umístěná enterokutánní píštěl.
Výhody enterální výživy spočívají ve stimulaci střevní motility, enterální výživa je prevencí peptického vředu, udržuje hepatobiliární oběh, stimuluje tvorbu hormonů trávicího ústrojí a v neposlední řadě je výrazně levnější než výživa parenterální.
Cesty a způsoby podávání enterální výživy
Enterální výživu můžeme podávat: - perorálně - nazogastrickou sondou (NGS) - nazoenterální sondou (NJS) - perkutánní gastrostomií (PEG) - jejunostomií (PEJ)
PEG a PEJ bývají zaváděny endoskopicky či méně často chirurgicky (laparotomií či nověji laparoskopicky). Nejjednodušší a nejfyziologičtější cestou podávání enterální výživy je její podávání per os neboli sipping. K sippingu jsou určeny ochucené přípravky enterální výživy, ať již moduly obsahující jednotlivé složky výživy nebo komplexní přípravky obsahující všechny složky výživy (např. preparáty Nutridrink, Resource).
Sipping je většinou podáván jako doplňková výživa k běžnému perorálnímu příjmu, v některých indikacích i jako kompletní enterální výživa (stenotická forma Crohnovy choroby, srůsty v dutině břišní). Přípravky polymerní enterální výživy, které se používají pro sipping, musí být ochucené, většinou převažují sladké příchuti. Pacient by měl vždy dostat na výběr z většího množství příchutí a měl by mít možnost změny. Některé přípravky neobsahují tuk a v poslední době se objevily na trhu přípravky s atraktivní jogurtovou příchutí.
Pokud pacient není schopen požít celou dávku enterální výživy per os, je zaváděna sonda do žaludku (nazogastrická) nebo do první kličky jejuna (nazojejunální, zaváděná zpravidla endoskopicky), a to v případech, kdy pacientovi hrozí aspirace. K podávání farmaceuticky připravené enterální výživy lze využít tenké sondy, které nepřekážejí v nose a nezpůsobují obtíže při polykání, existují i tenké sondy schopné samostatně zaplavat do duodena či jejuna.
Pokud je nutné podávat enterální výživu sondou po delší časový úsek (déle než 6-8 týdnů), pak je indikováno zavedení sondy cestou punkční perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG). V případě gastrostomie je možné zavést její cestou jejunální sondu. Jejunální sonda je indikována u akutní pankreatitidy či obecně u kriticky nemocných, kdy je obcházena častá gastroparéza a snižuje se tak riziko ezofageálního refluxu a mikroaspirací (střevní peristaltika bývá většinou zachována).
Enterální výživu můžeme podávat bolusově (250-300 ml) do žaludku nebo kontinuálně pomocí enterální pumpy (navyšuje se postupně od 20 ml/h, o cca 20-30 ml/h denně na konečných 100-150 ml/h). S výhodou je podávána enterální výživa cyklicky s noční pauzou, rovněž bývají vhodné hodinové pauzy v intervalu 3-6 hodin při kontinuálním podávání. Před další aplikací se zpravidla ověřuje žaludeční reziduum.
Přípravky pro enterální výživu
Mixovaná strava Podávání mixované, kuchyňsky připravované stravy silnou sondou je v současné době považováno za obsolentní, neboť existuje dostatečné spektrum firemně vyráběných, nutričně plnohodnotných přípravků, nehledě na dyskomfort způsobený silnou nazogastrickou sondou. Je akceptovatelné snad jen v domácí péči cestou PEG.
Firemně vyráběné přípravky pro enterální výživu Přípravky enterální výživy se rozdělují na polymerní, nutričně definované diety a na nízkomolekulární (oligomerní), chemicky definované diety.
Polymerní výživa Polymerní enterální výživa obsahuje jednotlivé živiny většinou ve své původní formě - intaktní proteiny, polysacharidy, tuk ve formě triglyceridů s dlouhými řetězci (LCT tuky). Její složení odpovídá fyziologickým potřebám organismu na výživu. Množství energie v 1 ml se pohybuje od 0,75 kcal (hypokalorická) přes 1 kcal (izokalorická) do 2 kcal (hyperkalorická výživa). Tyto přípravky obsahují vitamíny, minerály a stopové prvky v množství odpovídajícím denní doporučené dávce, ve většině případů tyto přípravky neobsahují lepek, laktózu a puriny. Osmolarita těchto přípravků bývá do 400 mosmol/l.
Polymerní enterální výživa je určena k podávání do žaludku a duodena. Přípravky polymerní enterální výživy by měly, pokud není kontraindikace či intolerance, obsahovat vlákninu. Významný je především probiotický efekt vlákniny, dále má vláknina příznivý efekt k zabránění průjmu i zácpy. Vláknina obsahuje nerozpustnou (celulóza, lignin) a rozpustnou (hemicelulóza, guar, pektiny, inulin) složku.
Do přípravků polymerní enterální výživy se téměř výhradně přidávají rozpustné složky vlákniny, které jsou dále štěpeny anaerobními baktériemi a slouží jako substrát pro výživu kolonocytů. Doporučený denní přísun vlákniny se pohybuje od 15 do 30 g. Modifikované přípravky enterální výživy vycházejí z polymerní výživy, od které se liší svým složením, mohou mít rozdílný obsah energie v ml přípravku, různou míru štěpení bílkovin na peptidy, různé složení tuků, různý obsah vlákniny.
Oligomerní výživa Oligomerní přípravky jsou používány pro enterální výživu v případech, kdy polymerní výživa není trávicím ústrojím tolerována. Tyto přípravky jsou nízkomolekulární a rozštěpené, nevyžadují tedy ke svému vstřebávání přítomnost trávicích enzymů, vyžadují menší množství energie než polymerní enterální výživy.
Obsahují aminokyseliny nebo polypeptidy, disacharidy a MCT oleje, jejichž stravitelnost je lepší než stravitelnost LCT tuků. Mají však vyšší osmolaritu (okolo 450 mosmol) a neobsahují vlákninu, což může vést k jejich horší toleranci a vzniku průjmu. Indikovány jsou podstatně méně než polymerní přípravky, je popisován dobrý efekt při podávání pacientům se syndromem krátkého střeva a u nemocných s floridními stadii Crohnovy choroby.
Modulovaná dietetika Modulovaná dietetika jsou přípravky enterální výživy, které obsahují jednu složku základní živiny - sacharidy, bílkoviny nebo MCT tuky. Dále se nově na trh dostávají přípravky pro úpravu fyzikálních vlastností potravy, např. ztužovadla tekuté stravy vhodná pro pacienty s poruchami polykání.
Dlouhodobá enterální výživa a její monitoring
Pokud by podávání enterální výživy mělo být jediným důvodem hospitalizace, pak je s výhodou enterální výživu podávat v domácím prostředí. Lze ji podávat sippingem, nazogastrickou či nazojejunální sondou, s výhodou je podávání cestou PEG. Pokud je enterální výživa podávána kontinuálně, je výhodné ji naplánovat na podávání v nočních hodinách, aby během dne mohl mít nemocný volnou pohybovou aktivitu.
Kontroly pacientů na domácí enterální výživě nemusí být tak časté jako u pacientů na domácí parenterální výživě, většinou postačí kontroly 1krát za 2-3 měsíce. I když je podávání domácí enterální výživy jednodušší než podávání domácí parenterální výživy, je vhodné mít zázemí jednotky intenzívní metabolické péče.
Komplikace enterální výživy
Komplikace enterální výživy rozlišujeme na komplikace gastrointestinální (průjem, zácpa), infekční (infekce PEG), metabolické (poruchy vnitřního prostředí), mechanické (vředové léze, obturace), v případě aplikace výživy do žaludku hrozí aspirace.
Parenterální výživa
Parenterální výživa je způsob dodávání živin mimo trávicí ústrojí, tedy přímo do cévního systému. V počátečním nadšení při zavedení parenterální výživy do praxe byla jednoznačně upřednostňována před výživou enterální. Postupně ale bylo zjištěno, že nejde o fyziologickou cestu dodávky živin a že je tento způsob nutriční podpory zatížen vyšším rizikem vzniku komplikací.
V současnosti je proto parenterální výživa vyhrazena pro stavy, u kterých z důvodu dysfunkce trávicího ústrojí nelze použít výživu enterální. Ve většině případů můžeme oba způsoby výživy (enterální i parenterální) kombinovat, hovoříme pak o doplňkové parenterální výživě. Pokud je pacient živen pouze parenterálně, hovoříme o úplné parenterální výživě.
Způsoby podání parenterální výživy
Volba cesty podávání parenterální výživy závisí na indikaci a zvažované délce výživy a celkovém stavu pacienta. Plnou parenterální výživu podáváme obvykle do centrální žíly, zvláště pokud předpokládáme nutnost této formy nutriční podpory po delší dobu. Výhodou je, že touto cestou můžeme podávat koncentrované roztoky v malém objemu bez rizika flebitidy, centrální žilní kanylu lze využívat i ke krevním odběrům a k měření centrálního žilního tlaku.
Nejčastěji se provádí kanylace vena subclavia nebo vena jugularis, kdy je konec katétru umístěn do horní duté žíly. U nemocných, u kterých nelze využít tuto cestu, volíme přístup do vena femoralis, u tohoto způsobu je však popisována významně vyšší incidence kanylových sepsí, výjimečně lze zavést centrální katétr i cestou periferní žíly. Pokud je parenterální výživa indikována dlouhodobě, je výhodné použít tzv. tunelizovaný katétr či venózní port.
Periferní přístup volíme, pokud plánujeme podávání parenterální výživy ne déle než 7-10 dnů, eventuálně pokud je kanylace centrální žíly pro pacienta výrazně riziková. Hlavní podmínkou je dodržení osmolality pod 1200 mosmol/l. Omezením je časný vznik bolestivých flebitid při iritaci žil hyperosmolárními roztoky.
Systémy pro parenterální výživu
Původně byla parenterální výživa podávána systémem jednotlivých lahví (multi-bottle systém). Tento způsob byl značně zatěžující jak pro pacienta, tak pro ošetřující personál, časté rozpojování a manipulace s infúzemi s sebou přinášely především významné zvýšení rizika zanesení infekce, samostatné podávání jednotlivých živin rovněž vede k jejich zhoršené utilizaci, docházelo k častějšímu vzniku inkompatibility a precipitaci jednotlivých infúzních roztoků.
V současné době je v naprosté většině používán systém all-in-one (vše v jednom), kdy jsou v jednom vaku smíchány všechny živiny (tedy cukry, tuky, aminokyseliny, mikronutrienty), zpravidla na celý den. Pro stabilizované pacienty a pro nemocné s domácí parenterální výživou jsou vhodné 2až 3komorové firemně vyráběné vaky, s dlouhou dobou exspirace (až 2 roky), kdy se celá směs smíchá těsně před podáním. V současné době existuje celé portfolio přípravků od různých firem určených pro podání do periferní i centrální žíly, s různou energetickou hodnotou i složením minerálů.
V případě nestabilního nemocného se speciálními potřebami (jaterní nebo renální selhání, těžká malnutrice, popáleniny, MODS, děti atd.) se připravují all-in-one vaky podle schválených nemocničních receptur nebo i podle individuálního předpisu lékaře-nutricionisty a volí se rozpis vhodný pro konkrétního pacienta a situaci. Exspirace těchto vaků bývá většinou jeden týden.
Při podávání all-in-one vaku i multi-bottle systému je třeba respektovat maximální rychlost dodávky jednotlivých živin. Pokud to je z hlediska stavu pacienta možné, podáváme parenterální výživu cyklicky s respektováním nočního metabolického klidu, čímž sledujeme fyziologický příjem potravy. Další výhodou je, že nemocný je při ranních náběrech „lačný“ a nedochází ke zkreslení sledovaných parametrů. Naopak, během domácí parenterální výživy se využívá k jejímu podání noční období, během dne je nemocný schopen normální tělesné aktivity - viz část domácí nutriční péče.
Nedílnou a důležitou součástí především parenterální výživy je pečlivé klinické a laboratorní sledování, zvláště bilance příjmu a výdeje tekutin (včetně hmotnosti), vnitřního prostředí, jaterních a renálních funkcí. Při zahájení jsou samozřejmostí převážně každodenní kontroly, u stabilních pacientů beze změn v podávané výživě jsou možné kontroly i jednou za 2-3 týdny, např. u nemocných s domácí parenterální výživou. Sledované parametry a frekvence jejich kontrol jsou uvedeny v Tab. 3.
Komplikace parenterální výživy
Komplikace parenterální výživy dělíme na komplikace mechanické spojené s punkcí periferní žíly nebo kanylací centrální kanyly, na komplikace dané uložením katétru v periferní či centrální žíle, na komplikace infekční (septické), dále na komplikace metabolické a orgánové, při kterých se uplatňuje specifické metabolické působení jednotlivých energetických substrátů parenterální výživy.
Metabolické komplikace K metabolickým komplikacím dochází většinou při příliš razantním zahájení nutriční podpory u těžce malnutričních pacientů. U těchto pacientů je pak potřeba v úvodu parenterální výživy redukovat doporučené dávky živin a energie až na polovinu. Důsledkem „overfeeding“ syndromu jsou zvýšená produkce oxidu uhličitého s hyperkapnií a rizikem vzniku respirační insuficience, zvýšená lipogeneze, hypertriglyceridémie, hyperglykémie a imunologické poruchy. Prevencí přetížení organismu nutričními substráty je pravidelná analýza energetických potřeb pacienta, dodržování doporučovaného poměru jednotlivých živin a respektování maximální rychlosti podávání jednotlivých substrátů.
Přetížení glukózou s následnou hyperglykémií bývá jednou z nejčastějších metabolických komplikací parenterální výživy. U kriticky nemocných pacientů by neměly dávky glukózy přesahovat 200-300 g/den, neboť v těchto situacích nejsou ani vysoké dávky glukózy schopny potlačit glukoneogenezi způsobenou nadbytkem kontrainzulárních hormonů. Rovněž je přítomna významná inzulínová rezistence, která vede k obtížně zvladatelné hyperglykémii, osmotické diuréze a hyperosmolaritě. Opatrnosti je třeba rovněž u pacientů s respirační insuficiencí, u kterých vede metabolizace nadměrného množství glukózy k nadprodukci oxidu uhličitého a zhoršení respiračních obtíží. Při kontinuálním podávání výživy může docházet i k hypoglykémii, která může být přehlédnuta u pacientů v kritickém stavu v bezvědomí.
Bývá důsledkem náhlého přerušení infúze s cukry při přetrvávajícím působení endogenního nebo exogenně podávaného inzulínu. K poruchám metabolismu bílkovin dochází především při jejich zvýšeném přívodu, který vede k akcelerované tvorbě metabolitů dusíku, zvýšení diurézy i vzniku hypertonické dehydratace, komplikace způsobují i špatně vyvážené aminokyselinové formule.
Častou vedlejší reakcí při aplikaci tuků je koloidní syndrom -vzestup teploty, třes, zrudnutí, bolest hlavy, bolest na prsou, pachuť v ústech. Fat-overload syndrom (též syndrom z přesycení) bývá pozorován po dlouhodobém překročení dávky 2 g/kg/den. Patří k němu anémie, leukopenie, trombocytopenie s manifestní hemoragickou diatézou, pokles protrombinu, hepatosplenomegalie, elevace jaterních testů a dechová tíseň. Příznaky mizí po přerušení lipidových infúzí. Mezi komplikace parenterání výživy patří i deficit a dysbalance minerálů, vitamínů a stopových prvků.
Pro podávání parenterální výživy, zvláště úplné, bývá typická porucha jaterních funkcí, neboť při vyloučení perorálního příjmu chybí přirozený stimulační vliv na vylučování žluče. Dochází tak k cholestáze a při dlouhodobě zavedené parenterální výživě ke vzniku cholecystolitiázy, někdy i akalkulózní cholecystitidy. K jaterní steatóze způsobené nadměrným ukládáním triacylglycerolů do jaterního parenchymu dochází při nadměrné syntéze triacylglycerolů při přítomné hyperinzulinémii, která může být vyvolána nadměrným přívodem roztoků cukrů. Tato porucha je většinou benigní a po úpravě parenterální výživy dochází k normalizaci jaterních testů.
U nemocných na úplné parenterální výživě dochází dále k narušení funkční a morfologické integrity trávicího ústrojí, oslabuje se imunologická i neimunologická funkce střeva proti střevnímu obsahu, dochází ke zmnožení patogenních mikroorganismů ve střevě a kvůli atrofii střevní sliznice k jejich přestupu do krevního oběhu.
Mechanické komplikace Kanylace centrálního řečiště přináší riziko mnoha komplikací, proto by po ní měl být proveden s časovým odstupem skiagram hrudníku. Pneumotorax je nejčastější komplikací, která vzniká při zavádění centrálního katétru, nejčastěji do vena subclavia, neměl by se však vyskytovat ve více než 4 % kanylací, dramatický průběh může mít u ventilovaných pacientů.
Terapií je zpravidla drenáž hrudníku. Mezi další komplikace kanylace patří i fluidotorax, hemotorax, punkce artérie, arteriovenózní píštěl (spíše pozdní komplikace), poranění ductus thoracicus (vedoucí k chylotoraxu). Nejzávažnější, život ohrožující komplikací je vzduchová embolie, k níž dochází při nesprávné poloze pacienta v polosedě při katetrizaci, kdy je v centrálních žilách nižší tlak. Nemocného je nutné uložit do Trendelenburgovy polohy na levý bok, a pokud je katétr zavedený, tak se pokusit z pravé síně vniklý vzduch odsát.
U hypovolemických nemocných je proto vhodné zvážit odložení katetrizace po rehydrataci cestou periferní žíly. Mezi další komplikace patří embolizace katétru, malpozice katétru vzhůru do vena jugularis či hluboko až do pravé komory (příčina dysrytmií) nebo do tenké vena mammaria interna (vede k bolesti na hrudi).
Trombotické komplikace Žilní trombóza (úplná či neúplná) je poměrně častou komplikací, projevuje se otokem příslušné končetiny a části krku a rozvojem kolaterálního oběhu na hrudníku, její extrémní formou je syndrom horní duté žíly, který se projevuje otokem hlavy, krku, bolestí hlavy, dispenzí jugulárních žil, rozmazaným vizem při edému papily. Trombus pravé síně je závažnou komplikací, která má mortalitu téměř 30 %.
Septické komplikace Septické komplikace představují vážný problém u pacientů s centrální kanylou. Incidence katétrové sepse se udává 7-25 % a závisí na řadě faktorů, především na dostatečně aseptickém přístupu kanylujícího lékaře, ošetřování místa vpichu, opakovaných krevních odběrech z kanyly, aplikaci další medikace do kanyly, svůj vliv má i případný hnisavý sekret při existující tracheostomii, zvýšená translokace baktérií přes střevní stěnu.
Zvýšené riziko vzniku katétrové sepse mají nemocní v těžkém katabolickém stavu, po rozsáhlých břišních operacích, v malnutrici a imunosupresi. Obecně by neměl výskyt septických komplikací u jednocestné kanyly výhradně používané k parenterální výživě překračovat 4 %, obecně je přijímáno, že vícecestné kanyly jsou spojeny s větším rizikem katétrové sepse. Při užívání vícecestných kanyl by jeden vstup měl být výhradně používán pro aplikaci parenterální výživy. Sepse se projevuje horečkou doprovázenou zimnicí a třesavkou s doprovodnou alterací celkového stavu, nauzeou až zvracením, ve vážných případech až obrazem multiorgánového selhání.
Následně dochází k vzestupu laboratorních ukazatelů zánětu a zjištění pozitivních hemokultur. U nemocných v těžkém stavu ale nebývá vždy lehké rozhodnout, zda je teplota důsledkem katétrové sepse nebo jiné infekce či stavu. Léčba katétrové sepse spočívá v intravenózní aplikaci antibiotik podle aktuálních kultivačních nálezů z hemokultur a odstranění katétru. Je třeba také zmínit možnost aplikace vysokokoncentrovaných antibiotik do centrálního katétru v objemu odpovídajícím objemu katétru a ponechání těchto antibiotik 12 hodin (tzv. antibiotická zátka).
Domácí nutriční péče
Specifickým typem nutriční péče je domácí nutriční péče. Je poskytována pacientům, u kterých by byla nutriční podpora jediným důvodem další hospitalizace. Domácí parenterální výživa je podávána na specializovaných pracovištích, která mají zázemí jednotky intenzívní metabolické péče a možnost komplexní péče o tyto nemocné kontinuálně 24 hodin denně a 365 dní v roce a jsou schopna řešit všechny možné komplikace, které by při domácí parenterální výživě vznikly. Domácí enterální výživu je vzhledem k relativní jednoduchosti její aplikace schopno poskytovat větší množství pracovišť.
Výživa je v domácích podmínkách podávána formou all-in-one systémů pro parenterální výživu či vaků s enterální výživou a podléhá schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny. Pro zahájení podávání domácí výživy je nutné splnění několika základních podmínek: spolupráce a edukovatelnost pacienta, event. jeho rodiny v podávání výživy; dispenzarizace a pravidelné kontroly v nutriční ambulanci; zajištění hospitalizace pacienta na jednotce metabolické péče v případě rozvoje komplikací spojených s podáváním výživy, vhodné je i zajištění domácí ošetřovatelské péče. Kontraindikací k zavedení domácí výživy bývá nespolupráce pacienta či jeho rodiny a terminální stadia onemocnění.
Pacienti si aplikují výživu převážně během večerních a nočních hodin (kape cca 16-20 hodin podle tolerance pacienta), v případě podávání enterální výživy do žaludku (např. PEG) lze aplikovat bolusy ve zhruba tříhodinových intervalech. Náklady na umělou domácí výživu jsou poměrně vysoké, přesto jsou významně (až několikanásobně) nižší než při hospitalizaci na jednotce metabolické péče či jiném zdravotnickém zařízení. Rovněž nelze opomenout významně nižší výskyt a riziko komplikací (zvláště septických) a následných velmi nákladných rehospitalizací, mnohdy s využitím antibiotik z vitální indikace.
1MUDr. Eva Kotrlíková, 1MUDr. Jaromír Křemen, 2prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc. 1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, III. interní klinika 2Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika gerontologická a metabolická e-mail: ekotr@vfn.cz
*
Literatura
BRODANOVÁ, M., ANDĚL M. Infúzní terapie, parenterální a enterální výživa. Praha : Grada Publishing, 1994, 287 s.
Guidelines and position papers from the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,http://www.espen.org/Education/guidelines.htm
KELLER, U., MEIER, R., BERTOLI, S. Klinická výživa. Scientia medica, 1993.
KOHOUT, P., KOTRLÍKOVÁ, E. Základy klinické výživy, Krigl, 2005, 113 s.
MAŠEK, Z. Parenterální výživa. In MAREK, J., et al. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 2., přepracované a rozšířené vydání. Praha : Grada Publishing, 1998, p. 587-600.
ROSENBERG, IH., MASON, J., OLEFSKY, JM., et al. Nutrition. In BRAUNWALD, E., et al. (Ed.), Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York : The McGraw-Hill Companies, Inc. 2001, p. 455-479.
SOBOTKA, L., ALLISON, S., FURST, P., et al. Basics in clinical nutrition. Third edition. Praha : Galén, 2004, 500 s.
ZADÁK, Z. Výživa v intenzivní péči. Praha : Grada Publishing, 2002, 496 s.
** ZADÁK, Z. Malnutrice a umělá výživa. In KLENER, P., et al. Vnitřní lékařství. Praha : Galén, 2001, s. 680-702.