Sepse vyžaduje hospitalizaci pacienta a včasný zásah lékařů. Jak ji poznáte?

Co je sepse?

Jedná se o systémovou zánětlivou reakci organismu na přítomnost infekce. Ta většinou mívá bakteriální etiologii a z původního místa zánětu se postupně šíří do krve nebo případně do jednotlivých orgánů, které selhávají. Lidově se tento stav označuje jako otrava krve, odborný název nemoci ovšem vychází ze slova sepo, což znamená hnít.

Imunitní systém člověka za běžné situace omezuje svou odpověď na místo, kde se rozvíjí infekce. V případě sepse se ale bakterie dostanou do krevního řečiště pacienta a prostřednictvím krve se mohou rozšířit po celém těle. Lidský organismus pak na tuto situaci reaguje agresivní obrannou reakcí, která může nemocného bez včasného lékařského zásahu ohrozit na životě. 

Celková sepse organismu je tedy velice nebezpečný zdravotní problém, který vyžaduje hospitalizaci pacienta na jednotce intenzivní péče (JIP). Může se totiž postupem času rozvinout do těžké sepse nebo do septického šoku, což vede k dysfunkci některých orgánů a oběhovému selhání. Kvůli tomu se tento stav pojí s vysokou mortalitou.

Terminologie

Vzhledem k tomu, že v současné době stále neexistuje ověřitelné kritérium či diagnostický test, díky kterému by bylo možné sepsi jednoznačně diagnostikovat, lékaři se snaží vytvořit takovou definici, která bude použitelná v praxi, uniformní a nějakým způsobem měřitelná. Měla by zahrnovat všechny významné aspekty sepse (mikrobiální původ, odpověď na infekci a selhávání orgánů) a zároveň by měla pomoci lékařům v praxi rychle identifikovat septické pacienty.

Od chvíle, kdy se roku 1914 objevila první ucelená vědecká definice sepse, kterou vytvořil německý bakteriolog Hugo Schottmüller, její podobu lékaři opakovaně měnili. Původně byl tento stav definován jako přítomnost ložiska bakteriální infekce, z nějž se vyplavují bakterie do krevního řečiště, což vede k rozvoji celkových projevů a metastatickým infekcím.

Tuto definici roku 1989 významně změnil Američan Roger Bone, který zavedl termín syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS). Od roku 1992 byla sepse následně definována jako přítomnost SIRS a infekce, přičemž v roce 2001 došlo ke zpřísnění a rozšíření kritérií o tzv. PIRO koncept a důležité biomarkery, jako je C-reaktivní protein, laktát a prokalcitonin.

Syndrom systémové zánětlivé reakce (SIRS) – Jako SIRS neboli syndrom systémové zánětlivé reakce (systemic inflammatory response syndrome) se označuje stav, pro nějž jsou charakteristická následující kritéria (alespoň dvě nebo více):

• teplota nad 38 °C, nebo naopak pod 36 °C,
• tepová frekvence vyšší než 90/min,
• dechová frekvence vyšší než 20 dechů/min,
• leukocyty nad 12 tis./µl, nebo pod 4 tis./µl či více než 10 % nezralých forem.

Sepse – Sepse bývá definována jako SIRS v důsledku potvrzeného (či vysoce pravděpodobného) infekčního procesu.

Bakterémie – Kromě toho se pacienti mohou setkat také s termínem bakterémie, který označuje pouhou přítomnost bakterií v krvi, ovšem bez klinické odezvy.

Těžká sepse – Pojem těžká sepse se používá jako označení pro sepsi, která je doprovázena orgánovou dysfunkcí, hypoperfúzí tkání či hypotenzí.

Septický šok - Termín septický šok znamená, že se u pacienta rozvinula těžká sepse se systémovou hypotenzí, která nereaguje na adekvátní doplnění tekutin do krevního oběhu. Zároveň jsou přítomné projevy hypoperfúze orgánů a tkání (laktát, oligurie, alterace mentálního stavu), což vyžaduje léčbu volumexpandery, ale také inotropními látkami.

Syndrom multiorgánové dysfunkce – Jako syndrom multiorgánové dysfunkce (multiple organ dysfunction syndrome, MODS) lékaři označují stav, kdy u akutně nemocného pacienta dochází k selhání více orgánů a bez terapeutické intervence již nelze udržet homeostázu organismu. Pro tuto situaci se někdy používá také termín multiple organ failure (MOF).

Journal od American Medical Association pak v roce 2016 publikoval novou definici sepse, která klade důraz na známky orgánové dysfunkce, jejíž závažnost se měří pomocí skórovacího systému SOFA. Sepse je tedy stav, jenž vzniká v důsledku nepřiměřené odpovědi na infekci, a jako septický šok se označuje sepse doprovázená buněčnými, metabolickými a oběhovými abnormalitami, které mohou vést ke smrti pacienta.

V nové definici sepse již není zahrnut termín syndrom systémové zánětlivé reakce, jelikož klinická praxe prokázala, že kritéria SIRS sice mají vysokou senzitivitu, ale nízkou specificitu. Aktuálně tedy rozlišujeme pouze sepsi, která v současném pojetí odpovídá dřívějšími pojmu těžká sepse, a septický šok, který je popsán výše.

Výskyt sepse

Mezi skupiny obyvatelstva, které se s tímto stavem potýkají nejvíce, se řadí hlavně novorozenci a kojenci. Častý je ovšem i výskyt sepse u seniorů, přičemž zvýšené riziko rozvoje tohoto nebezpečného stavu hrozí také pacientům, u nichž došlo k polytraumatu, což je postižení nejméně dvou orgánových systémů ohrožující nemocného na životě. Další rizikové skupiny jsou:

• imunokompromitované osoby,
• lidé, kteří podstoupili velký chirurgický výkon,
• nemocní se zavedenými katétry,
• pacienti, kteří se potýkají s chronickými chorobami.

Etiologie

Na rozvoji infekce se podílí hned několik faktorů, kam patří její původce a množství patogenů, které se do pacientova organismu dokázaly dostat, dále pak místo průniku infekce a celková obranyschopnost organismu. Mezi původce sepse se pak řadí například gramnegativní mikroorganismy, grampozitivní bakterie a viry, přičemž mezi časté obtíže, s nimiž se lékaři potýkají, spadá hlavně:

• meningokoková sepse,
• pneumokoková sepse,
• stafylokoková sepse.

Specifickým druhem je katétrová sepse (otrava krve), která vzniká ve chvíli, kdy dojde k průniku bakterií do krevního řečiště v důsledku zavedení žilního katétru. Ten slouží k podávání nitrožilních léků a infuzních roztoků, ale někdy se může stát zdrojem, prostřednictvím kterého infekce do lidského organismu proniká skrze povrchové žíly (periferní žilní katétr) či skrze velké hluboké žíly (centrální žilní katétr).

Méně často jsou za rozvoj komplikací zodpovědné také houby, prvoci nebo spirochéty. Pacienti, kteří užívají cytostatika a imunosupresiva jsou ohroženi především mykotickou sepsí, na vině přitom většinou bývá kandidová sepse. Mezi další zdroje sepse patří:

• chirurgické zákroky (tedy sepse po operaci) – infikované operační rány, infekce tkání či orgánů z důvodu přítomnosti cizího tělesa (implantátu),
• pneumonie - zánět plic je častý u pacientů napojených na umělou plicní ventilaci, z toho důvodu se zde používá označení VAP (ventilator-associated pneumonia),
• sinusitida – zánětlivé onemocnění vedlejších dutin dýchacích cest,
• akalkulózní cholecystitida – nepříliš častá komplikace vznikající v souvislosti s celkovými chorobami
• spondylodiscitida – infekce páteře (zánět disku), která se většinou rozvíjí v důsledku přítomnosti hematogenních metastáz,
• invazivní kandidové infekce,
• poruchy imunity.

Jaké má sepse příznaky?

Projevy sepse vždy závisí na několika různých faktorech. Mohou se proto výrazně lišit v závislosti na tom, jaké orgány jsou infekcí postižené, jak závažné jsou zdravotní obtíže (klinické stádium) a jaký je pacientův celkový zdravotní stav. V některých případech mohou být symptomy nespecifické, u malých dětí a seniorů někdy dokonce netypické.

Podobně jako sepse se dokonce mohou manifestovat i jiné choroby, a proto je důležité jednotlivé příčiny zdravotních obtíží rozlišit, aby mohla být včas zahájena vhodná léčba. Mezi příznaky sepse většinou patří:

• horečka (teplota nad 38 °C),
• hypotermie (teplota pod 36 °C),
• zimnice a třesavka,
• zvýšená dechová frekvence,
• zvýšená tepová frekvence,
• známky vazodilatace (rozšíření cév)
• celková únava,
• zmatenost, úzkost
• bolesti hlavy, trupu, břicha,
• nevolnost a zvracení,
• mramorovaná kůže.

Diagnostika

Pro určení správné diagnózy jsou důležité jednotlivé klinické projevy, anamnéza pacienta (nedávný úraz, operační zákrok a další možné příčiny), ale také naměřené laboratorní hodnoty. Sleduje se například febrilie, hypotermie a tachykardie, ale také periferní vazodilatace, alterace vědomí či změna hemodynamiky, což se projevuje zvýšeným srdečním výdejem a nízkou systémovou cévní rezistencí.

Důležité je vyloučit všechny neinfekční příčiny SIRS, jako může být například poranění tkáně (třeba v důsledku chirurgického výkonu), ischemie či maligní onemocnění. Provádí se samozřejmě také kompletní fyzikální vyšetření a cílené klinické vyšetření centrální nervové soustavy, dýchacího traktu, gastrointestinálního traktu a podobně.

Laboratorní vyšetření zahrnují odebrání hemokultury, což slouží k detekci bakterií a stanovení jejich citlivosti k antimikrobiální léčbě, přičemž kultivační vyšetření moči a dalších tělesných tekutin může lékařům pomoci odhalit zdroj a etiologii infekce. Dále je nutné znát krevní obraz pacienta, hladinu laktátu a krevní plyny, díky čemuž je možné posoudit oxygenaci tkání a acidobazickou rovnováhu.

Kromě již zmíněných vyšetření se provádějí také koagulační testy (hlavně PT a/nebo APTT) pro posouzení hemokoagulace a lékaři se zaměřují také na zvýšení hladiny markerů zánětu, kam patří CRP a PCT. V rámci laboratorních vyšetření se tedy zkoumá především:

• leukocytóza či leukopenie,
• laktátová acidóza,
• trombocytopenie (nižší množství krevních destiček),
• abnormalita jaterních testů,
• abnormalita renálních parametrů,
• C-reaktivní protein (zjištění zánětu),
• prokalcitonin (odlišení sepse od jiných chorob).

Ve snaze odhalit ložisko infekce se pak používají také všechny dostupné zobrazovací metody a pomocné testy, které neohrožují pacientův zdravotní stav. Mezi častá vyšetření patří například ultrazvuk, počítačová tomografie (CT), EKG, RTG nebo MRI. Na místě jsou pak i veškerá adekvátní pomocná vyšetření specialistů různé odbornosti (chirurgické, gynekologické…).

Sepse: léčba

Jelikož sepse i v dnešní době stále představuje jednu z velice častých příčin úmrtí pacientů na jednotce intenzivní péče (JIP), léčbu je nutné zahájit co nejrychleji. Vzhledem k tomu, jak nebezpečný tento stav je, se terapie zahajuje okamžitě po přijetí pacienta do nemocnice nebo dokonce již během transportu a ve většině případů následně pokračuje na JIP či na anesteziologicko resuscitačním oddělení (ARO).

Septického pacienta je nutné neustále pečlivě monitorovat, přičemž se terapie soustředí hlavně na vyvolávající infekci, stabilizaci krevního tlaku, dodání potřebného kyslíku, srovnání acidobazické rovnováhy a podporu orgánových funkcí. Důležitým krokem je iniciální terapie, jejíž jednotlivé body by měly být vždy splněny co nejrychleji (ideálně do 6 hodin).

Antibiotická léčba

Lékaři by měli u pacienta sledovat hladinu laktátů, podle které je možné rozpoznat nedostatečné prokrvení tkání a orgánů. Dále se provádí odběr krve na mikrobiologické vyšetření (hemokultury), což by mělo proběhnout dříve, než jsou pacientovi podány léky. Díky tomu je následně možné určit původce sepse a upravit léčbu pro daný patogen.

Septickému pacientovi by měla být do 1 hodiny od diagnózy sepse podána antibiotika, a to i bez výsledků bakteriologie. V prvotní fázi proto lékaři volí antibiotika širokospektrální (baktericidní), jelikož zde není času nazbyt. Teprve později (zhruba po 48–72 hodinách), když je odhalen původce obtíží, se antibiotická léčba přehodnotí, změní, zkombinuje, nebo ukončí (při zjištění neinfekční příčiny sepse).

Širokospektrální antibiotika jsou pacientům podávána intravenózní cestou, jejich sérové hladiny je však nutné monitorovat, a to především u nemocných s ledvinovou či jaterní dysfunkcí.

Další způsoby léčby

V případě hypotenze či elevace laktátu (hodnoty vyšší než 4 mmol/l) je nutné pacientovi intravenózně podat tekutiny, což se označuje jako tekutinová resuscitace. Při septickém šoku totiž dochází k periferní vazodilataci a ke zvýšení objemu krevního řečiště, takže nemocný potřebuje velké množství tekutin, aby byl zajištěn dostatečný krevní tlak. Dále se provádí:

• volumoterapie – tato léčebná metoda, jež využívá krystaloidy, koloidy či albumin, může vést ke zvýšení srdečního výdeje i dodávky kyslíku,
• krevní transfuze – k tomuto kroku lékaři přistupují při poklesu hematokritu a hemoglobinu,
• vazopresory – pokud nemá tekutinová resuscitace žádný viditelný efekt, podporu oběhu zajišťují vazopresorické látky (Noradrenalin, Vasopresin, Adrenalin a další),
• inotropní podpora – efektivně zvyšuje kontraktilitu myokardu (Dobutamin),
• imunologická terapie – při septickém šoku se špatnou odezvou na katecholaminy se používají protizánětlivé léky (Hydrocortison),
• substituce proteinu C,
• oxygenoterapie.

Pokud u pacienta hrozí respirační selhání, je nutné včas zajistit ventilační podporu (umělá plicní ventilace). K intubaci se přistupuje ve chvíli, kdy pacient ztrácí vědomí, projeví se u něj významné zahlenění s poruchami vědomí nebo kdykoliv, kdy nelze zajistit průchodnost dýchacích cest a dostatečnou oxygenaci jinými metodami.

Při rozvinutí syndromu akutní dechové tísně a dalších obtížích lze využít tryskovou ventilaci nebo metodu ECMO. Podpůrná terapie pak zahrnuje také profylaxi hluboké žilní trombózy a prevenci trombembolických komplikací, profylaxi stresových vředů H2-blokátory, ale i vhodnou nutriční podporu (výživa).

Sepse: úmrtnost

Pokud dojde k nejtěžšímu případu sepse, mortalita je většinou velice vysoká. Úmrtnost vlivem septického šoku se pohybuje přibližně v rozmezí od 25 do 50 %, přičemž hodně závisí především na počtu selhávajících orgánů. Čím více orgánů u pacienta přestane fungovat, tím je mortalita vyšší.

Sepse u dětí

Definovat sepsi v dětském věku je často považováno za ještě složitější problém než u dospělých. Vždy přitom záleží na tom, o jakou věkovou skupinu se jedná, jelikož symptomy mohou být částečně odlišné. Sepse přitom bývá definována jako systémová odpověď organismu na infekci, přičemž klinické projevy zahrnují tachypnoi, tachykardii, horečku či hypotermii, ale také abnormální počet leukocytů.

Postupem času pak může vyústit do septického stavu s orgánovou dysfunkcí, hypoperfúzí nebo hypotenzí a dostavit se může také septický šok, což je sepse s kardiovaskulární dysfunkcí. Z dalších příznaků se pak může objevit dráždivost, zmatenost, letargie či spavost. Dochází k poruchám vědomí, dítě má špatně hmatatelný puls, kapilární návrat je prodloužený a výjimkou není ani periferní vazodilatace a oligurie u teplého šoku nebo chladnutí okrajových částí končetin při studeném šoku.

Novorozenecká sepse

Na morbiditě a mortalitě novorozenců se výrazně podílí poporodní sepse, která se rovněž označuje jako sepse u novorozence či novorozenecká sepse. Lékaři zde rozlišují dva různé druhy sepse, což je časná forma (adnátní sepse) a pozdní forma (nozokomiální sepse). V prvním případě dochází ke komplikacím do 72. hodiny života a mortalita je zde velice vysoká. Ve druhém případě se obtíže objevují po 72. hodině, často při pobytu na JIP, a většinou bývají lokalizované.

Zhruba ve čtvrtině případů postihuje sepse také mozkové pleny. Sepse po porodu se rozvíjí zhruba u 2 % živě narozených dětí, přičemž incidence stoupá s jejich nezralostí. Při předčasném odtoku plodové vody incidence roste na 3–5 %. Mezi další rizikové faktory patří infekce matky, adnátní infekce, stavy po KPR, asfyxie, aspirace mekonia nebo různé invazivní výkony.

Zdroje: wikiskripta.eu, labtestsonline.cz, akutne.cz, klinickafarmakologie.cz