Syndrom toxického šoku ohrožuje pacienty na životě. Co ho způsobuje?

Co je syndrom toxického šoku?

Jako syndrom toxického šoku (STŠ) nebo toxic shock syndrome (TSS) se označuje závažné horečnaté onemocnění, které postihuje ženy, muže i děti. Jde v podstatě o výsledek systémové imunitní odpovědi na přítomnost pyrogenních exotoxinů (superantigenů), které produkují některé kmeny bakterií Staphylococcus aureus, ale také Streptococcus pyogenes.

Mnohé případy syndromu toxického šoku jsou dnes spojovány s menstruací a používáním vaginálních tamponů, ale ve skutečnosti může mít tento stav i jiné příčiny. U pacientů přitom způsobuje řadu charakteristických příznaků, jako jsou vysoké horečky, bolesti ve svalech, vyrážky nebo třeba průjem a zvracení. Navíc může vést až k multiorgánovému selhání a často ohrožuje nemocné na životě. [1, 2, 3, 4]

Historický kontext

Syndrom toxického šoku představuje velice nebezpečný stav, který se objevoval již v minulosti, ale lidé ho často nebyli schopní správně diagnostikovat nebo ho označovali třeba jako stafylokokovou spálu. Poprvé ho pak jako samostatnou chorobu roku 1978 popsal americký pediatr James Todd se svými spolupracovníky.

Tento lékař zaznamenal sedm případů syndromu toxického šoku u dětí ve věku 8–17 let. Daní pacienti vykazovali řadu specifických příznaků, a to včetně vysokých horeček, erytrodermie (difúzní zánět kůže), zmatenosti, průjmu, šoku a multiorgánového selhání. Během rekonvalescence pak u nemocných docházelo k olupování kůže dlaní, chodidel a trupu.

Z biologického materiálu nakažených byly následně kultivovány bakterie Staphylococcus aureus, jejichž exotoxin vyvolávající epidermolýzu nebyl do té doby známý a výrazně se lišil od popsaných stafylokokových exfoliatinů A a B. Ten byl následně nějakou dobu zkoumán a roku 1984 jej lékaři označili jako TSST-1, tedy toxic shock syndrome toxin 1.

Mezitím v roce 1980 došlo ve Spojených státech amerických k rozvoji velkého množství případů syndromu toxického šoku, a to konkrétně u menstruujících žen, které používaly vysokoabsorpční vaginální tampóny. Kromě toho se však objevily i případy, které nijak s menstruací nesouvisely. Z toho důvodu dnes rozlišujeme dvě formy daného onemocnění – menstruační a nemenstruační. [5, 6, 7, 8]

Výskyt onemocnění

Ve Spojených státech amerických byl výskyt menstruační formy syndromu toxického šoku nejvyšší právě roku 1980, kdy lékaři evidovali zhruba 3–14 případů na 100 000 žen ve fertilním věku. Nejvíce zasaženy byly bělošky mladší 30 let, přičemž smrtnost se touto dobou pohybovala kolem 5–6 %. Jakmile ale došlo ke stažení vysokoabsorpčních vaginálních tamponů z obchodů, incidence výrazně poklesla. Dnes jde o 1 případ na 100 000 žen ve fertilním věku, zatímco smrtnost je 3,3 %.

Na území České republiky byl syndrom toxického šoku zaznamenán poprvé roku 1983. Dnes se toto onemocnění vyskytuje pravděpodobně mnohem častěji, než bývá skutečně diagnostikováno, což má mnoho různých důvodů. V první řadě může být příčinou skutečnost, že lékaři na syndrom toxického šoku obvykle nepomýšlí a pacienty léčí pro jinou diagnózu. Některé případy navíc nemusí mít plně rozvinuté příznaky, takže je těžké poznat, že je na vině právě tento problém.

V letech 1983–2011 se u nás objevilo celkem 159 registrovaných případů syndromu toxického šoku, přičemž u 47 z nich šlo o menstruační formu. Smrtnost se pak u stavů způsobených přítomností stafylokoků pohybovala kolem 11 %, což je velmi vysoké číslo. Obecně nicméně během let dochází ke snížení celkového počtu případů, ačkoliv se relativně zvyšuje počet případů nemenstruační formy STŠ. [9, 10, 11, 12, 13]

Příčiny

Syndrom toxického šoku se rozvíjí v důsledku systémové imunitní odpovědi pacientova organismu na vyplavení toxinů, které produkují některé stafylokoky a streptokoky. Tyto toxiny se pak chovají jako superantigeny, přičemž aktivují imunitní systém přímou vazbou na receptory lymfocytů, což se pojí s vyplavením velkého množství cytokinů a s poruchou mikrocirkulace.

Nejčastějším původcem syndromu toxického šoku jsou bakteriální kmeny Staphylococcus aureus (zlatý stafylokok), které produkují toxiny TSST-1 (toxin syndromu toxického šoku) nebo některé typy enterotoxinů. Vzácněji pak mohou dané onemocnění vyvolat také bakteriální kmeny Streptococcus pyogenes, kde se jedná konkrétně o pyrogenní toxin A, B či C nebo o streptokokový superantigen.

V současné době se pro onemocnění vyvolané stafylokoky používá základní označení syndrom toxického šoku (anglicky toxic shock syndrome), zatímco ve chvíli, kdy jsou na vině toxiny streptokoků, lékaři hovoří o streptokokovém syndromu toxického šoku (anglicky streptococcal toxic shock syndrome). Ten poprvé popsal Cone roku 1987.

Jak se ovšem může syndrom toxického šoku u člověka rozvinout? Typicky si lidé tento stav spojují hlavně s používáním vysokoabsorpčních vaginálních tamponů, které pacientky dostatečně často nevyměňují, což se označuje jako menstruační forma STŠ. Problematické ale může být i používání menstruačního kalíšku, menstruačních a antikoncepčních houbiček nebo pesarů.

Ve skutečnosti se ovšem nejedná o jedinou možnou příčinu tohoto závažného stavu. Existuje také nemenstruační forma STŠ, která se může u pacienta rozvinout jako komplikace při jakémkoliv stafylokokovém nebo případně i streptokokovém onemocnění. Sem patří například:

• záněty kostní dřeně,
• záněty urogenitálního traktu (močového měchýře, ledvin),
• vnější poranění infikovaná bakteriemi (puchýře, rány, popáleniny).

Kromě toho pak existují i případy, kdy se u pacienta syndrom toxického šoku rozvinul jako nemocniční nákaza, a to vlivem přítomnosti mikroorganismů nebo třeba léčebných zásahů (chirurgické výkony). Zdrojem přitom může být jakékoliv ložisko stafylokoků či streptokoků. Nakazit se tedy můžete od nemocného člověka, ale také od asymptomatického nosiče, který nemá žádné příznaky.

Někdy je navíc infekce u pacienta endogenní, což znamená, že se vlastní infekční agens přesouvá z kolonizovaného místa do jiného systému (například vaginální nosičský kmen). Ohroženi přitom bývají i pacienti, kteří nemají dostatečně vysoké hladiny antitoxinu (protilátky bojující s toxiny), osoby oslabené otevřenými ranami, lidé s tamponádou, ženy po porodu nebo jedinci trpící virovou infekcí, jež narušuje integritu sliznic (chřipka, varicella). [14, 15, 16, 17, 18]

Jaké má syndrom toxického šoku příznaky?

Zatímco v některých případech může syndrom toxického šoku u pacienta vyvolat rozvoj charakteristických projevů a v rychlém časovém sledu způsobit multiorgánové selhání, jindy se manifestuje mírněji a jeho symptomatologie nebývá zcela rozvinutá. Proto je často těžké odhalit, že se jedná právě o tento zdravotní problém.

Pro syndrom toxického šoku je charakteristický hlavně náhlý nástup zdravotních obtíží, kam patří vysoké horečky (nad 38,9 °C), hypotenze (nízký krevní tlak) a bolesti svalů či kloubů. Kromě toho se objevuje také zvracení a průjem. Typická je ale i vyrážka různého charakteru, přičemž konkrétně se jedná o scarlatinoformní, petechiální nebo makulopapulózní exantém.

Dále pak může být přítomná také konjunktivitida (zánět spojivek), hyperémie sliznic (překrvení) a dochází k prosáknutí měkkých tkání, což by mělo lékaře nasměrovat k podezření na syndrom toxického šoku a k rychlému zahájení potřebné léčby. Téměř u všech nemocných je pak možné zhruba 5–10 dnů po nástupu zdravotních problémů pozorovat šupinovatění či olupování kůže, a to hlavně na končetinách.

Typické projevy syndromu toxického šoku:

• vysoké horečky,
• celková únava,
• dezorientace,
• exantém (vyrážka),
• silné bolesti hlavy,
• pokles krevního tlaku,
• bolesti svalů a kloubů,
• zarudnutí očí, úst a krku,
• zarudnutí vaginální sliznice,
• nevolnost, průjem a zvracení,
• olupování kůže na dlaních a ploskách,
• zvýšená lámavost a vypadávání vlasů.

Kromě výše zmíněných příznaků je pak možné v rámci syndromu toxického šoku pozorovat také poruchy centrální nervové soustavy, zvýšené hodnoty kreatininu nebo urey a zvýšené jaterní testy. Jelikož se ale všechny tyto symptomy objevují v různých kombinacích a ne vždy bývají přítomné, lékařům to výrazně znesnadňuje určení správné diagnózy a zahájení adekvátní léčby. [19, 20, 21, 22]

Možné komplikace

Mezi nejzávažnější komplikace syndromu toxického šoku se samozřejmě řadí multiorgánové selhání, které může vést až ke smrti pacienta. V rámci tohoto stavu se typicky objevuje akutní selhání ledvin, syndrom akutní dechové tísně (ARDS, šoková plíce) a diseminovaná intravaskulární koagulace, což je stav, jenž způsobuje zvýšenou krvácivost a vznik mnohočetných krevních sraženin v cévách.

Z dalších komplikací se pak může jednat také o kardiomyopatie, encefalopatie nebo různé poruchy vnitřního prostředí. Téměř u poloviny nemocných navíc do 2 měsíců dochází k relapsu onemocnění, ačkoliv takové ataky většinou nebývají závažné. Kromě toho nicméně mohou pacienti po odeznění syndromu toxického šoku pozorovat nápadnou únavu, svalovou slabost nebo třeba poruchy koncentrace a paměti. [23, 24, 25, 26]

Diagnostika

Pokud zaznamenáte jakékoliv z výše uvedených projevů, je nutné okamžitě kontaktovat vašeho ošetřujícího lékaře. Rozhodně byste neměli váhat, jestliže jste nedávno podstoupili operaci, používali vaginální tampóny nebo zaznamenali zánět pokožky či infekci v ráně. Lékař by měl na základě klinického obrazu provést potřebná vyšetření a zahájit léčbu.

Jelikož se klinické příznaky jednotlivých typů onemocnění (STŠ a SSTŠ) mohou překrývat nebo jsou si velice podobné a liší se pouze svou intenzitou, obvykle není možné etiologicky odlišit, o kterou variantu syndromu toxického šoku se ve skutečnosti jedná. Zda má potíže na svědomí STŠ, nebo jde o SSTŠ, se dá tedy poznat pouze pomocí adekvátních testů.

Klinickou diagnózu je nutné potvrdit mikrobiologickým nebo kultivačním průkazem Staphylococcus aureus či Streptococcus pyogenes z místa infekce, přičemž nález grampozitivních koků podporuje časnou diagnózu. Proto se provádí odběr biologického materiálu, tedy krev, mozkomíšní mok, výtěr z krku a nosu, vaginální výtěr nebo třeba stěr z operační rány, popáleniny, kožní oděrky či puchýře.

Důležité je odhalit produkci specifických toxinů, což se dnes provádí v referenční laboratoři (NRL pro stafylokoky, NRL pro streptokoky v SZÚ CEM v Praze). Konkrétní laboratorní nálezy přitom typicky odpovídají závažné bakteriální infekci s orgánovým postižením či poruchou hemokoagulace. U pacientů je možné zaznamenat následující výsledky:

• leukocytóza,
• vysoká sedimentace,
• vysoký C-reaktivní protein,
• posun doleva v diferenciálním rozpočtu leukocytů.

V rámci diferenciální diagnostiky je nutné vzít v úvahu především spálu a další streptokokové infekce, dále pak respirační infekce, které doprovází horečka a vyrážka, erytrodermie, jejichž původcem jsou stafylokokové exfoliatiny, ale i další zdravotní problémy. Sem patří hlavně Kawasakiho nemoc, Stevens-Johnsonův syndrom, sepse, septický šok nebo běžná gastroenteritida. U streptokokového syndromu toxického šoku se pak uvádí i horečka Skalistých hor či leptospiróza. [27, 28, 29, 30]

Léčba syndromu toxického šoku

Ať už se jedná o syndrom toxického šoku vyvolaný stafylokoky, nebo jde o streptokokový syndrom toxického šoku, je nutné bezodkladně zahájit léčbu a podat pacientovi antibiotika. To se vždy provádí intravenózně, ve vysokých dávkách a typicky po dobu 10–14 dnů. Při komplikacích je ovšem nutné podávat nemocnému antibiotika delší dobu, přičemž léčba probíhá na JIP či na ARO oddělení.

Protože klinický obraz není vždy jednoznačný a příznaky STŠ a SSTŠ bývají velice podobné, antibiotická terapie se obvykle zahajuje trojkombinací protistafylokokového antibiotika (oxacilin) s krystalickým penicilinem a klindamycinem. Jakmile lékař získá kultivační výsledky s průkazem etiologického agens, ponechává se pouze dvojkombinace antibiotik.

Kromě toho musí lékaři odstranit také ložisko infekce, kde dochází k produkci toxinu, tedy vyjmout vaginální tampón ti tamponádu, vyčistit abscesy a infikovaná místa nebo provést revizi chirurgických ran. Součástí léčby je pak samozřejmě i protišoková terapie, zatímco lékaři se snaží zabránit multiorgánovému selhání. Důležitý bývá také radikální chirurgický zákrok, jenž odstraní nekrotickou část až do zdravých tkání, a další opatření pak závisí na konkrétní situaci. [31, 32, 33, 34, 35]

Možnosti prevence

Žádná specifická opatření, pomocí kterých by bylo možné zabránit rozvoji syndromu toxického šoku, prozatím neexistují. Doporučuje se nicméně omezené používání vysokoabsorpčních vaginálních tamponů, častá výměna tamponů během menstruace a používání tamponů s co nejvyšším zastoupením bavlny. Pokud žena syndrom toxického šoku prodělá, neměla by již užívat vaginální tampony vůbec, aby nedošlo k relapsu menstruační formy.

Samozřejmostí je pak časté mytí rukou a dodržování dalších hygienických zásad, jelikož stafylokoky a streptokoky může člověk potkat prakticky kdekoliv. Kromě toho lékaři doporučují důsledné dodržování opatření, která mají zabránit vzniku postoperačních infekcí, a dále pak předchozí eradikaci nasálního nosičství (u rozsáhlejších chirurgických výkonů), aby se toxický šok vůbec nerozvinul. [36, 37, 38, 39]

Zdroje: solen.cz, pediatriepropraxi.cz, wikiskripta.eu, szu.cz, nzip.cz, nemoci.vitalion.cz, mayoclinic.org, hopkinsmedicine.org, internimedicina.cz