Co je Addisonova choroba?
Co se dozvíte v článku
Jako Addisonova choroba se označuje závažné endokrinní onemocnění, při němž dochází k selhání funkce nadledvin, které nejsou schopné produkovat dostatečné množství hormonů, kam patří především kortizol či aldosteron. Lékaři přitom rozlišují, zda se jedná o primární nedostatečnost nadledvin, kdy je problém přímo v tomto orgánu, nebo o sekundární nedostatečnost, která je způsobena poruchou hypofýzy.
Své jméno získala Addisonova choroba podle britského lékaře Thomase Addisona, který jako první toto onemocnění popsal. Lékaři ovšem někdy používají také termín chronická primární adrenální nedostatečnost (AI). Projevy této nemoci nejčastěji trápí pacienty ve věku od 30 do 50 let, o něco častěji ovšem postihuje ženy. Pokud jde o incidenci Addisonovy choroby, uvádí se, že za rok se objeví zhruba 5 nových případů na 100 000 obyvatel.
Jak fungují nadledviny?
Nadledviny se řadí mezi párové endokrinní žlázy. Nachází se na horním pólu ledvin a také v jejich tukovém pouzdře, přičemž na povrchu najdete pouzdro z hustého kolagenního vaziva. Samotné nadledviny se pak skládají z kůry a dřeně, což jsou části, které se od sebe navzájem liší svou stavbou, původem i funkcí.
Zhruba 70 % objemu nadledvin tvoří kůra, kde dochází k produkci steroidních hormonů. Mezi dvě hlavní skupiny kortikosteroidů, které se zde vytváří, patří glukokortikoidy (například kortizon) a mineralokortikoidy (například aldosteron). Co se týče vzniku jednotlivých hormonů, tvorba kortizolu je řízena z mozku, konkrétně pak z hypotalamu a hypofýzy, přičemž tvorbu aldosteronu naopak řídí blízké ledviny.
Glukokortikoidy slouží k řízení metabolismu sacharidů a bílkovin, mají výrazný vliv na imunitu organismu a umožňují člověku přežít stresové situace. Pokud jde o základní schéma regulace kortizolu, hypotalamus tvoří sloučeninu CRH, ta působí na hypofýzu, která pak vyrábí hormon ACTH, jenž putuje do nadledvin, kde se zvýší tvorba kortizolu.
Mineralokortikoidy mají za úkol regulovat hospodaření organismu s minerály a vodou a zároveň ovlivňují ledviny a cévy. Jejich působením dochází ke snižování ztráty sodíku do moči, ale naopak se zvyšují ztráty draslíku a zvyšuje se i krevní tlak. V rámci základního schématu regulace aldosteronu nejprve ledviny produkují hormon renin a ten se krví dostane do nadledvin, kde se zvýší tvorba aldosteronu.
Pokud se však u pacienta rozvine Addisonova choroba, znamená to, že jsou obě nadledviny zničené zánětlivým, metastatickým či degenerativním procesem, nebo byly již dříve chirurgicky odstraněny. Postupná ztráta funkční tkáně pak vede ke zvýšené sekreci ACTH, což zpočátku zabraňuje snížení hladiny kortizolu.
Následně však vlivem redukce funkčních buněk dochází k poklesu adrenokortikálních hormonů. S tím jdou ruku v ruce také klinické projevy insuficience (snížená produkce hormonů kůry nadledvin), které se typicky začnou rozvíjet ve chvíli, kdy je zničeno zhruba 80 – 90 % kůry nadledvin.
Jaké má Addisonova choroba příčiny?
Pacienty, které trápí Addisonova choroba, velice často zajímá, co je za rozvoj jejich obtíží zodpovědné. Addisonova choroba přitom bývá nejčastěji způsobena primární adrenokortikální insuficiencí (selhání nadledvin), což se označuje také jako periferní forma Addisonovy choroby. Na vině však může být také sekundární adrenokortikální insuficience (nedostatek hormonu ACTH) označovaná jako centrální forma Addisonovy choroby.
Pokud jde o primární variantu onemocnění, zhruba v 80 % stojí za rozvojem problémů autoimunitní poškození nadledvin. Lidský organismus si v tomto případě začne tvořit protilátky, které působí proti vlastním buňkám kůry nadledvin. Příčina těchto komplikací není přesně známá, svou roli však údajně hraje kombinace prodělané virové infekce a dědičnosti. Geneticky predisponovaní jedinci mají až v 90 % případů autoprotilátky proti 21-hydroxyláze.
Kůra nadledvin může být náhle zničena také při některých zánětlivých onemocněních, jako je například infekce meningokokem. Pak může dojít k totální destrukci obou nadledvin, což má často za následek úmrtí pacienta. Na vině bývá Waterhousův-Fridrichsenův syndrom, jenž způsobuje prokrvácení nadledvin u meningokokových infekcí. Mezi příčiny primární adrenokortikální insuficience dále patří:
- tuberkulóza nadledvin,
- trombóza nadledvinových žil,
- poškození nadledvin způsobené infekcí,
- destrukce nadledvin nádorovými metastázami,
- poškození ledvin vlivem sarkoidózy či hemochromatózy,
- amyloidóza,
- AIDS,
- adrenoleukodystrofie,
- adrenomyeloneuropatie,
- kongenitální adrenální hypoplazie,
- syndrom rezistence na ACTH.
Vedle primární insuficience kůry nadledvin lékaři hovoří také o sekundární formě onemocnění, která se označuje také jako centrální forma Addisonovy choroby. Pod tímto názvem se ukrývá méně častý druh Addisonovy choroby způsobený poškozením hypotalamu a/nebo hypofýzy.
Kůra nadledvin je v tomto případě naprosto v pořádku (ačkoliv zde chybí řídící hormon) a produkce aldosteronu bývá také zachována. Pokud jde o typické příčiny nemoci, centrální forma Addisonovy choroby, které někteří lidé přezdívají také bílý Addison, souvisí s různými druhy poškození hypotalamo-hypofyzární dráhy, tedy s výskytem nádorů, poranění, mozkové infekce, ischemie či krvácení.
Rizikové faktory:
- poruchy hypofýzy,
- nedostatečný vývoj nadledvin,
- prodělaná meningitida,
- prodělaný zánět nadledvin,
- některé metabolické choroby.
Jaké má Addisonova choroba příznaky?
Dlouhodobý nedostatek hormonů kůry nadledvin (tedy kortizolu či aldosteronu), se u pacientů obvykle projevuje celkovou únavou, ochablostí svalů, nechutenstvím, ztrátou tělesné hmotnosti, občasnými bolestmi břicha, snížením krevního tlaku a neustálou žízní. Kromě toho se u nemocných objevuje zvýšená chuť na výrazně osolená jídla.
Nižší koncentrace aldosteronu v lidském organismu způsobuje vyšší ztráty sodíku a současně i hromadění draslíku. To následně vede ke vzniku hyponatrémie (nízká hladina sodíku v krvi), ale také k častým průjmům. Jedním z možných důsledků jsou pak také smrtelně nebezpečné poruchy srdečního rytmu.
Má-li pacient v těle nižší koncentraci kortizolu, hypofýza se společně s hypotalamem pokouší tento problém napravit, což vede ke zvýšené produkci CRH a ACTH. Právě kvůli tomu nemocné často trápí hyperpigmentace kůže a sliznic. Ačkoliv se u pacientů začne ve zvýšené míře vytvářet pigment, mohou vypadat velice zdravě a opáleně, a to i v zimě. Na sliznici dutiny ústní se jim však objevují temné grafitové skvrny.
Aby toho nebylo málo, někdy se u autoimunitního typu Addisonovy choroby může vyskytovat také vitiligo nebo alopecie. V případě centrální formy Addisonovy choroby je tvorba CRH i ACTH naopak snížená, což znamená, že u pacientů není patrná žádná hyperpigmentace. Tvorba aldosteronu navíc nebývá narušena, takže příznaky nemoci bývají obvykle o něco mírnější než u formy periferní.
Typické příznaky Addisonovy choroby:
- celková slabost,
- únavnost,
- nechutenství,
- hubnutí,
- nevolnost,
- bolesti břicha,
- průjmy,
- neustálá žízeň,
- zvýšená chuť na sůl,
- hyperpigmentace kůže a sliznic,
- podrážděnost a depresivní stavy.
Jestliže má tělo kritický nedostatek glukokortikoidů a mineralokortikoidů, rozvíjí se u pacienta adrenokortikální krize, kterou lékaři označují také jako Addisonská krize. K jejím příznakům patří slabost, horečka, apatie, zmatenost, závratě, pocení, náhle vzniklá bolest v dolní části zad nebo třeba bolesti břicha.
Pokud jde o základní laboratorní vyšetření, zde dominuje především hyponatremie (zhruba u 90 % pacientů), dále pak hyperkalemie (asi v 65 % případů), hypoglykemie nebo hyperkalcemie. Kromě toho může být patrná lymfocytóza, monocytóza či mírná eozinofilie.
Nechutenství a zvracení pak může způsobit výraznou ztrátu tekutin (dehydratace), hypovolemii (snížení objemu obíhající krve v organismu) nebo arteriální hypotenzi. Ta může v některých případech vyústit dokonce až v rozvoj cirkulačního šoku. Objeví-li se u pacienta příznaky Addisonské krize, je proto nutné co nejrychleji kontaktovat záchrannou službu.
Addisonova choroba: diagnostika
Jelikož se u pacientů trpících chronickou Addisonovou chorobou rozvíjí řada nespecifických příznaků, může toto onemocnění dlouho unikat správné diagnóze. Lékaři totiž projevy, jako je například únava, slabost, depresivní nálada nebo hubnutí, často přisuzují jiným nemocem. Až v polovině případů tak dojde k rozvoji Addisonské krize, což je život ohrožující stav vyvolaný infekcí nebo stresovou situací.
Kromě výše popsaných klinických příznaků, které mohou lékaře navést na správnou diagnózu, je nutné provést také laboratorní testy. V krvi pacienta bývá patrná nižší koncentrace sodíku a zvýšená hladina draslíku. Zásadní je pak i zhodnocení koncentrace ACTH a kortizolu. Zatímco kortizol bude v případě Addisonovy choroby snížený pokaždé, nižší hladina ACTH je patrná pouze u centrální formy nemoci. Při poruše kůry nadledvin bude hladina ACTH naopak zvýšená.
V případě částečné insuficience kůry nadledvin, kdy není možné určit diagnózu podle hladin sérového kortizolu, se provádí také některý z dynamických stimulačních testů, jako je například test inzulinový nebo synactenový. S jejich pomocí se dá posoudit rezervní kapacita nadledvin při zátěžových situacích.
U poškození nadledvin, které je způsobené autoimunitní reakcí, mohou lékaři v krvi pacienta odhalit přítomnost protilátek proti 21-hydroxyláze. Pokud se potvrdí, doporučuje se podobně jako v případě pacientů s cukrovkou také screening, díky čemuž by měli lékaři předejít rozvoji akutní krize. Zatímco stav nadledvin se vyšetřuje také pomocí ultrazvuku, hypofýzu a hypotalamus pak lékaři hodnotí prostřednictvím CT a magnetické rezonance.
Jaká existuje pro Addisonovu chorobu léčba?
Hned na začátku je nutné poznamenat, že neléčená Addisonova choroba může vést k úmrtí pacienta. Terapie tohoto onemocnění se ovšem během posledních desetiletí prakticky nezměnila. Jejím cílem je dodat pacientovi veškeré chybějící hormony. Důležité je přitom rozlišit, zda se nemocný potýká s chronickou Addisonovou chorobou, nebo se u něj rozvinula akutní krize, kterou je potřeba vyřešit okamžitě, jelikož se jedná o život ohrožující stav.
Léčba Addisonské krize
Terapii je v tomto případě nutné zahájit co nejdříve, přičemž léčba adrenokortikální krize vždy probíhá v rámci hospitalizace na jednotce intenzivní péče. Lékaři by měli pacientovi okamžitě podat parenterálně vysoké dávky hydrokortisonu a zároveň se soustředit na monitorování základních životních funkcí i laboratorních parametrů. Kromě toho se pak provádí také korekce acidobazické rovnováhy a mineralogramu.
Ke zlepšení stavu dochází poměrně rychle, takže lékaři mohou dávky hydrokortisonu postupně snižovat. Důležité je ovšem monitorovat také glykémii a nepodávat pacientům inzulin (nebo případně jen v opatrných dávkách), aby nedošlo k rozvoji těžké hypoglykémie. Samozřejmostí je pak i léčba základního onemocnění (například pomocí antibiotik), které vedlo k manifestaci akutní Addisonské krize.
Léčba chronické Addisonovy choroby
U pacientů s adrenokortikální insuficiencí je nutné přistoupit k doživotní substituční léčbě, která spočívá v dodávání všech potřebných hormonů. Celková dávka hydrokortisonu na jeden den se obvykle pohybuje v rozmezí od 15 do 30 mg, závisí ovšem na individuálním stavu nemocného. Pacient pak aplikuje hydrokortison dvakrát, nebo třikrát denně (ráno 1/3–2/3, zbytek v poledne a večer, nebo pouze večer).
Při stresových a zátěžových situacích, jako jsou například vysoké horečky nebo různé chirurgické zákroky, je nutné dávky hydrokortisonu po určitou dobu zvýšit. U pacientů s primární Addisonovou chorobou se kromě toho obvykle přidává také mineralokortikoid (fludrokortison). V případě centrální formy naopak bývá produkce aldosteronu dostatečná, a proto není podávání fludrokortisonu nutné.
Nové metody léčby autoimunitní Addisonovy choroby
Díky doplnění chybějících hormonů se stav pacientů s Addisonovou chorobou obvykle stabilizuje a žádné výraznější příznaky je většinou netrápí. I přes adekvátní terapii však mohou některé ze symptomů přetrvávat, někdy se opakují adrenální krize a dochází ke zhoršení životních podmínek. Kromě toho zvyšuje konvenční kortikoterapie riziko výskytu kardiovaskulárních chorob.
Právě proto se v posledních letech objevují nové terapeutické postupy, které se soustředí na zlepšování dlouhodobých výsledků léčby a snaží se o zkvalitnění života pacientů s Addisonovou chorobou. Sem patří například exogenní steroidní léky s upraveným uvolňováním, které napodobují fyziologický biorytmus sekrece kortizolu, a dále regenerační terapie nebo imunomodulační terapie, která si klade za cíl obnovení endogenní glukokortikoidní sekrece.
Zdroje: internimedicina.cz, wikiskripta.eu, medicinapropraxi.cz