Plíseň nehtů trápí zhruba desetinu populace. Podle čeho tento problém poznáte?

Co je onychomykóza?

Jako onychomykóza (latinsky onychomycosis) se označuje mykotická infekce nehtových plotének či nehtových lůžek, která je rozšířená prakticky po celém světě. Tvoří až 40 % všech onemocnění nehtů, s nimiž se lidé pravidelně setkávají, přičemž pacienty trápí hlavně plíseň na nehtech u nohou, ale výjimkou samozřejmě není ani nehtová plíseň postihující horní končetiny.

Ačkoliv se pokročilá plíseň nehtů může zdát hlavně jako nepříjemný kosmetický problém, který nemocným způsobuje psychosociální trauma, ve skutečnosti se často pojí také s celou řadou zdravotních komplikací, jejichž rozvoj není radno podceňovat. Nehty napadené infekcí jsou totiž oslabené a snadno jimi proniknou další bakterie, které mohou způsobit rozvoj závažných nemocí.

Ve vyspělých zemích se prevalence onychomykózy pohybuje zhruba v rozmezí od 2 do 13 % a výskyt tohoto onemocnění významně stoupá s přibývajícím věkem pacientů. U dětí je naopak plíseň na nehtech spíše vzácná, jelikož jim nehty rychle rostou a jejich nehtové ploténky jsou malé. Co se týče prevalence tohoto onemocnění na našem území, plíseň nehtů dnes trápí až 10 % české populace.

Příčiny onychomykózy

Nehtová mykóza často bývá důsledkem neléčené kožní infekce, špatné péče o nohy a ruce nebo různých zdravotních obtíží. Lékaři přitom rozeznávají tři různé skupiny původců tohoto onemocnění, kam se řadí především dermatofyty, ale také kvasinky a jiné patogenní organismy, jako jsou například oportunní mikromycety.

V mírném pásmu za rozvojem nehtové plísně nejčastěji stojí dermatofyty, které rozkládají základní stavební jednotku nehtu v nehtové ploténce. Jsou přitom schopné přežívat v rohovině i jejích odloučených částech po dobu několika měsíců. Téměř v 90 % případů jsou na vině patogeny Trichophyton rubrum a Trichophyton interdigitale, dále pak třeba Epidermophyton floccosum či Trichophyton violaceum.

Pokud jde o kvasinkové původce onychomykózy, zde hraje roli především Candida albicans, což je druh způsobující ústní a genitální houbové infekce, který u pacientů vyvolává hlavně plíseň nehtů na rukou. Oportunní mikromycety jsou pak za rozvoj infekce zodpovědné hlavně u jedinců s oslabeným imunitním systémem. Nejčastěji se přitom jedná o tyto druhy:

• Scopulariopsis brevicaulis,
• Scytalidium (Neoscytalidium),
• Aspergillus.

Kvasinky a oportunní mikromycety mají v našich podmínkách dohromady na svědomí pouze 8 % případů, kdy se u člověka rozvine plíseň nehtů. Scytalidium přitom postihuje hlavně osoby v tropech a onemocnění pak často přetrvává také v momentě, kdy se přesunou do mírného pásma. Candida albicans nejvíce trápí pacienty, kteří si často namáčejí ruce do vody.

Rizikové faktory

Výskyt onychomykóz se v Česku během posledních desetiletí výrazně zvýšil a tento trend údajně stále pokračuje. Svou roli přitom hraje celá řada rizikových faktorů, které k rozvoji tohoto nepříjemného onemocnění přispívají. Sem patří především:

• vyšší věk,
• obezita,
• tinea pedis,
• poruchy imunity,
• traumatické poškození nehtů,
• poruchy metabolismu a jiná onemocnění,
• sportovní aktivity, které porušují perionychiální zóny,
• nošení uzavřené a neprodyšné obuvi,
• návštěva společných sprch, saun či veřejných bazénů,
• dlouhodobá macerace rukou ve vodě a vlhké klima,
• léčba antibiotiky, kortikosteroidy, imunosupresivy a cytostatiky.

Mezi hlavní rizikové faktory patří vyšší věk pacientů, což se pojí také se snížením periferní vaskulární cirkulace, s pomalejším růstem nehtů a se zvýšenou náchylností k různým druhům infekcí. K traumatickému poškození nehtů pak může dojít nejen vlivem sportovních aktivit, ale také kvůli špatně prováděné pedikúře.

Pokud jde o choroby, které s výskytem plísně nehtů na rukou a na nohou úzce souvisí, jedná se především o různé poruchy metabolismu. Například diabetici se s onychomykózou potýkají až 3krát častěji než zdraví jedinci. Jedním z onemocnění, která mohou rozvoj nehtové plísně také způsobit, je pak i psoriáza (lupénka).

Nákaza se nejlépe šíří na zapařené kůži a plísni se daří především u lidí, kteří se nadměrně potí, nosí ponožky z umělých materiálů nebo třeba uzavřenou obuv, která není dostatečně prodyšná. Mezi nejčastější místa, kde se s onychomykózou pacienti setkávají, patří bazény, sauny či sportovní šatny, přičemž k přenosu infekce většinou dojde kontaktem s plísní na šupinkách kůže (přímo i nepřímo).

Jaké má plíseň nehtů příznaky?

Co se týče onychomykózy, nejčastěji postižené bývají nehty na nohou, konkrétně pak hlavně na palci a na malíčku. Zpočátku přitom bývá toto onemocnění asymptomatické, ale později se připojuje celá řada nepříjemných projevů, které pacienty trápí z kosmetického hlediska a někdy vedou také k návštěvě lékaře.

Mezi prvotní příznaky patří postupné ztlušťování okraje nehtu, který pak začíná žloutnout, deformuje se a může se také drolit nebo třepit. Později se barva nehtu může dokonce změnit až na hnědou, zelenou nebo černou, přičemž plíseň často napadá i okolní kůži, která je pak zarudlá, svědí, pobolívá, nepříjemně páchne a mění se v šupinatou.

S dalším postupem infekce se nehet stává křehčím a některé jeho části se mohou ulamovat nebo naopak zarůstat. Pokud se takový stav neléčí, může se objevit plíseň pod nehtem a kůže se pak nepříjemně zanítí. Pak způsobuje plíseň nehtů bolest v okolí celého lůžka, přičemž se objevují také bílé nebo žluté skvrny a může docházet i k odlučování ploténky od nehtového lůžka (onycholýza).

Ostré a výrazně deformované nehty pak mohou způsobovat poranění pokožky nebo jiné komplikace. Pokud se navíc onychomykóza včas neléčí, plíseň se může rozšířit z jednoho nehtu i na všechny ostatní. Zvláště na pozoru by se pak měli mít starší pacienti, u kterých nehty rostou o mnoho pomaleji a jejichž krevní cirkulace je snížená.

Typické příznaky plísně nehtů:

• svědění mezi prsty,
• změna kvality nehtů,
• nažloutlé skvrny na nehtech, které později černají,
• vroubkování, zbytnění a deformace nehtů,
• zkřehlost nehtů a postupné zarůstání,
• vyšší lomivost a drolivost nehtů,
• změna vzhledu a kvality okolní kůže,
• případně i bolest či nepříjemný zápach.

Pokud se onychomykóza rozvine na viditelných místech nebo pokud chce pacient s nástupem letních měsíců začít nosit otevřenou obuv, kde bude plíseň nehtů více patrná, může mu toto onemocnění způsobit také vážné psychické problémy. Někteří pacienti dokonce upadají do depresí a odmítají jakýkoliv sociální kontakt.

Typy onychomykózy

Podle klinického obrazu rozlišují lékaři několik různých druhů onychomykózy. Plísňové onemocnění nehtů se obvykle vyskytuje v těchto variantách:

• distální a laterální subunguální onychomykóza,
• proximální subunguální onychomykóza,
• superficiální bílá onychomykóza,
• totální dystrofická onychomykóza,
• onychomykóza způsobená kvasinkami,
• typ endonyx.

Distální a laterální subunguální onychomykóza představuje nejčastější formu nehtové plísně, kterou mají na svědomí především dermatofyty Trichophyton rubrum a Trichophyton interdigitale. Začíná většinou na volném okraji nehtu, odkud postupuje k zadnímu nehtovému valu, přičemž nehtové ploténky bývají ztluštělé a matné, pod nehty se objevuje hyperkeratóza a dochází k odlučování nehtové ploténky od lůžka.

Proximální subunguální onychomykóza se u zdravých pacientů téměř nevyskytuje, ale velmi často trápí jedince s poruchami imunity. Stejně jako v předchozím případě je nejčastější příčinou obtíží Trichophyton rubrum, přičemž nemoc může postihovat i hlubší vrstvy nehtové ploténky a hlavní projevy zahrnují leukonychii (přítomnost bělavých teček, plošek či pruhů).

Superficiální bílá onychomykóza bývá způsobena invazí plísně do povrchových vrstev nehtové ploténky, což se projevuje hlavně bílým zbarvením povrchové části nehtu. Nejčastěji se tento problém objevuje na nehtových ploténkách palců, rozvíjí se vlivem přítomnosti kvasinek či Trichophyton interdigitale a představuje zhruba 10 % případů onychomykózy.

Totální dystrofická onychomykóza způsobuje poškození nehtů v celém rozsahu. Ploténky bývají většinou deformované, výrazně ztluštělé a na povrchu matné. Barva nehtu se postupem času mění na žlutavou nebo hnědou a výjimkou není ani úplná destrukce celé nehtové ploténky. Tento typ obtíží je přitom charakteristický pro mukokutánní kandidózu a může být také výsledkem neléčené onychomykózy předchozích typů.

Onychomykóza způsobená kvasinkami se objevuje hlavně na nehtech horních končetin a trápí především pacienty, kteří dlouhodobě vystavují své ruce vodnímu prostředí či prostředí s vysokým obsahem uhlovodanů (například pekárny a cukrárny). Nehtové ploténky pak bývají postiženy v proximální části v oblasti zadního nehtového valu. Patrné bývá zarudnutí, hnisavá sekrece či odloučení nehtové ploténky od nehtového lůžka.

Kromě výše zmíněných druhů onychomykózy lékaři rozlišují také typ endonyx, což je označení pro masivní postižení celé nehtové ploténky bez přítomnosti zánětlivých změn v nehtovém lůžku, bez hyperkeratózy a bez onycholýzy (odloučení od nehtového lůžka). Pokud jde o onychomykózy způsobené oportunními mikromycetami, někdy se vyznačují zelenavou nebo černou dyskolorací.

Možné komplikace

Pokud má onychomykóza chronický průběh, může se objevit například bolest při delším stání nebo bolest při chůzi a někteří pacienti si dokonce stěžují na parestézie v postižené oblasti. Drobná poranění v okolí postiženého nehtu pak mohou být vstupní branou bakteriální infekce, což může vést k rozvoji růže, osteomyelitidy, flegmonózních zánětů, gangrény (u diabetiků) či sepse.

Diagnostika

Že se skutečně jedná o plíseň na nehtech nohou či rukou, mohou lékaři potvrdit pomocí několika různých vyšetření. Sem patří například mikroskopické vyšetření (KOH-testy) a kultivační testy, které slouží k rychlému potvrzení onemocnění a k určení přesného druhu mykózy. Záchytnost mikroskopického vyšetření je přitom asi 50–70 % a v případě kultivačního vyšetření je to 30–50 %.

Před mykologickým odběrem by si pacient neměl své nehty ošetřovat po dobu 6 týdnů. Jedná-li se o laterodistální formu onychomykózy, materiál se odebírá z nehtového lůžka nebo ze spodní části nehtu, a to na místě přechodu od zdravé do nemocné části. V případě proximální formy onychomykózy lékaři odebírají materiál co nejblíže lunuly a u superficiální formy zase z povrchových ložisek.

Dále se provádí také histologické vyšetření pomocí PAS (Periodic Acid Schiff), které slouží k průkazu mykotických vláken. Stejně jako v případě přímé mikroskopie tyto testy neumožňují druhovou specifikaci dermatofyt. Výhodou je však odlišení a vyloučení dalších možných onemocnění, jako je například psoriáza či lichen planus.

Nejcitlivější, nejpřesnější a nejrychlejší metodou, pomocí které je možné prokázat přítomnost dermatofyt, je přímá detekce DNA dermatofyt. Tato PCR (Polymerase Chain Reaction) metoda je ovšem výrazně finančně náročnější a běžně se tedy nepoužívá. Důležité je pak samozřejmě v rámci diferenciální diagnostiky odlišit onychomykózu od jiných komplikací podobného ražení, kam patří například:

• psoriáza,
• lichen planus,
• kontaktní dermatitida,
• Morbus Darier,
• ichtyózy,
• idiopatické onycholýzy,
• yellow-nail syndrome,
• trofické poruchy
• poruchy růstu,
• traumatická poškození,
• bakteriální infekce.

Léčba plísně nehtů

Pokud dojde k rozvoji onychomykózy, pacienti se nejčastěji ptají, jak odstranit plíseň z nehtů a jaká existuje pro plíseň nehtů léčba. V tomto případě existuje celá řada možností, a to od použití lokálních přípravků přes různé babské rady až po systémovou terapii nebo chirurgické řešení. Léčba by se ale v každém případě měla odvíjet od individuálního stavu a obtíží pacientů. Vždy se však jedná o dlouhodobý proces.

Lokální léčba

V počátečních stádiích onychomykózy se používají lokální přípravky, jako je například mast na plísně (Canespor, Exoderil) či protiplísňový lak na nehty. Dobré vlastnosti vykazují účinné látky amorolfin a cyklopyroxilamin, ale také bifonazol, oxikonazol, naftifin a terbinafin ve formě roztoku.

U hyperkeratotických nehtů se ještě předtím používají keratolytické preparáty v silné koncentraci, které slouží ke změkčení nehtové ploténky a jednoduššímu mechanickému obrušování. Léčba přitom musí být aplikována pravidelně alespoň po dobu 6 měsíců, nejlépe však tak dlouho, dokud úplně neodrostou postižené nehtové ploténky.

Systémová léčba

Dalším způsobem, jak odstranit plíseň nehtů, je systémová léčba. Používá se například terbinafin v dávce 250 mg denně po dobu 2–3 měsíců v případě onychomykózy horních končetin a po dobu 3–4 měsíců u onychomykózy na nohou. V pulzní terapii je to pak itrakonazol používaný jako lék na plíseň nehtů v několika cyklech podle místa postižení.

Kombinovaná léčba

V tomto případě terapie kombinuje lokální antimykotika a systémová léčiva. Největší výhodou této metody je penetrace léčivé látky do nehtové ploténky z jejího povrchu i ze zadního nehtového valu. U hyperkeratotických nehtů by pacienti zároveň měli přistoupit k jejich mechanickému obrušování po předchozí aplikaci keratolytických přípravků.

Chirurgický zákrok

Při celkové terapii se někdy přistupuje také k ablaci nehtu, a to hlavně u pacientů, jejichž nehty jsou výrazně ztluštělé a deformované. Zároveň je obvykle trápí zarůstající nehtové ploténky, které mohou pacientům působit výrazné zdravotní obtíže.

Laserová a PDT léčba

V některých případech se léčba plísně nehtů řeší prostřednictvím laserů s dlouhým pulzem a vlnovou délkou 1064 nm či 980 nm. Na základě principu selektivní fototermolýzy se v cílové tkáni mění energie laserového paprsku na teplo. Jelikož jsou mikroorganismy na vyšší teploty citlivé, tato terapie, která je alternativou k tradiční léčbě pomocí antimykotik, je postupně zničí.

Kromě laserové terapie se při léčbě onychomykózy někdy používá také fotodynamická terapie (PDT), která ovšem v praxi není příliš rozšířená. Spočívá v aplikaci keratolytických preparátů a následně také fotosenzibilizátoru 20% roztoku metylesteru kyseliny 5-aminolevulové. Jakmile uplyne inkubační doba, používá se excimerový laser či LED zářič.

Přírodní léčba

Nevíte si rady, jak se zbavit počínající onychomykózy? Pak můžete vyzkoušet také léčbu nehtové plísně přírodními prostředky. V boji proti plísním pomáhá například tzv. chytrá houba neboli pythie, která slouží také jako prevence. Dále se používá tea tree olej, oreganový olej, česnek na plíseň nehtů či ocet na plíseň nehtů. Mezi prospěšné bylinky se pak řadí třezalka, arnika nebo šalvěj.

Prevence

Aby k rozvoji onychomykózy vůbec nedošlo, je vhodné dodržovat základní hygienická pravidla a soustředit se na správnou péči o nehty. Nezapomínejte proto na následující preventivní opatření:

• Nohy si myjte denně a poté je vždy důkladně vysušte (obzvlášť mezi prsty).
• Nepůjčujte si cizí hygienické potřeby (ručníky, žínky, mýdla).
• Nepůjčujte si cizí boty (ideálně ani pantofle či přezůvky na návštěvě).
• Noste ponožky z přírodních materiálů (bavlna).
• Při zvýšené potivosti si během dne ponožky vyměňujte.
• Investujte do kvalitní obuvi z prodyšných materiálů.
• Boty během dne střídejte a obuv také pravidelně dezinfikujte.
• Ve veřejných prostorách (bazény, sauny, šatny) nechoďte naboso.
• Dbejte na pravidelné odstraňování odumřelé kůže (ideálně absolvujte kvalitní pedikúru).
• Pokud na plísně trpíte, preventivně si nohy koupejte v roztoku hypermanganu nebo v octové lázni.

Zdroje: dermatologiepropraxi.cz, wikiskripta.eu, lekarnickekapky.cz