Co je žloutenka B?
Co se dozvíte v článku
Jde o jedno z nejzávažnějších infekčních virových onemocnění člověka, jehož rozvoj způsobuje virus hepatitidy B, který se přenáší krví a tělesnými tekutinami. Nemoc, která byla dříve známá jako sérová žloutenka nebo sérová hepatitida, v akutní formě způsobuje zánět jater. Zhruba u 5–10 % pacientů však přechází do chronického stádia, což často vyústí v jaterní cirhózu nebo rakovinu jater.
Virové hepatitidy
Žloutenka typu B patří do skupiny známých virových hepatitid (A, B, C, D, E a G), což jsou zánětlivá onemocnění jaterní tkáně virového původu. Z terminologického hlediska ovšem hepatitida není to stejné co žloutenka. Zatímco v prvním případě jde o nemoc, která se rozvíjí v důsledku infekce, ve druhém případě mají lékaři na mysli příznak, jenž doprovází celou řadu různých chorob.
Žluté zbarvení kůže, sliznic a očního bělma, které se označuje jako žloutenka nebo ikterus, pacienti zaznamenají ve chvíli, kdy se v krvi a tkáních zvýší koncentrace bilirubinu. Na vině může být třeba neprůchodnost žlučových cest, ale i celkové postižení jater. Někdy žloutenka doprovází také infekční hepatitidy, ale není to pravidlem. Ačkoliv tedy lidé používají označení žloutenka B, správný termín je virová hepatitida B.
Výskyt onemocnění
Virová hepatitida B se v akutní i chronické formě vyskytuje prakticky po celém světě. Zatímco ve vyspělých státech toto nebezpečné onemocnění postihuje hlavně dospělé a dospívající pacienty, v rozvojových zemích, kde se lidé potýkají s nízkými hygienickými standardy a řadou dalších problémů, pak nejčastěji onemocní malé děti.
Podle studie z roku 2017 na světě momentálně žije více než 350 milionů lidí, kteří jsou chronickými nositeli viru HBV, přičemž nejhorší je situace v subsaharské Africe a jihovýchodní Asii. Akutní formou nemoci se pak každoročně nakazí zhruba 145 milionů pacientů. V České republice je každý rok hlášeno průměrně 80 případů, což je poměrně nízké číslo. Souvisí hlavně se zavedením národní vakcinační strategie a dodržováním režimových opatření ve zdravotnictví.
Průběh žloutenky typu B většinou bývá těžší než v případě žloutenky typu A, častěji způsobuje vznik závažných zdravotních komplikací a má na svědomí i větší množství úmrtí. Právě z toho důvodu je důležitá prevence ve formě očkování. Ta je dnes dostupná díky americkému lékaři Baruchu Samueli Blumbergovi, který za odhalení viru hepatitidy B, vývoj diagnostických testů a vývoj vakcíny získal roku 1976 Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu.
Původce onemocnění
Za rozvoj obtíží je zodpovědný virus hepatitidy B (HBV), který je údajně až stokrát nakažlivější než virus HIV. Jedná se o hepadnavirus s kruhovým genomem tvořeným částečně dvojitě propletenou DNA, u něhož bylo popsáno 8 různých genotypů (označují se A-H). V závislosti na konkrétní formě se pak může lišit průběh nemoci, riziko přechodu do chronicity i odpověď na léčbu.
Jednotlivé genotypy viru hepatitidy B mají také odlišnou geografickou distribuci, a proto se používají při sledování evoluce a přenosu viru v populaci. Zatímco genotypy A, D, a E bývají pozorovány hlavně v Africe, genotypy B a C zase převažují v Asii. Virus hepatitidy B navíc dobře odolává vysokým teplotám. Například při teplotě 32 °C vydrží být v séru aktivní až 6 měsíců.
Žloutenka B: přenos
Zdrojem nákazy je akutně nebo chronicky nemocný člověk, přičemž nezáleží na tom, zda pozoruje charakteristické příznaky nemoci, nebo u něj žloutenka typu B probíhá asymptomaticky a jedná se tedy pouze o bacilonosiče. K přenosu onemocnění přitom dochází přímým nebo nepřímým kontaktem s tělními tekutinami, kam patří krev, sperma, vaginální sekret nebo sliny.
Přenos prostřednictvím krve byl v minulosti častý především ve zdravotnických zařízeních, kde k němu docházelo hlavně prostřednictvím krevních transfuzí či nesterilizovaných lékařských nástrojů a materiálů. V současné době jsou ve vyspělých zemích krevní deriváty na přítomnost virové hepatitidy testovány a používá se bezpečné vybavení, takže jde hlavně o problém rozvojových států.
Poměrně častý je dnes ovšem rozvoj žloutenky typu B u narkomanů, kteří k nitrožilní aplikaci drog používají společné jehly, stříkačky nebo roztoky. Problematické pak může být samozřejmě i provádění tetování, piercingů nebo akupunktury v amatérských podmínkách, kde lidé nedodržují hygienické standardy a používané nástroje nejsou sterilizované.
Člověk se dále může nakazit prostřednictvím kontaminovaných hygienických potřeb, které sdílí s nemocnou osobou. Sem patří třeba kartáček na zuby, žiletka, holicí strojek, nástroje na manikúru a pedikúru, ale i další předměty, na kterých může ulpět krev nebo jiná tělní tekutina, a to i v mikroskopickém množství.
Velice významné je i riziko přenosu onemocnění během nechráněného pohlavního styku, k čemuž vlivem promiskuity a nebezpečného sexuálního chování dochází stále častěji. Kromě toho pak může během porodu dojít také k přenosu viru HBV z infikované matky na novorozence. Nakazit se člověk naopak nemůže objetím, běžným podáním ruky, kašlem ani kýcháním.
Rizikové skupiny obyvatelstva:
- pracovníci ve zdravotnických zařízeních a záchranáři,
- osoby, které často střídají sexuální partnery,
- lidé, kteří při sexu nepoužívají bariérovou ochranu,
- muži, kteří mají pohlavní styk s muži,
- narkomané, kteří si nitrožilně aplikují drogy,
- jedinci, kteří cestují do zemí, kde je žloutenka typu B běžná,
- lidé, kteří si nechávají aplikovat tetování či piercing v amatérských salonech,
- děti narozené ženám, které se žloutenkou typu B samy nakazily.
Žloutenka B: inkubační doba
Inkubační doba virové hepatitidy typu B se pohybuje v rozmezí zhruba od 45 do 180 dnů. Pacient je nakažlivý již několik týdnů před rozvojem prvotních příznaků daného onemocnění, což pokračuje i po celou dobu, kdy choroba trvá. Chronicky nemocní jsou pak infekční dlouhodobě (většinou po celý zbytek života).
Jaké má žloutenka typu B příznaky?
Příznaky žloutenky typu B mohou být značně individuální. Zatímco u některých pacientů se nemoc projeví v plné síle a bez vhodné léčby rychle přechází do chronicity, jiní nemusí zaznamenat žádné výraznější obtíže. V takovém případě lékaři hovoří o asymptomatickém průběhu žloutenky, kdy nakažený nemá žádné klinické příznaky, ale v jeho séru je přítomný antigen HBsAg.
Žloutenka v tomto případě většinou sama vymizí, ale v ojedinělých případech se u pacientů může rozvinout chronická varianta nemoci. Z toho důvodu je nutné osoby, které jsou asymptomatickými nosiči HBV, pravidelně sledovat. Kromě toho se pak žloutenka typu B může manifestovat klasickým způsobem, kdy pacient zaznamená akutní průběh nemoci, který nezřídka přechází do chronicity.
Akutní hepatitida B
Pokud se člověk nakazí virem HBV, onemocnění se většinou rozvíjí postupně. Počáteční fázi nemoci, kdy se u pacienta během několika týdnů objeví různé nespecifické symptomy, lékaři označují jako prodromální stádium. Pro akutní formu nemoci jsou v takové chvíli typické hlavně příznaky podobné chřipce, kam patří například:
- celková únava,
- schvácenost,
- bolesti břicha,
- bolest svalů a kloubů,
- svědivá vyrážka,
- nechutenství,
- nevolnost,
- zvracení,
- horečka.
Zatímco u malých pacientů může infekce probíhat pouze jako horečnaté onemocnění nebo s minimem příznaků, u většiny dospělých později dochází k zežloutnutí kůže, sliznic a očního bělma. Kromě toho pacienti obvykle zaznamenají také tmavou moč a světlou stolici. Především pro starší a oslabené jedince je žloutenka B velice nebezpečná, jelikož může dojít k jaternímu selhání.
Chronická hepatitida B
Ačkoliv se v mnoha případech podaří nemoc vyléčit, někdy přechází do chronické fáze, a to buď jako následek akutní žloutenky B, nebo primárně (tedy bez zjevné akutní fáze). To se stává zhruba u 5–10 % dospělých pacientů, u malých dětí se pak riziko zvyšuje na 30–40 % a v případě novorozenců dosahuje dokonce až k 90 %. Mezi ohrožené skupiny se řadí také:
- pacienti v chronickém hemodialyzačním programu,
- pacienti, kteří podstupují protinádorovou léčbu,
- pacienti, kteří podstupují imunosupresivní terapii,
- pacienti, kteří jsou zároveň nakažení virem HIV.
V závislosti na tom, jak úspěšná je u konkrétního pacienta imunitní odpověď, mohou nastat dvě různé situace. První z nich se označuje jako integrační fáze a spočívá v poklesu zánětlivé aktivity. Virus se přestává množit, ale pacient stále patří mezi nosiče, což znamená, že i když je jeho infekčnost nižší a o své nemoci vůbec nemusí vědět, stále je pro své okolí nebezpečný.
Další variantou je replikační fáze, pro kterou je typická stálá zánětlivá aktivita. Virus se množí na povrchu hepatocytů a nemoc může vyústit v další komplikace, jako je například jaterní cirhóza nebo rakovina jater (hepatocelulární karcinom). V takovém případě bývá prognóza velice vážná a nemoc pacienta bezprostředně ohrožuje na životě.
Diagnostika
Žloutenku typu B je možné odhalit na základě klinických příznaků a sérologického vyšetření, které zkoumá antigeny a protilátky. Jako první se v krvi objevuje povrchový antigen HBsAg, jehož průkaz je známkou přítomnosti viru v organismu v jakémkoliv období infekce (tedy u akutní i chronické hepatitidy typu B). Pouze v období replikace pak může být patrný antigen HBcAg nebo antigen HBeAg.
V akutní fázi nemoci je možné zaznamenat vysokou aktivitu jaterních enzymů (zvýšené jaterní testy) a větší množství bilirubinu. Pokud se nemoc přesune do chronického stádia, hodnoty jaterních testů bývají zvýšené pouze mírně, nebo dokonce vůbec. Chronickou infekci se navíc často podaří odhalit náhodně, a to při vyšetření krve z jiného důvodu (například před operací nebo v průběhu těhotenství).
O zahájení léčby chronické hepatitidy B rozhoduje vyšetření, které stanoví množství viru v pacientově krvi. Jedná se o PCR test (HBV DNA), který detekuje nálož viru a je dobrým indikátorem dalšího vývoje nemoci. V současné době není nutné provádět jaterní biopsii. Tuhost jater, která odráží skutečnost, jak moc jsou pacientova játra poškozena, lze změřit prostřednictvím jaterní elastografie.
U všech těhotných se pro jistotu provádí vyšetření na HBsAg, aby bylo možné novorozence v případě pozitivity urychleně pasivně imunizovat, na což později naváže aktivní imunizace. Při perinatálním přenosu totiž u dítěte kvůli nezralému imunitnímu systému probíhá infekce téměř vždy chronicky a nakaženému hrozí rozvoj hepatocelulárního karcinomu po dvacátém roku věku.
Léčba žloutenky typu B
Pokud jste se vy nebo vaši blízcí nakazili virem HBV, jistě vás zajímá, jakou má žloutenka typu B léčbu. Terapie je ovšem v tomto případě spíše symptomatická (tlumení jednotlivých příznaků nemoci) a podpůrná, díky čemuž si organismus může vytvořit takové podmínky, aby mohl úspěšně s přítomným virem bojovat a jeho působení potlačit.
V případě akutní virové hepatitidy typu B se doporučuje především klid na lůžku a dodržování lékařem stanovené diety. Pacient by se měl fyzicky co nejvíce šetřit a zcela vyloučit konzumaci alkoholu. Kromě toho je možné podat léky, které pomohou zmírnit jednotlivé obtíže, a využívají se také medikamenty chránící jaterní buňky a podporující jejich obnovu (hepatoprotektiva).
Chronickou formu nemoci lze léčit injekčním podáváním interferonů, což jsou látky, které ovlivňují pacientovu imunitu, nebo prostřednictvím antivirotik. Protivirová léčba se podává hlavně v případě, že pacienti mají dlouhodobě vysoké množství HBV v krvi a zvýšené jaterní testy, ale i v momentě, kdy došlo k významnému poškození jaterní tkáně.
V současné době se při léčbě HBV infekce nejčastěji používají léky, které přímo blokují množení viru. Jde o nukleotidová či nukleosidová analoga, která mají vysokou účinnost. Mezi léky první volby patří tenofovir a entekavir, což jsou medikamenty, které mají dobrou toleranci, užívají se dlouhodobě a jejich nežádoucí účinky jsou minimální.
Prevence
V rámci nespecifických preventivních opatření by se měl pacient snažit zabránit jakémukoliv kontaktu s krví a dalšími tělesnými tekutinami nakažených osob. Rizikový je především jakýkoliv intimní kontakt s nemocným jedincem, tedy nechráněný pohlavní styk, používání stejných jehel a injekčních stříkaček, ale i sdílení hygienických potřeb. Ačkoliv nespecifická opatření mohou pomoci, nejúčinnější ochranu dnes představuje prevence specifická.
Očkování proti žloutence typu B
Pokud jde o specifickou prevenci, jednou z možností je pasivní imunizace podáním specifického imunoglobulinu. Nejlepším způsobem, jak se rozvoji žloutenky B bránit, je ale aplikace účinné vakcíny. Ta je dostupná již od roku 1982, přičemž nejprve byli očkováni lidé, u nichž hrozilo největší riziko nákazy, jako jsou například zdravotníci nebo pacienti, kteří docházeli na pravidelnou dialýzu.
Jaké tedy v současné době vyžaduje žloutenka typu B očkování? Roku 2001 bylo v České republice zavedeno plošné očkování malých dětí a dětí ve věku 12 let, které v minulosti očkování nepodstoupily. O pět let později bylo očkování monovalentní vakcínou u dětí mladších dvou let nahrazeno kombinovanou šestivalentní vakcínou.
Očkovací látka je tedy momentálně součástí hexavakcíny, která chrání pacienty před rozvojem několika různých onemocnění, kam kromě virové hepatitidy B patří také záškrt, tetanus, černý kašel, dětská obrna a invazivní nemoci způsobené bakterií Haemophilus influenzae typu b. Toto očkování je na našem území součástí povinného očkovacího kalendáře a aplikuje se ve schématu 2+1:
- první dávka se podává od 9. týdne věku,
- druhá dávka se aplikuje dva měsíce po první dávce,
- přeočkování následuje v 11. – 13. měsíci života dítěte.
Dříve se aplikovalo schéma 3+1, ale jelikož prokazatelně nezvýšilo séroprevalenci u dětí ve věku od 1 roku do 5 let a zároveň snížilo setrvalost séroprevalence u těch starších, dnes se doporučuje pouze při očkování nedonošených dětí. Kromě toho se samozřejmě mohou naočkovat i dospělí a dospívající pacienti, a to prostřednictvím tří dávek standardní vakcíny nebo kombinovanou vakcínou proti hepatitidám typu A a B.
Očkování proti žloutence typu B se doporučuje hlavně neočkovaným osobám, které se chystají odcestovat do zahraničí. Bezplatně se dnes očkují různé rizikové skupiny obyvatelstva, kam patří například zdravotníci, hemodialyzovaní pacienti nebo osoby v úzkém kontaktu s nakaženými, a to podáním tří dávek monovakcíny proti virové hepatitidě B v intervalech 0 – 1 – 6 měsíců.
Pokud se prokáže nákaza žloutenkou typu B u nastávající matky, ihned po porodu je u jejího dítěte nebo dětí zahájena pasivně-aktivní imunizace, aby se zabránilo přenosu infekce z matky na její miminko. Nejpozději do 24 hodin po narození se podává jedna dávka očkovací látky spolu s hyperimunním globulinem (HBIG) a v očkování se pokračuje od šestého týdne po narození.
Zdroje: nzip.cz, ikem.cz, infekce.cz, vakciny.net