Pokud pacient o výjimečnou úhradu pojišťovnu požádá, posuzuje jeho návrh zdravotní pojišťovna a její revizní lékař. Nejčastěji jde o moderní léky na rakovinu, vzácná onemocnění nebo poruchy imunity jako je třeba roztroušená skleróza, lupénka nebo revmatoidní artritida.
"Předložený návrh jednak neřeší rozdílná stanoviska pojišťoven k mimořádným úhradám, a navíc negarantuje transparentnost postupu," uvedla za organizaci Průvodce pacienta Ivana Plechatá. Kontrolovat pojišťovny by podle ní mělo ministerstvo. Podle náměstka ministra zdravotnictví Filipa Vrubela to ale je možné jen z části, protože ministerstvo není nadřízeným orgánem pojišťoven.
Pojišťovny dostávají žádostí ročně asi 20.000, každým rokem počet roste. Hlavním důvodem je podle Tomáše Doležala z institutu iHeta opožděné schvalování úhrad léků ze zdravotního pojištění. Zákon stanoví na posouzení 165 dní, průměrná doba je ale přes 400 dní. Čeští pacienti se tak dostávají do situace, že za hranicemi je lék, který potřebují, dostupný, ale v ČR zatím ne.
Paragraf 16 stanoví, že pojišťovna ve výjimečných případech jinak nehrazenou léčbu hradí, pokud je "jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce". Odborníci namítají, že formulace je příliš široká, zatímco pojišťovny ji vykládají příliš úzce. Schvalují asi 85 až 90 procent žádostí. Podle kritiků ale rozhodují různě i podobných případů. "Nárok by měl být z pohledu pacienta stejný bez ohledu na to, u které zdravotní pojišťovny je," dodal Vrubel. Podle odborníků, kteří na semináři vystoupili, by to mělo ministerstvo kontrolovat.
Zhruba třetina žádostí se týká léčení vzácných nemocí. Problémem vstupu nových léků na trh je prokázání jejich účinnosti, protože pacientů je velmi málo. Za vzácné onemocnění se označuje takové, kterým trpí méně než pět lidí z 10.000. Existuje přes 8000 takových nemocí. Také u těch novela počítá s jejich častějším hrazením z veřejného zdravotního pojištění.
Podle ministra počítá novela s tím, že se léky dostanou dříve k více pacientům, ale také že část finančního rizika ponesou i farmaceutické firmy. Mají se smluvně zavázat pro případ, že léčba nebude účinná.
Dosud proplacení léčby schvaloval revizní lékař zdravotní pojišťovny, který ale nutně nemusel být odborníkem na dané onemocnění. Někdy tak zamítnuté případy končily až u soudu. Vážně nemocní pacienti tak museli čekat na rozhodnutí i měsíce. Nově se pojišťovny chtějí při rozhodování více opírat o stanoviska odborných lékařských společností.
Právě lékaři mají být také podle novely zprostředkovatelem žádostí mezi pacientem a jeho zdravotní pojišťovnou. Podle kritiků budou ale ve střetu zájmu, protože úhrada léku by se pak měla započítávat do paušálu, který má nemocnice od pojišťovny stanovený. Měla by tak méně peněz na jinou léčbu. V současné době se stávají případy, že nemocnice proto žádost zamítne. Obávají se, že by pak byly takové případy častější.