Dětská obrna stále nebyla úplně vymýcena. Koho ohrožuje a jaké jsou její projevy?

Co je dětská obrna?

Jako dětská přenosná obrna (odborně poliomyelitida, latinsky poliomyelitis anterior acuta) se označuje vysoce nakažlivé virové infekční onemocnění, které postihuje nervový systém člověka. Ačkoliv většina nakažených nepociťuje žádné příznaky a lehčí formy je možné léčit bez jakýchkoliv trvalých následků, těžší případy mohou způsobit ochrnutí a selhání životně důležitých orgánů.

Přestože se dětskou obrnou může nakazit člověk jakéhokoliv věku, nejohroženější skupinou jsou děti mladší 5 let, což se také odráží v pojmenování dané choroby. Kromě toho se ale někdy dětské obrně říká Heineova-Medinova nemoc nebo jednoduše polio (tak se zároveň označuje dětská obrna anglicky). Rozhodně byste si ji pak neměli plést s dětskou mozkovou obrnou, což je porucha hybnosti způsobená postižením mozku. [1, 2, 3, 4, 5]

Příčiny dětské obrny

Původcem tohoto nebezpečného onemocnění je Poliovirus, který se řadí mezi lidské enteroviry C. Jedná se o neobalený RNA virus, jehož hostitelem mohou být lidé nebo primáti. Obecně se pak rozlišují tři typy divokých poliovirů (PV1, PV2 a PV3), které mají různé geografické zastoupení. Dva se nicméně podařilo vymýtit, takže dnes představuje hlavní problém poliovirus 1. typu.

Zdrojem nákazy je v případě dětské obrny infikovaný člověk, který bývá nejvíce nakažlivý několik dní před propuknutím nemoci a také několik dní po něm. Virus spolu se stolicí a sekretem nosohltanu však nakažený člověk vylučuje ještě po dobu několika týdnů, a pokud je obranyschopnost pacienta snížená, jeho stolice může být infekční klidně i několik dalších měsíců nebo let.

Aby toho nebylo málo, virus vylučují také osoby s bezpříznakovou (inaparentní) nákazou, což je více než 80 % všech nakažených. Od těch se pak mohou nakazit další lidé, kteří nejsou proti tomuto onemocnění očkovaní, u nichž se nemoc může, ale nemusí projevit. Pouze děti mladší šesti měsíců někdy vykazují částečnou imunitu získanou od matky.

Kromě divokých poliovirů nicméně existují také polioviry odvozené z vakcíny (VDPV). Problémy způsobují především v zemích, kde se používá živá orální vakcína s oslabeným poliovirem. Ten sám o sobě dětskou obrnu nezpůsobí, ale v komunitách a regionech s nízkou proočkovaností může cirkulovat a zmutovat tak, že u některých pacientů vyvolá paralýzu. [6, 7, 8, 9]

Dětská obrna: přenos

Virus se mezi lidmi šíří fekálně-orální cestou, což znamená, že k přenosu dochází prostřednictvím choroboplodných zárodků přítomných ve stolici nakaženého, které se dostanou do trávicího traktu jiného člověka. Kromě toho se ale nákaza může šířit také při kontaktu dvou jedinců, a to prostřednictvím infikovaných slin, nebo skrze kontaminované potraviny, tekutiny a předměty.

Poliovirus se v praxi přenáší například znečištěnýma rukama (pokud si člověk po použití toalety nebo po kašli neumyl dobře ruce), ale také skrze vodu kontaminovanou fekáliemi nebo prostřednictvím znečištěného ovoce, zeleniny a dalších potravin. Kromě toho se pak virus šíří také kapénkově, tedy například při kýchání, kašlání nebo smrkání.

Dětská obrna se dnes poměrně snadno šíří v kolektivech s nižšími hygienickými standardy (například lidé s omezeným přístupem k tekoucí pitné vodě). Mezi faktory, které mohou k rychlejšímu rozšíření nákazy svou měrou přispět, se pak řadí také vysoká hustota populace, špatný stav zdravotnictví, špatná sanitace a samozřejmě nízká proočkovanost proti dětské obrně.

Pokud jde o dětskou obrnu, za nejnáchylnější skupiny populace lékaři považují malé děti, těhotné ženy a pacienty s oslabeným imunitním systémem (například vlivem nějakého jiného onemocnění či nákazy virem HIV). U neočkovaných osob hrozí vyšší riziko nákazy jedincům, kteří cestují do oblastí, kde dětská obrna nebyla vymýcena, manipulují s laboratorními vzorky viru, starají se o nemocného člověka nebo po expozici viru vykonávají příliš namáhavou aktivitu. [10, 11, 12, 13]

Dětská obrna: historie

První záznamy o dětské obrně naleznete na obrazech ze starého Egypta, kde je vyobrazen muž s deformovanou nohou, což je jeden z typických příznaků daného onemocnění. Výrazněji se však lidé o tuto chorobu začali zajímat až během 19. století, kdy se nevědělo, co ji vlastně způsobuje a jakým způsobem proti ní bojovat.

Na začátku 20. století byla dětská obrna rozšířená prakticky po celém světě a patřila mezi nejobávanější onemocnění. Ještě než se začalo proti této chorobě povinně očkovat, každoročně se nakazily statisíce lidí, z nichž mnozí umírali na komplikace spojené s napadením centrální nervové soustavy a následným selháním životně důležitých orgánů.

Na území České republiky proběhla roku 1939 velká epidemie a přenosná dětská obrna se pak ve vlnách vracela vždy po 3–5 letech, což postihlo řadu dospělých, ale především malé děti. Dohromady pak až do roku 1956 jenom v naší zemi onemocnělo 12 868 osob, přičemž 1159 pacientů komplikacím spojeným s tímto onemocněním nakonec podlehlo.

V roce 1955 ale oznámil americký virolog Jonas Edward Salk, že se mu podařilo objevit účinnou a bezpečnou vakcínu proti dětské obrně, kterou si nenechal patentovat a poskytl ji k volnému užívání. U nás pak bylo roku 1957 zahájeno očkování neživou vakcínou a v roce 1960 živou očkovací látkou. Díky tomu Československo roku 1961 jako první dosáhlo statusu polio-free země, kde byla nemoc vymýcena.

V roce 1988 pak Světové zdravotnické shromáždění předložilo rezoluci za účelem vymýcení přenosné dětské obrny a do této iniciativy se zapojily státy i řada organizací (WHO, UNICEF a podobně). Díky očkovacím programům se od tohoto roku výskyt divokého polioviru snížil o více než 99 %. Dříve každoročně přibylo zhruba 350 000 nových případů dětské obrny ve více než 125 endemických zemích, zatímco roku 2018 šlo o pouhé desítky případů a roku 2021 jich bylo hlášeno jen 6.

Současná situace

Ačkoliv se na mnoha místech podařilo dětskou obrnu vymýtit, dnes se stále objevují případy této choroby v zaostalejších zemích. Divoký poliovirus 2. typu byl přitom vymýcen již roku 1999 a divoký poliovirus 3. typu lidé úspěšně zlikvidovali roku 2020. V současné době tedy zbývá divoký poliovirus 1. typu, který endemicky přežívá ve dvou zemích, což je Pákistán a Afghánistán. 

Pokud jde o to, jaký má dnes dětská obrna výskyt, v evropském regionu byla poliomyelitida označena za vymýcenou roku 2005, ale stále zde hrozí riziko importu ze zahraničí. V roce 2020 byla nemoc vymýcena v Nigérii, ale stále se šíří v Afghánistánu a Pákistánu. Kromě toho se objevují importované případy na místech, jako je Izrael, Tádžikistán, Malawi či Mosambik, a na světě je stále více než 20 neendemických zemí, kde hrozí riziko nákazy virem odvozeným z vakcinálního viru.

Dokud zůstává poliomyelitidou nakažený jediný pacient, stále existuje nebezpečí, že se nemoc opět rozšíří také na další místa a postihne další děti nebo dospělé. Neschopnost vymýtit dětskou obrnu i na posledních místech, kde jsou hlášeny její nové případy, by mohlo mít za následek globální oživení této nemoci. Proto je nutné i dnes proti tomuto onemocnění důsledně očkovat. [14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]

Jaké má dětská obrna příznaky?

Inkubační doba dětské obrny může být velice různorodá, přičemž podle lékařů jde zhruba o 5–35 dnů. Typicky se ale pohybuje spíše v rozmezí 5–14 dnů. V drtivé většině případů pak infekce probíhá asymptomaticky, tedy bez jakýchkoliv viditelných příznaků. Někdy se ovšem lidé potýkají s mírnou formou onemocnění a určité procento lidí postihne těžký průběh dětské obrny.

Asymptomatická forma

Zhruba 70–80 % infikovaných osob nevykazuje žádné příznaky dětské obrny, což znamená, že se tito lidé nepotýkají ani s žádnými trvalými následky. Stávají se ovšem přenašeči, kteří mohou nakazit další osoby, protože v jejich stolici a na sliznicích úst a nosu bývá virus přítomný ještě několik týdnů po expozici této nákaze. Infekce u nich ale většinou zůstává neodhalená a nediagnostikovaná.

Abortivní poliomyelitida

Tato mírná forma se objevuje zhruba u 5 % nakažených, přičemž poliovirus v daném případě nevstupuje do centrálního nervového systému a nijak nepoškozuje neurony. Pacienti se potýkají s příznaky, které na první pohled připomínají chřipku. Patří sem například:

• celková únava,
• zvýšená teplota,
• nadměrné pocení,
• bolesti hlavy,
• bolesti břicha,
• bolesti svalů,
• bolest v krku,
• nechutenství,
• zvracení,
• průjem.

Obecně mají tyto nespecifické problémy spíše lehčí průběh a pacienta trápí pouze několik dnů. Poté nastává plné uzdravení bez jakýchkoliv trvalých následků.

Neparalytická poliomyelitida

V tomto případě jsou symptomy zpočátku velice podobné jako u abortivní dětské obrny, ale nemocný člověk se s nimi potýká delší dobu. Kromě výše zmíněných příznaků podobných chřipce se navíc objevuje také bolest či ztuhlost krku, pocit ztuhlosti v pažích a dolních končetinách nebo nesnesitelná bolest hlavy. Nemoc ovšem v tomto případě nezpůsobuje paralýzu.

Typicky pak následuje druhá fáze příznaků, ale často se také stává, že než se toto druhé stádium dětské obrny rozvine, symptomy začnou ustupovat a pacientovi se částečně uleví. Poté však nemoc progreduje do meningitidy a objeví se další projevy, kam patří především ztuhlost krku a páteře, bolesti svalů v oblasti trupu, paží a nohou, celková svalová slabost, bolesti hlavy, omezené reflexy a meningeální příznaky.

Paralytická poliomyelitida

U méně než 1 % infikovaných (jedná se zhruba o 1 případ na 200 nakažených) se rozvine paralytická dětská obrna, kdy virus napadá centrální nervovou soustavu. Dochází přitom k paralýze míchy (spinální obrna), mozkového kmene (bulbární obrna) nebo obou zmiňovaných oblastí (bulbospinální obrna). Podle toho, o kterou variantu se jedná, se pak liší i jednotlivé příznaky.

Počáteční projevy jsou podobné jako u neparalytické obrny, ale postupem času se přidávají i mnohem závažnější symptomy. Paralytická poliomyelitida totiž způsobuje nepříjemné bolesti a ztrátu citlivosti nebo hybnosti v různých částech těla. Během několika dnů dokáže paralyzovat svaly, které člověku umožňují pohybovat končetinami, polykat nebo mluvit.

Nejčastěji se přitom pacienti potýkají s ochrnutím dolních končetin, ale může jít o jakoukoliv kombinaci (například jedna noha a jedna ruka). K typickým příznakům paralytické obrny se přitom řadí následující symptomy:

• těžká zácpa,
• ztráta reflexů,
• silné křeče a záškuby,
• intenzivní bolesti,
• extrémní citlivost na dotek,
• svalová slabost,
• paralýza (dočasná či trvalá),
• úbytek svalové hmoty,
• polykací obtíže a slintání,
• oslabené dýchání,
• deformace končetin (kyčle, kotníky, chodidla).

Spinální forma typicky postihuje přední a někdy i postranní rohy míšní, způsobuje pacientům nepříjemné svalové záškuby, bolesti a parézy a může ovlivniv také dýchací svaly. Kmenová forma pak vede k parézám svalů laryngu, faryngu, jazyka a mimiky, což se může rozšířit také na dýchací svaly a na srdce. 

Pokud ztráta motorických funkcí přetrvává delší dobu, pacient se již není schopný plně uzdravit. Nemoc po sobě zanechává trvalé následky včetně celoživotní invalidity. Zhruba 5–15 % pacientů, u nichž se rozvine paralytická dětská obrna, pak umírá v důsledku paralýzy dýchacích a polykacích svalů. Při napadení mozkového kmene také často dochází k selhání orgánů. 

Postpoliomyelitický syndrom

Zhruba po 20–40 letech od prodělání paralytické dětské obrny se může zdravotní stav některých pacientů výrazně zhoršit (některé dokonce tato situace upoutá na invalidní vozík, ačkoliv do té doby jejich trvalé následky nebyly až tak závažné). Vyvíjí se u nich totiž postpoliomyelitický syndrom, mezi jehož hlavní příznaky se řadí:

• nevysvětlitelná únava,
• nepříjemné bolesti svalů a kloubů,
• svalová slabost a ztráta svalové výkonnosti,
• vznik dalších svalových paréz a úbytek svalové hmoty,
• přecitlivělost vůči chladu a bolestivým podnětům,
• poruchy vědomí a poruchy spánku,
• polykací a dýchací obtíže. [21, 22, 23, 24, 25, 26]

Diagnostika

Přestože na našem území došlo k vymýcení dětské obrny, stále je nutné, aby lékaři věděli, jak poliomyelitidu odhalit. Že se skutečně jedná o toto nebezpečné onemocnění, je možné poznat především na základě klinického obrazu a příznaků, s nimiž se nakažený potýká. Důležitá je také informace o tom, zda se pacient nedávno pohyboval v zahraničí (především na místech, kde poliomyelitida nebyla vymýcena).

Dále by měl pacient podstoupit několik vyšetření, která pomohou odhalit zdroj potíží. Na dětskou obrnu ukazuje především průkaz polioviru ve stolici či slinách nemocného nebo pozitivní průkaz protilátek proti polioviru v jeho krvi. Pacientům se kromě toho odebírá také vzorek mozkomíšního moku prostřednictvím lumbální punkce, v němž je patrné středně zvýšené množství bílých krvinek, což odpovídá virovým encefalitidám. [27, 28, 29, 30]

Léčba dětské obrny

Spousta lidí se ptá, jakou vyžaduje dětská obrna léčbu a co proti tomuto onemocnění může nakažený člověk udělat. Ve skutečnosti se ovšem poliomyelitida nedá vyléčit. Jediný způsob, pomocí kterého mohou lékaři nemocným ulevit, je podpůrná terapie a rehabilitace. Pokud jsou navíc postiženy také dýchací svaly, je nutné pacienta napojit na umělou plicní ventilaci.

V závislosti na závažnosti a formě onemocnění může podpůrná léčba zahrnovat například klid na lůžku, užívání léků proti bolesti, horké vlhké zábaly, které pomáhají kontrolovat křeče a bolesti svalů, nebo také cvičení, jež slouží jako prevence deformativních změn kostí a ztráty svalové funkce. Dále se pak někdy používají dlahy nebo jiné pomůcky, které zajišťují správnou polohu páteře a končetin. [31, 32, 33, 34, 35]

Možnosti prevence

Jediným preventivním opatřením, které skutečně funguje, je očkování proti poliomyelitidě. To je dnes v České republice povinné, přičemž od roku 2006 se zde používá inaktivovaná očkovací látka (IPV), která je součástí hexavakcíny. Jde o kombinované očkování chránící proti šesti různým nemocem, kam řadíme záškrt, tetanus, černý kašel, hepatitidu B, hemofilové nákazy a poliomyelitidu.

Hexavakcína se na našem území od roku 2018 podává ve schématu 2+1, přičemž následuje ještě přeočkování proti dětské obrně a dalším nebezpečným onemocněním. Konkrétně přitom standardní očkovací schéma v současné době vypadá následovně:

• 1. dávka – podává se od 9. týdne věku,
• 2. dávka – podává se ve 4. měsíci života, tedy dva měsíce po první dávce,
• 3. dávka – provádí se v 11.–13. měsíci života dítěte, přičemž interval mezi druhou a třetí dávkou vakcíny musí být minimálně 6 měsíců,
• přeočkování – očkovací látka proti záškrtu, tetanu, černému kašli a přenosné dětské obrně se malým pacientům podává v době od dovršení 10. do dovršení 11. roku věku.

U rizikových dětí očkovaných proti tuberkulóze se vakcína podává od započatého 13. týdne po narození, ale pouze ve chvíli, kdy dojde k zahojení postvakcinační reakce. U dětí nedonošených se očkování proti poliomyelitidě provádí třemi očkovacími dávkami takovým způsobem, že intervaly mezi jednotlivými dávkami jsou alespoň jeden měsíc. Čtvrtá dávka se potom podává nejméně 6 měsíců po té třetí (očkovací schéma je v tomto případě 3+1).

Co se týče očkování u dospělých pacientů, Světová zdravotnická organizace (WHO) doporučuje přeočkování hlavně cestovatelům, kteří se chystají navštívit země, kde se poliovirus stále ještě vyskytuje, nebo při vycestování. Cílem je zabránit přenosu onemocnění z rizikových oblastí do míst, kde byla choroba již vymýcena. Dětské očkování totiž nechrání člověka celoživotně.

Kromě inaktivované vakcíny proti dětské obrně (IPV) je dnes k dispozici také živá atenuovaná vakcína (OPV), která se podává ústy. Přestože se tato druhá varianta v Evropské unii nepoužívá, je také velice účinná a bezpečná. Stále se podává především na místech, kde se šíří divoký poliovirus a dětskou obrnu se ještě nepodařilo vymýtit.

Vzácně pak může živý oslabený virus z OPV vakcíny cirkulovat ve společnosti delší dobu a zmutovat do formy, která u některých pacientů vyvolává paralýzu. To se ovšem stává pouze v komunitách s nízkou proočkovaností a neznamená to, že se divoký poliovirus znovu objevil. Právě z toho důvodu se lidé snaží, aby se mohla živá vakcína celosvětově přestat používat, jakmile dojde k vymýcení divokého polioviru.

Jak jsme již zmínili výše, i přes vymýcení některých divokých poliovirů dnes stále vyžaduje dětská obrna očkování, které zabrání opětovného globálnímu rozšíření tohoto nebezpečného onemocnění. Zvyšování proočkovanosti je podmínkou pro budoucí eradikaci poliomyelitidy, a to ve všech formách. V současné době proto existuje Eradikační strategie dětské obrny 2022–2026, což je revidovaný plán, který popisuje zbývající překážky a snaží se zajistit optimální přístupy k dosažení požadovaného cíle. [36, 37, 38, 39, 40]

Zdroje: my.clevelandclinic.org, healthline.com, nhs.uk, mayoclinic.org, cdc.gov, who.int, ncbi.nlm.nih.gov, vzp.cz, wikiskripta.eu, nzip.cz, vaccination-info.eu, vakciny.net, stefajir.cz