Co jsou hemoroidy?
Když se řekne „hemoroid“, mnozí z nás si jistě vybaví nevzhledné patologické struktury v oblasti konečníku, které nepříjemně svědí a pacientům způsobují celou řadu obtíží, o nichž se před ostatními stydí hovořit. Ve skutečnosti jsou však hemoroidy (Haimorrhoides flebes) běžnou fyziologickou součástí lidského těla, ale i organismu dalších savců.
Jako hemoroidy se z lékařského hlediska označují cévní pletence v oblasti konečníku a řitního otvoru, kterým se jinak říká také řitní žilní městky, zlatá žíla nebo zkomoleně hemeroidy. Tato vaskulární struktura tvořená arteriovenózními kanálky a vazivovou tkání přitom slouží jako polštářová výplň a funkčně se podílí na kvalitní kontinenci prostřednictvím jemného utěsnění análního kanálu.
Společně se slizničními receptory se hemoroidy podílí na zajišťování čití, a to zvláště v diferenciaci charakteru střevního obsahu (konkrétně jde o rozlišení mezi plynným, tekutým a pevným obsahem). Tyto struktury tedy doplňují funkci svěrače, napomáhají pacientům kontrolovat jejich vyprazdňování a zároveň chrání svaly řitního svěrače při průchodu stolice.
Druhy hemoroidů
Pokud jde o anatomii hemoroidů, lékaři rozlišují tři různé typy těchto žilních pletenců, které se nacházejí v oblasti konečníku. Sem patří:
- vnitřní hemoroidy (interní hemoroidy) – ve vnitřním ústí řitního kanálu nad mukokutánní hranicí,
- vnější hemoroidy (externí hemoroidy) – ve spodní části análního kanálu a hlavně na zevním povrchu konečníku,
- intermediární hemoroidy – struktury mezi vnitřními a vnějšími pleteněmi.
Hemoroidální onemocnění
Jakmile se ozve nepříjemná bolest v blízkosti konečníku nebo dojde k výskytu jakýchkoliv zdravotních komplikací v análně-rektální oblasti, většina lidí si tyto obtíže okamžitě spojí s hemoroidy. Ve skutečnosti však na vině často bývají také různé praskliny nebo záněty, které nemusí mít s cévními pletenci nic společného.
Ačkoliv jsou hemoroidy běžnou součástí anatomie, lidé tímto termínem nesprávně označují teprve veškeré stavy způsobující rozvoj patologických projevů. Hovoří se o nich tedy až ve chvíli, kdy u pacientů dochází k výskytu charakteristických příznaků (tzv. hemoroidy symptomatické), jako je rozšíření a zduření žilních pletenců, svědění, bolest nebo třeba krvácení.
Vzhledem k tomu, že hemoroidy představují přirozenou součást lidského těla, která zde plní celou řadu důležitých funkcí, používat toto označení pro patologické struktury a zdravotní komplikace je z lékařského hlediska nesprávné. Když se u pacienta vyskytnou obtíže spojené se zvýšením tlaku v hemoroidálních žilních pletencích, zdravotníci raději volí termín hemoroidální choroba či hemoroidální onemocnění.
Koho trápí hemoroidy?
Pokud jde o výskyt hemoroidů, patologické obtíže během života postihnou zhruba 50–60 % dospělé populace. Nejvíce přitom hemoroidy trápí osoby starší 50 let a s přibývajícím věkem se jejich četnost navíc ještě zvyšuje. Zatímco akutní trombóza postihuje hlavně mladé osoby, chronické obtíže trápí především jedince středního věku a nepozorovaná anemizace bývá typická spíše pro seniory.
Muži se s hemoroidy potýkají o něco častěji než ženy. Neznamená to však, že by se něžnému pohlaví hemoroidy vyhýbaly. Právě naopak, u žen se často objevují například hemoroidy v těhotenství či hemoroidy po porodu, které mohou pacientkám výrazně znepříjemnit každodenní život. Kromě toho nejsou výjimkou ani hemoroidy u dětí.
Příčiny vzniku hemoroidálních chorob
K patologickému zduření, rozšíření a tvorbě bolestivých uzlíků v oblasti konečníku a řitního otvoru může dojít poměrně snadno. Hemoroidy jsou totiž vysoce namáhané a zároveň se vyznačují také velkou citlivostí, takže k rozvoji obtíží stačí mírné podráždění nebo působení neobvyklých změn. Mezi hlavní problematické aspekty patří:
- dlouhodobý nárůst žilního tlaku,
- zvýšený tonus svěračů,
- zvýšený nitrobřišní tlak,
- hyperplazie A-V anastomóz,
- nádory malé pánve.
Vývoj hemoroidálních onemocnění lékaři vysvětlují pomocí dvou různých teorií, které se navzájem nevylučují, ale spíše se na vzniku obtíží podílí společně. Mechanická teorie předpokládá postupnou degeneraci vaziva obklopujícího hemoroidální pleteně, které se s postupujícím věkem uvolňují a jsou pohyblivější. Při zvýšení intrarektálního tlaku během vyprazdňování pak dochází k prolabování sliznice, rozšíření hemoroidálních uzlů a někdy také k trvalému prolapsu.
Hemodynamická teorie je založena na předpokladu, že zásadní roli hraje působení přímých arteriovenózních zkratů v hemoroidálních uzlech. Zvýšené napětí ve vnitřním svěrači způsobuje poruchu drenáže, což vede k hromadění krve, poklesu saturace kyslíku a zvýšení koncentrace oxidu uhličitého. Důsledkem je poškození cévní stěny i okolních struktur, kvůli čemuž na místě vzniká trombóza hemoroidu a objevuje se lokální zánět.
Co přesně rozvoj hemoroidálních onemocnění způsobuje, dodnes lékaři nevědí. Mezi vyvolávající faktory, které mohou mít vznik obtíží na svědomí, se ovšem řadí například chronická zácpa, průjmy, chronický kašel, dysfunkce pánevního dna, tlak plodu na břišní stěnu či hormonální změny v průběhu těhotenství. Svou roli zde hraje i celá řada různých činitelů, jako jsou genetické predispozice a životní styl konkrétního pacienta.
Rizikové faktory:
- sedavý způsob života,
- nadváha a obezita,
- nedostatek aktivního pohybu,
- nevhodné stravování,
- nízký příjem vlákniny,
- nedostatečný příjem tekutin,
- přílišná konzumace kořeněných jídel,
- nadměrné fyzické přetěžování,
- špatné defekační návyky,
- častá aplikace čípků,
- nedostatečná hygiena,
- alkoholismus a kouření,
- stres a emocionální zátěž,
- lokální prochlazení.
Jaké mají hemoroidy příznaky?
Ačkoliv hemoroidální onemocnění v dnešní době trápí více než polovinu dospělé populace, v některých případech pacienti nemusí mít o jeho rozvoji ani ponětí. Tento druh obtíží totiž často probíhá skrytě bez jakýchkoliv viditelných symptomů a k manifestaci příznaků pak může docházet až ve chvíli, kdy se nemoc přesune do pokročilejšího stádia.
Pokud jde o hemoroidy, které způsobují pacientům nepříjemné obtíže, většinou bývají postiženy vnitřní pleteně, zatímco samostatné zevní hemoroidy jsou spíše vzácné. Podle toho se pak samozřejmě liší i jednotlivé příznaky hemoroidů, které mohou nabývat různé intenzity. Velmi často se ovšem nemocní potýkají s kombinací obou zmíněných druhů hemoroidů.
Vnější hemoroidy
Zevní hemoroidální onemocnění obvykle u pacientů nevyvolává tak velké zdravotní komplikace jako hemoroidy vnitřní, které bývají v pokročilejších stádiích bolestivé a velice nepříjemné. Jedná se o měkké kožní výčnělky, které se nachází vně konečníku, způsobují zduření anokutánního přechodu a někdy postihují celý obvod řitního otvoru.
Zpočátku bývají vnější hemoroidy nebolestivé a na rozdíl od těch vnitřních nekrvácí, takže je pacienti příliš nevnímají. Svou přítomností ale mohou trvale dráždit a zvlhčovat okolí, způsobují napětí lokalizované směrem od okraje konečníku a v některých případech přechází v akutní trombózu, kterou doprovází také zánět.
Trombotizovaný hemoroid lékaři poznají podle bolestivého perianálního uzlu modrofialové barvy, který vzniká vlivem nahromadění sražené krve v cévním pletenci, kde byl porušen systém přítoku a odtékání krve. Jeho velikost se u jednotlivých pacientů značně liší. Zatímco v některých případech tato struktura připomíná menší třešeň, jindy může dosahovat až do velikosti švestky.
Tyto komplikace se obvykle projevují náhle vzniklou intenzivní bolestí, která je stálá a neváže se na defekaci. S tím souvisí i zarudnutí a zduření okraje konečníku, které pacienti obvykle odhalí při vyšetření pohmatem. Intenzita bolesti nijak nesouvisí s velikostí trombózy, ale pokud jsou hemoroidy velké, mohou vyvolat také podráždění okolní pokožky a nepříjemné svědění.
Zevní hemoroidy nicméně mívají příznivý vývoj a obvykle není nutné nasazovat žádnou speciální léčbu. Zatímco bolest odezní již během 2–7 dnů, zatvrdlina se zmenšuje postupně a na místě přetrvává klidně i několik týdnů. Během této doby pak může kožní kryt nekrotizovat a někdy se dokonce i protrhne, což s sebou přináší úlevu, ale také krvácení (většinou se sraženinami).
Po zahojení trombózy může na postiženém místě zůstat kožní řasa, která vzniká lokalizovanou distanzí epidermis okraje konečníku a někdy se označuje také jako mariska. Tento útvar je nebolestivý a většinou pacientům nezpůsobuje žádné větší problémy. Ty nastávají pouze v případě, kdy jsou přívěsky větší a vícečetné, což může komplikovat osobní hygienu.
Vnitřní hemoroidy
Zatímco pacientům způsobují vnější hemoroidy bolest, typickým příznakem vnitřních hemoroidů, které se tvoří hlouběji v análním kanálu, je bezbolestné krvácení z konečníku. K tomu dochází většinou při vyprazdňování nebo po ukončení defekace, přičemž krev mívá jasně červenou barvu. Nejprve se přitom objevuje na toaletním papíře nebo na stolici, jejíž barva se ovšem nemění, ale později může odkapávat z konečníku přímo do mísy.
V počáteční fázi bývají interní útvary nebolestivé, ale později dochází k vyhřeznutí sliznice skrze řitní otvor (takzvaný prolaps), což znamená, že jsou vnitřní hemoroidy zcela vytlačeny ven z konečníku. Nejprve se objevují pouze přechodně a na konci vyprazdňování se opět stahují na původní místo, ale v pozdějších stádiích již zůstávají vyhřezlé neustále a nelze je zatlačit zpět.
Vyhřezlé hemoroidy s sebou ovšem přináší také celou řadu dalších nepříjemných komplikací, jako je tlak v konečníku, pocit přítomnosti cizího tělesa nebo úporné svědění. Mezi méně specifické příznaky se pak řadí také hlenový výtok, špinění stolicí nebo dokonce fekální inkontinence. Dojde-li navíc k trombotizaci či nekrotizaci, vyhřezlý hemoroid je celkově bolestivější a pacientům znepříjemňuje sezení i stání.
Klasifikace vnitřních hemoroidů
Vnitřní hemoroidální onemocnění jsou dnes nejčastěji klasifikována dle Banova-Golighera, kteří hodnotí pokročilost onemocnění prostřednictvím klinického vyšetření. Ačkoliv toto rozdělení nebere v potaz možnost současně se vyskytujících zevních hemoroidů a jejich symptomů, což může být důležité pro volbu odpovídající léčby, stále se jedná o nejpoužívanější klasifikační metodu.
| Stupeň | Symptomy | Prolaps |
| Hemoroidy 1. stupně | Krvácení, dyskomfort | Viditelnost pouze anoskopem |
| Hemoroidy 2. stupně | Krvácení, dyskomfort, svědění, prolaps, výtok | Výhřez při defekaci, spontánní návrat do původního stavu |
| Hemoroidy 3. stupně | Krvácení, dyskomfort, svědění, prolaps, výtok, špinění | Výhřez při defekaci, manuální návrat do původního stavu |
| Hemoroidy 4. stupně (varianta A) | Krvácení, prolaps, bolest, trombóza, nekróza, ulcerace | Trvalý výhřez, který nelze zatlačit do původního stavu, inkarcerovaný prolaps s trombózou |
| Hemoroidy 4. stupně (varianta B) | Chronický dyskomfort, prolaps, bolest, špinění, fekální inkontinence | Fixovaný fibrotizovaný prolaps |
Diagnostika
Ačkoliv se problematika hemoroidálních onemocnění v poslední době stále více řeší, většina lidí i dnes kvůli těmto zdravotním obtížím pociťuje rozpaky. Často se pak stává, že se stydí o svém problému mluvit a nechávají návštěvu lékaře až na poslední chvíli, kdy jim jednotlivé příznaky komplikují běžné fungování.
Včasná diagnostika je v tomto případě ovšem velice důležitá a může značně usnadnit následnou léčbu hemoroidů. Důležité je přitom odhalit také konkrétní stupeň onemocnění, identifikovat veškeré doprovodné komplikace a zjistit příčinu obtíží. Základem diagnostiky je proto pečlivý rozbor pacientovy anamnézy, díky čemuž si lékaři dokáží udělat lepší obrázek o jeho stavu.
Dalším krokem je fyzikální prohlídka pomocí aspekce a digitálního vyšetření okolí i per rektum, která se provádí buď v Simsově poloze (na levém boku), v genokubitální poloze (na všech čtyřech), nebo dokonce v gynekologicko-litotomické poloze (na zádech). Některé stavy pak lékaři musí potvrdit ještě dynamickým vyšetřením ve dřepu (v klidu i při zatlačení).
Jelikož měkké pleteně nejsou hmatatelné a tlakem prstu se obvykle vyprázdní, hemoroidy nelze odhalit pouze pomocí digitálního vyšetření. Aby bylo možné stanovit správnou diagnózu, je nutné podstoupit také anoskopii, což je vyšetření, které zároveň dokáže určit klinický stupeň hemoroidálního onemocnění a identifikuje i další možné obtíže, kam patří:
- anální trhliny,
- abscesy,
- anální píštěle,
- zánět výstelky řitního kanálu,
- intertrigo (opruzeniny).
Pokud jde o diferenciální diagnostiku, lékaři by se měli zaměřit na odlišení hemoroidálních onemocnění od jiných zdravotních komplikací v análně-rektální oblasti, které mohou mít podobné projevy. Pomocí rektoskopie, sigmoideoskopie a kolonoskopie je možné vyloučit možné zdroje obtíží, jako jsou:
- rektální křečové žíly,
- nespecifické střevní záněty,
- ulcerózní kolitida,
- kolorektální karcinom.
Jak vyléčit hemoroidy?
Léčba hemoroidů vždy závisí na tom, o jaký typ hemoroidálního onemocnění se jedná (vnitřní či vnější) a v jaké fázi se momentálně patologické změny nachází. K dispozici je pak celá škála různých léčebných metod, od konzervativních postupů až po chirurgické výkony, které vyžadují hospitalizaci. Nejčastěji se však využívá kombinace farmakoterapie, aplikace lokálních přípravků a zavedení režimových opatření, což by mělo pacientům výrazně ulevit od potíží.
Konzervativní léčba hemoroidů
Jedná-li se o časné stádium nemoci, lékaři většinou v první řadě doporučují úpravu životosprávy (nedráždivá strava při hemoroidech s omezením pikantních jídel, kávy a alkoholu), konzumaci pokrmů bohatých na vlákninu a dostatečný pitný režim. Důležitý je také pravidelný pohyb, a to zvláště pro osoby, které mají sedavé zaměstnání. Mezi faktory, které je vhodné eliminovat, se pak řadí kouření, nadměrná fyzická zátěž a stres.
Kromě toho by pacienti měli dbát na zvýšenou anální hygienu a sledovat pravidelnost své stolice, přičemž nejlepší je omývat anus po vyprazdňování teplou vodou a nedráždivým mýdlem nebo přípravkem speciálně určeným pro intimní hygienu. Nevhodné jsou naopak parfémované gely či agresivní mýdla a lékaři dnes nedoporučují ani studené koupele.
Konzervativní léčba hemoroidů zahrnuje také aplikaci lokálních přípravků s obsahem protizánětlivě působících látek, jejichž lubrikační funkce usnadňuje defekaci, které mají zároveň antiedematózní, antitrombotické a venotonické účinky. Jedná se hlavně o nesteroidní analgetika-antiflogistika podávaná v kombinaci s venotoniky, lokálními anestetiky a hemostyptiky.
Co pomáhá na hemoroidy?
- čípky na hemoroidy,
- mast na hemoroidy,
- krém na hemoroidy,
- gel na hemoroidy.
Pokud jde o vhodné léky na hemoroidy, mezi nejpoužívanější přípravky dnes patří Dobexil, Faktu, Mastu, Procto-Glyvenol nebo třeba Hemor-rite. Ke zvládnutí akutních obtíží je možné krátkodobě užívat také antihemoroidalia, která obsahují kortikosteroidy, jako je Doxiproct či Ultraproct. Systémově se pak podávají především venotonika či antiflogistika s antiedematózním a protizánětlivým účinkem.
Jak léčit hemoroidy doma? Mezi doporučované metody patří například teplé obklady a sedací koupele v tlumivých odvarech květů různých bylin, které obsahují silice ze směsí s protizánětlivými, antimikrobiálními a diaforetickými účinky. Jedná se například o koupele obsahující heřmánek, řebříček a měsíček, ale také o výluhy z kůry mladých dubových větví. Mezi novější metody pak řadíme chladovou terapii.
Semiinvazivní léčba hemoroidů
Konzervativní léčení hemoroidů v pokročilejších stádiích je možné doplnit také dalšími terapeutickými metodami, které lékaři označují jako instrumentální zákroky. Zatímco některé z nich se provádějí ambulantně (bez nutnosti anestezie), jiné vyžadují speciální péči. Mějte přitom na paměti, že ošetření hemoroidů vždy patří do rukou koloproktologa. Mezi prováděné zákroky patří:
- sklerotizace – chemická destrukce vnitřních hemoroidálních uzlů,
- Barronova ligatura – mechanická destrukce zvětšených vnitřních hemoroidálních uzlů,
- DG-HALL a THD – metody založené na principu cílené ischemizace vnitřních hemoroidálních uzlů opichem přívodných hemoroidálních arterií,
- koagulace infračerveným světlem – tepelné působení světelné energie (fotokoagulace),
- bipolární termokoagulace – přímá koagulace sliznice a submukózy u báze hemoroidů pomocí bipolární elektrody,
- monopolární termokoagulace – aplikace pulzně modifikovaného stejnosměrného středněfrekvenčního monofázického proudu do oblasti arteriálních přítoků vnitřních hemoroidů při jejich bázi,
- bipolární radiofrekvenčně indukovaná termoterapie – lokální termická destrukce patologické tkáně mezi dvěma elektrodami,
- odstranění hemoroidů laserem – tepelná destrukce vnitřních hemoroidů pomocí laseru,
- argonová plasmakoagulace – tepelná bezkontaktní destrukce tkání,
- kryodestrukce – odstranění vnitřního hemoroidu pomocí nízkých teplot od –90 °C do –190 °C.
Zatímco v minulosti byla hojně využívanou metodou odstranění hemoroidů sklerotizace, kterou zavedli do praxe již v roce 1871, dnes lékaři nejčastěji volí Barronovu ligaturu. Mezi její výhody patří vysoká účinnost v kombinaci s minimálními riziky a poměrně nízkými pořizovacími náklady. Podstatou této metody je pak zaškrcení vnitřního hemoroidu gumovým kroužkem, přičemž ischemizovaná tkáň je následně během několika dní vyloučená spolu se stolicí a defekt se zajizví.
Chirurgická léčba hemoroidů
Nejradikálnějším způsobem je operace hemoroidů, kterou musí vlivem nepříjemných zdravotních obtíží podstoupit zhruba 5–10 % pacientů s hemoroidálním onemocněním. Nejčastěji je přitom chirurgická léčba indikována u vnitřních hemoroidů ve 3. nebo 4. stupni, případně pak u nižších stupňů smíšených zevně-vnitřních hemoroidů.
Různé operační techniky se dnes liší především rozsahem odstraňované tkáně, výškou disekce a podvazu, ale také způsobem rekonstrukce po snesení hemoroidů. Zákroky se nicméně vždy provádějí v anestezii s dokonalou relaxací svěračů. Co na hemoroidy v rámci chirurgie pomáhá?
- hemoroidektomie podle Milligana-Morgana – otevřená excize hemoroidů bez sutury sliznice,
- hemoroidektomie podle Parkse či Fergusona – zavřené metody se suturou defektu sliznice s cílenou opichovou ligaturou cévní stopky hemoroidu,
- Ligasure – přístroj, pomocí kterého se hemoroid resekuje bipolární radiofrekvenční koagulací,
- harmonický skalpel – odstraňuje hemoroidy prostřednictvím vysokofrekvenčního ultrazvukového mechanického kmitání plochy resekčních kleští,
- staplerová hemoroidopexe neboli Longova operace – zákrok pomocí cirkulárního stapleru, kterým se resekuje válec sliznice a submukosy včetně cév vedoucích do hemoroidálních uzlů.
Mezi standardní metody odstranění hemoroidů stále patří klasická hemoroidektomie, která může být buď otevřená, nebo naopak zavřená. Jedná se o chirurgické vyříznutí hemoroidálních uzlů nebo o částečné rozříznutí a mechanické vymáčknutí trombů z žíly. Tento zákrok se dnes ovšem používá pouze v závažnějších případech, jelikož se pojí s výraznou pooperační bolestivostí a vyžaduje delší hojení.
Ať už se doktor rozhodne pro jakoukoliv metodu, operace hemoroidů vždy představuje delikátní záležitost. Hrozí zde pak i rozvoj četných pooperačních komplikací, jako je například krvácení, zánět, zúžení konečníku, retence moči, syndrom vlhké řiti či fekální inkontinence. Z toho důvodu musí operaci vždy řídit zkušený koloproktolog.
Léčba vnějších hemoroidů
Jakmile si pacient všimne vnějšího útvaru v blízkosti řitního otvoru, často má tendenci odstranění vnějších hemoroidů provést tak, že je zatlačí směrem dovnitř. Tento způsob, jak se zbavit hemoroidů, je ale samozřejmě neúčinný, nemá žádný léčebný efekt a rozhodně hemoroidy nezlikviduje.
Co tedy dělat, pokud objevíte vnější hemoroidy nebo vás na jejich přítomnost upozorní náhle vzniklá intenzivní bolest? Ideálním řešením je co nejdříve navštívit svého ošetřujícího lékaře, který vám doporučí vhodný způsob terapie. Zatímco v lehčích případech se situace řeší pomocí lokálně působících přípravků, větší trombózy je obvykle nutné naříznout a sraženinu odstranit.
Zdroje: solen.cz, internimedicina.cz, wikiskripta.eu