Co je žloutenka E?
Co se dozvíte v článku
Jedná se o infekční onemocnění jater, které má na svědomí virus hepatitidy E (HEV). Svými projevy se na první pohled výrazně podobá žloutence typu A, ale nakazit se kromě člověka mohou také zvířata. Nejčastěji se přitom šíří v rozvojových oblastech se špatnou úrovní hygieny a zdravotnické péče, ale v posledních letech stoupají počty nakažených také v rozvinutých státech. [1, 2, 3, 4]
Virové hepatitidy
Žloutenka E patří do skupiny známých virových hepatitid (A, B, C, D, E a G), což jsou zánětlivá onemocnění jaterní tkáně virového původu. Vždy je ovšem nutné myslet na to, že z terminologického hlediska hepatitida není to samé co žloutenka. V prvním případě se totiž jedná o infekční chorobu jater, zatímco v tom druhém jde o specifický příznak, jenž může doprovázet řadu různých nemocí.
Žloutenka (latinsky ikterus), která je způsobena zvýšenou koncentrací bilirubinu v krvi a tkáních, se projevuje žlutým zbarvením kůže, sliznic a očního bělma. To se děje třeba při neprůchodnosti žlučových cest nebo při postižení jater, což může nastat právě při virové hepatitidě. Přestože se tedy hojně používá označení žloutenka typu E, terminologicky je správně název virová hepatitida E. [5, 6, 7]
Výskyt onemocnění
Virová hepatitida E je momentálně rozšířená prakticky po celém světě. Každý rok se údajně tímto onemocněním nakazí zhruba 20 milionů lidí, což vede k rozvoji 3,3 milionu symptomatických případů, a nemoci pak ročně podlehne asi 44 tisíc pacientů. Největší množství případů hlásí rozvojové země s omezeným přístupem k pitné vodě, hygienickým potřebám a zdravotnickým službám.
Endemicky se žloutenka typu E vyskytuje v rozvojových zemích jižní a východní Asie, Afriky nebo Latinské Ameriky. Větší ohniska je možné zaznamenat například v oblastech konfliktů a humanitárních krizí (válečné zóny, tábory pro uprchlíky), kde se příliš nedbá na dodržování hygienických standardů a bezpečné zásobování pitnou vodou je problém.
V rámci epidemií žloutenky E na místech s nižší hygienickou úrovní (rozvojové země Asie, Afriky, východního Středomoří či Střední Ameriky) bývají nejvíce postiženi mladí dospělí jedinci ve věku 15–40 let. V posledních letech ovšem postupně narůstá počet případů tohoto onemocnění také v rozvinutých zemích na území Severní Ameriky či Evropy (především ve Francii, v Německu nebo ve Velké Británii).
Přestože se v České republice dříve žloutenka typu E vyskytovala pouze ojediněle (šlo hlavně o importované případy), od roku 2007 počty nakažených stoupají. Zároveň začínají převládat situace, kdy dojde k nákaze přímo na našem území. Zatímco v roce 2008 tak bylo hlášeno pouze 65 případů žloutenky typu E, v roce 2015 šlo o maximum za poslední léta, což bylo 412 případů. V průběhu roku 2022 se pak virovou hepatitidou E nakazilo 319 českých občanů. [8, 9, 10, 11, 12]
Původce žloutenky E
Za rozvoj obtíží je v tomto případě zodpovědný virus hepatitidy E (HEV), což je neobalený RNA virus z čeledi Hepeviridae (dříve označované jako Caliciviridae). Bývá poměrně odolný proti vlivům okolního prostředí a jeho klinický a epidemiologický profil se liší v závislosti na tom, kde konkrétně se nákaza projeví. Virus hepatitidy E totiž existuje v několika různých podobách.
V různých částech světa cirkulují různé genotypy HEV. Zatímco genotypy 1 a 2 byly objeveny pouze u člověka, genotypy 3 a 4 mají charakter zoonózy. To znamená, že jsou přirozeně přenosné mezi zvířaty a lidmi. Vyskytují se tedy nejen u člověka, ale také u prasat domácích, divokých prasat nebo jelenů. Ačkoliv tato zvířata fungují jako rezervoár nákazy, sama nepociťují žádné obtíže.
Genotypy 5 a 6 nejsou pro člověka nijak nebezpečné, jelikož mohou infikovat pouze zvířata (objevily se například u divokých prasat). Kromě toho byly poměrně nedávno objeveny také genotypy 7 a 8, které se vyskytly u dromedárů (na Středním východě ovšem došlo i k přenosu na pacienta se sníženou imunitou) a dvouhrbých velbloudů. [13, 14, 15, 16, 17]
Přenos žloutenky typu E
Zdrojem nákazy může být v případě virové hepatitidy E člověk i zvíře (záleží ale samozřejmě na konkrétním genotypu). V rozvojových zemích se nemoc nejčastěji přenáší fekálně-orální cestou (přímo i nepřímo), což je hodně podobné jako v případě virové hepatitidy A. V zemích rozvinutých pak hraje největší roli konzumace nedostatečně tepelně upravených zvířecích produktů.
Infikované osoby vylučují virus hepatitidy E spolu se stolicí, a to již před začátkem onemocnění. Ten se následně šíří v prostředí s nedokonalou hygienou, přičemž k přenosu může dojít během přímého kontaktu s nakaženým (člověk si například nemytýma rukama zanese infekci do pusy a dále do gastrointestinálního traktu) nebo častěji prostřednictvím kontaminované vody.
Virus hepatitidy E je poměrně hojně rozšířený také v chovech domácích i divokých prasat, která jsou považována za významný rezervoár nákazy. Sama zvířata nejeví žádné známky onemocnění, ale jejich produkty mohou být pro člověka nebezpečné. Riziková je v tomto ohledu hlavně konzumace nedostatečně tepelně upraveného vepřového či kančího masa a vnitřností.
Nejedná se ale samozřejmě pouze o domácí a divoká prasata. Lidé by si měli dávat pozor také na maso jelenovitých zvířat, dobytka (například krávy, ovce, kozy), ale i na ryby a mořské plody (v tomto případě je nákaza častější v přímořských evropských státech spíše než v těch vnitrozemských). Na území České republiky navíc byly zaznamenány také případy alimentární nákazy při konzumaci produktů ze zabijaček a nebezpečná může být i manipulace s ulovenou zvěří či její vyvrhování.
Kromě výše zmíněných situací je možný také vertikální přenos virové hepatitidy E z matky na její plod během nitroděložního vývoje. To je nebezpečné pro těhotnou ženu i pro její dítě, přičemž nákaza žloutenkou E výrazně zvyšuje riziko potratu, narození mrtvého plodu nebo vrozené žloutenky E u miminka. V rozvojových zemích je ale poměrně vysoká také smrtnost nastávajících matek (15–25 %), které se nakazí genotypem 1 nebo 2, a to především v posledním trimestru těhotenství. [18, 19, 20, 21, 22, 23]
Projevila se u někoho z vašich známých žloutenka?
Inkubační doba žloutenky typu E
Lidé se často zajímají o to, jakou má žloutenka E inkubační dobu a za jak dlouho na sobě mohou pozorovat první příznaky, pokud se tímto onemocněním skutečně nakazí. Podle lékařů se inkubační doba virové hepatitidy E pohybuje v rozmezí 15 a 65 dnů (případně 15 až 60 dnů). Obecně jde tedy zhruba o 2–8 týdnů, přičemž průměrně to bývá asi 35–40 dnů.
Vnímavost k nákaze je všeobecná a infikovaný člověk bývá nakažlivý už týden před začátkem žloutenky a zhruba ještě 30 dnů po jejím rozvoji. Pacienti s chronickou virovou hepatitidou E navíc virus vylučují po celou dobu infekce. Největší riziko pak žloutenka typu E představuje pro těhotné ženy a jejich nenarozené děti, ale také u osob s těžkým chronickým jaterním onemocněním (u alkoholiků mortalita dosahuje údajně 60–70 %). [24, 25, 26, 27, 28, 29]
Příznaky žloutenky typu E
Nákaza mnohdy probíhá asymptomaticky nebo pouze s mírnými potížemi (bez žloutenky), takže si člověk nemusí ničeho všimnout, a nemoc odhalí pouze zvýšené jaterní testy. V symptomatických případech je pak možné pozorovat hlavně projevy, které se na první pohled nedají odlišit od jiných jaterních onemocnění.
Zpočátku je možné pozorovat především celkovou únavu, bolesti svalů a kloubů, zvýšenou teplotu nebo horečku a různé zažívací obtíže. Pacienta většinou trápí snížená chuť k jídlu, nevolnost, bolesti břicha a dokonce i zvracení či průjem, což může přetrvávat několik dní. Kromě toho lidé pozorují i nepříjemné svědění pokožky a výsev kožní vyrážky.
K těmto symptomům se pak často přidávají i další příznaky, které zahrnují především žloutenku (ikterus), tedy žluté zbarvení pokožky, sliznic a očního bělma. Dále si pacienti mohou všimnout také tmavšího zbarvení moči, zatímco stolice bývá naopak světlejší než normálně. Výjimkou ale není ani hepatomegalie neboli zvětšení jater patrné při pohmatu břicha.
Jaké má žloutenka E příznaky?
- Zvýšená teplota,
- ztráta chuti k jídlu,
- nevolnost, zvracení a průjem,
- bolesti břicha zažívací potíže,
- bolesti svalů a kloubů,
- svědění pokožky a vyrážka,
- tlak v pravém podžebří,
- žloutenka (žluté zbarvení kůže a sliznic),
- nezvykle tmavá moč a světlá stolice,
- hepatomegalie (mírně zvětšená játra).
U drtivé většiny všech pacientů trpících virovou hepatitidou typu E dochází k naprostému uzdravení, aniž by se objevily nějaké závažnější zdravotní komplikace. Ve vzácných případech nicméně může být průběh nemoci závažný a vede k fulminantní hepatitidě (akutní selhání jater), která může vést ke smrti pacienta. Zvýšenému riziku jsou zde vystaveny především těhotné ženy v pozdější fázi gravidity.
Vždy je také nutné mít na paměti, že se průběh virové hepatitidy E v jednotlivých případech výrazně liší, přičemž infekce genotypy 1 a 2 bývá zpravidla mnohem závažnější než nákaza genotypy 3 a 4. U některých imunosuprimovaných pacientů (například příjemci transplantovaných orgánů užívající imunosupresiva) se může dokonce rozvinout chronická hepatitida E. To je ale spíše vzácné. [30, 31, 32, 33, 34, 35]
Diagnostika
Na virovou hepatitidu E lékaři většinou začínají myslet až ve chvíli, kdy se podaří sérologicky vyloučit hepatitidu A, B i C. Podezření však mohu získat také v případě, kdy se nákaza objeví v některé z endemických lokalit, v prostředí s vyšším rizikem kontaminace pitné vody, u lidí, kteří cestovali do postižených oblastí, nebo také u těhotných žen, jež vykazují typické příznaky nákazy virem HEV.
Že se skutečně jedná o žloutenku typu E, je možné odhalit prostřednictvím průkazu anti-HEV protilátek (testy ELISA či WB). Nejprve přitom bývají pozitivní protilátky třídy IgM a později se k nim přidávají také protilátky třídy IgG, zatímco protilátky IgM postupně vymizí. Některé používané testy ovšem mohou být málo specifické a falešně pozitivní.
Kromě toho je možné prokázat také přítomnost RNA viru HEV ve stolici nebo v krvi, a to pomocí polymerázové řetězové reakce s reverzní transkriptázou (RT-PCR). Tento test ovšem vyžaduje specializované laboratorní vybavení a nemusí být běžně dostupný. Pomoci ovšem může ve sporných případech, u pacientů s chronickou infekcí HEV nebo v oblastech, kde žloutenka E není příliš běžná. [36, 37, 38, 39, 40, 41]
Léčba žloutenky typu E
V současné době bohužel neexistuje žádná specifická léčba, která by byla schopná virovou hepatitidu E okamžitě potlačit. Terapie proto bývá pouze symptomatická a soustředí se hlavně na zmírňování nepříjemných projevů nemoci. Podávají se například léky na bolest, léky proti zvracení nebo hepatoprotektiva, která doporučí ošetřující lékař.
Kromě toho se pak samozřejmě doporučuje dodržování lékařem stanovených opatření, která se mohou lišit v závislosti na průběhu nemoci. Obecně je však důležité odpočívat, pít dostatečné množství tekutin (hlavně vody), soustředit se na vyvážený jídelníček a vyhýbat se všemu, co by mohlo mít negativní vliv na pacientova játra (například alkohol).
Vzhledem k tomu, že v mnoha případech mívá žloutenka typu E mírný průběh, by obecně nebyla hospitalizace nutná. V České republice ji však nařizuje zákon stejně jako u ostatních virových hepatitid, a proto musí být pacient izolován od zbytku populace. Kromě toho je pak hospitalizace vždy nutná u pacientů s těžkým průběhem onemocnění a v případě nakažených těhotných žen. Není přitom přesně známo, zda tato infekce zanechává dlouhodobou imunitu, či nikoliv.
Pokud má nemoc závažnější průběh, k léčbě se používají antivirotika, jako je ribavirin nebo pegylovaný interferon alfa. Například ribavirin pak lékaři podávají pacientům na imunosupresivní terapii, kterou je nutné speciálně upravit. Role antivirotika je ale v tomto případě přesto nejistá. [42, 43, 44, 45, 46, 47]
Možnosti prevence
Dobrou zprávou je, že v současné době již existuje vakcína proti virové hepatitidě E, která nese obchodní název Hecolin. Klinické testy prokázaly, že je v prevenci nemoci vysoce účinná, a Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 2015 doporučila její využití při vypuknutí pandemií. Dosud byla dostupná pouze v několika zemích (například Čína), a to hlavně v centrech cestovní medicíny.
V roce 2022 byla zahájena první vakcinační kampaň proti hepatitidě E v Jižním Súdánu, a to konkrétně v Bentiu, což je největší uprchlický tábor v dané oblasti, kde žije více než 112 tisíc obyvatel. Hepatitida E se na místě objevila v několika ohniscích kvůli špatným životním podmínkám, jelikož tamější lidé nemají přístup k pitné vodě, základní hygieně či sanitaci.
Vzhledem k silným povodním musel tábor v roce 2021 čelit dalšímu náporu nově příchozích, což ještě zhoršilo podmínky, které v něm panují. Z toho důvodu se také začaly masivně šířit vodou přenášené choroby, kam samozřejmě patří i hepatitida E. Lékaři brzy zaznamenali velký počet nakažených a téměř dvě desítky pacientů tomuto onemocnění později podlehly.
Vakcinační kampaň v Bentiu realizovali Lékaři bez hranic ve spolupráci se Světovou zdravotnickou organizací a s jihosúdánským ministerstvem zdravotnictví. Rychlé šíření nákazy bylo vyhodnoceno jako situace ohrožující veřejné zdraví, a proto se lékaři rozhodli využít očkování proti hepatitidě typu E jako první krok k tomu, abychom dostali dané onemocnění pod kontrolu.
Kromě toho by se lidé měli soustředit také na další možnosti prevence virové hepatitidy E, kam ve větším měřítku patří především udržování standardů kvality pitné vody nebo vytvoření vhodných systémů pro likvidaci splašků. Na individuální úrovni se pak doporučuje vždy dodržovat zásady osobní hygieny (především mytí rukou před jídlem, před návštěvou toalety a po ní).
Pokud se chystáte do endemických oblastí nebo do jiných exotických zemí, dbejte na to, abyste konzumovali vždy pouze nezávadnou pitnou vodu (také v podobě kostek ledu nebo při oplachování ovoce a zeleniny). Rizikovým osobám, kam patří třeba imunokompromitovaní jedinci s chronickým onemocněním jater nebo těhotné ženy, se pak cestování do zemí s endemickým výskytem HEV vůbec nedoporučuje.
V našich podmínkách nicméně hrozí největší riziko nákazy z potravin, jako je vepřové maso nebo zvěřina. Proto byste měli konzumovat pouze dostatečně tepelně zpracované masné produkty a vnitřnosti (zejména při domácích zabijačkách). Kromě toho by člověk měl zabránit kontaktu kuchyňských pomůcek používaných při zpracování syrových produktů s hotovými pokrmy.
Při manipulaci s ulovenou zvěří je vhodné používat latexové rukavice a veškerá poranění by měl člověk okamžitě omýt a ošetřit. Všechny nástroje používané pro porcování nebo jinou úpravu syrového masa a zvířecích vnitřností se pak doporučuje důkladně umýt, aby nemohlo dojít ke kontaminaci. Samozřejmostí je pak mytí rukou po jakémkoliv kontaktu s těmito produkty. [48, 49, 50, 51, 52, 53, 54]
Zdroje: who.int, cdc.gov, medicalnewstoday.com, ncbi.nlm.nih.gov, webmd.com, svscr.cz, nzip.cz, lekari-bez-hranic.cz, wikiskripta.eu, solen.cz, mojemedicina.cz, stefajir.cz, virova-hepatitida.cz