Co je tetanus?
Co se dozvíte v článku
Tetanus neboli strnutí šíje je nebezpečné infekční onemocnění, které má na svědomí neurotoxin produkovaný bakterií s názvem Clostridium tetani. Vstupní branou infekce přitom bývají drobná i větší poranění, odkud se při styku s kontaminovanou půdou či prachem bakterie rozšíří směrem k motorickým neuronům, což má za následek rozvoj tonicko-klonických křečí kosterní svaloviny.
Co tetanus způsobuje?
Původcem onemocnění je anaerobní, grampozitivní sporulující bakterie jménem Clostridium tetani, která vytváří endospory charakteristické svým téměř nulovým metabolismem a extrémní odolností vůči teplu, záření i dalším činitelům. Za příznivých podmínek, které zahrnují vyšší teplotu, nízké pH a přítomnost vody, pak endospory klíčí a mění se na aktivní formu tvořící exotoxin.
Bakterie Clostridium tetani se běžně vyskytuje ve střevě člověka a zvířat (především hovězího dobytka a koní), může kontaminovat okolní tkáně a snadno se dostává do půdy a prachu. K tomu dochází hlavně na místech, kde lidé hnojí půdu výkaly hospodářských zvířat nebo kde se tato zvířata běžně pohybují. V půdě pak endospory mohou přežívat klidně i několik desítek let.
K nákaze obvykle dochází při vnějším poranění hlubších struktur, které zahrnují podkoží nebo svaly. Do těchto ran obvykle proniká hlína nebo prach obsahující endospory bakterie Clostridium tetani, ačkoliv žádné viditelné znečištění nemusí být na první pohled patrné. Bakterie se pak rychle vrací do aktivního stavu a začínají produkovat zmíněný neurotoxin, jenž postihuje nervový systém.
Tetanotoxin se skládá ze tří složek, kam patří neurotoxický tetanospasmin zodpovědný za rozvoj tonicko-klonických křečí, hemolytický tetanolyzin a enzym s reninovými účinky. Po intoxikaci se tato látka dostává do krve pacienta a lymfou se postupně šíří až k nervosvalovým ploténkám a prostřednictvím axonů také do centrální nervové soustavy k motorickým neuronům.
Pravděpodobnost nákazy je mnohem vyšší u rozsáhlých a zhmožděných ran, jako jsou například popáleniny. Kromě exogenního způsobu nákazy pak existuje i možnost nakazit se endogenně, kdy jsou zdrojem infekce spory střeva nebo případně pochvy. K přenosu bakterie může dojít také při operaci v oblasti trávicího traktu, ale dobrou zprávou je, že tetanus není přenosný z člověka na člověka.
Výskyt onemocnění
Ačkoliv je tetanus rozšířený po celém světě, v současné době představuje nebezpečí hlavně pro obyvatele rozvojových zemí. Úmrtnost se pohybuje kolem 50 % (u závažnějších forem i více) a prodělané onemocnění po sobě navíc nezanechává imunitu, jelikož nervová tkáň produkovaný toxin rychle vychytává a nedojde tak k potřebnému kontaktu s imunokompetentními buňkami.
V České republice je dnes výskyt tohoto onemocnění poměrně vzácný, a to hlavně díky povinnému očkování dětí i dospělých. Zatímco v roce 1951 (před zavedením vakcinace) u nás na tetanus zemřelo 140 osob, v průběhu 60. let 20. století bylo na našem území hlášeno ročně zhruba 60 až 90 případů této nebezpečné choroby.
Očkování proti tetanu bylo v České republice zahájeno v roce 1953. V letech 1974 – 1976 pak proběhlo celonárodní očkování všech dospělých jedinců, které se následně za deset let znovu opakovalo, což výskyt tetanu výrazně snížilo. V posledních letech tak bývají na našem území hlášeny pouze ojedinělé případy (0–3 pacienti ročně).
V méně vyspělých zemích se ovšem lékaři setkávají také s novorozeneckým tetanem, jenž se na dítě přenáší prostřednictvím kontaminace pupečního pahýlu. Tato varianta nemoci je ve většině případů fatální (smrtnost bývá asi 90 %), a to hlavně z toho důvodu, že k nákaze obvykle dochází v těžko přístupných venkovských oblastech, kde se porody uskutečňují doma v nečistém prostředí bez vhodných sterilních postupů.
Formy tetanu
Během posledních desetiletí lékaři zaznamenali, že se projevy tetanu mohou u jednotlivých pacientů poměrně výrazně lišit. Záleží totiž na konkrétní variantě onemocnění, s níž se nemocný potýká. To se pak odráží také na rychlosti, s jakou symptomy nastupují, jelikož čím kratší je inkubační doba, tím vyšší riziko úmrtí pacientům hrozí. Lékaři dnes rozlišují 4 druhy tetanu:
- Lokalizovaný tetanus – místní varianta, která není příliš častá, ale může přejít v tetanus generalizovaný. Příznaky bývají mírnější, přičemž pacienty trápí trvalý stah svalů v oblasti, kde se nachází poranění.
- Hlavový tetanus – vzácná forma onemocnění, která v některých případech doprovází zánět středního ucha. Postiženy bývají hlavové nervy, a to především v obličejové oblasti, přičemž mezi závažné komplikace patří laryngospasmus neboli nekontrolované reflexní stažení hlasivek.
- Generalizovaný tetanus – nejčastější forma nemoci, která představuje zhruba 80 % všech zaznamenaných případů a vyznačuje se sestupujícím průběhem.
- Mateřský tetanus – varianta tetanu typická pro rozvojové země, která postihuje novorozence vlivem infekce nezahojené pupeční jizvy.
Tetanus: inkubační doba
Pokud jde o to, kdy je možné očekávat prvotní příznaky onemocnění, je dobré zmínit, že tento údaj se u pacientů často různí. Inkubační doba tetanu se totiž pohybuje zhruba v rozmezí od 3 do 21 dnů. Vnímavost k onemocnění je přitom všeobecná, po prodělaném tetanu u pacienta nevzniká žádná imunita a dlouhodobou obranu proti nemoci tedy poskytuje jedině očkování.
Jaké má tetanus příznaky?
Ještě než se u pacienta objeví první charakteristické projevy tetanu, obvykle dojde k výskytu prodromů, což jsou nespecifické příznaky, kam patří například nespavost, nadměrné pocení, únava, pocit namožení svalů, bolest v ráně nebo celkový neklid. Závažnost onemocnění pak závisí na několika různých faktorech, kam patří:
- forma tetanu,
- imunitní stav pacienta,
- infekční dávka (množství toxinu).
Generalizovaná forma tetanu se zpočátku manifestuje hlavně na obličejovém svalstvu. U pacientů vyvolává křeče žvýkacích svalů, objevuje se trismus neboli čelistní kontraktura, která nedovoluje normální otevírání úst, a nemocné trápí také křečovitý úsměv (risus sardonicus). Tyto obtíže pak většinou doprovází i poruchy polykání a postiženy bývají také mimické svaly.
Následně se přidávají křeče svalstva spojené s celkovou ztuhlostí, což se projevuje hlavně v oblasti zad, šíje a břicha. Může se přitom jednat o křeče klonické (svalové záškuby) nebo o křeče tonické (strnutí svalů nebo celých svalových skupin). Výjimkou pak nejsou ani křeče končetin (nejčastěji výrazná strnulost lýtkových svalů), přičemž pacienta často trápí i celá řada doprovodných projevů.
Postupem času dochází u pacientů k rozvoji celkových křečí, které mohou trvat klidně i několik dlouhých minut. Vlivem těchto obtíží se pacientovo tělo obvykle propne do záklonu a získá tak podobu napnutého luku, což lékaři označují jako opistotonus. Křeče přitom mohou vyvolat banální vnější podněty, jako je například dotek nebo zvuk.
Typické příznaky tetanu:
- bolestivé svalové křeče,
- čelistní kontraktura,
- křečovitý úsměv,
- celková ztuhlost,
- opistotonus,
- polykací obtíže,
- bolesti hlavy,
- horečka,
- nadměrné pocení,
- změny krevního tlaku,
- změny srdeční frekvence.
U nemocných postupem času dochází k nadměrnému vystupňování reflexních pohybů (hyperreflexie), práh podráždění se snižuje a objevují se také další komplikace. Bolestivé křeče rychle nabývají na intenzitě a frekvence záchvatů se postupně zvyšuje. Zatímco jsou pacienti plně při vědomí, zmáhají je nejen dlouhé fyzické záchvaty křečí, ale i psychická úzkost.
V této fázi se mohou objevovat také křeče bránice nebo životně důležitých svalů hrtanu. Pacientům pak i přes léčbu hrozí náhlé selhání srdce a kolaps dýchacího systému (asfyxie ze spasmu dýchacích svalů), což má ve většině případů za následek úmrtí. Nejvyšší úmrtnost je přitom evidována u neočkovaných jedinců a dále u pacientů starších 60 let.
Diagnostika
Tetanus je možné poznat podle charakteristického klinického obrazu, který zahrnuje tonicko-klonické křeče kosterní svaloviny, obloukovité prohnutí těla během záchvatu nebo třeba trismus a sardonický úsměv. Provádí se také test špachtlí, kdy se lékař pomocí sterilního nástroje dotkne zadní strany hltanu a pozoruje, zda to u pacienta vyvolá nedobrovolnou kontrakci čelistí. Atypické formy pak lze diagnostikovat na základě sérologického průkazu protilátek.
K potvrzení podezření na tetanus slouží excize či seškrab spodiny z pacientovy rány, což se posílá na mikrobiologické vyšetření. Bakterie Clostridium tetani bývá pozitivní v Gramově barvení a je dobře vidět díky imunofluorescenčnímu konjugátu a následné kultivaci. V ráně však bývá objevena pouze ve 30 % případů a někdy se může prokázat i u lidí, kteří tetanem netrpí. Laboratorní identifikaci lze nicméně provést vyvoláním tetanových křečí u myší.
Léčba tetanu
Pokud je onemocnění u pacienta odhaleno včas, je možné tetanus úspěšně vyléčit. Úplné uzdravení ovšem i při kvalitní lékařské péči vyžaduje dostatek času i to, aby byl pacient v klidu. Neměl by být proto vystaven žádným rušivým elementům, které by mohly jeho stav opět zhoršit. Plné uzdravení přitom trvá zhruba 4 až 6 týdnů, jelikož tělo pacienta musí obnovit poškozené axony neuronů.
Prvním krokem, který je nutné v rámci léčby provést, je ošetření pacientovy rány. Důležité je přitom odstranit veškerou odumřelou a infikovanou tkáň a vyčistit důkladně místo, kudy bakterie do organismu vstoupila a odkud se začala šířit infekce. Dále pak záleží na tom, zda se jedná o včas podchycený lehčí případ tetanu, nebo se naopak u pacienta rozvinula těžší forma nemoci.
Lehký tetanus
V lehčích případech se podává tetanový imunoglobulin nitrožilní či intramuskulární cestou, což by mělo u nemocného navodit pasivní imunitu, která zabraňuje dalšímu rozvoji onemocnění. Jelikož u nemocných nedochází ke vzniku ochranných protilátek, je nutné zahájit také aktivní imunizaci tetanickým anatoxinem.
Následuje antibiotická léčba pomocí metronidazolu po dobu 10 dní. Ta sice sníží počet bakterií v organismu, ale nemá bohužel vliv na přítomnost bakteriálního toxinu. Dříve byl používán také penicilin, ale momentálně již není lékem první volby, jelikož může zvyšovat riziko křečí. Pro uvolnění svalových stahů pak slouží například diazepam nebo jiné svalové relaxanty.
Těžký tetanus
Závažnější formy nemoci vyžadují hospitalizaci na jednotce intenzivní péče. Stejně jako v předchozím případě je nejprve nutné ošetřit ránu, odkud se bakterie do organismu pacienta rozšířila, přičemž lékaři dbají na to, aby došlo k co nejlepšímu prokysličení tkáně, s čímž může pomoci i přístup do hyperbarické komory. Tento postup by pak měl bakterie účinně zahubit.
Zároveň je nutné nemocnému podat protilátky ve formě lidského tetanového imunoglobulinu, který se aplikuje intratekálně, tedy do oblasti bederní páteře jako lumbální punkce. Dále následuje antibiotická terapie a často je nutná také podpora dýchání ve formě umělé plicní ventilace. Pokud ani to nestačí, lékaři jsou někdy nuceni přistoupit k tracheostomii.
Kromě výše zmíněných postupů se pacientům nitrožilní infuzí podávají také myorelaxancia (například diazepam), což by mělo zabránit rozvoji svalových křečí a uvolnit celkovou ztuhlost. Důležité je pak i přeočkování anatoxinem (toxoidem), což by mělo v organismu pacienta vytvořit ochranné protilátky, a správná výživa, která je pacientům obvykle podávána v tekuté formě nazogastrickou sondou přímo do žaludku nebo nitrožilně.
Očkování proti tetanu
Jediným účinným způsobem prevence je v tomto případě očkování, které je u nás zařazeno mezi pravidelné druhy vakcinace. A jaké očkování tetanus dokáže zastavit? V současné době je inaktivovaný tetanový toxin součástí hexavakcíny, která pacienty chrání proti šesti různým nemocem, kam kromě tetanu patří záškrt, černý kašel, dětská obrna, žloutenka typu B a hemofilové nákazy.
V lednu 2018 došlo ke změně očkovacího schématu z 3+1 na 2+1. První dávka se dětem podává od 9. týdne života a druhá se pak aplikuje zhruba dva měsíce po té první, což je asi ve 4. měsíci života. Přeočkování se následně provádí mezi 11. a 13. měsícem věku. Pokud jde o nedonošené děti, zde stále platí očkovací schéma 3+1.
Očkovací látku proti záškrtu, tetanu a černému kašli pak lékaři aplikují v 5. – 6. roce dítěte a očkovací látku proti záškrtu, tetanu, černému kašli a dětské obrně v 10. – 11. roce. U dětí neočkovaných v tomto posledním období to bývá ve 14 letech. V dospělosti se pak proti tetanu očkuje každých 10 – 15 let, u pacientů ve věkové skupině od šedesátky každých 10 let a vakcína se aplikuje také při úrazech a poraněních.
Zdroje: wikiskripta.eu, nzip.cz, szu.cz, cestovni-nemoci.cz