Chronické selhání ledvin se řeší dialýzou či transplantací. Co rozvoj komplikací způsobuje?

Chronické onemocnění ledvin

Jako chronické onemocnění ledvin (CKD neboli chronic kidney disease) lékaři označují takové poškození struktury či funkce ledvin, které trvá alespoň tři měsíce a výrazně ovlivňuje pacientův zdravotní stav. Dále pak tento chorobný stav souvisí se snížením glomerulární filtrace (GFR) pod 60 ml/min/1,73 m² tělesného povrchu.

K definování snížené funkce ledvin se v dnešní době používá několik různých termínů. Nejčastěji ovšem lékaři volí označení chronické onemocnění ledvin, které je širší než další dříve používané názvy, jelikož zahrnuje i chorobné stavy s dosud normální glomerulární filtrací, které vedou k progredující a ireverzibilní ztrátě funkce ledvin.

Kromě toho se můžete setkat s pojmem chronická renální insuficience (CHRI), což je takové stádium onemocnění ledvin, kdy jejich funkce klesá a dochází k výrazným změnám ve složení extracelulární tekutiny. Projevují se zde ale také metabolické změny nebo změny v metabolicko-exkreční funkci ledvin, které jsou patrné hlavně při zátěži organismu (trauma, infekce, operace).

V případě chronické renální nedostatečnosti, která ovšem nemá jedinou všeobecně akceptovanou klasifikaci, jsou ledviny schopné udržovat vnitřní prostředí pouze za bazálních podmínek, které zahrnují tělesný klid, nepřítomnost katabolismu nebo přívod bílkovin omezený na 0,5 g/kg tělesné hmotnosti.

Dále se pak užívá termín chronické selhání ledvin (CHRS), který je definován jako neschopnost udržet vnitřní prostředí ani za bazálních podmínek. Jedná se tedy o konečné stádium chronického onemocnění ledvin (G5). Kromě toho existuje ovšem i pojem urémie, jenž se vztahuje ke klinickému syndromu, který je tvořen celou řadou různých příznaků, kam patří například:

• gastrointestinální problémy,
• nervové poruchy,
• respirační obtíže,
• kardiální symptomy,
• kožní manifestace,
• biochemické projevy.

Klasifikace CKD

Aby mohl lékař zhodnotit závažnost chronického onemocnění ledvin, měl by se soustředit na jasné známky jejich poškození. Sem patří třeba albuminurie, abnormální nález v močovém sedimentu, nezvyklý histologický nález, elektrolytové abnormality, k nimž dochází vlivem poškození tubulů, objev strukturálního poškození ledvin pomocí zobrazovacích metod či transplantace ledvin v anamnéze.

Jak předejít problémům s ledvinami? Poslechněte si podcast s nefroložkou:

Kromě toho může pro chronické onemocnění ledvin svědčit také snížená glomerulární filtrace, a to konkrétně pod 60 ml/min/1,73 m². Klasifikace chronického onemocnění ledvin by přitom měla být založena na třech samostatných parametrech, kam samozřejmě patří příčina obtíží, ale také stanovení albuminurie (A1 – A3) a stanovení glomerulární filtrace (G1 – G5).

Kategorie CKD podle glomerulární filtrace:

Výskyt obtíží

Podle epidemiologických studií se s chronickým onemocněním ledvin potýká zhruba 10–15 % dospělých, přičemž se jedná hlavně o problémy ve stádiu 3–5. Prevalence těchto obtíží postupem času narůstá především z důvodu stárnutí populace, ale svou roli zde hraje také stále častější výskyt onemocnění diabetes mellitus 2. typu.

Incidence nemocných, u nichž dojde k rozvoji chronického selhání ledvin a musí být léčeni jednou z metod náhrady funkce ledvin (RRT), se pak v Evropě pohybuje kolem 130 nových případů na milion obyvatel během jednoho roku. Pro Českou republiku je toto číslo dokonce ještě o něco vyšší. Ročně se jedná zhruba o 200 nových pacientů v hemodialyzačním programu na 1 milion obyvatel.

Co je renální selhání?

Tento termín se používá pro stav, kdy ledviny ztrácejí svou schopnost vylučovat z těla odpadní látky (produkty dusíkatého metabolismu), které se zde postupem času hromadí. Škodliviny pak toxicky působí na ostatní tělesné orgány a mají na svědomí vznik nepříjemných zdravotních komplikací. Kromě toho ledviny nezvládají udržovat rovnováhu vody a elektrolytů ani acidobazickou rovnováhu.

Z lékařského pohledu se rozlišují dva různé druhy renálního selhání. Pokud se tyto komplikace objeví u pacienta, jehož ledviny dosud fungovaly normálně, jedná se o akutní selhání ledvin. Dojde-li však k rozvoji obtíží v důsledku chronického onemocnění ledvin, které má na svědomí postupný pokles renálních funkcí, hovoříme o chronickém selhání ledvin.

Jaké má chronické selhání ledvin příčiny?

Renální selhání ohrožuje celou řadu pacientů, přičemž tyto zdravotní komplikace nejčastěji souvisí s jiným onemocněním. Jednotlivé příčiny a rizikové faktory se ale samozřejmě mohou kombinovat. Nejohroženější skupinou jsou pravděpodobně cukrovkáři (diabetes mellitus 2. typu), jejichž nemoc poškozuje cévy v ledvinách, což vede k postupnému zhoršování jejich funkce (diabetická nefropatie).

Dále jsou chronickým selháním ledvin ohroženy osoby trpící vysokým krevním tlakem (arteriální hypertenze), který vede k rozvoji glomerulosklerózy a má na svědomí zhoršování krevní filtrace. K postupnému poklesu funkce ledvin pak přispívají také glomerulonefritidy, což jsou choroby, které prostřednictvím imunitních mechanismů poškozují ledvinovou tkáň.

Ačkoliv zhruba v desetině případů lékaři příčinu obtíží vůbec neodhalí, objevit se mohou i vzácnější diagnózy, a to včetně nemoci diabetes mellitus 1. typu nebo různých systémových onemocnění. Mezi další možné původce CKD se pak řadí třeba hydronefróza, tubulointersticiální nefritidy nebo různé dědičné ledvinové choroby, jako je například:

• tuberózní skleróza,
• Bartterův syndrom,
• Alportův syndrom,
• Gitelmanův syndrom,
• Von Hippel-Lindauova choroba,
• polycystická nemoc ledvin.

Rizikové faktory

Na rozvoj chronického onemocnění ledvin má samozřejmě vliv celá řada různých činitelů. Ty mohou být vnějšího i vnitřního charakteru, přičemž některé z nich může pacient svým přičiněním ovlivnit (například kouření či nadváhu), ale s jinými se bohužel nic dělat nedá.

Neovlivnitelné rizikové faktory:

• věk pacienta,
• pohlaví,
• genetika,
• etnické faktory,
• rodinná anamnéza,
• druh onemocnění ledvin.

Rizikové faktory, které lze ovlivnit:

• vysoký krevní tlak,
• glykemie (diabetes mellitus),
• dietní návyky (příjem bílkovin),
• hyperurikémie,
• proteinurie,
• anémie,
• obezita,
• kouření,
• krevní lipidy,
• metabolický syndrom.

Jaké má chronické selhání ledvin příznaky?

Chronické onemocnění ledvin mívá progresivní průběh, což znamená, že může končit ledvinovým selháním, které vyžaduje léčbu prostřednictvím náhrady renální funkce. Pro postup nemoci je typická glomeruloskleróza, tubulointersticiální fibróza a vaskulární skleróza. Klinický obraz se přitom vždy odvíjí od narušení jednotlivých funkcí ledvin.

Klesne-li glomerulární filtrace pod určitou hranici (50 ml/min/1,73 m²), organismus již nestačí tento stav kompenzovat. Dochází tedy k poklesu vylučování řady látek do moči a zároveň k zadržování některých látek včetně iontů (draslík, fosfor, sodík) a uremických toxinů (amoniak, fenoly…). Objevit se ovšem může i problém s odstraňováním léků.

První výrazné příznaky ledvinového selhání se začínají objevovat v době, kdy funkce ledvin klesne na 35 až 40 % původní kapacity. V časném stádiu lékaři u pacientů pozorují například polyurii, což je stav, kdy výdej moči za 24 hodin převyšuje 2–3 litry. Kromě toho dochází k tvorbě otoků, objevují se bolesti v bedrech i další příznaky, jako je bledá kůže, žíznivost, slabost, nechutenství a zvracení.

Pokud se funkce ledvin zhorší takovým způsobem, že dojde k jejich selhávání, je možné pozorovat především apatii, celkovou únavu, silné bolesti hlavy, dušnost, průjmy, bolesti na hrudi, svědění pokožky nebo bolesti kostí. Všechny tyto symptomy přitom souvisí s omezením či naprostým útlumem standardní funkce ledvin, přičemž v některých případech může dokonce způsobit chronické selhání ledvin smrt pacienta.

Hromadění zplodin a odpadních látek

Nedostatečná funkce ledvin se v první řadě projeví problémy s odstraňováním škodlivin z organismu, což znamená, že koncentrace těchto látek v krvi výrazně stoupne. Kromě hladiny kreatininu a močoviny se současně zvyšuje koncentrace dalších dusíkatých zplodin (urémie). Postupující selhávání ledvin pak vede ke snižování objemu moči nebo k celkové zástavě močení.

Pokud se tyto látky v organismu hromadí dlouhodobě, může dojít k poškození pacientova mozku. Narušení mozkových funkcí přitom bývá spojeno s různými příznaky, kam patří například zmatenost, bolesti hlavy, bolesti břicha, nechutenství, poruchy vědomí nebo psychické problémy. V nejhorším případě může situace vést ke smrti pacienta.

Postupné hromadění kyseliny močové (hyperurikémie) někdy vyústí až v urolitiázu (přítomnost konkrementů v močových cestách) nebo ve dnavou artritidu (také známá jako dna, podagra nebo pakostnice). Jedná se o nemoc způsobenou poruchou metabolismu purinů, která způsobuje degenerativní změny v kloubech.

Špatná koncentrace iontů

Pokud jde o to, jak se projevuje selhání ledvin, lékaři se často setkávají také s hyperkalémií (zvýšení hladiny draslíku v krvi), hyperfosfatémií (nadměrné množství fosfátů v krvi), což má společně s poruchou tvorby vitamínu D špatný vliv na kosti, nebo hypokalcémií (nízká koncentrace vápníku v krvi). Mezi možné příznaky patří:

• křeče,
• srdeční arytmie,
• hyperparatyreóza,
• renální osteodystrofie.

Vlivem chronického onemocnění ledvin u pacientů často dochází k řídnutí kostí, což lékaři označují termínem renální osteodystrofie (či renální osteopatie). Tento problém úzce souvisí s narušením renálních funkcí, kdy ledviny nejsou schopné vylučovat fosfáty v dostatečném množství. Ty se pak začnou v krvi hromadit, což způsobí pokles koncentrace vápníku a narušení tvorby vitamínu D.

Pacientův organismus se s tímto problémem snaží vyrovnat tím, že mobilizuje stále větší množství vápníku z kostní hmoty do krve. Tím pádem se kosti začnou odvápňovat a mají mnohem vyšší sklon k rozvoji různých obtíží, jako jsou zlomeniny nebo deformace. Kromě toho si pacienti stěžují také na velice nepříjemné bolesti kostí.

Ačkoliv hladina vápníku nejprve klesá, postupně může vlivem kompenzačních mechanismů a odvápňování kostí dojít k hyperkalcémii. Pokud jde o zvýšenou hladinu draslíku, ta se může projevit třeba celkovou únavou, svalovou slabostí nebo zpomalením srdeční akce. V nejhorším případě se pak může člověku náhle zastavit srdce.

Zvyšování krevního tlaku

Pokud dojde k narušení funkce ledvin, nejsou již schopné dostatečným způsobem odstraňovat tekutiny a mění se také jejich schopnost regulovat krevní tlak. To má za následek, že pacienti často pozorují zvýšení krevního tlaku (arteriální hypertenze), které samo o sobě průběh nemoci dále zhoršuje. Nadbytek tekutiny v cévách a přetěžování srdce pak může způsobit srdeční selhání.

Anémie

Součástí funkce ledvin je tvorba erytropoetinu, což je glykoproteinový hormon a hlavní regulátor erytropoézy, který je důležitý pro vznik červených krvinek. Pokud se u pacienta rozvine chronické onemocnění ledvin, produkce erytropoetinu bývá výrazně snížená. To se pak může projevit progredující anémií a anemickým syndromem.

Další možné příznaky

S rozvojem chronického onemocnění ledvin a postupným přechodem k chronickému renálnímu selhání souvisí i celá řada dalších (méně či více závažných) příznaků. Může se jednat například o kardiovaskulární, neurologické, hematologické nebo endokrinní komplikace, ale výjimkou nejsou ani různé gastrointestinální a infekční obtíže. Mezi typické symptomy patří:

• zápach moči podobný myšině,
• krvácivé stavy (trombocytopatie),
• metabolická acidóza,
• cévní kalcifikace,
• uremická encefalopatie,
• uremická kolopatie,
• uremická perikarditida,
• periferní neuropatie,
• gastrointestinální krvácení,
• změna barvy kůže,
• dyspepsie,
• dyslipidémie,
• malnutrice,
• pruritus (svědění).

Diagnostika

Ať už jste pocítili některý z výše zmíněných symptomů, nebo máte podezření na chronické onemocnění ledvin z jiného důvodu, návštěvu lékaře byste rozhodně neměli odkládat. Diagnostika CKD je založena především na vyšetření albuminurie a glomerulární filtrace. Dále se provádí také pomocné testy, jejichž cílem je odlišit akutní potíže od chronických a odhalit jejich příčinu.

Kromě odebrání anamnézy a fyzikálního vyšetření je prvním a také nejčastěji prováděným testem stanovení sérového kreatininu a urey (močoviny). Součástí diagnostiky může být také odběr tepenné krve pro vyšetření pH a krevních plynů, což pomůže odhalit metabolickou acidózu, ale používají se i různé zobrazovací metody. Při podezření na některé glomerulonefritidy se provádí odběr autoprotilátek nebo biopsie ledviny.

Co se týče diferenciální diagnostiky, nejdůležitější je odlišit chronické onemocnění ledvin od akutního renálního selhání, a to z důvodu jiných požadavků na léčbu a jiné prognózy. Pomoci mohou anamnestické údaje nebo třeba nález některých znaků chronické renální insuficience. Dále pak lékaři musí zohlednit možnost akutního selhání ledvin nasedajícího na chronické onemocnění.

Léčba chronického onemocnění ledvin

Pokud se u pacienta opravdu potvrdí narušení renálních funkcí, měl by být odeslán do nefrologické poradny, kde mu kromě stanovení přesné diagnózy lékař poradí, jaká existuje pro chronické selhání ledvin léčba. Sledováni by přitom měli být všichni nemocní s G3B až G5. Včasné zahájení konzervativní terapie pak může oddálit nutnost náhrady funkce ledvin o mnoho let.

V případě, že již není možné onemocnění ledvin žádným způsobem ovlivnit, v nefrologické poradně lze optimálně načasovat možnosti náhrady renálních funkcí. Lékař může s pacientem probrat nejvhodnější způsob náhrady funkce ledvin, očkování, cévní přístup nebo katétr pro peritoneální dialýzu či zařazení do čekací listiny k transplantaci ledviny.

Konzervativní terapie

V rámci konzervativní léčby je nutné soustředit se především na základní onemocnění, kterým může být například diabetes mellitus nebo glomerulonefritida. Další důležitou součástí terapie je pak kontrola krevního tlaku, jenž představuje jeden z nejvýznamnějších faktorů, které mají na progresi renální insuficience vliv, a navíc zvyšuje kardiovaskulární riziko.

Problém se většinou řeší pomocí antihypertenziv, což jsou léky podávané ke snížení patologicky zvýšeného krevního tlaku. Nejčastěji jde o kombinační terapii (zejména ACEI a sartany), která má renoprotektivní účinek. Antihypertenziva mohou snížit intraglomerulární tlak a inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) pak zpomalují glomerulární hypertrofii.

Další součástí konzervativní terapie je nízkobílkovinná dieta při selhání ledvin, a to s případným doplňováním ketoanalog esenciálních aminokyselin. Pacienti by si také měli dát pozor na jakýkoliv kontakt s nefrotoxickými látkami, které poškozují tkáň ledvin (například nesteroidní antiflogistika). Dále pak mohou pomoci také některá z následujících opatření:

• omezení příjmu soli a draslíku,
• léčba nadváhy či obezity,
• ukončení kouření,
• léčba dyslipidémie pomocí statinů,
• terapie metabolické acidózy,
• diuretická terapie pomocí kličkových diuretik,
• sledování kyseliny močové a korekce hyperurikémie,
• úprava poruch kalciofosfátového metabolismu,
• léčba anémie rekombinantním erytropoetinem.

Jestliže se onemocnění i nadále zhoršuje, od stádia G3B by měli lékaři pacientovi podat očkování proti hepatitidě B a sledovat protilátky HBsAg. Mezi další doporučená očkování patří vakcína proti chřipce nebo vakcína proti pneumokokům.

Metody nahrazující funkci ledvin

Pokud již ledviny nejsou schopné pracovat takovým způsobem, jako tomu bylo dříve, je nutné přistoupit k RRT (renal replacement therapy), což jsou metody nahrazující funkci ledvin. Sem patří hemodialýza či peritoneální dialýza, přičemž v indikovaných případech lékaři provádějí také transplantaci ledviny.

Na RRT se pacienti začínají připravovat obvykle ve stádiu G4. Bývá poté indikována ve chvíli, kdy renální funkce poklesne do stádia G5, hypertenzi není možné kontrolovat, objeví se symptomy urémie (gastritida, krvácení, perikarditida…), pacienta trápí hyperhydratace či hyperkalémie nebo se potýká s neovlivnitelnými poruchami acidobazické rovnováhy.

Většina českých pacientů se léčí prostřednictvím hemodialýzy. Alternativou je pak peritoneální dialýza, která má na rozdíl od hemodialýzy různé výhody, a to včetně nezávislosti pacienta na dialyzačním středisku, flexibilnějšího rozvržení času nebo třeba nižších výkyvů objemu tělních tekutin. Zároveň představuje vhodnou metodu pro překlenutí doby od selhání ledvin do transplantace.

Samotná transplantace ledviny představuje optimální léčebnou variantu u konečného chronického selhání ledvin. Jedná se o běžný chirurgický zákrok, který se v České republice provádí zhruba u 350 pacientů během jednoho roku. Ve srovnání s dialýzou má přitom tento způsob léčby o něco lepší prognózu a je pro zdravotnictví méně nákladný.

Lepších výsledků lékaři dosahují při transplantaci ledvin od žijícího dárce, přičemž není zcela nutné, aby byla jeho krevní skupina shodná s tou pacientovou. Na našem území se provádí například tzv. cross-over transplantace mezi dvěma páry s inkompatibilní krevní skupinou. V zahraničí se pak rozvíjí také transplantace od AB0 inkompatibilních žijících dárců.

Zdroje: internimedicina.cz, wikiskripta.eu, stefajir.cz