Brucelóza postihuje člověka i různé druhy zvířat. V některých případech bývá smrtelná

Co je brucelóza?

Brucelóza je vysoce infekční bakteriální onemocnění, které primárně postihuje zvířata. Od těch se nicméně může nakazit i člověk, a to nejen přímým kontaktem, ale také skrze různé živočišné produkty. Následně se brucelóza manifestuje jako multisystémová choroba, která zpravidla mívá chronický průběh a může zasáhnout prakticky jakýkoliv orgán.

V současné době patří brucelóza mezi nejrozšířenější zoonózy, což jsou infekce přirozeně přenosné mezi zvířaty a lidmi. Ačkoliv byla ve většině rozvinutých zemí vymýcena, stále se objevuje v mnoha rozvojových státech, odkud může být importována také do dalších oblastí. Nejčastěji se přitom lékaři setkávají s následujícími problémy:

• brucelóza prasat,
• brucelóza skotu,
• brucelóza ovcí,
• brucelóza u koz,
• brucelóza zajíců,
• brucelóza psů,
• brucelóza u lidí.

Kromě označení brucelóza se ovšem můžete setkat i s řadou dalších pojmenování, která se vztahují ke stejné chorobě. Někdy se jí říká například vlnitá horečka, maltská horečka, Bangova choroba nebo infekční zmetání skotu. Také ale můžete narazit na termíny středomořská horečka, gibraltarská horečka, krymská horečka, remitující horečka, undulantská horečka nebo dokonce kozí horečka. [1, 2, 3, 4]

Historický kontext

Příznaky onemocnění poprvé popsal Hippokrates zhruba před 2000 lety. V roce 1751 se pak objevily případy chronické choroby doprovázené opakující se horečkou u vojáků na ostrově Menorca, které zaznamenal britský armádní lékař George Cleghorn. Projevy této nemoci se přitom nápadně podobaly tomu, co v minulosti vylíčil právě Hippokrates.

Na objasnění původu a příčiny tohoto onemocnění se pak podíleli tři další britští vojenští lékaři, kteří působili na Maltě v průběhu Krymské války (právě z toho důvodu se můžete setkat také s označením maltská horečka nebo krymská horečka). Jeden z nich byl pak dokonce schopný charakterizovat příznaky infekce na základě vlastní choroby.

Nejvýznamnější objev má nicméně na svědomí doktor David Bruce, jemuž se roku 1887 podařilo izolovat původce onemocnění, a to ze sleziny vojáků, kteří na následky této horečnaté choroby zemřeli. Danou bakterii pak pojmenoval Micrococcus melitensis, ale později byla podle svého objevitele přejmenována na Brucella melitensis a danému onemocnění se začalo říkat brucelóza.

O deset let později publikoval detailní popis mnoha klinických případů britský lékař M. L. Hughes, který kvůli charakteristickým nálezům u pacientů označoval nemoc jako vlnitou horečku. Tou dobou také dánský vědec Bernard Bang izoloval bakterii Brucella abortus z placenty a potracených plodů skotu, což vedlo k tomu, že někteří dané chorobě začali říkat Bangova nemoc.

Až o několik let později, konkrétně v roce 1917, se bakterioložce jménem Alice Evans podařilo zjistit, že původce potratů u skotu se téměř shoduje s bakterií objevenou ve Středomoří. V průběhu 20. století se následně podařilo popsat i řadu jiných bakterií z rodu Brucella u dalších zvířecích druhů (například u ovcí, potkanů nebo třeba u psů). [5, 6, 7, 8, 9]

Příčiny brucelózy

Původcem tohoto onemocnění jsou gramnegativní, tyčinkovité, nepohyblivé bakterie rodu Brucella. Jedná se o striktně aerobní organismy, které uvnitř hostitele působí jako nitrobuněčné patogeny (představují intracelulární parazity fagocytárních buněk). V makrofázích jsou přitom roznášeny po celém těle a způsobují vznik granulomů v postižených orgánech.

V současné době rozlišujeme několik různých druhů brucel, které se liší hlavně svým primárním hostitelem, ale taxonomie tohoto rodu prozatím ještě není úplně vyřešená. Infekce je pak typická u divokých i domácích zvířat, přičemž brucely bývají odolné vůči vlivům zevního prostředí a dlouho přežívají třeba v kontaminovaném mléce nebo jiných zvířecích produktech.

Například druh Brucella ovis způsobuje vznik onemocnění u ovcí, zatímco Brucella neotomae má na svědomí potíže u hlodavců a bakterie Brucella pinnipediae je nebezpečná pro velryby a delfíny. U člověka pak byly objeveny konkrétně čtyři druhy těchto patogenů, kam patří:

• Brucella melitensis – přestože je tato bakterie původcem brucelózy hlavně u koz a ovcí, nakazit se mohou také velbloudi, psi, krávy a samozřejmě i člověk. Právě u lidí je tento druh za vznik onemocnění zodpovědný nejčastěji, což souvisí například s nedostatečnou imunizací volně se pasoucích koz a ovcí. Patogenita tohoto druhu pro člověka je tedy vysoká.
• Brucella abortus – tento typ postihuje především hovězí dobytek, velbloudy, jaky a bizony. Stejně jako v předchozím případě je i zde patogenita pro člověka poměrně vysoká.
• Brucella suis – v tomto případě hostitelem bývají převážně prasata, sobi, zajíci, černá zvěř a volně žijící hlodavci. Spolu s druhem Brucella melitensis představuje tato varianta pro člověka největší patogenitu.
• Brucella canis – jak již označení tohoto mikroorganismu napovídá, nejčastěji napadá psy a psovité živočichy (vlky, lišky a podobně).

Nejvíce virulentní jsou tedy pro člověka bakterie Brucella melitensis (nejčastější původce brucelózy u lidí na světě) a Brucella suis, zatímco další dva zmiňované patogeny způsobují spíše lehčí formu nákazy. I zde byste se však měli mít na pozoru, protože v některých případech mohou dané bakterie u člověka vyvolat život ohrožující komplikace. 

Nejvíce bakterií typicky obsahuje plodová voda nebo plodové obaly infikovaných zvířecích samic. Kromě toho se pak brucely přenáší také vzduchem, a to ve formě aerosolu, nebo prostřednictvím kontaminovaných zvířecích produktů (maso, orgány, mléko a podobně). V tomto případě dokáže brucely zlikvidovat třeba pasterizace nebo jiné běžně dostupné dezinfekční prostředky. [10, 11, 12, 13, 14, 15]

Přenos brucelózy

Zdrojem nákazy bývají především infikovaná zvířata, tedy hovězí dobytek, ovce, kozy, prasata, psi, ale i bizoni, velbloudi, velryby, delfíni a tuleni. Kromě toho však byla brucelóza popsána také u dalších živočichů, kam patří například jeleni, losi, koně, zajíci, krysy nebo kuřata. Vždy je přitom nutné mít na paměti, že za rozvoj onemocnění mohou být zodpovědná i zvířata, u nichž nákaza probíhá skrytě.

Brucelóza se přenáší hlavně přímým kontaktem se sekrety nebo exkrety (vyloučené látky) nakažených zvířat. Do lidského organismu pak bakterie pronikají hlavně skrze různé oděrky, drobné rány nebo další narušená místa na kůži a sliznicích. To pak představuje problém hlavně pro pracovníky, kteří jsou v těsném kontaktu se zvířaty a jejich výměšky.

Dalším způsobem, jak se člověk může brucelózou nakazit, je požití nepasterizovaného mléka nemocných zvířat (krav, ovcí či koz). To samé pak platí pro mléčné produkty vyrobené ze syrového mléka (sýry, máslo, zmrzlina), které během zpracování neprošlo tepelným ošetřením. Kromě toho samozřejmě může dojít k přenosu onemocnění i skrze nedostatečně tepelně upravené maso nakažených živočichů.

Někdy se pak brucelóza šíří i prostřednictvím vdechování bakterií, které mají vznik daného onemocnění na svědomí. K tomu dochází například v laboratořích, kde lidé s danými bakteriemi pracují. Stává se to ovšem i na jiných místech, přičemž ohroženi bývají třeba zaměstnanci jatek, myslivci nebo jedinci v balírnách masa.

Pokud jde o to, zda se může brucelóza přenést z člověka na člověka, tento způsob šíření je extrémně vzácný. Nákaza během intimního styku bývá hlášena pouze zřídka, což platí také pro přenos prostřednictvím krevních transfuzí nebo transplantovaných orgánů. Někdy se ovšem může stát, že nemoc přejde z infikované nastávající matky na její plod nebo z kojící ženy na její dítě. [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22]

Rizikové faktory

Brucelóza představuje riziko především pro obyvatelstvo endemických oblastí, kde se nedodržují běžné hygienické standardy. Kromě toho jsou ale touto nákazou ohrožení také pracovníci živočišné výroby. Jde hlavně o jedince, kteří pracují se zvířaty a jsou často v kontaktu s jejich krví, plody, placentou nebo děložními sekrety. Sem patří především:

• chovatelé dobytka,
• veterináři,
• myslivci,
• řezníci,
• lovci zvířat,
• pracovníci jatek,
• laboratorní personál.

Chovatelé, veterináři nebo třeba řezníci se nejvíce setkávají s hospodářskými zvířaty a s domácími mazlíčky. Co se týče lovců, ty ohrožují hlavně divoká prasata, sobi, losi, bizoni nebo jeleni. Brucelózu ovšem mohou přenášet i medvědi a vlci, jejichž potravou bývají některá kontaminovaná zvířata. Riziko nákazy přitom hrozí i loveckým psům. [23, 24, 25]

Výskyt brucelózy

Brucelóza je celosvětově rozšířené onemocnění, které na mnoha místech podléhá povinnému hlášení. Kromě různých druhů zvířat postihuje jedince všech věkových kategorií a obou pohlaví, přičemž v běžné populaci se nejčastěji přenáší konzumací nepasterizovaného mléka a produktů, které jsou vyrobeny ze syrového kozího nebo ovčího mléka.

Ve vyspělých zemích (včetně České republiky) se podařilo brucelózu u hospodářských zvířat vymýtit zhruba před 60 lety, a to hlavně díky zavedení veterinárních opatření. Momentálně se tedy na těchto místech setkáváme spíše s ojedinělými případy lidské nákazy, které jsou importované z endemických oblastí. Bakterie mohou nicméně přežívat v populacích divokých zvířat (například zajíců).

Pro rozvojové země přitom brucelóza stále představuje hrozbu. Na těchto místech totiž často panují nedostatečné hygienické standardy, což platí také pro chov zvířat a manipulaci s potravinami. Svou roli zde ovšem hrají i další faktory, jako je například urbanizace nebo expanze živočišného průmyslu. Z toho důvodu brucelóza zůstává rizikem pro veřejné zdraví.

Brucelóza v zahraničí

Výskyt brucelózy se soustředí především v několika endemických oblastech, které zahrnují území kolem Středozemního moře, Blízký a Střední východ nebo Střední a Jižní Ameriku. Rozšíření této nemoci mezi lidmi bývá vždy spojováno s výskytem patogenních druhů brucel u zvířecí populace. Větší množství případů pak hlásí především rozvojové země a zemědělské oblasti, kde lidé často přicházejí do kontaktu s hospodářskými zvířaty.

Nejvyšší incidence tohoto onemocnění u zvířat na území Evropy bývá tradičně hlášena na Balkánském poloostrově a ve státech kolem Středozemního moře. Jedná se tedy například o Albánii, Bosnu a Hercegovinu, Turecko, Řecko, Španělsko nebo Portugalsko. V řadě evropských států byla nicméně brucelóza skotu a dalších zvířat zcela vymýcena díky rozsáhlým eradikačním programům.

Přestože se v mnoha vyspělých státech podařilo brucelózu skotu zlikvidovat, stále představuje problém v některých státech USA, a to i přes zavedení dlouhodobých eradikačních programů. Souvisí to například s endemickým výskytem bakterie Brucella abortus u volně žijících zvířat, jako jsou bizoni a jeleni wapiti, kteří se pak stávají zdrojem brucelózy pro domácí dobytek.

Brucelóza v ČR

Na našem území došlo k nasazení eradikačního programu koncem 50. let 20. století. Žádná bovinní brucelóza se zde pak neobjevila od roku 1964 a již od roku 1951 také nebyly hlášeny žádné případy tohoto onemocnění u ovcí a koz. V určitých přírodních ohniscích zde nicméně stále můžeme zaznamenat nákazu bakterií Brucella suis u zajíců.

V roce 2004 Evropská unie přiznala České republice status země, která je prostá brucelózy. Roku 2019 se nicméně touto chorobou na dovolené v Arménii nakazila čtveřice Čechů, což se podařilo po delší době zjistit v opavské nemocnici. Zdrojem nákazy bylo údajně tepelně neošetřené kozí mléko z horských chovů. [26, 27, 28, 29, 30, 31]

Jaké má brucelóza příznaky?

Brucely v lidském organismu přežívají v makrofázích, kde se postupně množí. Jsou přitom roznášeny do celého těla, a to především do lymforetikulárních tkání, což zahrnuje mízní uzliny, slezinu, játra a kostní dřeň. Jak rychle a intenzivně tento proces probíhá, vždy závisí na virulenci bakterií, na způsobu přenosu ze zvířete na člověka, ale i na dalších faktorech.

Když dojde k primárnímu pomnožení, bakterie se šíří dále pomocí krve (bakterémie). Jsou potom schopné dlouhodobě přežívat v různých orgánových systémech. V postižených tkáních se následně tvoří granulomy, které mohou kaseifikovat (patologický proces označovaný jako zesýrovatění, což je zvláštní druh nekrózy) nebo se hojí fibrózou či kalcifikací.  

Brucelóza u lidí

Inkubační doba brucelózy se pohybuje zhruba v rozmezí 2–4 týdnů, ale někdy se udává také rozsah od 5 dnů do 5 měsíců. U člověka pak toto onemocnění bývá spojeno s multiorgánovým postižením, takže jeho klinická manifestace může být značně variabilní. Zatímco někdy začíná pozvolna, jindy se akutně rozvíjí různé nespecifické potíže včetně bolestí hlavy, nechutenství a celkové únavy.

Mezi typické projevy brucelózy patří především dlouhodobá horečka, kterou lékaři pozorují až v 93 % případů. Ta bývá navíc kolísavá a přerušovaná (objevuje se ve vlnách, od čehož je odvozený název vlnitá horečka). Kromě toho pak nemocné trápí postižení pohybového aparátu, přičemž pociťují hlavně bolesti svalů a kloubů, které jsou charakteristické pro artritidy a záněty šlach.

Počáteční příznaky brucelózy:

• horečka probíhající ve vlnách,
• celková slabost a malátnost,
• nechutenství a ztráta na váze,
• nadměrné pocení a zapáchající pot,
• příležitostná zimnice,
• pachuť v ústech,
• bolesti hlavy,
• bolesti kloubů a svalů,
• bolest v oblasti beder a kříže,
• bolesti břicha, průjmy a zvracení.

V některých případech se příznaky brucelózy na nějakou dobu vytratí a po týdnech či měsících se v plné síle zase vrátí. Pacienti trpící chronickou brucelózou pak mohou pociťovat nepříjemné zdravotní komplikace klidně po dobu několika let, a to i v případě, že v minulosti podstoupili léčbu tohoto onemocnění. K dlouhodobým projevům se řadí například horečky nebo celková únava.

Vzhledem k postižení orgánů se často objevuje také hepatomegalie (zvětšení jater), splenomegalie (zvětšení sleziny) nebo lymfadenopatie (zvětšené lymfatické uzliny). Výjimkou pak nebývá ani bradykardie (zpomalená srdeční činnost). V některých případech navíc může brucelóza imitovat také jiná onemocnění, jako je například infekční mononukleóza, tuberkulóza nebo břišní tyfus.

Kromě toho se navíc někdy může rozvinout také myokarditida (zánět srdeční svaloviny), která nemocného ohrožuje poruchami srdečního rytmu a srdečním selháváním. Mezi další možné potíže se pak řadí endokarditida (zánět vnitřní výstelky srdečních komor), která v tomto případě představuje jednu z hlavních příčin úmrtí, dále pak artritida (zánět kloubů), spondylitida (artritida páteřních kostí) či sakroiliitida (artritida kloubů spojujících páteř a pánev).

Poměrně časté bývají i neuropsychické symptomy, jako je deprese, a postižení nervového aparátu pak mívá na svědomí závratě, retenci moči nebo třeba přechodné ochrnutí končetin. U mužů se k tomu navíc přidává orchitida (zánět varlat), která může v některých případech způsobit trvalou neplodnost. Brucelóza těhotných žen pak může vyvolat předčasný porod, ale bývá také důvodem potratů nebo úmrtí novorozenců.

Aby toho nebylo málo, brucelóza může mít na svědomí také infekce centrálního nervového systému. Sem řadíme například zánět membrán obklopujících mozek a míchu (meningitida) nebo zánět samotného mozku (encefalitida). Někdy se ovšem mohou objevit i respirační symptomy (kašel, dušnost), různé abscesy, myelitida či subarachnoidální krvácení. Časté nicméně bývá i postižení po brucelóze, kdy se pacienti potýkají s řadou trvalých následků.

Průběh brucelózy u člověka

Brucelóza u člověka může mít různé podoby, což závisí hodně na tom, jaký patogen má rozvoj daného onemocnění na svědomí, ale i na dalších faktorech (například pacientův stav). Některé případy bývají méně závažné, zatímco jiné doprovází nebezpečné komplikace. Nemoc navíc mnohdy přechází do chronicity a někdy mívá relabující průběh (dochází k opětovným vzplanutím).

• Infekce vyvolaná bakterií Brucella melitensis – tato varianta mívá u člověka závažný průběh, přičemž začátek bývá akutní, ale později nemoc brucelóza přechází do chronické formy. Doprovází ji vysoké horečky a různé orgánové komplikace. U neléčených pacientů se smrtnost pohybuje v rozmezí 5–10 %.
• Infekce vyvolaná bakterií Brucella abortus – mívá u člověka sice poměrně mírný, ale chronický průběh. Převažuje postižení pohybového aparátu, přičemž k typickým příznakům řadíme hlavně zánětlivé postižení sakroiliakálního kloubu. Pokud se neléčí, smrtnost bývá zhruba 1–2 %.
• Infekce vyvolaná bakterií Brucella suis – pokud se člověk nakazí touto variantou, nemoc u něj typicky mívá velmi závažný průběh. Dochází k tvorbě abscesů v játrech, ve slezině i v dalších orgánech a rozvíjí se sepse. Smrtnost se pak pohybuje v rozmezí 30–50 %.
• Infekce vyvolaná bakterií Brucella canis – tento typ nákazy mívá podobný průběh jako nemoc způsobená bakterií Brucella abortus. Příznaky však často zahrnují také zvracení a průjem, přičemž někdy mají tendenci se průběžně objevovat a zase mizet.

Rekonvalescence

Rekonvalescence po prodělané brucelóze bývá dlouhá a obvykle ji doprovází neurovegetativní obtíže. Pokud se pacient potýkal s chronickou formou tohoto onemocnění s orgánovými projevy, k trvalým následkům se mnohdy řadí například postižení jater, srdce, kloubů, krvetvorby nebo centrálního nervového systému a různé neurologické obtíže. V takovém případě hovoříme o neurobrucelóze. Nejsou-li nemocní dostatečně léčeni, během několika měsíců obvykle dochází k relapsu.

Brucelóza u zvířat

Také u zvířat mívá brucelóza většinou chronický průběh. Infekce nicméně často probíhají asymptomaticky (bez viditelných potíží) a jedinou známkou onemocnění ve stádě bývají hojné potraty u samic. V případě samců pak brucelóza způsobuje záněty varlat a nadvarlat, přičemž někdy nemoc mívá na svědomí také neplodnost.

U zajíců se navíc objevuje také poševní výtok a nekróza na pohlavních orgánech. Pokud se u psa rozvine infekce způsobená bakterií Brucella canis, zpočátku se projevuje zvětšením mízních uzlin. Kromě toho pak veterináři pozorují potraty, k nimž dochází hlavně v době od 45. do 49. dne březosti. Pro psy jsou pak typické otoky varlat a dermatitida v oblasti šourku. [32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41]

Diagnostika

Stejně jako u většiny ostatních chorob je diagnostika i v případě brucelózy založená především na kombinaci osobní anamnézy, klinických vyšetření a laboratorních testů. Že by se mohlo jednat právě o tuto chorobu, přitom lékařům zpočátku mohou napovědět undulující horečky doprovázené bolestmi svalů a kloubů, ale také informace o předchozím kontaktu se zvířaty nebo jejich produkty.

Klinické vyšetření na brucelózu by mělo být opravdu detailní, přičemž zahrnuje obvykle biochemické, hematologické, ultrasonografické či rentgenologické metody. Tímto způsobem se nejčastěji podaří odhalit hepatosplenomegalii, zvětšené mízní uzliny, endokarditidu, spondylitidu, abscesy, záněty varlat a další běžné projevy brucelózy. Součástí diagnostiky pak může být také CT či magnetická rezonance. Brucelinový kožní test ale momentálně není v ČR dostupný.

Rozhodujícím faktorem je tedy sérologická diagnostika, která se soustředí na průkaz specifických protilátek (standardní aglutinační test, Rose Bengal test, Coombsův test, metoda ELISA), a také laboratorní izolace původce (prostřednictvím kultivace nebo PCR). Kromě toho se pak lékaři zajímají o diagnostiku brucelózy pomocí metod molekulární biologie (detekce brucelové DNA) a někdy je nutné provést biopsii. [42, 43, 44, 45, 46, 47, 48]

Léčba brucelózy

Pacienty často nejvíce zajímá, jakým způsobem je možné brucelózu léčit, aby nedošlo k rozvoji fatálních zdravotních komplikací. Vzhledem k velkému množství symptomů může být léčba u člověka někdy problematická, ale typicky zahrnuje podávání antibiotik, což se v případě potřeby doplňuje také symptomatickou léčbou.

Co se týče antibiotické terapie, nejčastěji se přistupuje ke kombinovanému podávání doxycyklinu s rifampicinem po dobu šesti týdnů. Podobně lze pak využít doxycyklin (perorálně šest týdnů) se streptomycinem či gentamycinem (denně po dobu dvou až tří týdnů). Kromě toho se někdy ovšem využívá i kombinace fluorochinolonů s rifampicinem.

Kortikosteroidy se naopak aplikují pouze v případě výskytu neurologických potíží. Pokud jde o malé pacienty, u nichž není možné použít doxycyklin, těm se podává kombinace kotrimoxazolu s rifampicinem, streptomycinem či gentamicinem. Objeví-li se cévní komplikace, jako je endokarditida, provádí se chirurgické ošetření na specializovaném kardiovaskulárním pracovišti.

Terapie hospodářských a volně žijících zvířat se neprovádí, přičemž někde je tento postup dokonce zcela zakázaný. Nemocná zvířata se proto utrácejí, aby nedošlo k dalšímu přenosu onemocnění. Léčba brucelózy je povolená u psů, ale často bývá neúspěšná a klinické příznaky se postupem času vracejí. Všichni nakažení psi přitom musí být vyřazeni z chovu a doporučuje se jejich kastrace. [49, 50, 51, 52, 53, 54, 55]

Možnosti prevence

Jelikož neexistuje žádná vakcína, pomocí které by se lidé mohli brucelóze účinně bránit, prevence je založená hlavně na úspěšné eradikaci brucelózy u zvířat pomocí různých speciálních programů. V České republice se pak lidé soustředí především na to, aby sem nebyla zavlečena nákaza ze zahraničí, a to prostřednictvím následujících opatření:

• důsledné dodržování veterinárně-hygienických předpisů,
• pravidelný sérologický monitoring zvířat (skot, prasata, ovce, kozy, zajíci),
• preventivní sérologické vyšetřování vzorků mléka určeného pro mlékárny,
• kontrola správné pasterizace mléka.

Kromě toho ale existují i specifická preventivní opatření, kterými by se měli řídit jednotlivci. Při návštěvě endemických oblastí se například doporučuje nekonzumovat nepasterizované či nepřevařené mléko ani produkty z něj vyrobené. Také je dobré vyhýbat se syrovému masu, játrům nebo morku a důležité je samozřejmě dbát na dodržování hygienických zásad. Dojde-li i přes dodržování těchto opatření k nákaze, je nutné onemocnění hlásit.

Osoby, které přicházejí do kontaktu se zvířaty, by měly používat ochranné pomůcky. To platí například při manipulaci s nemocnými zvířaty, s mrtvými těly, tkáněmi a vnitřními orgány. Také je nutné dávat si pozor na možnost nákazy, pokud člověk nakládá se zvířecí placentou a plodovou vodou (tedy například v rámci asistence při porodu). Pro zvířata pak na rozdíl od člověka existuje i účinná vakcína. [56, 57, 58, 59, 60]

Zdroje: szu.cz, wikiskripta.eu, stefajir.cz, khsstc.cz, bezpecnostpotravin.cz, who.int, mayoclinic.org, cdc.gov, webmd.com, ncbi.nlm.nih.gov, my.clevelandclinic.org, msdmanuals.com