Hysterektomie mívá pro pacientku závažné následky. Komu lékaři tuto operaci doporučují?

Co je hysterektomie?

Jedná se o gynekologický operační zákrok, při němž dochází k odstranění dělohy. Vzhledem k tomu, že tento výkon obvykle mívá výrazné dopady na tělesnou i duševní pohodu ženy, která jej podstoupí, se ovšem provádí pouze za předpokladu, že neexistují jiné možnosti léčby nebo by jejich výsledky nebyly tak účinné. Nejde-li o život ohrožující stav, o zákroku rozhoduje lékař spolu s pacientkou.

Hysterektomie je jedním z nejčastějších operačních zákroků, které se v gynekologii provádějí. Pokud se ovšem nejedná o akutní chirurgický výkon, který není možné odkládat, je nutné, aby si jeho podstoupení pacientka dobře promyslela. Po odstranění dělohy totiž už žena nebude krvácet a nemůže mít děti, a proto se u plodných a bezdětných pacientek k hysterektomii často přistupuje až jako k poslednímu možnému řešení situace. [1, 2, 3]

Důvody k hysterektomii

Děloha je dutý orgán se silnou svalovou stěnou, který má hruškovitý tvar. Nachází se v malé pánvi mezi močovým měchýřem a konečníkem a skládá se z děložního hrdla a děložního těla. Co se týče funkce, slouží jako prostor k zahnízdění oplodněného vajíčka a k následnému vývoji plodu. Během těhotenství se přitom děloha mnohonásobně zvětší a po porodu se opět stahuje.

Vzhledem k tomu, že po odstranění dělohy již pacientka nemůže mít děti a tento zákrok může mít zároveň výrazný vliv na hormonální hladiny, u žen ve fertilním věku (které mohou stále otěhotnět) se doporučuje pouze v závažných případech. Důvodem mohou být hlavně nádorová onemocnění a prekancerózy, ale i některé nezhoubné stavy, které je nutné operativně vyřešit.

Nádorová onemocnění:

• rakovina dělohy – sarkom, karcinom děložní sliznice, zhoubné smíšené nádory,
• rakovina děložního čípku (karcinom děložního hrdla),
• rakovina vaječníků (ovariální karcinom),
• primární karcinom vejcovodu,
• prekancerózy endometria a prekancerózní léze děložního hrdla,
• Lynchův syndrom, jenž zvyšuje riziko vzniku zhoubných nádorů včetně rakoviny děložní sliznice (operace se ale provádí teprve ve chvíli, kdy žena již neplánuje rodičovství).

Další onemocnění:

• myomy a děložní fibroidy,
• endometrióza,
• závažnější děložní infekce,
• závažné poruchy menstruačního cyklu,
• chronická bolest pánve, kterou nelze řešit jiným způsobem,
• výhřez dělohy (prolaps dělohy) – část dělohy vyčnívá ven z pochvy,
• vážné poranění nebo jinak neřešitelné krvácení (vlivem porodu či nehody),
• adenomyóza – prorůstání děložní sliznice do svalové vrstvy dělohy,
• placenta accreta – placenta vrůstá příliš hluboko do sliznice dělohy, což způsobuje problémy při jejím odlučování po porodu.

Nezhoubná onemocnění, jako jsou například chronické bolesti v podbřišku, patří mezi nejčastější důvody, proč si pacientky nechávají dělohu odstranit. Je ovšem důležité zvážit, jaké má hysterektomie pro a proti, jelikož léčba v tomto případě nemusí být zcela úspěšná. Před zákrokem se proto vždy provádí důkladné psychosomatické vyšetření. [4, 5, 6]

Hysterektomické metody

Hysterektomii lze provést několika různými způsoby, které se od sebe liší například tím, kudy je veden řez. Vždy přitom záleží na konkrétní indikaci a také na tom, jaký je zdravotní stav pacientky (zda je nutné operaci provést akutně). Rozsáhlejší operace se například provádějí hlavně v případě, že se pacientka potýká s pokročilejšími stádii zhoubných gynekologických nádorů.

Abdominální hysterektomie

První operační metodou, která se k odstranění dělohy používá, je abdominální hysterektomie (AH). Jedná se o otevřenou operaci v celkové anestezii, při které lékař provádí laparotomii, což je řez břišní stěnou. Ten nejčastěji vede příčně, konkrétně v oblasti horního okraje pubického ochlupení. Výjimečně se pak provádí podélný řez, a to od pupíku směrem dolů. Tímto řezem následně lékař dělohu odstraní.

Vaginální hysterektomie

Druhým typem operace je vaginální hysterektomie (VH), která se podobá abdominální hysterektomii, ale provádí se vaginální cestou. Dělohu lékař odstraní skrze pochvu, takže odpadá nutnost laparotomie a pacientce na břiše nezůstane nevzhledná operační jizva. Po odstranění dělohy je pochva následně uzavřena stehy.

Tento zákrok se provádí buď v celkové anestezii, nebo ve svodné (epidurální) anestezii, kdy je pacientka při vědomí, ale spodní polovina těla je znecitlivěná. Oproti abdominální hysterektomii se ta vaginální pojí s kratší dobou hospitalizace, s nižními náklady na provedení operace a také s rychlejší rekonvalescencí po zákroku. Ne každá žena ovšem může vaginální hysterektomii podstoupit. Vše závisí na velikosti a tvaru dělohy.

Totální laparoskopická hysterektomie

Odstranění dělohy je možné provést také laparoskopicky, tedy pomocí speciálních nástrojů s optikou bez nutnosti provést velký břišní řez. Při totální laparoskopické hysterektomii (TLH) lékař pacientce v celkové anestezii do břišní dutiny zavede optický přístroj spolu s několika chirurgickými nástroji, a to skrze několik drobných řezů, které dosahují velikosti maximálně 5–10 mm.

Břišní dutinu lékař poté naplní oxidem uhličitým, aby měl během operace lepší přehled o okolních strukturách. Dělohu je pak nutné uvolnit a oddělit od pochvy i ostatních tkání, což se provádí podobně jako při abdominální hysterektomii. Z těla se nicméně děloha vytahuje skrze pochvu, kterou pak lékař sešije vstřebatelnými stehy, a plyn je po ukončení výkonu vypuštěn.

Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie

Nejpoužívanějším způsobem odstranění dělohy je laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie (LAVH). Tato operace začíná stejně jako totální laparoskopická hysterektomie, přičemž lékař nejprve odstraní horní část dělohy (zhruba polovinu), která zasahuje do dutiny břišní. Druhá část zákroku probíhá jako vaginální hysterektomie, kdy lékař odstraní zbytek dělohy vaginálním přístupem. Veškerou odoperovanou tkáň z těla pacientky poté odstraní skrze pochvu. 

Laparoskopická hysterektomie s robotickou asistencí

Odstranění dělohy laparoskopickou cestou může lékař provést také za pomoci robota. Výběr vhodných chirurgických nástrojů i pohyby robotického přístroje řídí chirurg, který ovládá počítač a může využívat přirozené pohyby zápěstí. Do břicha pacientky se přitom nejprve zavede laparoskop, aby bylo možné zobrazit oblast pánve, a po zavedení chirurgických nástrojů skrze drobné řezy dojde k samotnému odstranění dělohy. [7, 8, 9, 10]

Výběr vhodné metody

Laparoskopické a vaginální operace jsou v dnešní době upřednostňovány před abdominálními zákroky, které vyžadují řez břišní stěnou. Důvodem je kratší pobyt v nemocnici i kratší rekonvalescence po hysterektomii. Při abdominálním a laparoskopickém (TLH i LAVH) výkonu je pak možné zároveň vyšetřit dutinu břišní a provést dle potřeby i jiné zákroky (například odstranění ložisek endometriózy).

Nejméně komplikací s sebou pravděpodobně přináší vaginální hysterektomie, při které ovšem nelze léčit některé stavy. Jde konkrétně o případné následky základního onemocnění, které se objevují v dutině břišní nebo postihují i další orgány. Někdy lze v průběhu vaginální hysterektomie odstranit také vaječníky, ale nejde o častý výkon, jelikož jsou pro operatéra poměrně špatně dostupné, což operaci komplikuje. [11, 12]

Druhy hysterektomie

Jak radikální zákrok pacientku čeká, závisí především na jejím zdravotním stavu a samozřejmě i na důvodu, proč je nucena odstranění dělohy podstoupit. Typ operace lékař volí po zhodnocení všech potřebných kritérií, přičemž musí rozhodnout, jak velká část dělohy a okolního reprodukčního systému může být v daném případě zachována. Podle toho rozlišujeme tyto operace:

• částečná hysterektomie (subtotální) – lékař odstraní velkou část dělohy nad děložním čípkem, ale děložní hrdlo ponechá na místě,
• totální hysterektomie – dojde k úplnému odstranění dělohy včetně děložního hrdla,
• radikální hysterektomie – kromě dělohy a děložního hrdla lékař odstraní i část pochvy s pojivovou tkání (parametriem), která děložní hrdlo obklopuje.
• totální hysterektomie s oboustrannou salpingo-ooforektomií – pokud je to nutné, lékař kromě dělohy a děložního hrdla odstraní také přilehlé lymfatické uzliny, vejcovody (salpingektomie) a vaječníky (ooforektomie), což se někdy označuje také jako adnexektomie.

Ačkoliv se u subtotální hysterektomie komplikace vyskytují méně často než u hysterektomie totální, u žen s neporušenými vaječníky může následně docházet k menstruačnímu krvácení (děložní hrdlo je částečně pokryto děložní sliznicí) a někdy se může objevit rakovina děložního čípku. [13, 14, 15]

Komplikace provázející hysterektomii

Přestože jde o poměrně časté zákroky, operace dělohy a dalších reprodukčních orgánů mohou vést ke vzniku různých zdravotních obtíží. Jejich četnost vždy závisí na tom, s jakým onemocněním se pacientka potýká a jaký konkrétní výkon se k jeho nápravě použije. Pacientky si například poměrně často stěžují na bolesti břicha po hysterektomii, které souvisí se vznikem pooperačních srůstů.

Možné komplikace v průběhu operace:

• poranění močovodu,
• poranění střev,
• poranění močového měchýře,
• poranění dalších orgánů,
• krvácení z poraněných cév.

Možné pooperační komplikace:

• horečka,
• bolest po hysterektomii,
• infekce operační rány,
• infekce močového měchýře,
• močová inkontinence,
• krvácení a tvorba sraženin,
• střevní neprůchodnost (ileus),
• hluboká žilní trombóza,
• plicní embolie,
• zánět průdušnice,
• zánět průdušek,
• zápal plic,
• vzácně sepse,
• nedokonalé zhojení jizvy,
• dehiscence pochvy,
• vznik píštělí.

Objeví-li se v průběhu laparoskopické či vaginální operace jakékoliv komplikace, které nedovolují zákrok tímto způsobem dokončit, někdy je nutné pokračovat laparotomicky, tedy řezem břišní stěnou. V prvních 24 hodinách po operaci se pak může objevit nevolnost nebo zvracení, a to jako následek anestezie nebo poruchy střevní činnosti.

Dojde-li zároveň s odstraněním dělohy také k odstranění obou vaječníků, u pacientky dochází k prudkému poklesu pohlavních hormonů (absence estrogenu). Následkem mohou být projevy předčasně vzniklé menopauzy, například návaly horka, nadměrné pocení, poruchy spánku, zvýšená únava nebo třeba změny chování. Potíže se poté léčí prostřednictvím hormonální substituční léčby.

Hormonální nedostatek nicméně může také zvýšit riziko ztráty kostní hmoty, což často vede k osteoporóze. Kromě toho stoupá pravděpodobnost srdečního onemocnění a objevit se mohou i další potíže, jako jsou deprese, problémy s močovými cestami, bolesti kloubů, nepříjemné bolesti hlavy, závratě, ztráta libida nebo vaginální suchost.

Při odstranění jednoho vaječníku bývají příznaky slabší nebo se v některých případech nemusí objevit vůbec. K výraznému snížení tvorby estrogenu a rychlejšímu nástupu menopauzy nicméně často dochází i u žen, které podstoupí hysterektomii, ale vaječníky jim zůstanou zachovány. [16, 17, 18, 19, 20]

Doba léčby po hysterektomii

Těsně po operaci je nutné počítat s tím, že se zpočátku objeví zdravotní obtíže, jako je zhoršené vylučování moči, dočasné zhoršení střevní průchodnosti nebo otok v místě rány. Tyto problémy by nicméně měly postupem času vymizet. Občasným doprovodným jevem pak mohou být také bolesti v oblasti ramenou a klíčních kostí, které jsou způsobeny tlakem zbytku plynu v dutině břišní.

Pacientky obvykle bývají po dobu několika dnů hospitalizovány a měly by dodržovat klidový režim po hysterektomii. V pooperačním období pak mívají zavedenou cévku v močové trubici, která by jim měla odlehčit drenáž močových cest. Přes břišní stěnu mohou být zavedeny také drény, které budou odvádět krevní a tkáňové sekrety ven z dutiny břišní.

Před propuštěním z nemocnice (zhruba za 5–7 dnů) lékaři pacientce odstraní stehy. Samotná neschopenka po hysterektomii pak trvá zhruba 4–6 týdnů, přičemž konkrétní doba závisí na domluvě s ošetřujícím lékařem. Mezi pokyny po hysterektomii, kterými je nutné se řídit, patří především dodržování klidového režimu a omezení tělesné námahy.

Kdy bude možné se zapojit do běžného a pracovního života, je pak individuální. Vše závisí na povaze onemocnění, hojení ran a případných komplikacích. Krátké procházky jsou například vhodnou součástí pooperační rehabilitace, ale aktivní sport po hysterektomii je nutné na nějaký čas omezit. Po operacích prováděných vaginální cestou je zároveň nutné dbát na zvýšenou hygienu rodidel, ale doporučuje se pouze sprchování.

Pooperační krvácení

Po hysterektomii se typicky objevuje mírné krvácení z pochvy. Z toho důvodu by pacientka měla několik týdnů po operaci nosit vložky (tampony se nepoužívají kvůli zvýšenému riziku infekce). Trvá-li ovšem krvácení po hysterektomii déle než šest týdnů nebo je podobně silné jako menstruační krvácení, je nutné vyhledat lékaře a problém s ním konzultovat.

Bolesti po operaci

Pacientky, které podstoupily hysterektomii z důvodu nezhoubných děložních onemocnění nebo kvůli menstruačním obtížím (příliš silné či bolestivé menstruační krvácení), často uvádí, že se u nich některé obtíže zlepšily (například nepříjemný pocit tlaku). Ustoupily křečovité bolesti břicha a často již nepociťují ani bolesti zad po hysterektomii.

Jiné ženy si ale naopak stěžují na nově vzniklé nebo silnější bolesti v podbřišku, s nimiž se dříve nepotýkaly. Stejně tak se může zlepšit, nebo naopak výrazně zhoršit bolest při pohlavním styku (dyspareunie). Někdy se navíc problémy nově vyskytnou u žen, které dříve netrápily.

Pohlavní styk po operaci

Má-li hysterektomie nekomplikovaný průběh, doporučují lékaři vyvarovat se pohlavního styku zhruba po dobu 4–6 týdnů (u komplikovaných operací to může být o něco déle). Samotné odstranění dělohy nicméně nemá na pohlavní styk žádný vliv, pouze ukončí menstruační krvácení a pacientka již nebude schopná mít děti.

Jelikož už pacientka nemůže otěhotnět, není nutné používat antikoncepci. Stále ovšem není chráněná před pohlavně přenosnými infekcemi, a proto se doporučuje používat bariérovou ochranu. Pokud jsou při operaci odstraněny také vaječníky, ženy mohou zaznamenat snížení pohlavní touhy a lubrikačních schopností, což lze ovšem léčit podáváním ženských pohlavních hormonů.

Přibírání a hubnutí po hysterektomii

Spousta žen se obává tloustnutí po hysterektomii v důsledku omezeného pohybu, zvýšené konzumace jídla při rekonvalescenci (například pro zmírnění stresu nebo deprese) či strachu z opětovného zahájení cvičení. Hysterektomie v premenopauzálním období je navíc u žen spojená s vyšším rizikem přibírání na váze (jsou ohroženy více než ženy, které tento zákrok nepodstoupí).

Pokud je hysterektomie kombinovaná s odstraněním vaječníků, dochází k prudkému poklesu hladiny estrogenu, což může mít na tělesnou hmotnost také vliv. Pokud i vás trápí tloustnutí nebo se této možnosti obáváte, konzultujte situaci s lékařem a zaměřte se na zdravé stravování, dostatečný pohyb a případně i na dodržování některých režimových opatření. [21, 22, 23, 24, 25, 26]

Zdroje: nzip.cz, cpzp.cz, nhs.uk, clevelandclinic.org, webmd.com, mayoclinic.org, nemkv.cz, sterajir.cz, nemcb.cz, ncbi.nlm.nih.gov