Smíšená úzkostně depresivní porucha často uniká pozornosti lékařů. Jak ji poznáte?

Co jsou úzkostné poruchy?

Úzkostné poruchy, pro které v minulosti existovalo označení neurózy, se řadí mezi poměrně častá duševní onemocnění. Jak už samotný název těchto obtíží napovídá, typická je pro ně přítomnost nadměrného a opakujícího se pocitu úzkosti. Na rozdíl od psychóz zde ovšem nedochází k hrubému narušení osobnosti a pacient je schopný normálně vnímat okolní realitu.

Úzkost představuje do jisté míry normální reakci organismus na stres, díky které člověk dokáže mobilizovat svou energii, ale nesmí přesáhnout únosnou mez. To znamená, že by nikdy neměla trvat příliš dlouho, neměla by být příliš intenzivní, neměla by se objevovat opakovaně a rozhodně by neměla být neadekvátní dané situaci.

Jestliže obranné mechanismy překročí únosnou mez a stanou se patologickými, lékaři hovoří o úzkostných poruchách. Pacienti pak úzkost vnímají jako nepříjemný pocit, který doprovází celá řada dalších obtíží včetně různých somatických projevů. Mezi závažné příznaky úzkostných poruch patří například:

• úzkost a strach,
• deprese,
• obsese,
• fobie,
• podrážděnost,
• nesoustředěnost,
• poruchy spánku,
• zvýšená únava,
• amnézie,
• depersonalizace.

Kromě výše zmíněných obtíží se ovšem pacienti potýkají také s různými kardiálními, respiračními, neurologickými, gastrointestinálními a jinými tělesnými symptomy, kam patří například tachykardie, bolest na hrudi, dušnost, astma, nechutenství, zvracení, průjmy, svalové napětí, nadměrné pocení, poruchy polykání, závratě či psychogenní bolesti.

Smíšená úzkostně depresivní porucha

O smíšené úzkostně depresivní poruše lékaři hovoří ve chvíli, kdy jsou u pacienta přítomné příznaky úzkosti i deprese, ale žádný z nich zřetelně nepřevažuje a není výrazný natolik, aby mohl být základem pro samostatnou diagnózu. Projevy této nemoci tedy nemusí být na první pohled tak závažné jako v rámci jiných obtíží, ale mají na pacientův každodenní život velký vliv.

V současné době touto poruchou trpí zhruba 8 až 10 % populace, přičemž ženy se s jejími projevy potýkají téměř dvakrát častěji než muži. Nemoc mívá chronický nebo periodický průběh, ačkoliv ji okolí často podceňuje, způsobuje postiženým velké problémy v pracovním i osobním životě a v některých případech může být pro pacienty dokonce invalidizující.

Co se týče zařazení této poruchy mezi další podobná onemocnění, Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10 jako samostatné kategorie rozlišuje fobické úzkostné poruchy (F40), jiné úzkostné poruchy (F41) a obsedantně-nutkavé poruchy (F42). Kombinace deprese a úzkosti přitom spadá konkrétně do kategorie F41, která vypadá následovně:

• panická porucha (epizodická paroxysmální úzkost),
• generalizovaná úzkostná porucha,
• smíšená úzkostně depresivní porucha,
• jiné smíšené úzkostné poruchy,
• jiné specifikované úzkostné poruchy,
• úzkostná porucha nespecifikovaná.

Úzkostně depresivní porucha: příčiny

Etiologie tohoto nepříjemného onemocnění bohužel není známá. Podle některých studií ovšem existuje souvislost s výskytem depresivní a úzkostné symptomatologie v rodině pacienta, což naznačuje, že by zde svou roli mohla hrát dědičnost. Výrazně vyšší prevalenci pak lékaři pozorují u nižších sociálních vrstev, u méně vzdělaných osob nebo mezi nezaměstnanými.

Celá řada psychiatrů je přesvědčená, že příčinu smíšené úzkostně depresivní poruchy bychom měli hledat v dětství, přičemž na vině může být například ztráta některého z rodičů, sexuální zneužívání, týrání, časté hádky mezi rodiči nebo třeba předčasná separace. To může později vést ke zhoršené schopnosti zvládat interpersonální problémy a k rozvoji úzkostných nebo depresivních poruch.

Kromě výše zmíněných faktorů se u pacientů s depresivními a úzkostnými poruchami mohou objevit také některé biologické abnormity, jako je například zvýšená hladina kortizolu, dysregulace serotonergní neurotransmise nebo třeba oploštělá odpověď růstového hormonu na podání clonidinu.

Jaké má smíšená úzkostně depresivní porucha projevy?

Již samotný název nemoci napovídá, že mezi hlavní příznaky patří úzkost a deprese. Symptomy pak mívají tendenci se v průběhu času měnit, přičemž jednou dominují příznaky úzkosti a jindy zase rozmrzelost a celkově nepříjemné emocionální ladění. Nikdy však nedosahují svou závažností ani počtem kritérií depresivní poruchy nebo některé z úzkostných poruch.

Projevy úzkostně depresivní poruchy se většinou vyvíjejí v průběhu několika týdnů až měsíců a v mnoha případech bývají přisuzovány problémům v rodině či zaměstnání. Stavy úzkosti se přitom často dostavují bez zjevných objektivních důvodů, ale pacienti si je obvykle spojují se svým domnělým či neúměrně zveličeným selháním v minulosti nebo s obavami z budoucnosti.

Pacienti s úzkostně depresivní poruchou také často pociťují smutek nebo beznaděj, nejsou schopní se na něco těšit a jsou emočně velice nestabilní. Tyto potíže ovšem nedosahují míry klinické depresivní epizody a postižení jedinci bývají schopní normálně vykonávat svou profesi i ostatní běžné činnosti. Trápí je ovšem demotivace, vyčerpání či problémy s imunitou.

Typické příznaky úzkostně depresivní poruchy:

• poruchy spánku,
• potíže s koncentrací,
• pocit „prázdna“ v hlavě,
• celková podrážděnost,
• přecitlivělost a plačtivost,
• vracející se špatná nálada,
• nadměrná ostražitost,
• pesimistické myšlenky,
• kolísání nálad a emoční labilita,
• fyzické i psychické vyčerpání,
• katastrofické pojetí budoucnosti,
• psychosomatická bolest (hlavy, žaludku, zad),
• nízké sebevědomí a pocity méněcennosti,
• přílišná míra sebekritiky, zveličování vlastních chyb.

Úzkostné stavy doprovázející smíšenou úzkostně depresivní poruchu nejsou po duševní ani psychické stránce natolik intenzivní, aby splňovaly kritéria klasické úzkostné poruchy. Mají ovšem chroničtější a vleklejší charakter. Kromě toho se objevují nepříjemné fyziologické změny, jako je sevření hrdla či nevolnost, které ve srovnání s návalem úzkosti při panické atace bývají mírnější, ale trvají delší dobu.

Co se týče depresivních projevů, ty mohou mít velmi negativní vliv na pacientův profesní, sociální i rodinný život. Je možné pozorovat snížení výkonnosti, omezování se na plnění „toho nejnutnějšího“, vyhýbání se jakémukoliv společenskému kontaktu, neschopnost těšit se z příjemných věcí (anhedonie) nebo třeba pocity naprosté bezcennosti a neužitečnosti.

V průběhu dne se postižení často cítí nadměrně unavení a zcela bez energie. Typické jsou také pocity podrážděnosti, vztek a hádky kvůli banalitám či obavy spojené s různými oblastmi života (rodina, práce, zdraví). Dále dochází ke zvýšenému nabuzení, které vede ke kognitivnímu zkreslení událostí. Pacienti pak katastrofizují a přehánějí své potíže i zážitky.

Možné komplikace

Jelikož příznaky deprese bývají mírnější než u depresivní poruchy a projevy úzkosti zase méně výrazné než u jiných úzkostných poruch, lidé často smíšenou úzkostně depresivní poruchu podceňují a někdy tomuto problému nevěnují tolik pozornosti ani samotní odborníci. Léčba proto často bývá neadekvátní či nedostatečná.

Důležité je ovšem myslet na to, že smíšená úzkostná a depresivní porucha představuje chronické onemocnění, jehož průběh často vede pacienty k suicidálním pokusům. Překvapivě také způsobuje delší pracovní neschopnost než samotná depresivní porucha a v mnoha případech končí invaliditou.

Aby toho pak nebylo málo, lidé trpící úzkostně depresivní poruchou mívají větší sklony k alkoholismu než zbytek populace a mohou také sklouznout k nadměrnému užívání benzodiazepinů. Kromě toho lékaři často pozorují větší konzumaci kofeinových nápojů a čokolády ve snaze zvýšit soustředění, ale výsledkem bývá pouze nárůst úzkosti, větší popudlivost a zhoršení bolestí hlavy.

Diagnostika

Prvotním obtížím, které depresivně úzkostnou poruchu provázejí, pacienti ani jejich okolí většinou nevěnují zvláštní pozornost a přisuzují jejich rozvoj aktuálním problémům, s nimiž se dané osoby potýkají v práci nebo v osobním životě. Pokud se dostaví somatické příznaky, jako je hyperventilace, tlak na hrudi, nadměrné pocení nebo bušení srdce, hledají příčinu spíše v somatickém onemocnění.

Postižený často není schopný správně definovat své příznaky nebo lékaři popisuje pouze tělesné obtíže, které ho v danou chvíli trápí. Zhruba 50 % nemocných s úzkostně depresivní poruchou proto projde ordinací praktického lékaře, aniž by došlo k odhalení příčiny obtíží. Pokud pak lékaři nemoc rozpoznají, mnohdy podceňují její závažnost.

Při diagnostice úzkostně depresivní poruchy je nutné odlišit tuto nemoc od dalších podobných problémů, které se také vyznačují úzkostnými a depresivními symptomy. Lékaři by zpravidla měli eliminovat především úzkostné poruchy s dysforickými stavy či depresivní poruchu doprovázenou úzkostnými příznaky. K tomu se používají různá operacionální diagnostická kritéria.

Kromě toho, že pacientovy symptomy musí odpovídat diagnostickým kritériím, je také nutné vyloučit organické příčiny obtíží. K tomu slouží celá řada různých testů, jako je například laboratorní screening, EKG vyšetření, rentgen plic, toxikologické vyšetření moči, ale i další specifická somatická vyšetření vycházející z podezření na konkrétní onemocnění.

Diferenciální diagnostika musí zohlednit:

• organické nemoci (mozkové příhody, nádorová onemocnění, epilepsie, endokrinopatie…),
• úzkostné poruchy, které mohou mít stejné nebo podobné projevy,
• závislost na alkoholu nebo jiných látkách,
• psychotické poruchy,
• následky traumatické události,
• jiné psychiatrické poruchy.

Léčba úzkostně depresivní poruchy

Ať už jde o pacienta, který se s tímto problémem sám potýká, nebo o jeho nejbližší, kteří o něj mají starost, k nejčastějším dotazům samozřejmě patří, zda existuje pro úzkostně depresivní poruchu léčba a jak tento stav co nejlépe řešit. Metodou první volby je obvykle psychoterapie, kromě toho se však léčba obvykle doplňuje také prostřednictvím vhodných medikamentů.

Farmakoterapie

Léčbou volby je v případě smíšené úzkostně depresivní poruchy farmakoterapie antidepresivy, přičemž zhruba polovina pacientů léčených antidepresivy pozoruje výrazné zlepšení nebo se dočká úplné remise během 6–12 týdnů. Udržovací léčba by pak měla trvat zhruba dalších 12–18 měsíců.

Nejúčinnější bývají antidepresiva, která ovlivňují zpětné vychytávání serotoninů. Z tricyklických antidepresiv to bývá zejména clomipramin, v rámci moderních medikamentů pak SSRI, RIMA, SNRI nebo atypické antidepresivum tianepin. Je naopak nutné vyhnout se benzodiazepinům, jelikož u pacientů může vzniknout závislost.

Psychoterapie

Důležitou součástí léčby je pak samozřejmě také psychoterapie, přičemž nejčastěji se jedná o kognitivně behaviorální terapii a mnozí pacienti navštěvují také skupinové terapie. Tyto metody je pak vhodné doplnit ještě o dechovou terapii či relaxační terapii a důležitá je samozřejmě i podpora ze strany pacientova okolí a nejbližších.

Zdroje: Smíšená úzkostně depresivní porucha (příručka pro klinickou praxi), internimedicina.cz