Trombocyty se starají o zástavu krvácení. Jak se pozná jejich nedostatek či nadbytek?

Co jsou trombocyty?

Trombocyty, které jsou mezi lidmi známé také jako krevní destičky, jsou bezjaderné krevní elementy oválného či nepravidelného tvaru s ozubenými okraji. V průměru dosahují velikosti 2–4 μm a jejich tloušťka se pohybuje v rozmezí od 0,5 do 1 μm. Přibližně dvě třetiny trombocytů se přitom pohybují v krevním oběhu a zbytek se nachází ve slezině.

Každá krevní destička se skládá z centrálně uložených zrníček červené barvy, které se označují jako granulomera, a dále z okrajové světle modré zóny s názvem hyalomera (barvy odpovídají krevnímu nátěru). Povrch trombocytů pak pokrývá buněčná membrána, pod níž probíhají marginální mikrotubuly. Trombocyty navíc obsahují také mitochondrie a rezidua Golgiho aparátu a endoplazmatického retikula.

Typy granul v trombocytech:

• alfa-granula – obsahují fibrinogen a jiné destičkové proteiny,
• delta-granula (denzní granula) – obsahují serotonin, ionty vápníku, ATP, ADP a pyrofosfát,
• lambda-granula (lyzozomy) – obsahují lyzozomální enzymy.

Látky z těchto destičkových granul se později uplatňují při vazokonstrikci (stažení cév) v místě, kde dojde k nějakému poranění, dále k hemokoagulaci, což je jeden z dějů vedoucích k zástavě krvácení (hemostáza), a samozřejmě i při reparaci dané cévy. Při poklesu trombocytů pod určitou úroveň pak začínají játra produkovat hormon trombopoetin, který stimuluje další tvorbu krevních destiček.

Tvorba a zánik trombocytů

Krevní destičky vznikají z megakaryocytů, což jsou obrovské buňky s polyploidním jádrem uložené v kostní dřeni. Při přestupu skrze stěnu kapilár u nich dochází k masivnímu odštěpování fragmentů, které se postupně uvolňují do krve. Trombocyty tedy lékaři nepovažují za skutečné buňky, ale uvažují o nich spíše jako o fragmentech cytoplazmy megakaryocytů.

Jeden megakaryocyt se může stát základem zhruba pro 5000 nových krevních destiček. Megakaryocytopoézu, což je označení pro vývoj megakaryocytů v kostní dřeni, pak stimuluje trombopoetin (glykoprotein produkovaný v játrech řadící se mezi růstové faktory). Svůj vliv zde ovšem uplatňují i další látky.

Krevní destičky nemají jádro a nemohou se tedy samy množit. Trombocyty vzniklé z megakaryocytů během procesu označovaného jako trombopoéza pak žijí zhruba 8–12 dní. Následně odumírají, a to většinou tak, že jsou pohlceny endotelem cév. Místem jejich zániku je přitom ve většině případů slezina, ale může se jednat také o játra.

Hlavní funkce trombocytů

Trombocyty jsou výrazně metabolicky aktivní a produkují řadu látek, které hrají v lidském organismu důležitou roli.  Nezastupitelnou úlohu pak samozřejmě mají při zástavě krvácení (hemostáza), což se skládá hned z několika současně probíhajících dějů. Sem patří reakce cév v místě poškození (vazokonstrikce), činnost krevních destiček a sražení vytékající krve.

Krevní destičky tedy chrání organismus před větší ztrátou krve a kromě toho mají za úkol také udržovat cévy bez trhlin (takzvané udržování integrity cévní stěny). Dále se pak starají o hojení poraněných cév pomocí destičkového růstového faktoru a mají centrální roli také v nespecifické imunitě. Účastní se mnoha zánětlivých procesů a jsou dokonce schopné zničit některé patogeny.

Činnost trombocytů

Působení trombocytů se skládá z několika různých dějů, kam patří adheze, agregace, konstrikce (změna tvaru), tvorba trombu a uvolňovací reakce. Po narušení celistvosti cévy nejprve dochází k adhezi, kdy destičky přilnou na odhalené subendotelové vazivo. V tuto chvíli se uplatňuje především kolagen a von Willebrandův faktor (vWF).

Díky kontraktilním bílkovinám po adhezi mění krevní destičky svůj tvar na kulovitý a vytváří dlouhé tenké výběžky, které se označují jako filopodie. Za pomoci trombinu a dalších stimulujících látek následně přichází agregace trombocytů, tedy jejich shlukování, přičemž zprostředkovatelem této akce bývá fibrinogen.

Z membrány destiček se pak uvolňuje kyselina arachidonová, která je metabolizována na látky podporující zvětšování agregátu krevních destiček. Lékaři přitom hovoří o primární agregaci a sekundární agregaci. Ta primární je reverzibilní a vede ke vzniku bílého trombu (destičkový trombus), který funguje jako provizorní hemostatická zátka.

Při sekundární agregaci, jejíž součástí je uvolňovací reakce, se destičky rozpadají a uvolňují obsah svých granul, čímž dochází k odstartování kaskády reakcí koagulačních faktorů. Z fibrinogenu se v jejich průběhu stává fibrin, jenž vytvoří síť, která zpevní masu rozpadlých destiček a zachycených červených krvinek. Tak vzniká červený trombus neboli definitivní krevní sraženina.

Vzniklý trombus, který zasahuje do dutiny (lumen) poškozené cévy, pak bývá odstraněn fibrinolýzou. Cévní stěna se následně obnoví pomocí fibroblastů a buněk hladké svaloviny. Trombocyty obsahují některé látky, jako je například PDGF, které mají proliferativní efekt a uplatňují se během regenerace poraněné tkáně.

Trombocyty hodnoty

Normální počet trombocytů u člověka se odhaduje zhruba na  150–400 miliard na jeden litr. Tato hodnota pro trombocyty (PLT) ovšem vždy závisí na věku i na pohlaví konkrétního pacienta. Podle toho, jaká je pro trombocyty norma, se pak hodnotí i nízká hladina trombocytů v krvi (trombocytopenie) nebo vysoká hladina trombocytů v krvi (trombocytóza).

Další hodnota, která se zkoumá pro trombocyty (MPV) je střední objem trombocytů. U dospělého by se měl pohybovat v rozmezí od 7,8 fl do 11 fl, pro děti ve věku 6–15 let se jako správné uvádí hodnoty od 6 fl do 8,2 fl a u malých pacientů od 1 roku věku do 6 let by lékaři měli naměřit hodnoty od 5,8 fl do 7,9 fl.

Trombocytóza

Pokud se u pacienta prokáží zvýšené trombocyty v krvi, lékaři hovoří o trombocytóze nebo o trombocytémii. Ta často postihuje dospělé osoby, ale výjimkou nejsou ani zvýšené trombocyty u dětí či zvýšené trombocyty v těhotenství. Malé navýšení počtu krevních destiček přitom většinou nezpůsobuje žádné výrazné obtíže, ale větší nárůst vede ke zvýšení srážlivosti krve.

A jaké mají zvýšené trombocyty příčiny? Na základě patogeneze se trombocytóza dělí na primární (esenciální) a sekundární (reaktivní). Každá z nich se rozvíjí na základě jiných podnětů, ale bez ohledu na vyvolávající příčinu jsou důsledky velice podobné. Dochází k častějšímu vzniku krevních sraženin a pacienti jsou více ohroženi infarktem či mozkovou příhodou.

Esenciální trombocytémie

Primární či esenciální trombocytémie představuje chorobu kostní dřeně, která se řadí mezi myeloproliferativní onemocnění. V jejím důsledku dochází ke zvyšování počtu trombocytů, které hrají důležitou roli při zástavě krvácení. Problém přitom spočívá ve špatném fungování kostní dřeně, kde megakaryocyty produkují větší množství krevních destiček, než by měly.

Zhruba u poloviny postižených je přítomná JAK-2 genetická mutace, která je typická také pro onemocnění s názvem polycytemia vera. Co se týče charakteristických projevů nemoci, nadbytek trombocytů v krevním řečišti zvyšuje srážlivost krve. Přítomné destičky pak způsobují vznik krevních sraženin, které ucpávají menší tepny.

Zatímco u některých pacientů s esenciální trombocytémií nejsou patrné žádné obtíže, postižení tepen může mít u jiných za následek rozvoj řady charakteristických příznaků, kam patří brnění nohou a rukou nebo třeba krátkodobé poruchy zraku. Nadbytečné trombocyty se pak ukládají ve slezině, což může vést k jejímu zvětšení.

Oproti zbytku populace mají lidé trpící primární trombocytózou vyšší riziko, že se u nich rozvine ischemická mozková mrtvice nebo infarkt myokardu. Kromě toho pak může nemoc vzácně přejít do akutní myeloidní leukémie, a proto je nutné, aby pacienti docházeli na pravidelné kontroly k hematologovi, který může komplikace včas zaznamenat a řešit.

A jaká existuje pro zvýšené trombocyty léčba? Počet krevních destiček lékaři vyhodnocují na základě jednoduchého odběru žilní krve. Pokud se zvýšené množství trombocytů potvrdí, následovat může genetické vyšetření, které je schopné odhalit JAK-2 mutaci, nebo vyšetření kostní dřeně prostřednictvím sternální punkce či trepanobiopsie.

Léčba primární trombocytémie pak samozřejmě závisí na příčině nemoci. Pacientům jsou většinou podávány malé dávky protidestičkových léků na ředění krve (často kyselina acetylsalicylová), což by mělo fungovat jako prevence vzniku krevních sraženin. Vlastní terapie pak zahrnuje užívání některých cytostatik.

Reaktivní trombocytémie

Jako sekundární trombocytémie se označuje několik různých stavů, při jejichž rozvoji dochází k reaktivnímu zvýšení počtu trombocytů. Tyto zdravotní komplikace mohou mít celou řadu různých příčin, a to včetně chronického krvácení (například ztráty krvinek do trávicího traktu), akutních infekcí, některých autoimunitních onemocnění a nádorových chorob.

Zvýšený počet krevních destiček v rámci sekundární trombocytémie může ovšem souviset také s chirurgickým odstraněním sleziny. Tento orgán totiž slouží jako rezervoár krevních buněk a trombocytů. Při jeho nepřítomnosti pak mohou krevní destičky ve zvýšeném množství zůstávat v krevním oběhu pacienta.

V běžné lékařské praxi je většina zachycených trombocytóz sekundárních. Ačkoliv v tomto případě bývá riziko závažných komplikací menší než v případě primární trombocytémie, rozhodně ho není radno podceňovat. Pokud se přidruží také jiný trombofilní stav (například Leidenská mutace), antifosfolipidový syndrom, těhotenství nebo třeba nádor, je nutné pacienta pečlivě sledovat.

Co se týče léčby, také v případě sekundární trombocytémie je samozřejmě nutné nejprve provést diagnostiku a určit, co onemocnění u pacienta vyvolalo. Pokud je to možné, lékaři se poté zaměřují na léčbu této primární příčiny. Z preventivního hlediska mohou pacienti užívat také slabší léky proti srážení krve, které by měly předejít vzniku krevních sraženin.

Trombocytopenie

Pokud jsou naopak u pacienta trombocyty snížené, lékaři hovoří o trombocytopenii. Nedostatek trombocytů se přitom dá z lékařského pohledu chápat jako příznak celé řady různých onemocnění, který má vlastní symptomy a komplikace. Nízké trombocyty v krvi přitom představují krvácivý stav, jelikož je u pacientů narušeno krevní srážení.

Trombocytopenie se rozvíjí jako důsledek nerovnováhy mezi tvorbou a zánikem krevních destiček. V pacientově kostní dřeni se pak buď tvoří příliš malé množství trombocytů, nebo dochází k jejich předčasnému odumírání. Výjimkou ovšem nejsou ani situace, kdy vlivem různých zdravotních komplikací lékaři zaznamenají oba problémy současně. Příčiny mohou být různorodé.

Snížená tvorba krevních destiček

Pokud jde o trombocytopenie ze snížené tvorby trombocytů, ve většině případů se jedná o amegakaryocytární trombocytopenie. To znamená, že kostní dřeň pacienta obsahuje menší množství megakaryocytů, než by obsahovat měla, nebo dané buňky úplně chybí. Tyto problémy bývají častěji získané, a to vlivem různých virových infekcí a nádorů nebo z důvodu agresivní léčby.

U megakaryocytární trombocytopenie je počet megakaryocytů v kostní dřeni normální nebo dokonce zvýšený a tyto buňky se často vyznačují různými tvarovými odchylkami. Za sníženou tvorbu krevních destiček tedy mohou být zodpovědné některé z těchto faktorů:

• nádorová onemocnění kostní dřeně – leukémie, lymfomy, metastázy,
• infekční choroby (zejména virové) – zarděnky, plané neštovice, infekce virem EBV (mononukleóza, vlasatá leukoplakie), infekční hepatitidy, infekce HIV,
• radioterapie a chemoterapie užívaná při léčbě zhoubných nádorů,
• vzácné dědičné trombocytopenické trombocytopatie (Bernard-Soulierův syndrom, Glanzmannova trombocytopatie),
• aplastická anémie způsobující nedostatečnou tvorbu krvinek a trombocytů,
• trombocytopenie u paroxysmální noční hemoglobinurie,
• trombocytopenie u myelodysplastického syndromu,
• těžký alkoholismus,
• nedostatek vitamínu B12.

Zvýšený rozpad krevních destiček

Trombocytopenie ze zvýšeného zániku trombocytů nebo z jejich zvýšené spotřeby mohou mít různé příčiny. Ty se pak dělí do několika kategorií, jako jsou megakaryocytární formy s normálním či zvýšeným počtem megakaryocytů v kostní dřeni, nebo třeba imunitní trombocytopenie, u nichž dochází k nadměrnému rozpadu destiček v monocyto-makrofágovém systému. Na vině přitom mohou být tyto komplikace:

• idiopatická trombocytopenická purpura (autoimunitní trombocytopenie, imunitní trombocytopenická purpura, ITP),
• jiné autoimunitní nemoci (revmatologické trombocytopenie, polékové trombocytopenie, těžké infekce, systémový lupus erythematodes),
• trombotická trombocytopenická purpura (TTP, syndrom Moschowitzové),
• hemolyticko-uremický syndrom (HUS),
• diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC),
• alergická trombocytopenická purpura,
• potransfúzní trombocytopenie,
• neonatální trombocytopenie (trombocytopenie u dětí),
• trombocytopenie indukovaná heparinem (vlivem podávání klasického heparinu či nízkomolekulárních heparinů),
• septické stavy (otrava krve u různých druhů infekcí),
• trombocytopenie ze zvýšených ztrát (velké krvácení, polytraumata, komplikované chirurgické výkony, operace za využití mimotělního oběhu),
• trombocytopenie v těhotenství (převážně lehkého stupně).

Zvýšené vychytávání trombocytů slezinou

Za normálních okolností působí slezina jako krevní filtr, což znamená, že se mimo jiné účastní odbourávání opotřebených krevních destiček. Kromě červených krvinek je tedy schopná vychytávat také trombocyty a rozkládá staré nefunkční krevní buňky. Pokud navíc dojde ke splenomegalii (zvětšení sleziny), tato funkce se ještě vystupňuje.

U pacientů tedy dochází ke zrychlenému odbourávání krevních destiček, což má za následek snížené trombocyty v krvi (lehká až středně těžká forma). Splenomegalie přitom doprovází celou řadu různých onemocnění, jako je například jaterní cirhóza, portální hypertense, leukémie, lymfom, talasémie, srpkovitá anémie nebo třeba malárie.

Jaké má trombocytopenie příznaky?

Vzhledem k tomu, že při nedostatku krevních destiček dochází k narušení krevního srážení, lékaři považují trombocytopenii za krvácivý stav. Vždy ovšem záleží na tom, jak závažný pokles trombocytů ve skutečnosti je. V některých případech totiž mohou být nízké hodnoty krevních destiček v krvi bezpříznakové, a jindy naopak dochází k výrazné manifestaci problému.

U pacientů trpících trombocytopenií obvykle dochází ke zvýšené tvorbě modřin (hematomy), které vznikají spontánně, objevují se petechie a nemocní si často stěžují také na krvácení z nosu. Výjimkou pak není ani krvácení z dásní a kromě toho mohou pacienti zaznamenat také přítomnost krve ve stolici nebo také krev v moči.

Jakékoliv drobné poranění (například vpich při odběru krve) může vést ke vzniku dlouhotrvajícího krvácení a vážnější poranění často vyústí v neztišitelné krvácení. Nejzávažnější komplikací je ovšem vnitřní krvácení, kterým mohou být postiženy prakticky všechny orgány (nejhorší je ovšem krvácení do sítnice nebo do centrální nervové soustavy).

Jaká je u trombocytopenie léčba?

Jelikož existuje obrovské množství komplikací, které mohou trombocytopenii vyvolat, je nutné zaměřit se především na správné určení diagnózy a odhalit včas příčinu obtíží. Podle toho, jaké má trombocytopenie hodnoty a co je zodpovědné za rozvoj nemoci, pak lékaři zvolí vhodný způsob terapie a doporučí pacientovi, jak nedostatek krevních destiček řešit.

Vyšetření trombocytů

Důležitou součástí vyšetření krevního obrazu (často v rámci vyšetření celkového zdravotního stavu) je také test, který dokáže odhalit snížené či zvýšené množství krevních destiček. Provádí se například při nevysvětlitelném nebo dlouhotrvajícím krvácení, ale lékař může pacienta na toto vyšetření odeslat také ve chvíli, kdy zaznamená příznaky onemocnění, které signalizují problém s krevními destičkami.

Toto vyšetření se přitom dá použít nejen k odhalení různých zdravotních komplikací a ke stanovení správné diagnózy, ale samozřejmě také pro sledování chorob, které mohou ovlivnit množství krevních destiček v pacientově organismu. Jedná se například o různé krvácivé stavy a pravidelně kontrolováni musí být také lidé trpící onemocněním kostní dřeně.

Vyšetření je možné doplnit jedním nebo více testy, které zkoumají funkci krevních destiček. Dále se provádí také koagulační testy, jako je například PT či APTT. Vyšetření krevních destiček přitom lékaři vyžadují především u pacientů s některými z následujících klinických příznaků:

• bezdůvodné krvácení,
• vleklé krvácení z drobného poranění,
• časté krvácení z nosu,
• krvácení do trávicího traktu,
• silné menstruační krvácení,
• drobné červené tečky na pokožce (petechie),
• drobné fialové tečky na pokožce (purpura).

Zdroje: pediatriepropraxi.cz, stefajir.cz, labtestsonline.cz, wikiskripta.eu