Klíčová slova
lymfadenopatie • lymfadenitida • exstirpace uzliny
Lymfatické uzliny jako významná součást lymfatického systému reagují na nejrůznější antigenní podněty prostou aktivací nebo zánětlivými změnami různého stupně. Tyto děje jsou obvykle spojeny s jejich zvětšením, lymfadenopatií. Velikost a charakter uzlin závisí na lokalizaci, věku nemocného, stavu imunitního systému.
Běžně lze nalézt uzliny velikosti 10 mm v submandibulární nebo ingvinální oblasti. Jsou důsledkem opakované antigenní stimulace v místě porušené slizniční bariéry či infekcemi respiračního a urogenitálního ústrojí. Mízní uzliny větší než 15 mm by měly být indikací k vyšetření nemocného, ale v některých lokalizacích, např. nadklíčkové nebo hrudní, je jakýkoliv palpační nález patologický.
Lymfadenopatie je průvodním jevem nejen infekčních, ale i řady chronických a systémových onemocnění s lymfoidní nebo histiocytární hyperplazií (Tab. 1). Nejzávažnější je leukemická nebo metastatická infiltrace maligními buňkami.
Lymfadenitida je akutní či chronické zánětlivé postižení jedné nebo několika lymfatických uzlin. Může se jednat o zánět spádové drenážní uzliny – regionální lymfadenitidu, nebo o součást celkové zánětlivé reakce organismu – generalizovanou lymfadenitidu.
U zánětlivého postižení dochází k hyperplazii sinusových vazivových buněk a jejich infiltraci leukocyty, intranodální proliferaci lymfocytů a histiocytů. U chronického postižení dochází k proliferaci a hyperplazii retikuloendotelových buněk v závislosti na charakteru podnětu.
Antigeny stimulující B-buňky způsobí folikulární hyperplazii, stimulace T-buněk vyvolá lymfoidní hyperplazii v oblasti kůry uzliny. Histopatologicky lze najít prominující germinální centra a dilataci lymfatických sinů naplněných mononukleáry. Ze zánětlivého ložiska putují mikroorganismy lymfou do regionální uzliny. Charakter lymfadenitidy závisí na jejich virulenci, způsobu množení a schopnosti odolávat fagocytóze.
Nejčastější je nespecifická reaktivní lymfadenitida. Struktura uzliny není změněna, pouze při déletrvající antigenní stimulaci dochází k hyperplazii lymfatické tkáně. Aktivovaná uzlina je zvětšená, měkká, elastická, někdy palpačně citlivá v důsledku napjatého edematózního pouzdra.
Hnisavá lymfadenitida – postižená uzlina je infiltrována polymorfonukleáry, zánět má charakter flegmóny až abscesu, postupuje též na okolní struktury. Otok uzliny je výrazný, bolestivý, nezřídka přesahující 3 cm, palpačně lze někdy zjistit její fluktuaci. Kůže nad postiženým místem bývá zarudlá a oteklá. Typicky se manifestuje v krční nebo ingvinální oblasti. Infekce může být provázena horečkou a celkovými příznaky. Jako etiologické agens se uplatňuje Streptococcus pyogenes a Staphylococcus aureus. Bývá častější v dětském věku.
Nehnisavé lymfadenitidy způsobují baktérie produkující exotoxiny. Granulomatózní a granulomatózně-nekrotická lymfadenitida je způsobena mikroby přežívajícími v makrofázích, kteří mají schopnost se dále množit ve spádové uzlině. Ložiska mikrobů jsou opouzdřena aktivovanými mononukleárními leukocyty, dochází k tvorbě granulomů. Tyto dlouhodobě perzistují týdny až měsíce, než dojde k jejich zhojení resorpcí nebo fibrotizací. Nezřídka však může působením toxinů dojít ke kolikvaci nebo kaseifikační nekróze centra či celé uzliny.
Nekrotické ložisko se vyprázdní píštělí nebo dojde k dalšímu šíření infekce. Celkové příznaky infekce však nemusejí být dominující. Granulomatózní lymfadenitida je typická pro infekce Mycobacterium tuberculosis, někdy s kaseózní nekrózou, kolikvační nekrózy způsobuje Francisella tularensis, Listeria monocytogenes, Yersinia spp., Bartonella hensellae nebo Chlamydia trachomatis. Nekrotizující, ale negranulomatózní postižení je součástí Kawasakiho nemoci, Kikuchiho nekrotizující lymfadenitidy, systémového lupus erythematodes.
Generalizované postižení lymfatického systému způsobují lymfotropní agens. Kromě uzlin, ve kterých se mikroorganismy množí a přežívají, jsou často postiženy tonzily, játra, slezina. U těchto infekcí není patrno primární místo vstupu infekce, k jejímu šíření dochází hematogenní cestou. Onemocnění má většinou protrahovaný nebo chronický charakter. Postižení uzlin je většinou generalizované. Typickými vyvolavateli jsou Toxoplasma gondii, virus Epsteina-Baarové (EBV), cytomegalovirus (CMV), HIV. Primoinfekce HIV někdy probíhá jako tzv. mononucleosislike syndrom, provázený v 50 % lymfadenopatií a exantémem.
Lymfadenopatie neinfekční etiologie mohou být lokalizované i generalizované. Uzliny reagují zvětšením na nejrůznější antigenní podněty, např. silikonové implantáty, u silikózy, beryliózy. Z léčiv vyvolávají zvětšení uzlin např. fenytoin, difenylhydantoin, dihydralazin, karbamazepin, allopurinol, sulfasalazin, acylpyrin, indometacin, zlato.
Je součástí generalizovaných alergických reakcí na antibiotika (např. tetracykliny, sulfonamidy, peniciliny, erytromycin), sérové nemoci po aplikaci imunoglobulinů a vakcín. Patří do klinického obrazu autoimunitních onemocnění pojiva (u revmatoidní artritidy v 75 %, systémového lupus erythematodes v 65 %, u dermatomyozitidy, smíšených chorob pojiva). Uzliny zachycují nádorové buňky, metastatický rozsev lymfatickými cestami je častější u karcinomů než u sarkomů.
K primárnímu postižení dochází u maligních lymfoproliferativních nebo myeloproliferativních procesů, leukémií a lymfomů, maligní histiocytózy. Vzácná jsou granulomatózní onemocnění, např. sarkoidóza, Wegenerova granulomatóza, Kikuchiho nekrotizující lymfadenitida. V dětském věku provází vrozené poruchy tuků, např. tezaurismózu (Gaucherova choroba) či mukokutánní Kawasakiho syndrom.
Některé mikroorganismy mají afinitu k jednotlivým anatomickým lokalizacím vzhledem k primárnímu místu infekce, nejčastěji umístěnému periferně od postižené uzliny. Znalost spádových oblastí lymfatických uzlin je proto pro diagnostiku nezbytná. Generalizovaná lymfadenopatie však nevylučuje primární postižení některé z uzlin. Praktický význam má zejména vyšetření povrchově uložených uzlin přístupných palpačnímu vyšetření.
Lymfadenopatie povrchově uložených uzlin (Tab. 2)
Retroaurikulární a šíjové uzliny drénují kůži vlasaté části hlavy a ušní boltce. Typicky dochází k jejich izolovanému zvětšení u zarděnek, což může být vodítkem při necharakteristickém klinickém obraze v době vakcinace. Mohou být zvětšeny u pedikulózy a kožních onemocnění, např. u pyodermie, tinea capitis či seboroické dermatitidy.
Preaurikulární uzliny drénují kůži tváří a spánkové krajiny, očí, očních víček. Ke zvětšení uzlin dochází u zánětů těchto oblastí, např. herpes zoster ophthalmicus. Branou vstupu infekce může být u některých mikroorganismů spojivkový vak. Specifické postižení preaurikulárních uzlin je součástí okuloglandulárního (Perinaudova) syndromu.
Jednostrannou granulomatózní konjunktivitidu s otokem víček a horečkou způsobuje zejména Chlamydia trachomatis. Přítomnost preaurikulární lymfadenitidy odlišuje u novorozenců klinicky podobnou chlamydiovou a gonokokovou infekci spojivek.
Okuloglandulární syndrom bývá také u tularémie (Obr. 1), felinózy, listeriózy, syfilidy, sporotrichózy a lymphogranuloma venereum. Adenovirová epidemická keratokonjunktivitida nebo faryngokonjunktivální horečka je charakteristická horečkou, bolestmi v krku, folikulární konjunktivitidou a postižením preaurikulárních a krčních uzlin.
Krční uzliny - submandibulární a submentální drénují orofaryng, nos, slinné žlázy. Přední a laterální krční uzliny kromě celé hlavy mají spádovou oblast v laryngu a štítné žláze. Krční lymfadenitida je nejčastějším nálezem při všech infekcích v oblasti orofaryngu nebo zubů. Může být též projevem subklinické infekce či mikrotraumatu. Bilaterální krční lymfadenitida provází virové záněty nosohltanu, infekční mononukleózu, streptokokovou faryngitidu nebo periodontální infekce, listeriózu, parotitidu, HIV, u dětí Kawasakiho syndrom.
Vzácná je krční forma tuberkulózy – skrofulóza – jako sekundární projev plicní tuberkulózy nebo alimentární infekce např. infikovaným mlékem (bovinní tuberkulóza). Běžná je v zemích endemického výskytu HIV (Afrika), kde způsobuje až 50 % lymfadenitid malých dětí. Atypická mykobaktéria způsobí 4–5krát více lymfadenitid než M. tuberculosis. Z neinfekčních příčin se jedná o častou manifestaci lymfoproliferativních onemocnění.
Jednostranná bakteriální krční lymfadenitida je typická pro děti předškolního věku. Rozvíjí se v průběhu několika dní s horečkou, palpačně bolestivou, měkkou, někdy fluktuující uzlinou, bolesti v krku nejsou časté. Počátečním příznakem, který přivede pacienta k lékaři, může být akutně vzniklá torticollis. Nejčastěji je vyvolavatelem Streptococcus pyogenes skupiny A (u 75 % nemocných), méně často Staphylococcus aureus, event. je komplikací pyodermií v oblasti hlavy a krku.
U třetiny dospělých nemocných lze prokázat anaeroby. U imunokompromitovaných pacientů může být krční lymfadenitida mykotického původu, uplatňuje se Candida albicans nebo Aspergillus fumigatus. Přední krční prelaryngeální, tzv. Delfianova uzlina, bývá typicky postižená u karcinomů štítné žlázy a laryngu.
Nadklíčkové uzliny shromažďují lymfu z oblasti hrudníku a břicha. Levá nadklíčková Virchowova uzlina má vztah k ductus thoracicus, sekundárně bývá postižena u nitrobřišních procesů, primárního neuroblastomu, nádorů žaludku, žlučníku, pankreatu a vaječníků. Pravá nadklíčková uzlina drénuje oblast plic a mediastina. K jejímu zvětšení dochází u nádorů mediastina, lymfomů, karcinomů plic, tuberkulózy nebo sarkoidózy. V nejasných případech je vždy indikována její exstirpace s histologickým a imunohistochemickým vyšetřením preparátu.
Axilární uzliny drénují paži, hrudní stěnu a oblast prsu. Nejčastější příčinou obvykle jednostranné lymfadenitidy je hnisavá afekce nebo traumatická léze v oblasti ruky a paže, způsobená pyogenním streptokokem nebo stafylokokem, méně často tularémie nebo felinóza (Obr. 2).
Felinózu či horečku z kočičího škrábnutí způsobuje Bartonella henselae. U poloviny nemocných je protrahovaná, nejčastěji axilární lymfadenitida jedinou manifestací infekce. Celkové příznaky shor ečkou jsou méně časté.
Primární léze (papula či vezikula) je patrná v místě vstupu infekce 7–14 dní po kontaktu, tj. většinou po poškrábání kočkou, a přetrvává řadu týdnů až měsífocus ců. Přítomnost kožní léze může být někdy diagnostickým vodítkem. Progredující axilární lymfadenitida může být projevem lymfomu nebo karcinomu prsu.
Pektorální uzliny drénující hrudní stěnu bývají kromě hnisavých procesů na hrudníku sekundárně postiženy u karcinomu prsu.
Epitrochleární uzliny drénují oblast 3., 4., a 5. prstu a ulnární část ruky a předloktí. Bolestivé zduření uzlin v této oblasti bývá u streptokokových a stafylokokových pyodermií nebo sekundárně infikované kůže, tularémie nebo felinózy, vzácně sekundárního stadia syfilidy.
Ingvinální uzliny odvádějí lymfu z oblasti dolní části břicha, genitálií (kromě testes), perinea, dolních končetin. Lymfadenopatie provází infekce drénovaných oblastí, tromboflebitidu dolních končetin, pohlavní choroby, lymfomy. K jejich nespecifickému zduření dochází zejména u dětí a mladistvých. Může být také sekundárním ložiskem hematogenně šířených infekcí, zejména stafylokokových nebo streptokokových.
Kontinuálním šířením infekce podél vazů může dojít k formování abscesu v prostoru mezi zadním peritoneem, m. psoas a ilickou fascií. Iniciálním příznakem bývá nevysvětlitelné kulhání po mnoho dní nebo dokonce týdnů. Méně často se projeví horečkou s bolestmi v podbřišku a tříslech, leukocytózou. Obvyklá bývá bolest v zádech nebo kyčelní oblasti.
Při vyšetření zaujímá pacient úlevovou polohu s flexí v kyčelním kloubu, extenze je velice bolestivá, dochází ke stažení přímého břišního svalu, ale abdukce a addukce nepůsobí větší obtíže. U bilaterální ingvinální lymfadenitidy (zejména u mužů) je nutno pomýšlet na pohlavně přenosná onemocnění, HIV, ulcus molle. Primární stadium syfilidy bývá provázeno nebolestivým zduřením regionální uzliny bez zánětlivého postižení
kožního krytu. U sekundárního stadia je obvykle generalizované postižení uzlin. Primární herpes simplex genitalis u mužů i u žen bývá provázen bolestivou měkkou lymfadenopatií. Lymphogranuloma venereum není typickou infekcí našich zeměpisných šířek. Jedná se častěji o unilaterální postižení, které se projeví za 1–2 týdny po často asymptomatické primární lézi na kůži, vzniklé 10–30 dní po sexuálním kontaktu s nemocným.
Femorální a popliteální uzliny drénují dolní končetiny. Kromě infekcí v této oblasti lze jejich zduření pozorovat u felinózy nebo tularémie.
Lymfadenopatie hluboce uložených uzlin (Tab. 3)
Lymfadenopatie palpačně nepřístupných uzlin bývá obtížně diagnostikovatelná. Může být provázena celkovými příznaky nebo na ni upozorní bolesti či obtíže z postižené oblasti, nezřídka plynoucí z útlaku orgánů či senzitivních pletení. Upřesnit nález většinou lze pouze zobrazovacími metodami.
Hilové a mediastinální uzliny odvádějí lymfu z nitrohrudních orgánů. Hilová lymfadenopatie bývá u pneumonií, tuberkulózy, sarkoidózy, karcinomů plic. Postižení mediastina je častější u chronických onemocnění plic, plicní formy tularémie při nákaze aspirací, karcinomů prsu, lymfomů. Zvětšení uzlin může být dlouho klinicky němé. Též nemusí být patrné na prostém rtg snímku plic. Citlivější je CT či vyšetření MRI. Pro sarkoidózu je až v 90 % typický rtg obraz pravostranné paratracheální a oboustranné hilové lymfadenopatie.
Tuberkulóza se projeví jednostrannou, častěji pravostrannou hilovou adenopatií s typickými kalcifikacemi. Lymfomy způsobují též oboustranné postižení, ale bez kalcifikací. U mediastinální lymfadenopatie mívají nemocní dlouhotrvající dráždivý neproduktivní kašel, pocit tlaku na hrudníku, méně často polykací obtíže, hemoptoe. Extrémně může dojít kporuchám rytmu, tachykardii nebo hypotenzi v důsledku tlaku na perikard. K chrapotu dochází stlačením n. reccurens.
Abdominální a pelvické uzliny drénují břišní, pánevní orgány a dolní končetiny. Spádová oblast paraaortálních uzlin zahrnuje též retroperitoneum a sběrnou oblast mezenterických uzlin. Lymfadenopatie v těchto lokalizacích může být projevem maligních onemocnění střev, ledvin, testes nebo lymfomů. Zvětšení mezenteriálních uzlin provází všechny zánětlivé procesy střev, divertikulitidy, salmonelózu, kampylobakteriózu, yersiniózu, karcinomy a lymfomy střev.
Příznaky postižení břišních uzlin mohou být dlouho nespecifické: tupé bolesti zad vyzařující do hýždí nebo dolních končetin, bolesti břicha s pocity nadýmání, nauzeou, obtížné vyprazdňování stolice až střevní obstrukce, event. poruchy močení. U dětí bývá nejčastější nespecifická mezenteriální lymfadenitida, ale někdy mohou být její projevy natolik dramatické, že imitují akutní apendicitidu a vedou až k provedení laparoskopie nebo chirurgické revizi. Protrahované obtíže však nelze bagatelizovat, protože v dětském věku až polovina lymfomů postihuje abdominální uzliny.
Mohou být dlouho klinicky němé a projeví se až edémem dolní poloviny břicha, ascitem z útlaku v. portae nebo otokem dolních končetin z útlaku vv. iliaceae. Pánevní uzliny jsou sběrné zejména pro pohlavní orgány a oblast tříselních uzlin. K jejich postižení dochází u všech pohlavních nemocí, prostatitidy, tumorů malé pánve, testikulárního nebo ovariálního karcinomu. Průkaz lymfadenopatie se provádí zobrazovacími metodami (sonografie, CT). V dětském věku, u asteniků nebo při značném zvětšení lze někdy uzliny hmatat přes břišní stěnu.
Generalizovaná lymfadenopatie
Jde o postižení lymfatických uzlin ve dvou a více anatomicky nesouvisejících lokalizacích. Je charakteristickým projevem diseminovaných infekcí krevního řečiště, u kterých dochází k pomnožení agens v lymforetikulárním systému. Může jít o infekci bakteriální (leptospiróza, sekundární stadium syfilidy, miliární tuberkulóza, chlamydiová infekce), virovou (infekční mononukleóza, infekce virem HIV, adenovirové respirační infekce, exanthema subitum, z importovaných nemocí dengue, hemoragické horečky, West-Nile fever), protozoární (toxoplazmóza). Postižení uzlin obvykle nemívá hnisavý charakter. Z neinfekčních příčin se uplatňují malignity, autoimunitní onemocnění, lékové reakce, retikuloendoteliózy, tezaurismózy. Infiltrativní maligní procesy uzlin však mohou být lokalizované!
Diagnóza
Anamnéza Podrobný anamnestický rozbor může zamezit rozsáhlému a někdy zbytečnému algoritmu vyšetření a časovému prodlení adekvátní léčby. Především je nutno zjistit délku trvání obtíží a jejich charakter. Zda nález provázejí celkové příznaky či lokální změny ve sběrné oblasti uzliny (tonzilitida, pyodermie kůže včetně kštice, poranění kůže při kontaktu se zvířetem). Dlouhotrvající zvětšení uzlin spojené s celkovým chátráním, úbytkem na váze nebo nočním pocením může být vyvoláno maligním onemocněním.
Důležitý je údaj o předchozím podání léčivých přípravků, které mohou být též antigenním podnětem, a o existujících alergiích. V úvahu je třeba vzít také věk pacienta. U dětí je časté benigní zvětšení lymfatické tkáně. Největší uzliny lze pozorovat ve věku 4–8 let, jejich involuce začíná v pozdní adolescenci. I když maligní lymfoproliferativní onemocnění lze zastihnout v každém věku, u mladších pacientů bývají častější infekční příčiny. U dětí je více než 80 % lymfadenopatií benigních, zatímco u osob starších 50 let má až 60 % maligní původ.
Lymfomy u mladších pacientů mívají agresivnější průběh. Velký význam má lokalizace zvětšených uzlin. V nadklíčkové a pektorální oblasti je jakékoli hmatatelné zvětšení uzlin patologické a nutí k podezření na malignitu s výraznější, častěji regionální lymfadenopatií. U starších nemocných se lokalizovanou lymfadenopatií projevují více metastázy karcinomů, generalizované lymfomy progredují jen pozvolna. Epidemiologicky jsou významné údaje o přisátí klíštěte (tularémie), manipulaci se zvířaty či jejich masem (toxoplazmóza, tularémie, felinóza).
Cenný je též údaj o kontaktu s osobou postiženou infekčním onemocněním. U vyšetřovaného pacienta pátráme po rizikovém životním stylu (promiskuita a rizikové sexuální praktiky). Nelze opomenout dotaz na cestování a epidemiologické souvislosti s ním spojené. Klinický obraz importovaných infekcí může být v našich podmínkách neobvyklý. Dosud se ve světě vyskytují endemické oblasti bubonického moru, např. západní část USA, Jižní Amerika, severní Afrika, Madagaskar, Indie a střední Asie. V Mexiku a USA se lze nakazit histoplazmózou, ve Střední a Jižní Americe kokcidiomykózou. Kožní forma leishmaniózy je u 2/3 nemocných provázená nekrotizující lymfadenitidou.
U leptospirózy, jejíž klinické příznaky shodně s řadou jiných onemocnění mohou být na začátku nespecifické (cefalgie, myalgie, horečka, konjunktivitida), je lymfadenitida u 1/3 případů, předchází postižení kůže až o dva týdny. Důležité jsou kontakty se zvířaty, ale i s jejich kůžemi, způsoby stravování, požívání syrového masa, mléka a mléčných výrobků (toxoplazmóza, tularémie, tuberkulóza, brucelóza, listerióza, antrax). Posledně jmenovanými se lze nakazit i ve Středomoří. Riziko nákazy přenosnými chorobami se zvyšuje i v souvislosti s migrací obyvatelstva (tuberkulóza a sexuálně přenosná onemocnění, zejména HIV, syfilida, lymphogranuloma venereum, ulcus molle).
Fyzikální vyšetření Součástí klinického vyšetření je palpace uzlin ve všech dostupných lokalizacích. Posuzovat je nutné jejich velikost, charakter, bolestivost, fixaci k okolí a kožní změny. Zarudlá a teplejší kůže nad infiltrovanou uzlinou bývá u hnisavých zánětů. Při podezření na tularémii, felinózu, antrax je třeba pátrat po kožních lézích místa vstupu infekce.
Uzliny u akutních infekcí bývají elastické, palpačně citlivé, někdy s periglandulárním edémem. Výrazně zvětšená uzlina, cca nad 3 cm, může způsobit vyklenutí kůže. Může být známkou akutního pyogenního zánětu, infekční mononukleózy, tularémie, felinózy, HIV, lymphogranuloma venereum, ulcus molle, ale i maligních lymfomů. Chronicky změněné uzliny nebývají natolik výrazné jako u akutních zánětů. Maligně infiltrované uzliny jsou většinou nebolestivé, tužší konzistence, někdy nehomogenní, asymetricky zvětšené, bez edému okolních struktur, mohou být fixovány k okolí, beze změny kožního krytu.
Typické exantémy provázejí dětská onemocnění, ale jsou též součástí Kawasakiho syndromu, primoinfekce HIV, sekundárního stadia syfilidy, polékových lymfadenitid, systémových onemocnění. Erythema nodosum může být projevem tuberkulózy a sarkoidózy.
Splenomegalie je součástí klinického obrazu infekčních onemocnění – primoinfekce EBV, CMV, tuberkulózy, toxoplazmózy, syfilidy. Z neinfekčních příčin je příznakem malignit, a to spíše lymfoproliferativních než myeloproliferativních onemocnění (lymfomy, chronická lymfatická leukémie), u Kaposiho sarkomu, sarkoidózy, systémových onemocnění pojiva nebo sérové nemoci.
Hepatomegalie je přítomna méně často. Systémová onemocnění se méně často mohou manifestovat pod dramatickým obrazem připomínajícím sepsi – s horečkou, schváceností, nechutenstvím, artralgiemi, postižením kůže. Podobný, ale benigní průběh má též vzácná Kikuchiho-Fujimotova nemoc s nejčastějším postižením krčních nebo axilárních uzlin.
Kloubní projevy (artritidy, artralgie) mohou provázet rubeolu, polékové lymfadenitidy a sérovou nemoc. Akutním postižením kloubů (zejména bolestivým zduřením hlezenních kloubů) může začínat sarkoidóza. Některá celková onemocnění lymfatického systému provází nejasná horečka. Vzhledem k častému výskytu též u infekčních chorob nemá její přítomnost zásadní diagnostický význam.
Laboratorní vyšetření Základní laboratorní vyšetření jsou pevnou součástí nezbytného vyšetřovacího algoritmu, ale většinou jsou málo výtěžná. Je to dáno charakterem patogenů způsobujících aktivaci lymfatického systému, virů a intracelulárních mikrobů. Zánětlivé parametry (hodnota CRP, sedimentace erytrocytů) se zvyšují u pyogenních infekcí. Mohou být však nízké nejen u závažných infekcí, ale i u maligních lymfomů. Vysoká sedimentace, trombocytóza ve 2. týdnu onemocnění a mírná elevace transamináz bývají u Kawasakiho syndromu. Přínosnější než počet leukocytů je jejich diferenciální rozpočet.
U virových infekcí je častá lymfocytóza (např. CMV), plazmocytóza je příznakem zarděnek, infekční mofocus nonukleóza je typická lymfomonocytózou provázenou vzestupem transamináz kolem 2–5 mikro kat/l. Eozinofilie provází spálu a polékové lymfadenitidy. U lymfomů může být lymfocytóza, eozinofilie a vzestup laktátdehydrogenázy.
Mikroskopické a kultivační vyšetření je významným přínosem k etiologii a cílené antibiotické terapii většiny bakteriálních infekcí. Kultivují se stěry z kožních lézí, hnis z uzlin nebo exstirpovaná uzlina, stěr z tonzil, hemokultura. Metodou přímého průkazu jsou i molekulárně-biologické postupy (PCR). Sérologické vyšetření je indikováno u virových infekcí, toxoplazmózy, tularémie, felinózy, event. syfilidy, brucelózy, listeriózy a lymphogranuloma venereum.
Při nasazení léčby bývají sérologické výsledky často negativní, protože protilátky jsou většinou detekovatelné ve 3. až 4. týdnu onemocnění. U nejasných případů toxoplazmózy se někdy ještě před sérokonverzí provádí biopsie uzliny, protože klinický obraz může připomínat maligní lymfom. Toxoplazmóza většinou probíhá subklinicky, ve 4. dekádě života je více než 90 % osob promořených.
Naopak pozitivní sérologický výsledek může být nespecifický pro aktivaci B-lymfocytů s tvorbou polyklonálních protilátek proti různým antigenům, typickým příkladem jsou nesprávné sérologické interpretace sérologie EBV. Podezření na systémová onemocnění je indikací vyšetření autoprotilátek. Charakter a rozsah lymfadenitidy se ověřuje zobrazovacími metodami: ultrasonografickým vyšetřením, pomocí rtg, CT a MR (hluboce uložené uzliny). Někdy je nezbytné také vyšetření vzdálených uzlin.
Exstirpace uzliny je indikována, pokud dostupnými sérologickými vyšetřeními nebylo možno prokázat infekční etiologii nebo klinický obraz svědčí pro maligní postižení, které je nutno verifikovat. Má být co nejšetrnější, bez zbytečné traumatizace tkání.
Je vhodnější než punkce uzliny, která má význam zejména u kolikvujících zánětů. U naléhavého podezření na malignitu je důležité promptní histologické vyšetření uzliny, nelze čekat dlouho na výsledky sérologických vyšetření (Tab. 4). Důležitý je výběr reprezentativního vzorku.
Nejvýtěžnější je vyšetření nadklíčkové uzliny, axilární uzliny mají přednost před krčními. Nejméně vhodné jsou tříselné uzliny vzhledem k trvalé stimulaci z anogenitální oblasti. Nejhůře se získávají vzorky z hluboce uložených uzlin, kde je nutné torakoskopické, event. mediastinoskopické či laparoskopické vyšetření. Největší výtěžnosti histologického zpracování lze docílit, pokud se zpracuje čerstvě vyjmutá, nativní uzlina zvlhčená fyziologickým roztokem, bez fixace formolem.
Je nutné její rychlé zpracování patologem, optimálně do jedné až dvou hodin. Vždy je vhodné provést současně mikrobiologické vyšetření preparátu. Mikrobiologické vyšetření by mělo zahrnovat specifické barvení preparátu k určení méně častých původců (např. Ziehl-Nielsenovo barvení k průkazu acidorezistentních tyček, Warthin-Starryho stříbření na spirochety).
Punkce uzliny při podezření na maligní původ může být falešně negativní, pokud zachytíme reaktivní změny v uzlině překrývající jinou, hlouběji uloženou, maligně změněnou. Význam má zejména u zánětlivě kolikvované lymfadenitidy.
Regrese lymfadenopatie může být dlouhodobá. Nepříznivým faktorem je vznik píštělí, které spontánně drénují zkolikvované uzliny. U nekrotické uzliny může přes opatrnost v průběhu výkonu dojít k protržení vazivového pouzdra uzliny a rozsevu infekce do operačního pole. V dětském věku, pokud pomýšlíme na infekční původ lymfadenopatie, je před exstirpací vždy indikován 1–2týdenní terapeutický pokus antibiotické léčby. Měla by být cílená minimálně na streptokoky a stafylokoky.
Diferenciální diagnóza
Diferenciálně diagnostická rozvaha vychází ze zjištěných anamnestických údajů, nálezů fyzikálních a laboratorních včetně kultivačních a sérologických, jak bylo naznačeno v předchozí kapitole. Těmito postupy se daří diagnostikovat většinu infekčních příčin a stanovit adekvátní léčebný postup. Zvláštní situací, která dosud nebyla zmíněna a je spojena s expozicí infekčnímu agens, je komplikace BCG vakcinace v podobě regionální BCG lymfadenitidy, někdy i s podkožním abscesem.
Vzniká zejména při nesprávné subkutánní aplikaci vakcíny. Rozvíjí se za několik týdnů až měsíců po vakcinaci s protrahovaným hojením. Incidence BCG lymfadenitidy je 0,5–5 %. Nejčastěji jsou postiženy axilární (85 %), méně supraklavikulární a krční uzliny. Vzácně může dojít k jejich kolikvaci a spontánní drenáži píštělí. Tento typ lymfadenitidy působí někdy diagnostické obtíže i vzhledem k časovému odstupu od vakcinace, její průběh nebývá horečnatý.
Tyreoglosální cysty mohou připomínat zduření submentálních uzlin. Lymfoepiteliální cysty slinných žláz jsou podobné preaurikulární lymfadenopatii nebo Sjšgrenovu syndromu. Submaxilární sialodenitida nebo tumor slinné žlázy napodobují submandibulární lymfadenitidu, k rozlišení může přispět bimanuální palpace, intraorální a submandibulární. Bakteriální postižení epitrochleárních uzlin bývá provázeno horečkou, výraznou bolestí a omezením hybnosti v loketním kloubu a zduřením uzliny jako u septické artritidy nebo osteomyelitidy.
Jako zduření v podkoží třísel lze palpovat invaginovanou tříselnou hernii. Tlakem zvětšených intraabdominálních uzlin může dojít k odtlačení colon sigmoideum či dolní třetiny ureteru a poruchám vyprazdňování. Obtíže lokalizované v pravém hypogastriu jsou podobné retrocékální apendicitidě, odlišujícím příznakem může být kulhání. To může připomínat tuberkulózu páteře a zánětlivé procesy v oblasti pánve. Diagnózu lze upřesnit CT vyšetřením, při kterém se někdy prokáže zánětlivá kolekce v oblasti ilických svalů a m. psoas.
Charakteristická lymfadenopatie je také průvodním jevem systémových onemocnění retikuloendotelového systému, typicky ji lze pozorovat u Ti B-lymfomů, revmatické artritidy, systémového lupus erythematodes. U Kikuchiho-Fujimotovy nemoci chybí autoprotilátky, od lymfomů ji lze odlišit charakteristickým histologickým obrazem. Podobnost s lymfomem může mít také nebolestivě probíhající felinóza. U dětí a mladistvých může být nebolestivá cervikální lymfadenitida projevem histiocytózy. Toto benigní onemocnění nejasného původu má dobrou prognózu. Kromě horečky je charakteristické leukocytózou a polyklonální gamapatií.
Léčba
Léčba lymfadenitidy je závislá na lokalizaci a charakteru postižených uzlin, před rozhodnutím je nezbytný pečlivý odběr anamnézy. Lokalizovaná krční hnisavá lymfadenitida je indikována k časnému nasazení antibiotické léčby. Pokud je primární zdroj v periodontální infekci či faryngitidě, lze použít prokain penicilin G. Při přecitlivělosti na beta-laktamová antibiotika lze použít makrolidy nebo linkosamidy.
Lymfadenitidy doprovázející hnisavé kožní afekce jsou stafylokokové nebo streptokokové etiologie, v léčbě se používají semisyntetické penicilináza-rezistentní peniciliny, alternativou mohou být cefalosporiny I. generace. Opatrnost je nezbytná při používání aminopenicilinů, pokud nelze vyloučit podezření na primoinfekci EBV. V důsledku imunopatologické reakce dojde k rozvoji generalizovaného toxoalergického exantému, někdy i s hemoragickou složkou vyžadující kortikoterapii.
U kolikvovaných uzlin je indikována také léčba chirurgická – incize a drenáž, event. exstirpace uzliny. Tularémie se v našich podmínkách léčí kombinací doxycyklinu a gentamicinu, alternativou k doxycyklinu je ciprofloxacin, u dětí do 9 let azitromycin. Lehčí formy onemocnění lze léčit monoterapií bez gentamicinu. Toxoplazmóza probíhá většinou subklinicky, u 90 % infikovaných se projeví pouze necharakteristickou krční nebo generalizovanou lymfadenitidou. Antibiotická léčba je indikována pouze u očních forem infekce nebo u gravidních žen, kde hrozí infekce a poškození plodu.
Felinóza má obvykle samoúzdravný průběh, její příznaky odezní do 2–4 měsíců. Pokud má uzlina tendenci ke kolikvaci nebo jsou přítomny jiné systémové příznaky, lze v léčbě použít makrolidy, doxycyklin, jako alternativa připadá v úvahu kotrimoxazol či gentamicin. U atypických mykobaktérií je někdy pozorována rezistence na antituberkulózní léčbu. U hnisavých BCG lymfadenitid je indikována punkční aspirace, která má předejít spontánní tvorbě píštěle, event. s exstirpací uzliny. Efekt antituberkulotik je sporný a nemusí zabránit nekróze. Tato nejsou indikována u reaktivních nehnisavých BCG lymfadenitid.
V léčbě je nutno se vyvarovat terapeutických pokusů s kortikosteroidy, absolutně to platí v dětském věku. Generalizovaná lymfadenopatie s artralgiemi bývá považována za projev systémového onemocnění pojiva, ale podobný klinický obraz má též hematologická malignita. Po kortikosteroidech dojde k přechodnému zlepšení stavu nebo krátkodobé remisi, která zhorší prognózu nemoci oddálením adekvátní léčby.
Kortikosteroidy jsou indikovány při masivním postižení Waldayerova lymfatického okruhu u infekční mononukleózy, pokud má pacient výrazné polykací nebo dechové obtíže. Při tlaku lymfatické tkáně na okolní struktury může hrozit obstrukce dýchacích cest či životně důležitých cév (např. syndrom duté žíly). Léčba lymfadenopatie z neinfekčních příčin není předmětem sdělení. Měla by být vedena lékařem příslušné odbornosti (onkologem, hematoonkologem, revmatologem) na specializovaném pracovišti.
Závěr
Lymfadenopatie je poměrně častým nálezem, se kterým se setkávají lékaři v řadě specializací. Většinou se jedná o banální nálezy mírně reaktivně zvětšených uzlin, nevyžadující pozornost. Na druhé straně lze vyšetřením lymfadenopatií detekovat časná stadia závažných onemocnění, kdy je možnost terapeutického zásahu největší. Platí to též u infekčních postižení, kdy se nepoznaná infekce může komplikovat systémovým postižením nebo diseminací procesu.
Sdělení je pouze nástinem indicií, se kterými je nutno při nálezech lymfadenopatie počítat. Opakující se chybou je rozsáhlé laboratorní a sérologické vyšetření pacienta s nespecifickými obtížemi, který však ani nebyl fyzikálně lékařem vyšetřen! K úspěšné léčbě je nezbytná správná interpretace výsledků v souvislosti s klinickým obrazem jednotlivých příčin zvětšení uzlin.
MUDr. Zuzana Blechováe-mail: blechovz@fnb.czUniverzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Na Bulovce, I. infekční klinika
Autorka děkuje za laskavé poskytnutí fotodokumentace kolegům MUDr. V. Asterovi a MUDr. H. Rozsypalovi, CSc., z III. kliniky infekčních a tropických nemocí 1. LF UK.
*
Literatura
ADAM, Z., VORLÍČEK, J., et al. Hematologie II. Praha : Grada-Avicenum, str. 147174.
BAYAZIT, YA., NAMIDURU, M. Mycobacterial cervical lymphadenitis. J Otorhinolaryngol Relat Spec, 2004, 66, 5, p. 275–280.
BENEŠ, J., VESELÝ, J., SOJKOVÁ, M., BENKOVÁ, K. Horečka z kočičího škrábnutí, málo známý původce uzlinového syndromu. Klin Mikrobiol inf Lék, 2003, 9, č. 1, s. 22–25.
COHEN, J., POWDERLY, WG. Infectious Diseases. Mosby, 2004, 2th ed., p. 197–208.
FEIGIN, RD., CHERRY, JD. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. W. B. Saunders Company, 1998, 4th ed., p. 170–180.
GORAYA, JS., VIRDI, VV. Treatment of Calmette-Guérin bacillus adenitis: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J, 2001, 20, p. 632–634.
HADORN, W., ZOLLNER, N., et al. Od symptomu k diagnóze. Praha : Avicenum, 1986, s. 366–382.
KELLY, CS., KELLY, RE. Lymphadenopathy in children. Ped Clinics North Am, 1998, 45, no. 4, p. 875–888.
LIN, HC., SU, CY., JUANY, SC. Kikuchi’s disease in Asian children. Pediatrics, 2005, 11, no. 1, p. 92–96.
MANDELL, GL., BENNETT, JE., DOLIN, R. Principles and Practise of Infectious Diseases. Philadelphia : Churchill Livingstone, 2000, 5th ed., p. 1066–1075.
MEYER, O. Kikuchi disease. Ann Med Interne, 1999, 150, no. 3, p. 199–204.
MIHÁL, V. Zvětšení lymfatických uzlin u dětí. Pediatrie pro praxi, 2000, 3, č. 1, s. 111–113.
OLEJÁROVÁ, M., CAMPR, V., PAVELKA, K. Kikuchiho-Fujimotova nemoc (histiocytární nekrotizující lymfadenitida). Vnitř Lék, 2004, 50, č. 10, s. 786–792.
OMANÍK, P., SMREK, M., et al. Postvakcinačné BCG lymfadenitidy. Čes-slov Pediat, 2002, 57, s. 229–231.
VORLÍČEK, J., ADAM, Z. Zvětšení lymfatických uzlin. Doporučené postupy pro praktické lékaře. ČLS JEP, 2002.
**