Co je delirium tremens?
Co se dozvíte v článku
Jako delirium tremens lékaři označují život ohrožující stav, který nastává u pacientů závislých na alkoholu po jeho úplném vysazení nebo výrazném snížení přijímaných dávek. Jedná se přitom o nejtěžší formu abstinenčního syndromu, která se rozvíjí jako reakce centrálního nervového systému na nečekaný pokles etanolu v krvi pacienta.
Delirium tremens se někdy označuje jednoduše také jako alkoholové delirium nebo třeba alkoholická psychóza, přičemž původní latinský název znamená „třesoucí šílenství“ nebo také „šílenství s třesem“, což jasně odkazuje na jeden z hlavních příznaků. Tento odvykací stav s deliriem pak navíc bývá komplikovaný kvalitativní poruchou vědomí, poruchou kognitivních funkcí a narušením pozornosti.
V plně rozvinuté formě delirium tremens bezprostředně ohrožuje pacienta na životě. Úmrtnost se přitom pohybuje v rozmezí od 5 do 15 %, ale některé zdroje uvádějí, že letalita neléčeného deliria často stoupá až na 30 %. Z toho důvodu je potřeba zajistit pacientovi včasnou diagnózu, odlišit delirium tremens od jiných život ohrožujících stavů a co nejrychleji zahájit vhodnou léčbu.
Historie
Delirium tremens poprvé popsal Samuel B. Pearson v roce 1813. Během stejného roku pak Thomas Sutton poprvé použil název delirium tremens, který se jako označení pro nejtěžší stádium abstinenčního syndromu používá dodnes. O více než sto let později, konkrétně v roce 1961, pak Johnson rozdělil alkoholový abstinenční syndrom do tří stádií dle závažnosti, a to na:
- abstinenční syndrom po vysazení alkoholu,
- predelirantní syndrom,
- delirium tremens.
Příčina deliria tremens
Vzhledem k tomu, že se delirium tremens u závislých pacientů rozvíjí na základě přerušení užívání alkoholu, který si zvykli konzumovat v pravidelných intervalech, prvotní příčinou těchto obtíží je vždy návyk na alkohol. Bezprostředním spouštěčem pak bývá jeho úplné vysazení nebo náhlé snížení dávky, což se stává například ve chvíli, kdy se člověk v opilosti zraní a je hospitalizován.
Alkohol je dnes jednou z nejrozšířenějších návykových látek, na které je údajně závislých až 10 % mužů a zhruba 3–5 % žen. Pokud jde o jeho účinky, alkohol působí na přenos nervových signálů, ovlivňuje metabolismus kyseliny gamaaminomáselné (GABA) a podobně i metabolismus dalších neurotransmiterů.
Jako komplikace prostého odvykání se delirantní stav rozvine zhruba u 5 % pacientů. Nejčastěji se přitom odvykací stav s deliriem objevuje u osob ve věku od 30 do 50 let, ale v poslední době lékaři evidují rozvoj těchto komplikací u stále mladších pacientů. Častěji se přitom jedná o muže, ačkoliv se tento problém samozřejmě nevyhýbá ani ženám.
Etiologie je nicméně v případě deliria tremens multifaktoriální. Proto je nutné vzít v potaz nejen odnětí alkoholu a odvykací stav, ale také přidruženou somatickou problematiku. Velké problémy může pacientům způsobit například selhávání jater, infekce, krvácení do trávicího traktu, hypoglykémie, elektrolytová dysbalance, pooperační stav nebo také jakékoliv trauma hlavy.
Rizikové faktory
Pravděpodobnost rozvoje deliria při náhlém přerušení příjmu alkoholu se samozřejmě zvyšuje u pacientů, kteří dlouhodobě, každodenně a masivně konzumují alkoholické nápoje. Dále pak vyšší riziko vzniku těchto obtíží hrozí jedincům s prodělaným deliriem nebo epileptickými záchvaty alkoholové etiologie v anamnéze. Mezi další rizikové faktory se pak řadí:
- vyšší věk pacienta,
- hypokalemie,
- trombocytopenie,
- mozkové léze,
- křečové stavy v anamnéze,
- dříve prodělané delirium tremens,
- prodělaný epileptický záchvat alkoholové etiologie.
Další typy deliria
Kromě klasického odvykacího stavu se lékaři někdy u pacientů závislých na alkoholu setkávají také s deliriem, které se rozvíjí v průběhu pití, což se označuje jako intoxikační delirium (kontinuální). Dále může dojít ke vzniku deliria při závažných somatických chorobách, které závislost na alkoholu často provázejí. V takovém případě hovoříme o symptomatickém deliriu (příležitostné), které mohou vyvolat například:
- alkoholické hepatopatie (cirhóza, jaterní selhání),
- závažná gastrointestinální onemocnění,
- akutní či chronická pankreatitida,
- opakované úrazy hlavy a krvácení do CNS,
- alkoholická kardiomyopatie,
- pneumonie,
- malnutrice a minerálový rozvrat.
Výše zmíněné stavy a onemocnění u pacientů výrazně zvyšují riziko deliria jako komplikace odvykacího stavu, zároveň nápadně modifikují jeho průběh a v neposlední řadě také zvyšují riziko úmrtí. Letalitu tedy vždy ovlivňuje nejen intenzita jednotlivých příznaků a včasné poskytnutí adekvátní pomoci, ale také další zdravotní obtíže, které léčbu komplikují.
Patofyziologický mechanismus
Pokud jde o vznik deliria tremens, patofyziologický mechanismus je v tomto případě velice podobný jako při rozvoji epileptických záchvatů v rámci abstinence. Etanol představuje agonistu benzodiazepinových GABA receptorů a vlivem dlouhodobého působení snižuje jejich citlivost, což se označuje jako down-regulation.
Zároveň však alkohol blokuje glutamátové NMDA receptory a způsobuje zvýšení jejich citlivosti, tedy up-regulation. Při náhlém vysazení etanolu pak dochází k excitaci neuronů, projevuje se zvýšená adrenergní a serotonergní aktivita a svou roli hraje také zvýšená hladina katecholaminů, které značí neurohumorální adaptaci na tlumivý účinek alkoholu.
Jaké má delirium tremens příznaky?
Průběh je v tomto případě značně individuální. Alkoholický syndrom z vysazení se totiž může projevovat mírně a pacientům přitom nezpůsobuje žádné výraznější zdravotní komplikace, ale výjimkou samozřejmě není ani floridní delirium tremens, které nemocného přímo ohrožuje na životě. To se rozvine zhruba u 5–6 % pacientů.
V prvních 48 hodinách abstinence, tedy velice brzy po vysazení alkoholu, se objevuje takzvaný predelirantní stav. Pro ten je typická celá řada symptomů, jako je například silné pocení, nevolnost, zrychlená srdeční činnost nebo třeba nespavost. Bez včasného zásahu pak tento stav přechází do deliria, které se rozvíjí zhruba 2. – 3. den po přerušení nebo podstatné redukci příjmu alkoholu.
Co se týče charakteristických příznaků rozvinutého abstinenčního syndromu, zde dominuje kombinace psychiatrické, neurologické a vegetativní symptomatologie. Typický je především hrubý třes a celkový neklid, dále se přidává nadměrné pocení, zrychlené dýchání nebo zrychlená srdeční frekvence a mezi další příznaky patří porucha koordinace pohybů.
Kromě výše zmíněných symptomů se postupně objevují také zrakové halucinace, kdy nemocný vidí různá malá zvířata (například bílé myšky) nebo lidské postavy, může odhánět neexistující hmyz, snaží se zachytit neustále unikající předměty a často volá různé osoby nebo se brání domnělému nebezpečí. Sluchové halucinace pak většinou zahrnují různé hlasy, které pacientovi vyhrožují.
Časté je mimo jiné i takzvané delirium zaměstnanosti, kdy pacient imaginárně vykonává nějakou pracovní činnost, ale může také vykonávat jiný zažitý pohyb (kouří, pije a podobně). Nemocný se navíc neorientuje v čase ani v prostoru, je porušena jeho bezprostřední paměť a dochází k problémům s psychomotorikou. Pacient je proto nezvykle aktivní, neklidný, agresivní, nebo naopak naprosto utlumený.
Neurologické a vegetativní příznaky:
- hrubý třes končetin,
- třes celého těla,
- zrakové halucinace,
- nadměrné pocení,
- ataxie (porucha koordinace pohybů),
- tachypnoe (zrychlené dýchání),
- tachykardie (zrychlená srdeční frekvence),
- arteriální hypertenze,
- zvracení,
- febrilie (horečka),
- epileptický záchvat.
Psychiatrické příznaky:
- nespavost,
- zastřené vědomí,
- úzkost či agresivita,
- psychomotorický neklid,
- dezorientace, porucha kognitivních funkcí,
- paranoidně persekuční bludná produkce,
- iluze a halucinace (různé druhy),
- zvýšená sugestibilita,
- delirium zaměstnanosti.
Pro delirium tremens je typický také kolísavý průběh a zhoršování příznaků v průběhu noci. Vše pak trvá zhruba 3–6 dnů, přičemž na závěr přichází hluboký spánek, ze kterého se pacient probírá do relativně normálního duševního stavu. V některých případech však symptomy odeznívají spíše postupně. Celý klinický obraz navíc mohou doprovázet známky orgánového poškození alkoholem.
V průběhu deliria pacienta nejvíce ohrožují různé úrazy při pádu nebo epileptickém záchvatu, dále pak infekční komplikace (bronchopneumonie, která přechází do sepse a multiorgánového selhání), krvácení do trávicího traktu, jaterní selhání, poruchy elektrolytového hospodářství či acidobazické rovnováhy, rhabdomyolýza, dekompenzace diabetu, edém mozku nebo respirační a oběhové selhání.
Další rizika pak přináší samotná léčba a imobilizace pacienta, která může vést například u útlumu dechového centra a někdy způsobuje tromboembolickou nemoc. Nemocný může být samozřejmě agresivní také ke svému okolí, a to hlavně z důvodu domnělého ohrožení a snahy bránit se před nebezpečím. Mezi nejčastější příčiny úmrtí se pak řadí infekční komplikace a maligní arytmie.
Diagnostika
Cílem všech vyšetření, která lékaři v rámci podezření na odvykací stav s deliriem provádějí, je potvrdit tuto diagnózu a vyloučit případné somatické komplikace. Tomu napomáhá hlavně znalost anamnézy abúzu alkoholu (například za pomoci rodiny, přátel či dostupné dokumentace), přičemž důležitý je samozřejmě také klinický obraz a obvyklý laboratorní nález. Hodnotí se hlavně:
- zvýšená hladina CDT (karbohydrát deficientní transferin),
- elevace GMT (gama-glutamyl transferáza),
- elevace MCV (střední objem erytrocytu).
Průkazem vyšší tolerance alkoholu může být také nepřítomnost jakýchkoliv známek opilosti po přijetí pacienta do nemocnice, a to při hladině alkoholu přesahující 1 promile. K diagnostice delirantních stavů se pak hodí také screeningová škála CAM-ICU, která napomáhá odlišit delirium od demence, schizofrenie nebo deprese a je standardizovaná pro použití na jednotkách intenzivní péče.
Kromě toho je nutné získat maximum objektivních informací o chronických chorobách, jejich léčbě, předchozí hospitalizaci pacienta, současných obtížích, ale také o tom, co odstartovalo odvykací stav nebo o podané léčbě před transportem do nemocnice či v jeho průběhu. Lékař by měl důkladně popsat stav vědomí při přijetí, neurologický nález, známky traumatu i celkový zdravotní stav pacienta.
U všech nemocných se v co nejkratší době provádí kompletní laboratorní vyšetření a lékaři se soustředí na monitorování renálních funkcí, vnitřního prostředí, krevního obrazu, glykémie, CRP i všech vitálních funkcí. Mezi pomocná vyšetření se pak řadí:
- EKG,
- RTG plic,
- CT mozku,
- MRI mozku,
- SONO,
- neurologické testy.
Diferenciální diagnostika
Velice důležité je v rámci určování správné diagnózy vyloučit ostatní stavy, které se mohou manifestovat podobně jako delirium tremens. Intoxikační delirium se dá snadno odlišit díky přítomnosti alkoholu v krvi (několik promile) a nepřítomnosti odvykacích příznaků. Delirium u jiné intoxikace poté prozradí pozitivní nález toxikologie (benzodiazepiny, amfetaminy, opiáty…).
Delirium z odnětí jiných látek nicméně může svým průběhem imitovat delirium tremens. Správné diagnóze pak napomáhá anamnéza dlouhodobého užívání tlumivých léků nebo drog, přičemž terapie bývá podobná jako v případě deliria z odnětí alkoholu. Kromě toho je potřeba rozlišit také delirium organické (u pacientů ve vyšším věku) a delirium ze somatické příčiny.
Na rozdíl od deliria tremens u alkoholické halucinózy či psychotických stavů nejsou přítomné symptomy odvykacího stavu, podle kterých se dá nejlépe poznat. Důležité je pak odlišit také Wernickeovu encefalopatii, která může napodobovat, nebo dokonce komplikovat samotné delirium tremens. Zabránit jejímu rozvoji lékaři mohou včasným podáním thiaminu.
Léčba deliria tremens
Jelikož delirium tremens představuje život ohrožující stav, který bez včasného zásahu lékařů často končí tragicky, vyžaduje co nejrychlejší diagnózu a následně také intenzivní léčbu. Zatímco v lehčích případech stačí hospitalizace na běžných detoxifikačních jednotkách či na psychiatrickém oddělení, u těžších delirií nebo u pacientů se závažnými komplikacemi je nutná hospitalizace na jednotce intenzivní péče s možností trvalé monitorace a umělé plicní ventilace.
Obecně pak léčba deliria tremens spočívá hlavně ve farmakologickém tlumení neklidu a vegetativní hyperaktivity. Dále je nutná podpůrná interní terapie, která zahrnuje zejména masivní substituci tekutin, minerálů a vitamínů, ale i prevenci a léčbu veškerých somatických komplikací (nejčastěji infekce nebo obtíže vyplývající z poškození orgánů vlivem alkoholu).
Pokud je to možné, pacient by měl být léčen v klidném prostředí s tlumeným světlem, jelikož tma provokuje halucinace a ostré světlo zase u nemocných vyvolává neklid. Kromě toho je potřeba zajistit také pacientovu bezpečnost, aby neublížil sám sobě, ale ani nikomu jinému, přičemž na vrcholu deliria je někdy nutné fyzikální omezení na lůžku.
Farmakologická léčba
K tlumení neklidu a mírnění odvykacích příznaků se typicky používá clomethiazol nebo také benzodiazepiny (diazepam, oxazepam či chlordiazepoxid). Tyto léky působí cíleně na GABAa receptoru, přičemž clomethiazol také brání rozvoji křečových stavů. Používané jsou ovšem i další preparáty, jako je tiaprid, carbamazepin či melperon, a to hlavně tam, kde kvůli kontraindikacím nelze použít benzodiazepiny nebo clomethiazol.
Dávkování je individuální, ale léky by měly být vždy podávány v pravidelných intervalech. Výběr konkrétního preparátu přitom závisí hlavně na závažnosti deliria, na přidružených zdravotních komplikacích, na možnostech konkrétního pracoviště, ale i na dostupnosti léků na našem trhu. Léčba perorálními preparáty je pak možná pouze u spolupracujících pacientů, jinak je nutné přistoupit k intravenóznímu podání.
Benzodiazepiny či clomethiazol bývají také dostatečnou léčbou ojedinělých epileptických záchvatů v průběhu abstinenčního stavu. Mezi léčiva, která se naopak u pacientů s deliriem tremens nedoporučují, patří neuroleptika. Ta totiž snižují záchvatový práh a prodlužují trvání daného stavu. Podpůrná interní léčba pak spočívá v dostatečné saturaci tekutinami, udržování vnitřního prostředí, realimentaci, antipyretické léčbě, prevenci dekubitů a také v zavedení dalších opatření.
Po zvládnutí akutního stavu a obnovení normálního kontaktu s pacientem by měli lékaři nemocného motivovat (a to ideálně ve spolupráci s jeho rodinou či nejbližšími), aby podstoupil odvykací léčbu. U pacientů, kteří prodělali delirium tremens, přitom bývá nutná ústavní režimová odvykací léčba.
Zdroje: internimedicina.cz, psychiatriepropraxi.cz, neurologiepropraxi.cz