Fibromyalgie často uniká pozornosti lékařů. Jak tuto nemoc poznáte?

Co je fibromyalgie?

Pod názvem fibromyalgie se ukrývá chronický muskuloskeletální syndrom nezánětlivého charakteru, pro který je typická plošná bolest a ztuhlost pohybového aparátu. Jedná se o jeden z projevů mimokloubního revmatismu, ale i příznak jiných systémových nemocí a revmatologie je tedy hlavní obor, který se tímto onemocněním zabývá. Ve skutečnosti však nejde o revmatickou chorobu v pravém slova smyslu.

Zdánlivě složitý termín pro toto onemocnění představuje složeninu latinského výrazu fibro (pojivo) a dvou řeckých slov, kam patří myo (sval) a algos (bolest). Kromě generalizované bolesti, která pacientům často znemožňuje výkon běžných činností, se nicméně objevuje celá řada dalších symptomů, kam patří například celková únava, poruchy spánku a paměti, deprese nebo prudké změny nálady.

Pacient se vlivem komplikací spojených s fibromyalgií většinou cítí velice špatně, ačkoliv tento stav nevyvolává žádný zánět ani jiné viditelné poškození tkání. Manifestace tohoto onemocnění souvisí hlavně s abnormálními procesy zpracování a regulace bolesti na úrovni centrální nervové soustavy (CNS), přičemž vlastní muskuloskeletální systém bývá intaktní.

Výskyt fibromyalgie

Přestože tato nemoc nebývá mezi lidmi příliš zmiňována, jedná se o poměrně častý problém. Odhaduje se, že se s těmito zdravotními komplikacemi potýká až 5 % lidí, kteří během dne projdou čekárnou u lékaře, přičemž u revmatologa obvykle jde o druhou nebo třetí nejčastější diagnózu. Celkově se dnes udává, že fibromyalgií trpí až 6 % populace, ale údajně se může jednat až o 10 %.

Výskyt fibromyalgie není závislý na rase, sociální příslušnosti ani na tom, kde se člověk narodil. Daleko častěji se s ní však lékaři setkávají u žen, a to zhruba v poměru 4:1 až 7:1 při porovnání s mužskými pacienty. Nejvyšší prevalence je přitom u žen ve věku od 45 do 55 let, kde fibromyalgie postihuje až 10 % pacientek, a dále pak v kategorii žen od 60 do 80 let. Může se ale objevit i v dětském věku.

Příčiny fibromyalgie

Ačkoliv dříve lékaři považovali fibromyalgii za zánětlivé svalové onemocnění, nikdy nebyly předloženy důkazy o tom, že se tato nemoc skutečně podílí na patologii ve svalové tkáni. V roce 1990 pak uvedla Americká revmatologická společnost oficiální definici, kde je fibromyalgie popsána jako nezánětlivý chronický syndrom, jehož příčina není přesně známá. 

Co tedy fibromyalgii způsobuje, lékaři dosud nevědí. Předpokládají však, že k rozvoji tohoto onemocnění dochází vlivem interakce většího množství činitelů, kam patří faktory tělesné i psychologické, dále faktory genetické a neurobiologické, ale i faktory vnějšího prostředí. Předpokládá se také, že existuje nějaký spouštěč, který u predisponovaných jedinců toto onemocnění může vyvolat.

Rizikové faktory

Lékaři se domnívají, že velkou roli při rozvoji fibromyalgie hrají genetické predispozice. Byl totiž zaznamenán familiární výskyt, což vedlo k tomu, že se výzkumy soustředily právě na vyšší četnost tohoto onemocnění v některých rodinách. Díky tomu se podařilo odhalit asociace se specifickými genovými polymorfismy pro serotoninergní, dopaminergní a katecholaminergní systémy.

Dále lékaři hovoří o centrální senzitizaci, což je proces, který lze definovat jako zesílenou odpověď centrálního nervového systému na periferní stimulaci. Typická je pak zvýšená vnímavost na jakékoliv senzorické aferentní podněty, hyperexcitabilita neuronů a zesílení bolesti. Centrální senzitizace se mimo jiné u fibromyalgie podílí na rozvoji bolesti a je zodpovědná i za její přetrvávání.

Mezi další faktory, které přispívají k rozvoji fibromyalgie a chronické bolesti, patří dysregulace descendentní inhibiční cesty. Zatímco u zdravých osob bývají míšní reakce na algické podněty tlumeny inhibičními signály z vyšších center centrální nervové soustavy, pro pacienty s fibromyalgií je typická nedostatečná modulace bolesti.

V centrální nervové soustavě pak byla v rámci fibromyalgie zjištěna také celá řada biochemických a metabolických změn, které výrazně souvisí s mechanismy regulace a zpracování bolesti. Kromě toho mívají pacienti dysfunkci hypotalamo-pituitárně-adrenální osy, která odpovídá za reakce organismu na stres, a svou roli hrají také spánkové abnormality.

U predisponovaných jedinců pak mohou být provokujícími činiteli, které vedou ke klinické manifestaci fibromyalgie, také různé environmentální vlivy. Jako spouštěče často fungují různé vnější podněty, jako je například fyzický úraz, trauma nebo třeba nějaká infekce. Dále pak na vině mohou být také emocionální či psychosociální stresory.

Problémy se mohou rozvinout například po autonehodě, kde došlo k prudkému pohybu hlavy vpřed a následně zpět (whiplash). Dále může být na vině prodělané těžší virové onemocnění, fibromyalgie je také prokazatelně spojená s Bechtěrevovou nemocí a většinou se tyto komplikace pojí také s nějakou poruchou pohybového aparátu (často funkční postižení krční páteře).

U mladých pacientů pak lékaři často odhalí prodělání psychicky náročné situace (rozvod rodičů, stres ze školy či zaměstnání), přičemž i zde bývají časté patologické nálezy na krční páteři. Kromě toho byla fibromyalgie zaznamenána u pacientek po větším gynekologickém výkonu a uvádí se také možná spojitost s chronickými infekčními nemocemi, jako je borelióza či infekce způsobená bakterií Chlamydia pneumoniae.

Jaké má fibromyalgie příznaky?

Pro fibromyalgii je typická především plošná muskuloskeletální bolest a ztuhlost v různých částech těla bez jakéhokoliv konkrétního vztahu ke kloubům. Zpočátku může být tato bolest omezená na konkrétní oblasti, později se však šíří po celém těle a zároveň se připojuje takzvaná difúzní citlivost, kdy pacienti i lehký dotek nebo tlak vnímají velice bolestivě.

Intenzita bolesti obvykle kolísá v čase, a to nejen během dne (maximum potíží se objevuje ráno nebo navečer), ale také během celkového trvání nemoci. Bývá trvalá, doprovázejí ji ovšem náhlé ostré spazmy a může také migrovat. Kromě toho se většinou zhoršuje po výraznější fyzické námaze a v některých případech dokonce může dojít ke spontánnímu zhoršení bez vyvolávajícího faktoru.

Zhruba v 80–90 % případů doprovází bolest také celková únava, kterou pacienti většinou vnímají jako druhý nejzávažnější příznak fibromyalgie. Nejvíce ji pociťují ráno po probuzení, přetrvává během celého dne a způsobuje lidem problémy při výkonu každodenních činností. Kromě toho se pak objevují také nepříjemné bolesti hlavy migrenózního či tenzního charakteru.

Pokud jde o psychiatrické příznaky, které jsou u fibromyalgie běžné, pacienti se velice často potýkají s rychlými změnami nálady a úzkostnými poruchami. U části nemocných mohou být deprese a úzkost dokonce spouštěčem fibromyalgie, ale v žádném případě nejsou výlučnou příčinou tohoto onemocnění. Kromě toho pacienty trápí také závratě a další somatické projevy.

V rámci kognitivních poruch se pak objevují problémy s pamětí, celková nesoustředěnost a potíže při řešení běžných situací. Pacienti si někdy stěžují na „zamlžené myšlení“ (brain fog), které může vést k problematickému zvládání pracovních úkolů. To později přispívá k frustraci a psychosociálnímu stresu. Dále se objevují poruchy spánku s obtížným usínáním a častým buzením v průběhu noci.

Typické příznaky fibromyalgie:

• plošná bolest a ztuhlost,
• pocit chronické únavy,
• poruchy spánku,
• poruchy paměti,
• bolesti hlavy,
• ztížené soustředění,
• deprese a úzkost,
• závratě,
• parestézie,
• hučení v uších,
• citlivost na změnu počasí,
• vezikouretrální syndrom,
• syndrom dráždivého tračníku,
• různé somatické symptomy.

Kromě výše zmíněných obtíží se pacienti setkávají také s dalšími zdravotními komplikacemi, které mohou být velice různorodé. Patří sem například bolest na hrudi, dušnost, polykací obtíže, zácpa, průjem nebo bolesti břicha. Dále se může objevit pálení žáhy, suchost v očích, sucho v ústech, olupování kůže nebo také syndrom neklidných nohou.

Aby toho nebylo málo, někteří pacienti si pak stěžují také na přecitlivělost na světlo, zvuk, dotyk, teplotu nebo různé pachy, zatímco jiné trápí přecitlivělost na léky. Objevit se může také častější močení nebo nucení na močení, bolestivá menstruace či ortostatická hypotenze a výjimkou nejsou ani lokalizované otoky.

Diagnostika

Mezi diagnostická kritéria, která se dle Americké revmatologické společnosti k odhalení fibromyalgie používají, patří doba trvání bolesti déle než 3 měsíce, lokalizace obtíží nad i pod pasem a zároveň axiální charakter bolesti (oblast šíje, přední strana hrudníku, hrudní a bederní páteř). Kromě toho je nutné zaznamenat tlakovou bolestivost alespoň v 11 z 18 definovaných párových bodů:

• úpony šíjových svalů na kost týlní,
• střed horní hrany svalu trapézového,
• střed nadhřebenového svalu,
• střed horního gluteálního kvadrantu,
• projekce trochanter major,
• zhruba 1 centimetr nad úponem zdvihače hlavy,
• druhé mezižebří,
• zhruba 1 centimetr distálně od úponů extenzorů na laterální epikondyl humeru,
• zhruba 1 centimetr proximálně od kolene na vastus medialis.

Ačkoliv fyzikální vyšetření u pacientů s fibromyalgií nevykazuje žádné patologické nálezy (samozřejmě kromě přítomnosti bolestivých míst), přesto se provádí v rámci diferenciální diagnostiky k vyloučení jiných zdravotních komplikací. V některých případech je totiž možné zaměnit tuto nemoc za různá zánětlivá revmatická onemocnění nebo chronický únavový syndrom, přičemž častý je souběh s hypotyreózou a problémy může způsobit také lupus, deficit vitamínu B12, infekce nebo otrava.

Běžná laboratorní a radiodiagnostická vyšetření většinou nepřinášejí žádné významné výsledky, ale u fibromyalgie testy tohoto charakteru slouží hlavně pro vyloučení alternativních diagnóz. Vyšetřují se proto základní biochemické parametry, krevní obraz, sedimentace erytrocytů, C-reaktivní protein nebo štítná žláza. V některých případech se pak provádí také:

• stanovení revmatoidního faktoru,
• stanovení antinukleárních protilátek,
• rentgen ručních kloubů,
• rentgen křížokyčelního skloubení,
• mikrobiologické sérologické testy.

Vzhledem k tomu, že kritéria Americké revmatologické společnosti nezohlednila nealgické domény komplexní fibromyalgické symptomatologie, došlo k vypracování předběžných kritérií, která nabízí odlišný přístup k diagnostice nemoci, nevyžadují vyšetření bolestivých bodů a zahrnují přezkoumání ostatních typických projevů. Jsou založena na vyhodnocení souboru otázek v dotazníku, který pacient vyplní. Ke stanovení diagnózy se pak využívá kombinace indexu plošné bolesti a škály síly symptomů.

Léčba fibromyalgie

Co se týče terapie, nejprve je nutné zdůraznit, že fibromyalgie představuje komplexní syndrom doprovázený širokým spektrem symptomů, který se často překrývá s dalšími algickými syndromy a může se objevovat společně s různými zánětlivými revmatickými nemocemi. Právě proto je nutné k léčbě přistupovat multidisciplinárně a soustředit se na dominující příznaky i potřeby konkrétních pacientů.

Optimální léčebný postup vyžaduje časné stanovení diagnózy, edukaci pacienta o povaze fibromyalgie a jeho aktivní zapojení do průběhu terapie. Léčba pak bývá řízena stupňovaně, přičemž zpočátku jsou preferovány nefarmakologické postupy a teprve po jejich selhání nastupují další možnosti, které by měly být přizpůsobeny individuálním potřebám jednotlivých pacientů:

• farmakologická léčba – silné bolesti, spánkové poruchy,
• psychoterapie – poruchy nálady, deprese, úzkosti,
• komplexní rehabilitace – těžké dekondice a disability.

V současné době bohužel není fibromyalgie vyléčitelná. U některých pacientů příznaky sice postupem času vymizí, ale většina z nich se naučí s tímto syndromem normálně fungovat. Fibromyalgie navíc nezpůsobuje trvalou invalidizaci a nemá vliv ani na délku života. Léčba je zaměřená hlavně na úpravu životního stylu, jejím cílem je ulevit od příznaků a zlepšit kvalitu pacientova života.

Nefarmakologické metody léčby

V rámci léčby bez medikamentů hraje nejdůležitější roli edukace pacienta o povaze jeho onemocnění včetně poskytnutí dostatečného množství edukačních materiálů pro něj i pro jeho rodinu. Vzhledem k tomu, že před odhalením fibromyalgie většina nemocných navštíví řadu specialistů a trápí je nejistota či strach, je nutné vysvětlit, že jde sice o nemoc s chronickým, ale benigním průběhem bez ohrožení na životě.

Pokud je to možné, pacient by se měl věnovat doporučenému cvičebnímu programu a rehabilitacím, jelikož pravidelné lehké aerobní cvičení a kondiční posilování pomáhá udržet svalovou kondici, zlepšuje spánek a celkově zmírňuje bolest i ztuhlost. Pozor ale na přehnanou zátěž, která by mohla vést k opětovnému vzplanutí nemoci. Kromě toho někdy pomáhá také:

• lázeňská léčba,
• klasická masáž,
• pobyt v hyperbarické komoře,
• omezení příjmu kofeinu či alkoholu,
• v některých případech akupunktura.

Aby toho nebylo málo, lékaři doporučují také kognitivně-behaviorální terapii, která pomáhá při zvládání stresové zátěže a může zároveň ovlivnit pociťování bolesti či fyzické disability. Intervence kombinující edukaci pacientů, psychoterapii a cvičení často demonstrují příznivý efekt na snižování bolesti a únavy. Účinky ovšem mohou být pouze krátkodobé.

Farmakologické léčebné metody

Ke zmírnění některých symptomů slouží také medikamentózní léčba, jejíž účinky závisí na celkovém stavu pacienta, jeho individuálních obtížích a využití doprovodných nefarmakologických léčebných metod. Efekt léků (ač mnohdy krátkodobý) je založen na snížení uvolňování facilitačních neurotransmiterů nebo na zvýšení aktivity inhibičních neurotransmiterů.

Farmakoterapie by měla být zvažována hlavně u pacientů trpících silnými bolestmi (pregabalin, duloxetin, tramadol) nebo u pacientů se spánkovými poruchami (amitriptylin, cyklobenzaprin, pregabalin). Léčba často bývá zahajována amitriptylinem a při nedostatečné odpovědi se přechází na duální inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu či na moderní antikonvulzíva.

Mezi léčiva, která při fibromyalgii doporučena naopak nejsou, patří celkově podávaná nesteroidní antirevmatika (NSA), glukokortikoidy, silné opioidy, antipsychotika nebo kanabinoidy. NSA mohou být částečně přínosná pouze při léčbě bolesti v kombinaci s centrálně působícími léky nebo u pacientů trpících fibromyalgií asociovanou s revmatickými nemocemi, jako je osteoartróza či revmatoidní artritida.

V každém případě je nutné mít na paměti, že to, co pomáhá jednomu pacientovi, nemusí být pro jiného vůbec vhodné. Právě proto je nutné spolupracovat s lékařem na nalezení vhodné léčebné strategie, která uleví od potíží a bude co nejúčinnější. Důležité je pak dát si pozor také na to, že mnoho pacientů trpících fibromyalgií pociťuje nežádoucí účinky farmakologické léčby.

Zdroje: psychiatriepropraxi.cz, labtestsonline.cz, wikiskripta.eu