Obrna lícního nervu představuje zdravotní i estetický problém. Pomohou rehabilitace, léky či operace

Co je nervus facialis?

Lícní nerv neboli nervus facialis je VII. hlavový nerv, který se někdy označuje také jako nervus intermediofacialis. Pokud jde o funkční rozdělení, větší část tvoří nerv motorický (tedy nervus facialis), menší část představuje nerv smíšený (nervus intermedicus). Dohromady pak má lícní nerv několik složek včetně somatomotorické, visceromotorické, senzorické a senzitivní.

Prostřednictvím párového lícního nervu člověk ovládá mimické svaly obličeje. To znamená, že je nervus facialis zodpovědný za to, že se můžeme usmívat, mračit, šklebit, pískat, ale také udržovat normální klidový výraz. Kromě svalových vláken zodpovědných za motorické funkce ale obsahuje lícní nerv také senzitivní vlákna, která zprostředkovávají citlivost na dotek v oblasti ušního boltce a zevního zvukovodu.

Pokud jde o autonomní a parasympatická vlákna, ta mají vliv na funkci četných žlázek v nosní a ústní dutině, na fungování žláz v paranasálních dutinách, ale také na tvorbu slz. Aby toho nebylo málo, některá vlákna lícního nervu také zprostředkovávají vjemy z chuťových pohárků umístěných v prvních dvou třetinách jazyka.

Rozdělení nervových větví

Impulzy, které vedou k pohybu mimických svalů, původně vychází z kůry mozkové. Dále pak pokračují do oblasti mozkového kmene, kde leží jádra lícních nervů. Ty vystupují anterolaterálně z mostomozečkového koutu a vcházejí do meatus acusticus internus, což je vnitřní zvukovod procházející ve spánkové kosti. Zde je cévně zásoben prostřednictvím tepny zásobující vnitřní ucho (arteria labyrinthi).

Uvnitř pyramidy spánkové kosti probíhá lícní nerv v canalis nervi facialis (Falloppi) a z lebky vystupuje na její spodině. V závěru pak prochází příušní žlázou, kde se dělí na menší nervové větve, které slouží k ovládání jednotlivých skupin mimických svalů. Lékaři pak hovoří o následujících částech:

• Čelní větev (frontální) – stará se o pohyb svalů čela, zajišťuje zvedání obočí a podílí se na nervovém zásobování svalů horního víčka, které slouží k mrkání a zavírání oka.
• Lícní větev (zygomatická) – zajišťuje pohyb ústních koutků šikmo nahoru k lícní kosti, slouží k pohybu mimických svalů po stranách nosu a ovládá svaly zodpovědné za zavírání dolního víčka.
• Tvářová větev (bukální) – slouží k ovládání svalů, které pohybují koutky úst do strany, ale i svalů zajišťujících zavírání rtů, pískání či špulení rtů.
• Mandibulární větev – stará se o pohyb mimických svalů v oblasti brady a jejího okolí, zajišťuje pohyb koutků úst směrem dolů.
• Cervikální větev – ovládá mimické svaly na krku.

Zatímco horní polovina obličeje obsahuje vlákna z obou hemisfér (je inervována zkříženými i nezkříženými vlákny), v dolní části se nachází pouze vlákna zkřížená. Jakmile se zde objeví supranukleárně vzniklé léze, motorika horní části obličeje bývá zachována (pacient nemůže špulit rty, ale obočím pohybuje normálně).

Co způsobuje obrnu lícního nervu?

U pacientů, které trápí obrna lícního nervu, bývá vlivem postižení nervus facialis hybnost obličeje značně omezená, a to obvykle pouze na jedné straně. Pokud mimika zůstává alespoň částečně zachována (například pohyb v koutku), lékaři hovoří o paréze lícního nervu. Jestliže je pak ztráta hybnosti úplná a pacient není schopný žádných mimických pohybů, jedná se o plegii.

Obrna lícního nervu se u pacientů rozvíjí na základě jeho poškození nebo vlivem poškození mozkových center, která pomocí lícního nervu ovládají mimické svaly. Lékaři pak rozlišují tři různé druhy parézy lícního nervu, kam patří centrální obrna lícního nervu, periferní paréza lícního nervu a vrozená obrna.

Centrální obrna lícního nervu

Nervus facialis je jedním z mála hlavových nervů, kde může na základě poškození supranukleárních vláken vzniknout centrální léze. Jak již bylo zmíněno výše, pouze část lícního nervu pro horní polovinu obličeje má oboustrannou supranukleární inervaci (je inervována zkříženými i nezkříženými vlákny), a proto v tomto případě bývá horní část obličeje postižena minimálně nebo dokonce vůbec.

Kromě toho, že centrální paréza lícního nervu postihuje pouze dolní část obličeje (především ústní koutek), platí také to, že se paréza vždy projeví na opačné straně, než kde došlo k poškození mozkové kůry. Tento stav souvisí právě se skutečností, že se nervové dráhy po cestě z mozkové kůry postupně kříží. Jedná se o důležitý lokalizační příznak, který je patrný nejen u běžných pacientů, ale také u nemocných v bezvědomí.

V případě centrální obrny lícního nervu bývá příčina nemoci zakotvena v centrální nervové soustavě. Mezi nejčastější příčiny těchto obtíží přitom patří cévní mozková příhoda (mozková mrtvice, mozkový infarkt), infekční onemocnění (především virového původu), úraz, ale také nádor mozku či mozkového kmene.

Periferní obrna lícního nervu

Co se týče periferní obrny lícního nervu, ta se rozvíjí v důsledku poškození nervus facialis a projevuje se vždy na té stejné straně obličeje, kde se tento nerv nachází. Důležitá je přitom nejen lokalizace postižení, ale i jeho rozsah, kterému následně odpovídají také charakteristické příznaky obrny lícního nervu. Zatímco u některých pacientů dochází pouze k sotva viditelnému omezení mimických svalů, u jiných může být patrná úplná obrna poloviny obličeje.

Na rozdíl od centrální obrny lícního nervu bývá v případě periferní parézy postižena jak spodní, tak i horní část obličeje, a to včetně svalů očních víček. Obvykle to bývají právě problémy s očima, jejichž původcem je porucha schopnosti dovřít víčka (lagoftalmus), které pacienty trápí nejvíce. Mohou totiž způsobit také poškození oční rohovky a celkové zhoršení zraku.

Bellova obrna

Nejčastější příčinou periferní parézy lícního nervu je Bellova obrna či Bellova obrna lícního nervu, kterou roku 1821 popsal skotský anatom a chirurg Charles Bell. Tento problém, který lékaři nazývají také idiopatická či esenciální obrna, tvoří zhruba 75 % všech případů postižení nervus facialis. Když tedy lidé hovoří o periferní obrně lícního nervu, mají většinou na mysli právě Bellovu obrnu.

Pokud jde o to, jaká je pro Bellovu obrnu příčina, předpokládá se, že jde o mononeuritidu lícního nervu. Přesná etiologie sice není známá, ale lékaři usuzují, že patrně vzniká v rámci nehnisavého zánětu nervu nad foramen stylomastoideum, přičemž na vině může být reaktivace viru herpes simplex nebo také herpes zoster.

Bellova obrna často postihuje starší dospělé pacienty, ale výjimkou není ani Bellova obrna u dětí. Incidence je zhruba 20–30 případů na 100 000 pacientů za rok, přičemž k rozvoji obtíží většinou dochází velice náhle. Vzniku obrny někdy předchází infekce či prochlazení, jindy nastupující zdravotní komplikace signalizují mírné bolesti kolem ucha.

Většinou ovšem Bellova obrna přichází bez jakýchkoliv prodromů (počáteční příznaky nemoci). U pacientů se náhle objeví jednostranná periferní paréza lícního nervu, která dosahuje maxima během 4–72 hodin, přičemž asi 60 % nemocných si stěžuje také na bolesti v okolí ucha, 30–50 % pacientů trápí poruchy chuti a v 15 % případů je patrná hyperakuze neboli zvýšená citlivost na zvuky, tóny a hluk.

Další příčiny periferní parézy lícního nervu

• úraz (trauma) – například zlomenina spánkové kosti (pyramidy) nebo poranění v obličeji,
• poškození lícního nervu vlivem estetického či chirurgického zákroku,
• bakteriální či virová infekce – lymská borelióza, herpes simplex virus, herpes zoster,
• záněty středoušní dutiny (otitida) a záněty zubů,
• vestibulární schwannom (neurinom akustiku) – nádor mostomozečkového koutu,
• jiné druhy nádorů – nádory slinné žlázy, nádory dolní čelisti, kožní nádory,
• porucha svalového přenosu – například onemocnění myasthenia gravis.

K rozvoji periferní parézy lícního nervu může dojít také vlivem diabetu, po operacích příušní žlázy, středního ucha nebo vnitřního ucha (například choleasteatomy či tympanoplastiky) a vzácné také u sarkoidózy.

Pokud jde o léze v obličeji vzniklé v rámci periferní obrny, poruchy nervu foramen stylomastoideum a v příušní žláze vedou k čistě motorické mimické obrně jedné poloviny obličeje. Nejčastější příčinou jsou v tomto případě traumata, záněty, nádory nebo chirurgické výkony v dané oblasti.

Vrozená obrna lícního nervu

V případě vrozených obličejových vad je za rozvoj obrny lícního nervu zodpovědná porucha vývoje, nedostatečné vyvinutí lícního nervu nebo také jeho poškození. Taková vada přitom může být jednostranná či oboustranná. Co se týče příčin, vrozená obrna bývá součástí některých onemocnění, jako je například Möbiův syndrom nebo CHARGE syndrom. Vzácně pak může novorozenecká obrna vzniknout poškozením lícního nervu při porodu.

Jaké má obrna lícního nervu příznaky?

Pokud jde o příznaky centrální obrny lícního nervu, obtíže jsou patrné většinou pouze v dolní části obličeje. Charakteristickým symptomem je pokles ústního koutku, ze kterého mohou vytékat sliny, přičemž na postižené straně je patrné také vydouvání tváře a odfukování prostřednictvím pokleslého a ochablého koutku úst. Dále pak může pacienty trápit porucha řeči, ale schopnost zavírat oči a zvedat obočí zůstává zachována.

V rámci periferní obrny lícního nervu bývá postižena horní i dolní polovina obličeje. Dochází k paréze mimických svalů, čelo na postižené straně bývá vyhlazené, netvoří se zde vrásky a oční štěrbina je širší, takže vzniká lagoftalmus (porušená schopnost dovírat oční štěrbinu). Současně je patrný Bellův příznak, což znamená, že při zavírání očí se štěrbina zcela neuzavře, bulbus se stočí vzhůru a je vidět oční bělmo.

Další příznaky Bellovy obrny či periferní parézy lícního nervu způsobené jinou příčinou pak zahrnují vyhlazení nazolabiální rýhy a pokles ústního koutku, který se při pokusu o jakýkoliv volní pohyb nerozvíjí. Zatímco infraganglionární léze způsobují pouze k stejnostranné paréze mimického svalstva, u pacientů s ganglionárními či supraganglionármi lézemi bývá postižena také chuť, slzení a sluch.

Příznaky obrny lícního nervu:

• vyhlazení vrásek na čele, neschopnost se mračit,
• pokles obočí (ptóza), neschopnost zvednout obočí,
• porucha uzavírání očních víček – lagoftalmus,
• porucha ochranné funkce očních víček – neschopnost mrkat,
• bolest oka, pocit cizího tělesa v oku, pálení, řezání,
• porucha tvorby slz,
• světloplachost,
• pokleslý koutek úst, slinění,
• vyhlazení nasoretní rýhy,
• asymetrie obličeje patrná při mluvení, úsměvu, mračení,
• neschopnost špulit rty, pískat, cenit zuby,
• poruchy řeči, špatná artikulace,
• potíže s konzumací tekutin, kousání se do tváře při jídle,
• hyperakuze, zalehlé ucho, zdvojené vnímání zvuku (diplakuze),
• posun nosního křídla na stranu,
• snížená průchodnost nosních dírek, neschopnost svraštit nos.

Pacienti se často ptají také na to, jaké může mít Bellova obrna následky a v jaký druh obtíží může tato nemoc postupem času vyústit. Pokud jde o postižení očí, zde hrozí riziko poškození rohovky (rohovkový vřed) a trvalého poškození zraku. Kromě toho se mohou u pacientů rozvinout poruchy chuti, mimovolní kontrakce svalové skupiny při volním pohybu jiné skupiny (synkinéza), ale i mimovolní záškuby v obličeji.

Diagnostika

Že se jedná o centrální či periferní obrnu lícního nervu, lékaři často poznají již na první pohled. Je ovšem nutné identifikovat příčinu obtíží, a proto se při záchytu tohoto onemocnění provádí celá řada různých vyšetření. Sem patří především krevní testy, které by měly odhalit různé zánětlivé ukazatele, nebo vyšetření, zda není přítomna herpetická infekce ušního bubínku. Kromě toho se provádí CT mozku a další specifické testy.

Pokud lékařům není jasná příčina obtíží, je indikováno také vyšetření magnetickou rezonancí. To se provádí především u pacientů se známkami léze dalších kraniálních nervů či mozkového kmene, v případě syndromu nitrolební hypertenze nebo také u meningeálního syndromu.

Dalším vhodnou metodou je pak vyšetření mozkomíšního moku, k němuž lékaři přistupují hlavně při podezření na lymskou boreliózu nebo jinou zánětlivou etiologii. Provádí se ovšem i v případě, že jsou postiženy také další hlavové nervy.

Výskyt a prognóza onemocnění

Obrna lícního nervu postihuje obě pohlaví stejnou měrou, přičemž nejvíce se objevuje ve věkové skupině od 15 do 24 let a poté u seniorů. Výjimkou však není ani obrna lícního nervu u dětí nebo u dospělých v produktivním věku. Pokud jde o prognózu, ta závisí hlavně na rozsahu postižení. V případě Bellovy obrny je většinou příznivá, přičemž 70–90 % případů se postupně zlepší nebo zcela upraví během 6 týdnů až 3 měsíců.

Mezi příznivé prognostické faktory patří především pozvolná progrese, dále pak inkompletní paréza v akutním stádiu a také časné zlepšování obtíží. Méně pozitivní je pak prognóza v případě ganglionární a supraganglionární lokalizace postižení, ale také u pacientů trpících Ramsay Huntovým syndromem.

Léčba obrny lícního nervu

Pokud se u pacienta v rychlém sledu rozvine obrna lícního nervu, terapie se vždy odvíjí od vyvolávající příčiny, která je za zdravotní obtíže zodpovědná. Zatímco v některých případech mohou pomoci režimová opatření, farmakoterapie, rehabilitace, jemné masáže, ruční stimulace a nácvik aktivních pohybů, někdy je nutné přistoupit k chirurgickému zákroku.

Všem nemocným se však doporučuje, aby navštívili specializované pracoviště a začali řešit obrnu lícního nervu co nejdříve. Léčba by měla být komplexní, přičemž je nutné zaujmout individuální přístup k jednotlivým pacientům a přizpůsobit terapeutický plán jejich aktuálnímu stavu a požadavkům.

Farmakoterapie

Jedním z možných způsobů léčby je krátkodobá aplikace kortikosteroidů, které se nejprve podávají ve vyšších dávkách a postupně se vysazují v průběhu 7–10 dnů. Ty by měly pomoci snížit otok a potlačit zánět. Dále se někdy doporučují také vitaminy skupiny B či vitaminy skupiny C, které by měly podpořit regeneraci nervů.

Kromě toho se vzhledem k předpokládané účasti herpetických virů na rozvoji obrny lícního nervu v některých případech podávají také antivirotika. Všeobecná shoda v jejich užívání však neexistuje a jejich podávání má smysl pouze během prvních tří dnů od rozvoje příznaků. Jsou nicméně indikována u viru herpes zoster, konkrétně u Ramsay-Huntova syndromu.

K odeznění příznaků Bellovy obrny může dojít během několika týdnů či měsíců i bez léčby. Pacientům ovšem hrozí nepříjemné oční komplikace v důsledku lagoftalmu. Proto se doporučuje používat oční kapky, které slouží k udržení vlhkosti očního povrchu, a v rámci prevence osychání rohovky si pacienti oko na noc ošetřují oční mastí a většinou zalepují.

Chirurgická léčba

Pro nemocné s obrnou lícního nervu dnes existuje celá řada možných zákroků, pomocí kterých se dá toto onemocnění léčit. Jedná se o operace, které by měly zmírnit následky obrny v oblasti obličeje prostřednictvím obnovy postavení ústního koutku a rekonstrukce úsměvu (reanimace obličeje), dále pak operace zlepšující uzavírání oční štěrbiny a plastické operace, které mají za úkol zlepšit estetiku a symetrii obličeje.

Obnova úsměvu u pacientů s obrnou spočívá v operativních zákrocích, které obnovují postavení ústního koutku, čímž zlepšují symetrii celého obličeje, ale zahrnuje také operace obnovující aktivní pohyb obličeje při úsměvu (reanimace obličeje). Jedná se převážně o tyto zákroky:

• obnova úsměvu pomocí operací na lícním nervu (sešití nervu, náhrada nervovým štěpem, přemostění nervovým štěpem, obnova funkce lícního nervu napojením na jiný hlavový nerv),
• obnova úsměvu pomocí svalových posunů a svalových přenosů,
• obnova úsměvu pomocí posunu žvýkacích svalů,
• reanimace technikou sesunu spánkového svalu (Labbého operace),
• statické operace – zlepšení klidové symetrie tváře upravením postavení spadlého ústního koutku (pozvednutí koutku, Rosenthalův pasivní závěs, face-lifting).

Důležité je zde však poznamenat, že funkčnost mimických svalů závisí na jejich používání. Pokud nejsou u pacientů s obrnou lícního nervu dlouhodobě stimulovány, postupně dochází k jejich ochabování (atrofie). Po určité době pak již není možné přistoupit k funkční obnově mimických svalů ani v případě, že by došlo k napojení na plně funkční nerv. Při výběru léčby je tedy nutné myslet nejen na příčinu vzniku obrny, ale také na věk pacienta a dobu trvání obrny.

Kromě výše zmíněných operací určených k obnově postavení ústního koutku a zlepšení obličejové symetrie je možné podstoupit také doplňkové operace na postižené, ale i na zdravé straně obličeje. Asymetrii totiž může způsobovat i nadměrná aktivita mimických svalů obličeje na místech, která obrnou lícního nervu nejsou postižena. Snížit ji lékaři mohou prostřednictvím aplikace botulotoxinu či chirurgickou cestou.

Vlivem obrny mimických svalů dochází také k výraznému povolení pokožky a poklesu obličeje, což ještě více zvýrazňuje jeho nesouměrnost. Tento problém je možné vyřešit pomocí operačních zákroků, které se v dnešní době hojně používají z kosmetických důvodů. Patří sem například face-lift, lipofilling nebo třeba brow-lift.

Zákroky korigující lagoftalmus lékaři označují jako okuloplastické operace. Jejich úkolem je zlepšit uzavírání oční štěrbiny, obnovit ochrannou funkci očních víček, zmírnit nebo zcela odstranit doprovodné oční problémy (bolesti, syndrom suchého oka, pálení, řezání) a případně také pozvednout pokleslé obočí.

Obrna lícního nervu: rehabilitace a režimová opatření

Kromě výše zmíněných léčebných postupů vyžaduje Bellova obrna rehabilitace a správné cvičení. Většinou se začíná aplikací tepla na postiženou polovinu obličeje, k čemuž slouží například horké zábaly, parafín nebo solux. Tuto terapii je vhodné provádět dvakrát denně, přičemž akutní stádia někdy vyžadují i jemné masírování či poklepávání. Někdy se pak doporučuje při obrně lícního nervu akupunktura.

Pokud je podkoží tuhé a nacházejí se zde kontraktury, je potřeba přistoupit k ručnímu uvolňování a protahování svalů. Pro správnou stimulaci se využívá facilitační technika vibrací, po které následuje reedukace, kdy se pacient snaží aktivně dopomáhat a procvičuje jednotlivé svaly. Cvičení by mělo vždy probíhat pod dohledem zkušeného terapeuta a kromě toho jsou vhodné i domácí rehabilitace podle jeho doporučení.

Potýká-li se pacient s periferní parézou lícního nervu, někdy se používá také Vojtova metoda, Proprioceptivní neuromuskulární facilitace nebo třeba metodika sestry Kenny. Nezbytné je přitom myslet také na režimová opatření. Pacienti by nikdy neměli nechat postiženou část obličeje prochladnout. Při mluvení je možné jemně přidržovat zdravou stranu obličeje, aby se nezvýrazňovala asymetrie. V případě těžších lézí pak na řadu přichází také elektrostimulace.

Zdroje: internimedicina.cz, obrna-licniho-nervu.cz, wikiskripta.eu