Chronická obstrukční plicní nemoc postihuje hlavně kuřáky. Jak ji léčit?

Co je CHOPN?

Chronická obstrukční plicní nemoc (zkratka CHOPN, anglicky chronic obstructive pulmonary disease) je závažné onemocnění dolních cest dýchacích, jehož hlavním rysem je bronchiální obstrukce neboli omezení průtoku vzduchu v průduškách, což není plně reverzibilní. Na vině je přitom chronická zánětlivá reakce na vdechované látky a plyny, které jsou pro lidský organismus škodlivé.

Plicní nemoc CHOPN postihuje dolní dýchací cesty, periferní průdušky (obstrukční bronchiolitida), plicní parenchym (plicní emfyzém neboli rozedma plic) a plicní cévy. Na těchto místech dochází k rozvoji neutrofilního typu zánětu, který doprovází řada obtíží, kam patří například zvýšená únava, kašel spojený s vykašláváním hlenů a nepříjemná dušnost. [1, 2, 3]

Výskyt CHOPN

Vývoj chronické obstrukční plicní nemoci je pomalý a může skrytě probíhat klidně i desítky let. Jedná se tedy o plíživé onemocnění, o kterém pacient nemusí dlouhou dobu vůbec vědět. Na světě tak v současné době pravděpodobně existují miliony lidí, u nichž se nenápadně rozvíjí CHOPN, ale jejich situace prozatím uniká pozornosti lékařů a nijak se s touto chorobou neléčí.

Momentálně je chronická obstrukční plicní nemoc celosvětově jednou z nejčastějších příčin úmrtí, přičemž v roce 2019 například vlivem těchto obtíží zemřelo zhruba 3,23 milionu pacientů. K velké většině úmrtí na CHOPN u osob mladších 70 let dochází v zemích s nízkými nebo středními příjmy. Mnohdy se totiž nepodaří nemoc včas diagnostikovat a zpomalit její progresi vhodnou léčbou.

V České republice se s chronickou obstrukční plicní nemocí momentálně potýká zhruba 8 % obyvatelstva. Ačkoliv to bývají hlavně muži, počet případů u žen neustále stoupá. Každoročně pak na našem území vlivem CHOPN umírá více než 2000 pacientů, přičemž důvodem jsou kardiovaskulární nemoci a bronchogenní karcinom (I. a II. stádium) nebo respirační selhání (III. a IV. stádium). [4, 5, 6, 7]

Jak nemoc vzniká?

Bronchiální obstrukce typická pro chronickou obstrukční plicní nemoc vzniká postižením drobných dýchacích cest a destrukcí plicního parenchymu. K rozvoji onemocnění tedy přispívá plicní emfyzém spolu s chronickou bronchitidou, přičemž oba stavy se vyskytují současně, ale v závislosti na konkrétním případu se liší jejich závažnost.

Zánět postihuje velké i malé bronchy a také funkční epitelovou tkáň plic. Tyto negativní změny poté přispívají k rozvoji jednotlivých příznaků, jako je kašel a hypersekrece hlenu. Zvýšení odporů v dýchacích cestách přitom mají na svědomí malé bronchy, do nichž pronikají zánětlivé buňky a způsobují zde vznik otoku. Bronchiální stěny jsou fibrotické a v epitelu se hromadí hlenové zátky.

Ve velkých dýchacích cestách dochází k hypertrofii hlenových žláz (zvětšování objemu buněk), k atrofii (zmenšování normálně vyvinutého orgánu) a také k zánětlivému postižení chrupavek. Destrukce plicního parenchymu zase způsobuje snižování zpětného elastického napětí plic. Kvůli tomu nejsou dýchací cesty schopné zůstat správně otevřené během výdechu. Toto zúžení pak bývá hlavní příčinou fixované bronchiální obstrukce. [8, 9, 10, 11]

Jaké má CHOPN příčiny?

Chronická obstrukční plicní nemoc se nejčastěji rozvíjí vlivem kouření tabáku. Na vině bývají hlavně cigarety, ale nebezpečí v tomto ohledu samozřejmě představují také doutníky a dýmky. Kromě toho se pak nemoc někdy objevuje také u pasivních kuřáků, tedy u pacientů, kteří dlouhodobě vdechují kouř z tabákových výrobků produkovaný lidmi v jejich okolí.

Expozice pasivnímu kouření doma a na pracovišti údajně zvyšuje riziko rozvoje chronické obstrukční plicní nemoci až o 48 % oproti běžné populaci. Svůj podíl na vzniku tohoto závažného onemocnění nicméně mohou mít i činitelé vnějšího prostředí, kam patří znečištěné ovzduší, prach nebo chemické výpary na pracovišti. Kromě toho se ale na vzniku CHOPN mohou podílet i dědičné predispozice.

Rizikové faktory:

• kouření cigaret,
• kouření doutníků a dýmek,
• pasivní kouření (expozice kouři),
• dlouhodobé vdechování prachů a zplodin hoření,
• dlouhodobé vystavení dráždivým látkám ve vzduchu,
• genetické a predispoziční faktory (deficience A-1-AT),
• astma či těžké a časté respirační infekce v dětství. [12, 13, 14, 15]

Jaké má CHOPN příznaky?

Typickým znakem CHOPN je chronický zánět průdušek (chronická bronchitida) a poškození plicních sklípků (plicní emfyzém). Důsledkem zužování dýchacích cest je pak ztížené dýchání a nedostatečný přísun kyslíku do krevního oběhu, což má negativní vliv na fungování pacientova organismu. To vede k oslabení svalů a kardiovaskulárního systému, ale i k dalším komplikacím.

Mezi charakteristické obtíže, které se s chronickou obstrukční plicní nemocí pojí, patří především celková únava, dušnost, nepříjemný kašel a vykašlávání hlenů různého charakteru (expektorace). Dýchání přitom mohou doprovázet různé nepřirozené zvuky, jako je pískání nebo hučení, a kromě toho se pacient často potýká s nachlazením nebo chřipkovými infekcemi.

Přestože má CHOPN projevy poměrně výrazné, jejich nástup bývá pomalý, takže jim pacienti často nepřikládají dostatečný význam. Dušnost navíc bývá zpočátku patrná pouze při námaze a teprve postupem času začíná pacienta limitovat i v běžných denních aktivitách. Kromě toho se mohou přidat i systémové projevy, jako jsou svalové atrofie nebo kachexie (podvýživa).

Příznaky CHOPN:

• dušnost,
• chronický kašel,
• produkce hlenů,
• zvuky při výdechu,
• pocit tlaku na hrudi,
• časté respirační infekce,
• únava, nedostatek energie,
• neúmyslná ztráta na váze,
• otoky kotníků, chodidel a nohou.

Exacerbace CHOPN

Přestože se chronická obstrukční plicní nemoc většinou rozvíjí pomalu a plíživě, její progresi urychlují exacerbace. Jde o příhody, během kterých dochází k výraznému zhoršování příznaků, jako je dušnost, kašel a vykašlávání hlenů. Kromě toho se objevuje také řada nových symptomů, které jsou pro pacienta velice nepříjemné a často ho nutí vyhledat lékaře.

Příčinou exacerbací bývají hlavně respirační infekce. V jejich průběhu pak typicky dochází k využití pomocných dýchacích svalů, objevují se paradoxní dýchací pohyby a jedním z charakteristických znaků může být i vznik nebo zhoršení centrální cyanózy. Výjimkou ovšem není ani tvorba periferních otoků, pravostranné srdeční selhání či porucha vědomí.

Těžké exacerbace ohrožují pacienty na životě a mohou vyžadovat hospitalizaci, během které se lékaři uchýlí k zavedení ventilační podpory. Že je tento postup skutečně nutný, může signalizovat například změna stavu vědomí (zmatenost, agresivita, spavost), zvýšení tepové frekvence nad 110 úderů srdce za minutu nebo zvýšení dechové frekvence na více než 25 dechů za minutu. [16, 17, 18, 19]

Možné komplikace

Kašel i vykašlávání hlenů si lidé často dávají do spojitosti s kouřením nebo s vdechováním dráždivých látek, takže těmto příznakům nevěnují dostatečnou pozornost. Lékaře pak vyhledají většinou až kvůli dušnosti, která se průběžně stupňuje a brání člověku ve výkonu běžných činností. Zvláště u těžších stádií nemoci se nicméně často přidává také podvýživa a úbytek kosterní svaloviny.

Důsledkem postižení cév a plicního parenchymu bývá v některých případech také plicní hypertenze, patologický stav známý jako cor pulmonale (chorobní zvětšení pravé srdeční komory) a chronické srdeční selhávání. Současně se ale objevují také některé komorbidity, které celkový stav pacienta obecně ještě zhoršují. Sem patří například:

• anémie z chronických chorob,
• kardiovaskulární komplikace – arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční,
• metabolické komplikace – cukrovka 2. typu, metabolický syndrom, osteoporóza,
• psychiatrické komplikace – poruchy spánku, úzkostné stavy, deprese,

Aby toho nebylo málo, chronická obstrukční plicní nemoc navíc představuje také rizikový faktor pro vývoj bronchogenního karcinomu. Jde o karcinom průdušek i plicního parenchymu, který můžeme morfologicky rozdělit na dva typy, a sice malobuněčný karcinom a nemalobuněčný karcinom. V celosvětovém měřítku jde o jednu z nejčetnějších malignit. [20, 21, 22, 23, 24]

CHOPN a astma

Chronická obstrukční plicní nemoc vykazuje mnoho podobných rysů jako astma, což je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, které postihuje hlavně průdušky. V obou případech se pacienti mohou potýkat s dušností a trápí je zablokovaný průtok vzduchu. Jaký je tedy rozdíl mezi CHOPN a astmatem? Zatímco CHOPN typicky vzniká kvůli kouření a bývá progresivní, za rozvoj astmatu bývají zodpovědné různé alergeny.

Přestože si mnoho lidí myslí, že astma a chronická obstrukční plicní nemoc jdou vždy ruku v ruce, rozhodně to tak být nemusí. U pacientů trpících astmatem se tak nemusí automaticky vyvinout CHOPN a osoby potýkající se s CHOPN zase nemusí mít vždy také astma. To ovšem představuje rizikový faktor pro vznik CHOPN a u některých lidí se tak mohou objevit obě nemoci. [25, 26, 27, 28]

Diagnostika

Pokud zaznamenáte některé z výše popsaných příznaků, důležité je co nejrychleji vyhledat svého ošetřujícího lékaře, který situaci zhodnotí a případně vás odešle na další potřebná vyšetření. Nejprve se ovšem bude zajímat o pacientovu anamnézu, tedy jaké rizikové faktory v jeho případě hrají svou roli, zda se potýkal s respiračními chorobami, jaké obtíže ho trápí a jestli již zaznamenal exacerbace.

Základem pro stanovení diagnózy CHOPN je poté průkaz bronchiální obstrukce, přičemž v rámci diagnostiky mohou být přínosné především následující testy:

• fyzikální vyšetření – bývá ovšem poměrně málo přínosné,
• rentgen hrudníku – provádí se ve dvou projekcích (boční, zadopřední) a pomáhá vyloučit jiná onemocnění, jako je bronchogenní karcinom,
• spirometrie – provádí se bronchodilatační test, stanovení smyčky průtok/objem a vyšetření difuzní kapacity plic pro CO (TLCO),
• saturace hemoglobinu kyslíkem,
• vyšetření krevních plynů,
• laboratorní vyšetření – CRP a krevní obraz,
• vyšetření alfa-1-antitrypsinu. [29, 30, 31, 32]

Klasifikace CHOPN

Podle výsledků spirometrie je možné rozlišovat různá stádia chronické obstrukční plicní nemoci. Jelikož u nemocných výrazně klesá schopnost bronchodilatace (rozšíření průdušek), lékaře zajímají hlavně post-bronchodilatační hodnoty, jako je usilovně vydechnutý objem za 1 s (FEV1) nebo Tiffeneaův index (FEV1/FVC, kde FVC představuje usilovnou vitální kapacitu).

Podle výsledků jednotlivých vyšetření lékaři rozdělují průběh onemocnění do čtyř stupňů, které se navzájem liší svými projevy a jejich intenzitou. Jaká má tedy CHOPN stádia?

• CHOPN 1. stupně (lehká CHOPN) – pacient může zaznamenat chronický kašel a vykašlávání hlenu, ale někdy jej tyto příznaky příliš neobtěžují nebo je vůbec nepociťuje, a proto si většinou neuvědomuje, že jeho plíce nefungují tak, jak by měly. FEV1 je přitom nejméně 80 % normální hodnoty.
• CHOPN 2. stupně (středně těžká CHOPN) – u pacienta se obvykle vyskytují chronické příznaky, jako je kašel a expektorace (někdy ovšem nemusí být přítomné) a dochází k jejich progresi. Navíc se přidává i námahová dušnost, která bývá důvodem k návštěvě lékaře, a objevit se mohou i první exacerbace. FEV1 je pak 50–80 % normální hodnoty.
• CHOPN 3. stupně (těžká CHOPN) – typický je kašel a vykašlávání hlenu, ale ani v tomto stádiu nemusí pacienti dané příznaky zaznamenat. Výrazně se ovšem zhoršuje dušnost, která člověka začíná limitovat i při běžných činnostech, a dochází k opakovaným exacerbacím, což výrazně zhoršuje kvalitu pacientova života. FEV1 dosahuje 30–50 % normální hodnoty.
• CHOPN 4. stupně (velmi těžká CHOPN) – pacient pociťuje výraznou dušnost, která se pojí s chronickým kašlem, vykašláváním hlenu a značnou únavou. Kvalita jeho života je velmi zhoršená a exacerbace jej mohou ohrožovat na životě. FEV1 bývá nižší než 30 % normální hodnoty, nebo je nižší než 50 % náležité hodnoty, ale zároveň jsou přítomné různé komplikace, jako je plicní hypertenze, cor pulmonale nebo chronická respirační insuficience. [33, 34, 35, 36]

Léčba CHOPN

Pokud se skutečně potvrdí, že pacient tímto onemocněním trpí, je nutné začít situaci co nejrychleji řešit, jelikož je CHOPN nemoc velice závažná. Terapie si přitom klade řadu cílů, a to konkrétně zabránění další progresi onemocnění, zmírňování jednotlivých příznaků, prevenci exacerbací a celkové zlepšení pacientova zdravotního stavu i fyzické výkonnosti.

Přestože se uvádí, že CHOPN je nevyléčitelná nemoc, včasné zahájení léčby je v tomto případě stěžejní. Konkrétní léčebné metody pak závisí na tom, v jakém stádiu se onemocnění zrovna nachází, a intenzita léčby se stupňuje v závislosti na jeho progresi. Mezi nejdůležitější složky terapie, které by měly pacientům pomoci ulevit od potíží, přitom můžeme zařadit:

• zanechání kouření,
• preventivní opatření,
• farmakologickou léčbu,
• rehabilitace,
• kyslíkovou léčbu,
• léčbu komorbidit,
• chirurgickou léčbu.

Zanechání kouření

Pokud přemýšlíte, jak se zbavit CHOPN, v první řadě byste se měli zaměřit na svůj životní styl. Nejúčinnějším opatřením v léčbě tohoto onemocnění je totiž absolutní zákaz kouření, což pomůže zpomalit pokles FEV1. Nikotinovou závislost je pak možné omezit prostřednictvím náhradní léčby nikotinem (náplasti, tablety, nosní spreje, žvýkačky) nebo díky lékům ovlivňujícím CNS.

Ačkoliv poškození v oblasti dolních dýchacích cest bývá nevratné, pokud pacient přestane kouřit a zaměří se na další možnosti léčby, může tak zabránit dalším problémům. Důležitá je proto i motivace ze strany lékařů, pomoc se zbavováním se závislosti a podpora ze strany pacientova okolí.

Možnosti prevence

Kromě kouření (i toho pasivního) patří k rizikovým faktorům také expozice dalším škodlivinám, kam se řadí prach, zplodiny hoření, dráždivé látky ve vzduchu či různé chemikálie, s nimiž lidé přichází do styku na pracovišti. Proto je nutné snažit se těmto nezdravým látkám vyhýbat, nosit ochranné pomůcky a dodržovat veškerá bezpečnostní doporučení.

V rámci prevence hraje důležitou roli také každoroční očkování proti chřipce, které údajně snižuje závažnost příznaků CHOPN a zároveň také úmrtnost pacientů trpících tímto onemocněním až o 50 %. Kromě toho se doporučuje také očkování proti pneumokokové infekci, a to hlavně u pacientů starších 65 let nebo u osob, u nichž je hodnota FEV1 nižší než 40 % náležitých hodnot.

Léky na CHOPN

Farmakoterapie si v tomto případě klade za cíl zastavit progresi onemocnění, snížit frekvenci symptomů i exacerbací a dosáhnout celkového zlepšení pacientova stavu. Lékaři typicky upřednostňují inhalační podávání medikamentů, přičemž často nemocným předepisují kombinaci několika různých léčiv.

K těm nejdůležitějším patří inhalační bronchodilatancia, která mohou mít buď krátkodobý účinek (SABA – inhalační beta2 agonisté, SAMA – inhalační anticholinergika), nebo dlouhodobý účinek (LABA – inhalační beta2 agonisté, LAMA – inhalační anticholinergika, ULABA – inhalační beta2 agonisté s ultra dlouhým účinkem). Mezi léky druhé řady pak můžeme zařadit methylxantiny.

Od druhého stádia CHOPN se často doporučuje kombinace krátkodobě působících bronchodilatačních léků s těmi dlouhodobě působícími, pokud dosavadní léčba nebyla dostatečně účinná. V současné době jsou přitom obecně preferovány léky na CHOPN s dlouhodobým účinkem a lékaři se přiklání také ke kombinování látek s různým mechanismem působení.

Své místo v terapii CHOPN ale mají také inhalační kortikosteroidy, jejichž pravidelné podávání je nutné v případě těžkých stádií nemoci. Tyto léky se navíc často kombinují také s inhalačními bronchodilatancii (LABA). Co se týče jejich účinků, pomáhají snížit počet exacerbací, ale bohužel nejsou schopné snížit mortalitu a na rozdíl od astmatu u CHOPN nezmírňují zánět. Kromě toho pak lékař může předepsat i další léky v podobě tablet.

Dechová rehabilitace u CHOPN

Další důležitou součástí léčby jsou dechová cvičení při CHOPN, která by měli vyzkoušet všichni pacienti. Doporučuje se hlavně vytrvalostní trénink, dechová gymnastika, respirační fyzioterapie, ale i léčebná rehabilitace, která se zaměřuje na korekci vadného držení těla či svalových dysbalancí. Celkově pak dechová rehabilitace usiluje o postupné zvyšování adaptace na tělesnou zátěž, přičemž zmírňuje dušnost, snižuje únavu a svalovou vyčerpanost a zároveň zvyšuje kvalitu života.

Kyslíková léčba

Důležitou součástí léčby v případě chronické obstrukční plicní nemoci je také dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT), která pacientům s chronickou respirační nedostatečností zvyšuje dobu přežití. V České republice jsou přitom do programu DDOT zařazovány osoby podle doporučení ČPFS (Česká pneumologická a ftizeologická společnost).

Chirurgická léčba

Pokud výše popsané metody nepomáhají nebo je stav pacienta závažný, je možné přistoupit také k operaci, která by měla pomoci jeho obtíže zmírnit. Mezi prováděné chirurgické zákroky se přitom řadí bulektomie (odstranění bulózního emfyzému), volumredukční operace (LVRS) a transplantace plic. Pacient nicméně musí splnit určitá kritéria, aby mohl dané zákroky podstoupit. [37, 38, 39, 40, 41]

CHOPN prognóza

Chronická obstrukční plicní nemoc postupuje u každého člověka jinou rychlostí. Jakmile dojde k významné progresi, poškození plic již není možné zvrátit, ale pokud se pacient začne včas léčit, bude dodržovat doporučení lékařů a bude žít zdravě, může své příznaky zmírnit. Díky tomu se pak kvalita jeho života výrazně zvýší.

Očekávaná délka života pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí se liší případ od případu. Záleží hlavně na tom, jak rychle se podaří nemoc odhalit, v jakém je stádiu, jaký je celkový zdravotní stav pacienta a jak jeho organismus reaguje na předepsanou léčbu. Někteří lidé mohou i s touto diagnózou prožít poměrně dlouhý život, zatímco v těžších případech bývá doba přežití výrazně kratší. [42, 43, 44]

Jak žít s CHOPN?

Pacienti trpící chronickou obstrukční plicní nemocí by měli každé tři měsíce docházet na kontrolu ke svému ošetřujícímu lékaři, který by se měl zaměřit hlavně na změny subjektivních příznaků. Kromě toho se kontroluje také abstinence kouření (nebo se případně provádí protikuřácké intervence) a pacient by měl podstoupit fyzikální a spirometrické vyšetření a test saturace hemoglobinu kyslíkem.

Aby toho nebylo málo, je nutné zhodnotit také to, jak pacientův organismus reaguje na předepsanou léčbu, zda správně inhaluje a zda se u něj v souvislosti s terapií neobjevily nějaké nežádoucí účinky. Dále se pak musí lékař zaměřit na komorbidity a jejich léčbu nebo třeba na kvalitu pacientova života, a pokud je to nutné, odeslat jej na další doprovodná vyšetření.

Co se týče dalších opatření, pacienti s CHOPN by se samozřejmě měli vyhýbat místům, kde se kouří nebo kde jsou v ovzduší přítomné dráždivé látky. Dále se doporučuje jíst stravu bohatou na vitamíny a minerály, pravidelně se věnovat cvičení (vždy se svolením lékaře) a snažit se udržovat svou domácnost co nejčistší. Objeví-li se jiné zdravotní komplikace, nemocný by je měl co nejrychleji řešit. [45, 46, 47]

Zdroje: wikiskripta.eu, healthline.com, lung.org, mayoclinic.org, ncbi.nlm.nih.gov, webmd.com, my.clevelandclinic.org, nhs.uk, solen.cz, nzip.cz, internimedicina.cz