Antrax mohou lidé zneužít k výrobě biologických zbraní. Je vysoce infekční a rychle se šíří

Co je antrax?

Jako antrax (anthrax) nebo sněť slezinná se označuje akutní infekční onemocnění, jehož původcem je bakterie Bacillus anthracis. Primárně jde o chorobu hospodářských zvířat (hlavně hovězího dobytka), ale může postihnout i člověka a jedná se také o nebezpečnou biologickou zbraň. V minulosti se přitom pro tuto nemoc hojně používalo označení uhlák nebo třeba modrá neštovice.

Sněť slezinná se může u pacienta manifestovat třemi hlavními způsoby, což závisí na místě, kudy do organismu bakterie proniknou. Podle toho pak lékaři rozlišují kožní, inhalační a gastrointestinální formu nemoci, které se navzájem liší svými projevy. Ať už se však člověk nakazí kteroukoliv z nich, důležité je co nejrychleji nasadit vhodnou léčbu, protože jinak je daná choroba smrtelná. [1, 2, 3, 4, 5]

Historický kontext

V minulosti antrax představoval obrovský problém z pohledu medicíny i hospodářství. Zemědělcům, zaměstnancům farem a pracovníkům na jatkách způsoboval obrovské ztráty, a to nejen co se týče počtu zvířat, ale také hospodářské půdy (místa zamořená antraxem se označovala jako prokleté louky), kde spory zůstávají životaschopné desítky let.

Systematická snaha o vymýcení této nemoci pomocí vakcinace zvířat dokázala problém potlačit, takže se antrax v současné době objevuje pouze jako endemitické onemocnění divokých živočichů v některých částech světa (například v Ugandě nebo na území Řecka). Zároveň se však antrax začal používat také jako surovina pro výrobu biologických zbraní. [6, 7, 8, 9]

Příčiny antraxu

Původcem sněti slezinné je grampozitivní, aerobní, sporulující bakterie s názvem Bacillus anthracis. Jedná se o tyčinkovitý mikroorganismus, jenž se in vivo řadí do řetízků, takže připomíná bambusovou hůl. Také vytváří odolné endospory (klidové stádium), které v půdě vydrží klidně i desítky let, což může být pro zvířata i pro člověka velice nebezpečné.

Spory této bakterie klíčí uvnitř makrofágů a postupně uvolňují vegetativní formy, které se pak rychle množí v mízních uzlinách a mají na svědomí jejich zvětšení. Zároveň produkují antraxový toxin, což způsobuje vznik edému a hemoragické nekrózy v místě infekce. Lymfatickou cestou se pak bakterie šíří do krevního oběhu a ostatních orgánů, přičemž mohou vyvolat toxický šok či kardiopulmonální selhání.

Na výzkumu tohoto nebezpečného onemocnění a mikroorganismů, které mají jeho vznik na svědomí, se v minulosti podílelo velké množství vědců. Carl Linné se například domníval, že jeho zdrojem je nitkovitý červ s ostnatým tělem označovaný jako ďábelská bestie (Furia infernalis). Tento názor, který švédský vědec vyslovil již roku 1758, se ale samozřejmě nepotvrdil.

Dále pak antrax zkoumal také německý doktor Aloys Pollender, a to konkrétně ve 40. letech 19. století. Pod mikroskopem sledoval krev hovězího dobytka zasaženého snětí, přičemž narazil na tyčinkovitá tělíska, která se stala prvními cíleně objevenými mikroby. Jejich spojitost s rozvojem antraxu nicméně lidé zpochybňovali.

Později se začal daným onemocněním zabývat i německý lékař Robert Koch. Tomu se v roce 1876 podařilo vypěstovat původce antraxu v moku z volského oka, díky čemuž mohl následně popsat životní cyklus bakterie Bacillus anthracis. Zároveň rozpoznal, že tyto patogeny vytvářejí endospory, které dokáží přečkat i velmi nepříznivé podmínky.

Na výzkum Roberta Kocha pak navázal francouzský biolog a chemik Louis Pasteur, kterému se náhodou podařilo zjistit, že nákaza oslabenými bacily může ochránit kuřata před rozvojem sněti slezinné. Díky mnohým pokusům vyvinul očkování proti antraxu, jenž se tak stal první nemocí v dějinách, které se bylo možné bránit uměle oslabenou kulturou původce samotného. Zároveň šlo o historicky druhou úspěšnou vakcínu (po pravých neštovicích). [10, 11, 12, 13, 14, 15]

Přenos antraxu

Sněť slezinná je vysoce infekční onemocnění, které se řadí mezi zoonózy. To znamená, že lidé se nejčastěji nakazí při kontaktu s infikovanými zvířaty nebo zvířecími produkty, a to v momentě, kdy se do jejich organismu dostanou odolné endospory a dojde k jejich aktivaci. Bakterie se pak rychle množí, šíří se do zbytku těla a produkují nebezpečné toxiny.

Domácí i divoce žijící zvířata se mohou nakazit ve chvíli, kdy vdechnou nebo pozřou spory, které se nacházejí v kontaminované půdě, vodě nebo kontaminovaných rostlinách. Nejvíce postižený přitom bývá hovězí dobytek, ale také ovce, kozy, antilopy a jeleni. Snětí slezinnou se nicméně mohou nakazit i další teplokrevná zvířata, jako jsou sloni, buvoli, bizoni, hroši nebo žirafy.

Hlavní způsoby přenosu:

• dotykem,
• inhalací,
• alimentární cestou.

Člověk se může nakazit například přímým kontaktem s infikovanými zvířaty nebo jejich mrtvými těly, ale i při manipulaci s jejich vlnou, kůžemi, tělními tekutinami, masem, kopyty, rohy či kly. Spory do lidského organismu následně pronikají skrze různé oděrky na pokožce nebo jiná narušená místa, odkud se postupně šíří dále do pacientova těla.

K nejohroženějším skupinám populace se vzhledem k možným způsobům přenosu nákazy řadí lidé pracující s hospodářskými zvířaty, a to především v odvětvích, která se zabývají produkcí masa nebo třeba vlny. Zdrojem nákazy se ale v minulosti stávaly i různé zvířecí produkty, jako jsou kožené opasky, polštářky, tradiční bubny z kůží, slonovina či štětky na holení.

Dalším způsobem přenosu sněti slezinné je pak konzumace kontaminovaných živočišných produktů nebo kontaminované vody. To se většinou stává v zemích, kde hospodářská zvířata nejsou běžně očkována proti antraxu a nedochází ke kontrolám před jejich porážkou. Právě z toho důvodu by se lidé cestující do takových zemí měli mít raději na pozoru.

Toto onemocnění se však může na člověka přenést také ve chvíli, kdy vdechne spory nebezpečných bakterií. Na vině přitom bývá inhalace kontaminovaného prachu (aerosolizované spory), a to například při zpracování zvířecích produktů (odtud průmyslový antrax či nemoc hadrářů), tedy například při vydělávání kůží nebo při práci s vlnou a kostmi.

Nákazu někdy ovšem pasivně přenáší také hmyz, a to konkrétně mouchy, komáři nebo ovádi, kteří se nakazí od infikovaných zvířat. V místech s kontaminovanou půdou se navíc na šíření nemoci podílí i ptáci či brouci a nebezpečné je také sporami zamořené prostředí (anthrax zones). Obzvláště dlouho pak spory přežívají v podmáčené zásadité půdě, která obsahuje vyšší podíl dusíku.

K mezilidskému přenosu prakticky nedochází, ale samozřejmě jej nelze zcela vyloučit (antrax se nešíří jako chřipka, ale člověk se teoreticky může nakazit kožní variantou nemoci přímým kontaktem s infikovanými lézemi). Aktuálně navíc představují hrozbu také uživatelé drog, mezi nimiž se nákaza může šířit injekční aplikací kontaminovaného materiálu.

Kromě výše zmiňovaných možností pak může k přenosu antraxu docházet také ve výzkumných laboratořích (například ve Sverdlovsku roku 1979, kde údajně 66 osob nemoci podlehlo). Navíc se hovoří také o použití antraxu v rámci bioterorismu (kontaminace vody či potravin, zásilky obsahující antraxové spory) nebo jako biologické zbraně (aerosolový útok). [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]

Rizikové faktory:

• práce s hospodářskými zvířaty nebo jejich mrtvými těly,
• manipulace se zvířecími kůžemi, vlnou a dalšími produkty,
• manipulace s lovnou zvěří,
• práce ve veterinární medicíně (obzvláště s hospodářskými zvířaty),
• cestování do oblastí s vysokým rizikem expozice antraxu (například vojáci),
• práce s antraxem v laboratorním prostředí,
• injekční aplikace drog (například heroin). [24, 25, 26, 27]

Inkubační doba antraxu

Pokud jde o to, jakou má antrax inkubační dobu, obvykle se jedná o rozmezí 1–5 dnů (někde se udává 1–12 dnů). V případě inhalační formy nemoci pak bývá tento časový úsek o něco delší, tedy zhruba týden, ale někdy dokonce až 60 dnů, a pro gastrointestinální formu se uvádí interval 1–5 dnů. Infekce vždy plně propukne teprve v momentě, kdy bakterie v pacientově organismu vytvoří a uvolní antraxový toxin v dostatečném množství. [28, 29, 30, 31, 32]

Příznaky antraxu

V závislosti na tom, jakým způsobem bakterie pronikají do pacientova organismu, se mohou rozvinout tři hlavní varianty antraxu. Sem patří konkrétně následující klinické formy nemoci:

• kožní forma antraxu,
• plicní forma antraxu (inhalační forma),
• střevní forma antraxu (gastrointestinální forma).

Zhruba 95 % případů se manifestuje jako kožní forma onemocnění, přičemž zbývajících 5 % nemocných většinou trpí plicní variantou antraxu, zatímco střevní forma bývá spíše vzácná. Poměrně nedávno se navíc začalo hovořit také o injekční variantě nemoci. Všechny se ovšem mohou postupem času rozšířit do celého pacientova těla, a pokud se včas neléčí, mají na svědomí jeho úmrtí.

Kožní antrax

Jedná se o nejčastější formu sněti slezinné, podle které se tomuto onemocnění někdy říká také uhlák. U pacienta se rozvíjí v momentě, kdy se vstupní bránou infekce stala jeho pokožka (například nějaká oděrka nebo narušené místo na kůži). Onemocnění se pak v některých případech může zhojit samovolně, ale mnohdy přechází do sepse s případnou purulentní meningitidou.

První projevy je možné zaznamenat v místě inokulace, tedy tam, kde bakterie pronikly do pacientova organismu, a to zhruba za 1–12 dnů (typicky během 2–5 dnů). Právě v této oblasti se objevuje červenohnědý svědivý puchýř, který se nejprve manifestuje jako papula připomínající poštípání hmyzem a později se mění na pustulu (pustula maligna) nebo na karbunkl (carbunculus contagiosus).

Kromě toho pacienty trápí i regionální zánět uzlin a lymfadenopatie (zvětšení mízních uzlin), malátnost, zvýšená teplota či bolest hlavy. Postupně dochází k vředovatění postiženého místa a vlivem odumírání pokožky také ke vzniku černé eschary, což se označuje jako příškvar. Tyto velké nekrotické vředy bývají zpravidla nebolestivé a kolem nich se vytváří také výrazný otok, někdy s malými sekundárními puchýřky. Celou krční a hrudní oblast může zasáhnout také maligní edém.

Mezi nejvíce postižená místa obvykle patří hlava, krk, předloktí a oblast horních končetin. Neléčená infekce se může rozšířit do lymfatických uzlin a dále do krevního řečiště, což vede ke vzniku těžké septikémie. Následně mohou být zasaženy také mozkové pleny (meningy). Přibližně 5–20 % neléčených případů kožního antraxu končí smrtí. Je-li však aplikována účinná terapie, úmrtí bývají vzácná.

Inhalační antrax

Tuto variantu lékaři považují za nejzávažnější, jelikož se vyznačuje vysokou úmrtností. Na vině bývá inhalace nebezpečných spor, které jsou fagocytovány v alveolech a následně roznášeny do lymfatických uzlin. V anglicky mluvících zemích se někdy tato nemoc označuje také jako woolsorters´ disease (nemoc třídičů vlny) a českým ekvivalentem je pak hadrářská nemoc.

Příznaky, které se typicky rozvíjejí během jednoho týdne (nejpozději do 60 dnů), zpočátku připomínají chřipku a později silný zápal plic. Nemoc probíhá typicky ve dvou fázích. Během té první nemocného trápí horečky, únava, malátnost, bolesti hlavy a svalů, tlak na hrudníku, nevolnost nebo dráždivý kašel. Někdy pak dochází k mírnému zlepšení obtíží, což ale trvá jen krátkodobě.

Zhruba po 3–5 dnech do popředí vystupují těžké respirační problémy, kam patří hlavně dušnost, cyanóza, chrčení a respirační selhání, což obvykle doprovází také nadměrné pocení. Kromě toho někdy dochází ke vzniku podkožního edému na krku nebo na hrudi a nemocný se potýká se symptomy septického šoku (hypotenze, tachypnoe, zrychlený srdeční tep, zvýšená nebo snížená tělesná teplota).

Pokud se nemoc neléčí, poměrně rychle se mění v těžký stav se systémovou infekcí. Dochází k serosangvinické transudaci, plicnímu edému a krvavému pleurálnímu výpotku. Zhruba u poloviny postižených vzniká antraxová hemoragická meningitida. Bez včasného odhalení problému a účinné léčby pomocí antibiotik pak plicní antrax končí téměř vždy smrtí pacienta. Tato nemoc je léčitelná pouze v brzkém stádiu a po nástupu klinických příznaků bývá mortalita vysoká.

Gastrointestinální antrax

Třetí typ sněti slezinné vzniká ve chvíli, kdy bakterie proniknou do lidského organismu skrze trávicí soustavu, tedy například vlivem konzumace kontaminované vody či potravy. Následně způsobují závažnou infekci žaludku a střev, hemoragickou nekrózu ve střevní stěně a často také celkovou toxikémii se šokem a sepsí. Bez lékařské pomoci umírá zhruba 25–60 % nemocných.

Mezi nejčastější projevy gastrointestinálního antraxu patří průjem, zvracení, nechutenství, bolesti břicha, horečka, krev ve stolici a zvratcích, hnisavá peritonitida (zánět pobřišnice) či masivní ascites (vyšší množství volné tekutiny v břišní dutině). Objevit se ovšem mohou i léze na kořeni jazyka, bolesti v krku či velké otoky a dochází ke zvětšení regionálních lymfatických uzlin. V takovém případě lékaři hovoří o orofaryngeálním  či orálně-glandulárním antraxu.

Injekční antrax

Kromě výše zmiňovaných typů sněti slezinné se v poslední době vyčleňuje i čtvrtá kategorie, která je typická pro injekční uživatele drog. U těch se obvykle rozvíjí atypické symptomy, které zahrnují horečku, bolesti nebo lokalizovanou infekci měkkých tkání v místě vpichu, což doprovází i výrazný otok. Kromě toho může vzniknout i kompartmentový syndrom nebo hemoragická meningitida a následně dochází k multiorgánovému selhání. Smrtnost je zde vysoká. [33, 34, 35, 36, 37, 38]

Možné komplikace

K typickým komplikacím výše zmiňovaných typů antraxu patří především cerebrální forma, která probíhá pod obrazem hemoragické meningitidy nebo meningoencefalitidy. Zpočátku se objevuje subarachnoidální krvácení a v likvoru je možné odhalit nebezpečné bakterie. Průběh pak bývá fatální, přičemž pacient umírá během jednoho týdne. [39, 40, 41, 42]

Diagnostika

Pokud existuje podezření na antrax, je nutné co nejrychleji jednat. Testy pro odhalení sněti slezinné přitom spadají do dvou různých kategorií, což jsou konkrétně vyšetření sloužící jako průkaz lidské infekce a dále testy pro průkaz expozice a přítomnosti antraxu ve vnějším prostředí. Stanovení diagnózy u člověka se pak opírá o podrobné anamnestické a epidemiologické údaje, klinické zhodnocení a mikrobiologické vyšetření.

Při podezření na kožní formu sněti slezinné se odebírají stěry z kožních lézí, zatímco u gastrointestinální varianty jsou to většinou vzorky stolice. Původce onemocnění lze prokázat mikroskopicky a kultivačně (kultivací bakterie v příslušných biologických vzorcích, kam patří krev, kožní léze či sekrety z dýchacích cest).

Dále je pak možné odhalit antrax prostřednictvím vyšetření protilátek v krvi (pomocí testu ELISA či imunoblotem). Rychlé stanovení diagnózy navíc umožňuje i polymerázová řetězová reakce. Pokud má lékař podezření na inhalační formu nemoci, jako pomocné vyšetření se provádí také rentgen hrudníku či CT, zatímco meningitidu je možné odhalit prostřednictvím vyšetření mozkomíšního moku. [43, 44, 45, 46, 47, 48, 49]

Léčba antraxu

Jelikož je sněť choroba, která bývá v mnoha případech smrtelná, po jejím odhalení je nutné co nejrychleji jednat. Léčba spočívá v nasazení antibiotik, jako je například penicilin, streptomycin, doxycyklin, ciprofloxacin, amoxicilin nebo erytromycin (v závislosti na konkrétní formě nemoci a její manifestaci). Kromě toho je nutná také celková podpůrná péče.

Pacientům se někdy musí podávat i kortikoidy, k čemuž lékaři přistupují hlavně při maligním edému a systémovém postižení. Pokud se podaří léčbu antraxu zahájit včas (tedy ještě před manifestací klinických příznaků této nebezpečné nemoci), infekce se dá poměrně dobře léčit. To platí především v případě kožní varianty, která je momentálně nejvíce rozšířená.

Když došlo k antraxovým útokům ve Spojených státech amerických v roce 2001, byla vyvinuta antitoxinová terapie pomoci raxibacumabu a obiltoxaximabu, která se soustředí na potlačení inhalačního antraxu. Tyto léky se podávají vedle antibiotik. Některé případy injekčního antraxu se pak podařilo úspěšně léčit chirurgickým odstraněním infikované tkáně.

Spolu s podáváním antibiotik mohou lékaři přistoupit také k podpůrné terapii za pomoci plicních ventilátorů, odstraňování přebytečné pleurální tekutiny, doplňování tekutin a zvyšování krevního tlaku (vazopresory). V pokročilých fázích se již onemocnění bohužel nedá příliš dobře léčit (hlavně v případě inhalačního antraxu). Bakterie často produkují více toxinů, než mohou léky z pacientova těla odstranit. [50, 51, 52, 53, 54, 55, 56]

Možnosti prevence

V současné době existuje očkování proti antraxu, které slouží k preventivní vakcinaci zvířat (používá se v závislosti na aktuální epidemiologické situaci). Pokud je člověk vystaven antraxu, ale nepociťuje žádné známky nemoci, typicky se přistupuje k postexpoziční profylaxi. Ta zahrnuje užívání antibiotik, podávání monoklonálních protilátek (raxibacumab či obiltoxaximab) a případně vakcinaci.

Dnes je dostupné očkování pro člověka, ale provádí se pouze ve výjimečných případech a není určené pro širokou veřejnost. Bývá typicky vyhrazené pro armádní příslušníky, vědce či pracovníky v jiných rizikových oblastech, kteří pracují v nebezpečných zónách nebo manipulují s antraxem (podává se po dobu 18 měsíců). Na území České republiky tato vakcína momentálně není dostupná.

Státní veterinární správa ČR nicméně nákazovou situaci dlouhodobě sleduje. Pokud by došlo k výskytu tohoto nebezpečného onemocnění, existuje speciální pohotovostní plán, jenž obsahuje informace o tom, jak v daném případě postupovat. Jsou zde uvedena také nezbytná opatření, která je nutné dodržovat ke zdolání nákazy a k zamezení jejího dalšího šíření.

Co se týče dalších opatření, důležité je samozřejmě vyhýbat se rizikovým oblastem a dbát na správnou likvidaci uhynulých živočichů, což by mělo jít ruku v ruce s dekontaminací životního prostředí. Při průmyslovém zpracování surovin živočišného původu se pak uplatňuje především odsávání prachu, dezinfekce, dekontaminace formaldehydem, klimatizace nebo sterilizace.

Pokud cestujete na místo, kde hrozí výskyt sněti slezinné, vyhněte se jakémukoliv kontaktu se zvířaty, ale i s jejich vlnou, kožešinami nebo různými výrobky, na jejichž vytvoření byly tyto materiály použity. Zároveň nikdy nekonzumujte syrové maso ani jiné rizikové produkty a dávejte si pozor také na pokousání hmyzem. [57, 58, 59, 60, 61, 62]

Současný výskyt antraxu

Přestože toto onemocnění není již tak běžné jako v minulosti, stále se vyskytuje po celém světě. Nejčastěji přitom způsobuje problémy v tropických a subtropických oblastech, které se vyznačují vysokými ročními úhrny srážek, zatímco v mírném pásmu bývá jeho výskyt spíše omezený. Případy se ale dnes stále objevují v zemědělských oblastech následujících regionů:

• Střední a Jižní Amerika,
• subsaharská Afrika,
• střední a jihozápadní Asie,
• jižní a východní Evropa,
• Karibik.

Například na území Spojených států amerických bylo v letech 1944–1994 hlášeno téměř 250 případů antraxu. Epidemický výskyt tohoto onemocnění (hlavně jeho kožní formy), kdy se nakazilo více než 10 tisíc osob, pak postihl třeba Zimbabwe v letech 1979–1985 nebo Paraguay v roce 1987. Oroglandulární varianta antraxu se pak objevila roku 1982 v Thajsku a v 80. letech byla hlášena úmrtí vlivem této choroby také na území Turecka.

Dnes se antrax objevuje většinou sporadicky, ale v některých zemích je výskyt této nemoci stále endemický. Nejvíce zamořeny bývají pravidelně zaplavované oblasti, které slouží jako pastviny (prokletá pole). Kromě toho je známý také „antraxový ostrov“, tedy konkrétně Gruinard Island blízko Skotska, kde byly v průběhu 2. světové války prováděny experimenty s touto nebezpečnou látkou.

K hromadným nákazám ovšem může docházet také ve výzkumných biologických ústavech. To se stalo například ve Sverdlovsku v roce 1979, kde došlo k úniku vyráběných spor pro použití v podobě biologické zbraně, což se označuje jako Sverdlovský incident. Vlivem inhalace antraxových spor zde onemocnělo velké množství lidí, z nichž téměř 70 později nákaze podlehlo.

Na evropském území byly od roku 1984 hlášeny pouze ojedinělé případy antraxu. Konkrétně v České republice se v průběhu 70. let 20. století objevovala nákaza kožním antraxem, jehož zdrojem byla zvířata, kožešiny nebo kožené výrobky z dovozu. Poslední nakažený člověk byl pak hlášen roku 1985, zatímco u zvířat byla na našem území hlášena poslední infekce v roce 1990.

Přestože se na mnoha místech daří držet antrax pod kontrolou, problém představují bakteriální spory, které mohou v půdě přetrvávat mnoho desítek let. Právě kvůli tomu se nákaza může najednou objevit tam, kde již dlouho nebyly hlášeny žádné případy sněti slezinné. Nebezpečné je přitom rozmrzání půdy, což se může podílet na dalším šíření nemoci.

Pokud panují nepříznivé klimatické podmínky, jako jsou silné deště a záplavy, může na místech, kde v minulosti umírala infikovaná zvířata, docházet k vyplavování spor antraxu. Například v červenci roku 2022 uhynulo vlivem antraxu více než sto krav v chorvatské chráněné krajinné oblasti Lonjsko Polje a kožní formou onemocnělo také šest lidí (pravděpodobně šlo o dřívější nákazovou oblast). [63, 64, 65, 66, 67]

Antrax jako biologická zbraň

V současné době představuje antrax potenciální hrozbu z pohledu biologické války a bioterorismu. Vzhledem ke své jednoduché kultivovatelnosti a odolnosti spor, které se rychle šíří vzdušnou cestou, se totiž dá zneužít k výrobě biologických zbraní. Navíc dochází k tvorbě speciálně vyšlechtěných či geneticky upravených kmenů, které jsou rezistentní vůči očkování i antibiotické léčbě.

Biologickou zbraň na bázi antraxu použila například japonská armáda na území Číny během 2. čínsko-japonské války, která probíhala v letech 1937–1945. Kromě toho biologické zbraně na bázi antraxu hromadně vyráběl také Sovětský svaz, a to například v továrně Sverdlovsk, kde došlo k úniku vyráběných spor. O výrobu takových zbraní se pak pokusil také Irák.

Kromě toho byl antrax použit na území Spojených států amerických v roce 2001, a to konkrétně při rozesílání antraxových dopisů. Tyto antraxové obálky nakazily 22 lidí a vyžádaly si 5 životů. Antraxové útoky ovšem mohou zahrnovat i kontaminaci pitné vody a potravin a velice nebezpečné by samozřejmě bylo také vypuštění spor do ovzduší. [68, 69, 70, 71, 72]

Zdroje: wikiskripta.eu, szu.cz, labtestsonline.cz, vakciny.net, internimedicina.cz, khsstc.cz, stefajir.cz, lf.upol.cz, cdc.gov, mayoclinic.org, my.clevelandclinic.org, healthline.com, ncbi.nlm.nih.gov, msdmanuals.com, medlineplus.gov