Delirium postihuje hlavně starší pacienty. Ovlivňuje vnímání, myšlení i paměť

Co je delirium?

Jako delirium se označuje závažný klinický syndrom, pro který je typická porucha pozornosti společně s akutní kognitivní dysfunkcí. Základním rysem tohoto stavu je přitom kvalitativní porucha vědomí, ale kromě toho u pacientů dochází k poruše celé řady dalších psychických funkcí včetně vnímání, myšlení, paměti, psychomotoriky, emocí nebo třeba cyklu spánek-bdění.

Delirium představuje jakousi nespecifickou odpověď na různé škodlivé látky somatického či intoxikačního charakteru, ale mezi spouštěče se řadí také různé psychosociální stresory. U delirujícího pacienta přitom dochází ke globální poruše poznávání a chápání, mívá značné potíže s abstrakcí, jeho myšlení je nesouvislé a nedokáže tak správně vnímat okolí ani svou roli v něm.

Českým ekvivalentem pro delirium je termín „stav zmatenosti“. Rozmanitost klinických příznaků však dala tomuto stavu i celou řadu dalších názvů, které mohou v chápání klinického syndromu způsobovat zmatek. Setkat se můžete například s těmito pojmy:

• akutní mozkové selhání,
• akutní mozkový syndrom,
• akutní stav zmatenosti,
• exogenní psychóza,
• organická psychóza,
• toxická psychóza,
• metabolická encefalopatie,
• toxická encefalopatie.

Co se týče závažnosti, delirium představuje akutní, život ohrožující stav, který výrazně zhoršuje prognózu jiných onemocnění a pooperačních stavů. Jeho etiologie je přitom velice rozmanitá.

Výskyt

Ačkoliv se celková prevalence deliria v populaci pohybuje kolem 1–2 %, velice často se vyskytuje u hospitalizovaných pacientů, kde incidence vzrůstá na 6–56 %. Výskyt navíc výrazně stoupá také se zvyšujícím se věkem a se závažností somatického stavu, přičemž nejvíce postihuje osoby starší 65 let. Kromě toho se velice často objevuje u postoperačních stavů, na jednotkách intenzivní péče nebo u subakutní paliativní péče.

Rodina či jiné pečující osoby přitom delirium vůbec nemusí rozpoznat, nebo si z různých důvodů nechtějí přiznat, že se skutečně jedná o tento závažný klinický syndrom. Jelikož ale tento stav často nejsou schopní diagnostikovat ani kvalifikovaní zdravotníci, výskyt deliria bude pravděpodobně ještě o mnoho vyšší.

Proč se delirium objevuje?

Pokud jde o příčiny delirantního stavu, ty jsou velice rozmanité a multifaktoriální. Rozvoj tohoto stavu často souvisí s patofyziologickými mechanismy základního somatického onemocnění, ale na vině může být také působení některých farmak nebo třeba sekundární zdravotní komplikace. Samotné delirium pak vzniká jako důsledek interakce různých rizikových faktorů.

Rizikové faktory

Lékaři hovoří o kombinaci predispozičních faktorů, které jsou převážně neovlivnitelné (například demence či závažné onemocnění), a faktorů precipitačních, které většinou patří mezi ty modifikovatelné (například chirurgické zákroky, infekce a podobně). Mezi nejvýznamnější rizikové činitele se přitom řadí vyšší věk pacientů a demence, která byla prokázána až u dvou třetin osob postižených deliriem.

Neovlivnitelné rizikové faktory:

• pokročilý věk (> 65 let),
• mužské pohlaví,
• polymorbidita,
• demence či kognitivní deficit,
• anamnéza deliria či jiných komplikací,
• chronické renální či hepatální onemocnění.

Kromě anamnézy samotného deliria patří mezi rizikové faktory také anamnéza cévní mozkové příhody, anamnéza neurologického onemocnění, pádů nebo třeba jakýchkoliv poruch chůze.

Potenciálně ovlivnitelné rizikové faktory:

• poruchy sluchu a zraku,
• imobilizace,
• medikace,
• akutní neurologická onemocnění,
• interkurentní onemocnění,
• metabolické poruchy,
• chirurgické zákroky,
• změna prostředí,
• bolest,
• emoční stres,
• dlouhodobá spánková deprivace.

Co se týče imobilizace, ta může nastat vlivem mechanického omezení, ale také jako následek katetrizace pacienta. Ovlivnit se dá také užívání některých léčiv (sedativa, narkotika, kortikosteroidy, polypragmazie), která lze zaměnit za ta méně riziková. Problém zde může představovat i užívání návykových látek včetně alkoholu, a to zejména ve chvíli, kdy hrozí odvykání této závislosti. 

Častým potenciálně ovlivnitelným faktorem jsou interkurentní onemocnění, k nimž se řadí například různé infekce, iatrogenní komplikace (vyvolané lékařem či chybným léčením), anémie, HIV infekce, ale také dehydratace, malnutrice (podvýživa), fraktura nebo jakékoliv jiné trauma. Dále pak může delirium způsobit akutní neurologické onemocnění, jako je cévní mozková příhoda, meningitida nebo také encefalitida.

Bolest představuje významný rizikový faktor hlavně u dementních pacientů, jelikož je jimi často nedostatečně ventilována a popisována, což souvisí s charakterem jejich obtíží. Sténání a křik totiž mohou být považovány za příznaky základního onemocnění způsobené celkovým neklidem. Velkou roli pak hraje i prostředí, kde se pacient nachází. Delirium se často rozvíjí po přijetí nemocného na jednotku intenzivní péče, kde vjemy (světla a zvuky) často stírají rozdíl mezi dnem a nocí.

Příčiny deliria

V tom, jakou váhu mají jednotlivé rizikové faktory, se lékaři příliš neshodují. Většina z nich však souhlasí s tím, že obvykle jich působí více najednou a jejich působení se tak sčítá. Celkově se však dá konstatovat, že delirium je spojeno se snížením perfuze mozku, se snížením jeho metabolismu, s cholinergním deficitem nebo také se zánětem.

Delirium mnohdy bývá jedním z prvotních příznaků některých somatických onemocnění, a to především takových, která se rozvíjí u starších pacientů. Na vině mohou být například poruchy metabolismu, léky a návykové látky, ale také infekce, neurologické obtíže nebo různé další příčiny.

Vybrané poruchy metabolismu:

• urémie,
• hypoglykémie,
• hyperkalcémie,
• acidóza,
• endokrinopatie,
• porfyrie,
• vitaminová deficience,
• jaterní encefalopatie,
• toxické a průmyslové expozice.

Pokud jde o infekce, mezi hlavní příčiny deliria se řadí například meningitida, encefalitida, mozkový absces, neurosyfilis, lymeská borelióza, cerebritida, ale také systémové infekce doprovázené sepsí. S deliriem se pak lidé často setkávají při intoxikaci v rámci odvykacího stavu, přičemž zde nejde pouze o abúzus alkoholu, ale také o celou řadu léčiv.

Riziková farmaka:

• analgetika (opioidy, salicyláty),
• antibiotika,
• antimykotika,
• antivirotika,
• anticholinergní léky (antihistaminika, spasmolytika…),
• antikonvulziva (fenobarbital, valproát…),
• cytostatika
• kortikoidy,
• nesteroidní antiflogistika,
• levodopa, agonisté dopaminu,
• sedativa (benzodiazepiny, hypnotika, barbituráty),
• stimulancia (efedrin, amfetamin, kokain, teofylin),
• další léky (lithium, inhibitory acetylcholinesterázy, bromidy…).

Mezi možné příčiny deliria se dále řadí specifické operace (oftalmologické, ortopedické nebo třeba srdeční), anestezie či některé léky podané v průběhu operace, ale také hypoxie (nedostatečné zásobení mozku kyslíkem). Dalším spouštěčem mohou být kardiovaskulární onemocnění, jako je arytmie nebo srdeční selhávání, a na vině bývají také neurologické stavy.

Intrakraniální příčiny:

• demence,
• tumory,
• neuroinfekce,
• trauma hlavy,
• hydrocefalus,
• cévní mozková příhoda,
• pozáchvatové období po epileptickém záchvatu.

V neurologické praxi se lékaři nejčastěji setkávají s deliriem, které nasedá na demenci u pacientů s Alzheimerovou nemocí, Parkinsonovou chorobou, Huntingtonovou chorobou, nemocí s Lewyho tělísky či vaskulární demencí. Tyto stavy se navíc mohou vzájemně kombinovat. Delirium je pak časté také po epileptickém záchvatu (postiktální), ale obvykle rychle ustupuje.

Kromě výše zmíněných příčin se delirium často vyskytuje také v rámci terminálních stavů, přičemž během posledního týdne života se objevuje u více než 80 % nemocných. Bývá faktorem, na základě kterého lze předvídat blížící se smrt, prohlubuje distres samotných pacientů, ale i jejich příbuzných a zdravotního personálu, a může komplikovat rozpoznávání dalších symptomů.

Jaké má delirium příznaky?

Pro delirium je typický především náhlý vznik a fluktuující průběh, ale také snížená schopnost soustředit se nebo udržet pozornost. Tento stav se rozvíjí velice rychle (obvykle během několika hodin) a většinou je možné pozorovat jeho prvotní příznaky večer (sundown syndrome), v noci nebo během odpoledních hodin.

Průběh deliria je kolísavý, takže chvílemi může být pacient plně při vědomí a nemusí pociťovat žádné problémy s orientací ani poruchy vědomí. Jinak je ovšem pacientovo vědomí kvalitativně narušeno, je dezorientovaný, nebývá si jistý, kde vlastně je, obvykle nechápe ani svou situaci a ztrácí schopnost sledovat dotazy vyšetřujícího. Takový stav pak často doprovází silná úzkost.

Myšlení nemocného bývá chaotické, inkoherentní, roztříštěné a dezorganizované. Dochází k celkové poruše poznávání a chápání, pacienti mívají výrazné problémy s abstrakcí a objevují se také iluze (zkreslené vnímání reality) či komplexní halucinace. Postižený pak může na jednotlivé podněty reagovat vztahovačně nebo paranoidně, může se cítit v ohrožení a dokonce se pokusit o útěk před domnělým nebezpečím.

Významně je pak narušena také krátkodobá paměť a schopnost zapamatovat si okamžitě nové informace. V emoční rovině pak může být přítomná například deprese, úzkost, euforie nebo třeba iritabilita. Důsledkem všech těchto výše popsaných symptomů jsou pak poruchy chování. Dle psychomotorické aktivity pacienta přitom lékaři rozlišují tři základní typy deliria, a to konkrétně:

• hyperaktivní delirium – psychomotorický neklid, agitovanost, hypervigilance, bludy, halucinace,
• hypoaktivní delirium – letargie, apatie, skleslost, pasivita, sedace, latence odpovědí, nízká spontaneita, redukce pohybových projevů,
• smíšený typ – kombinace a střídání hyperaktivních projevů s těmi hypoaktivními.

Pro pacienty ve vyšším věku je spíše typické hypoaktivní delirium, přičemž tento stav často uniká správné diagnostice, nebo bývá zaměňován za depresivní syndrom a demenci. Kromě toho se pak tento druh deliria velice často objevuje také po operacích, kdy ohrožuje hlavně starší jedince, kteří bývají hospitalizováni na jednotce intenzivní péče. Vzhledem k tomu, že jejich komunikace může být výrazně omezena, nemusí lékaři delirium vůbec rozpoznat.

Specifické druhy deliria

Pokud jde o rozdělení deliria na jednotlivé formy, lékaři někdy dále rozlišují specifické typy tohoto klinického syndromu. Jedním z nich je delirium tremens někdy označované také jako šílenství doprovázené třesem. Tento stav se totiž objevuje hlavně při odvykacích kúrách vlivem tzv. abstinenčního syndromu a vyznačuje se zmateností, bludy, halucinacemi, neklidem, nespavostí, nadměrným pocením nebo právě třesem.

Diagnostika

V případě deliria se diagnostika opírá především o anamnézu, klinické pozorování pacientova chování a vyšetření jeho kognitivních funkcí. Během první fáze lékaři používají různé testové metody zkoumající pozornost a diagnostické škály pro delirium, druhá fáze se pak zaměřuje na odhalení vyvolávající příčiny a může zahrnovat různá fyzikální či laboratorní vyšetření.

Anamnézu je vždy nutné zaměřit na konkrétní příznaky deliria, akutní změnu kognitivního stavu i kolísání v čase.  Dále by se měl lékař soustředit na přítomnost interkurentního onemocnění, užívané medikamenty a změny v jejich dávkování, vysazení alkoholu a jiných psychotropních látek, nedávné trauma, onemocnění, změny v prostředí i další rizikové faktory, které s rozvojem deliria souvisí.

Vzhledem k povaze tohoto klinického syndromu by měl lékař vyzpovídat také pacientovo nejbližší okolí včetně rodinných příslušníků nebo ošetřujícího personálu, jelikož pacient sám často není schopný poskytnout objektivní informace ohledně svého chování a jeho změn v čase. Podstatnou složkou vyšetření je pak i posouzení pacientovy bdělosti a pozornosti.

Při posuzování kognitivních funkcí se používá celá řada krátkých testů, jednoduchých metod a cílených dotazů, které jsou zaměřeny na pozornost, vnímání a krátkodobou paměť. Mezi používané testy se řadí například Digit span test, Serial reversal test, MMStest či Vigilance A test, kdy pacient lékaři ohlašuje, jakmile mezi předčítanými písmeno zaslechne písmeno A.

Diagnostická kritéria pro delirium dle Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10 zahrnují pět samostatných kategorií, do nichž se řadí velké množství specifických symptomů. Aby lékař mohl potvrdit, že se skutečně jedná o delirium, musí být přítomny mírné či závažné příznaky ve všech uvedených oblastech.  Sem patří:

• zhoršené vědomí a pozornost,
• globální porucha poznávání a chápání,
• psychomotorické poruchy,
• porucha cyklu spánek-bdění,
• emoční poruchy.

Během základního tělesného vyšetření by měl lékař pacientovi změřit krevní tlak, poslechnout si jeho dýchání, zkontrolovat tep a zaměřit se na jednotlivé fyzikální příznaky, které mohou signalizovat, že je něco v nepořádku. Soustředit by se měl také na špatný nutriční stav pacienta, ale i na symptomy spojené s vysazením užívaných léků nebo s odnětím alkoholu a dalších návykových látek.

Delirium velice často doprovází změny na EEG, jelikož dochází k disorganizaci běžných mozkových rytmů a jejich zpomalení. Kromě toho se pak provádí i další vyšetření včetně různých doplňujících testů. Sem patří mimo jiné:

• laboratorní vyšetření krevního obrazu,
• základní biochemický screening,
• toxikologické vyšetření,
• krevní plyny,
• hemokultura,
• amoniak v séru,
• podrobnější vyšetření jaterních funkcí,
• vyšetření amylázy v moči a séru,
• RTG snímek hrudníku.

U každého pacienta s deliriem je pak nutné zvážit také zobrazovací vyšetření mozku, které se provádí například při anamnéze traumatu hlavy, při podezření na intrakraniální hypertenzi nebo pokud je přítomen nějaký neurologický nález. Kromě toho se pak někdy provádí také MRI vyšetření nebo třeba lumbální punkce.

Diferenciální diagnostika

V rámci diferenciální diagnostiky je nutné velmi pečlivě rozlišovat, zda se jedná o stav deliria, nebo pacienta trápí deprese a demence. Z toho důvodu by měl lékař důsledně projít pacientovu anamnézu a zajímat se především o délku trvání nepříjemné situace, o to, co ji vyvolalo, a jak se v současné době projevuje.

U pacientů bez předchozí demence bývá dezorientace živější a aktivnější, nemocní se snaží ve své situaci vyznat a projevují více konstruktivní inteligence než pacienti, kteří demencí trpí. U nich naopak deliria bývají spíše neproduktivní a stereotypní s nepřiměřenou nápodobou chování, přičemž paměť bývá postižena ve všech složkách a osobnost je obvykle degradována.

K odlišení deliria od demence je nutné vzít v potaz celou řadu různých faktorů, jako je například vědomí, vnímání, paměť nebo třeba orientace. Diferenciální diagnostika deliria a demence dle autorů článku Delirium u geriatricky nemocných přitom vypadá následovně:

Léčba deliria

Terapie v tomto případě spočívá v několika krocích. Nejprve je nutné najít příčinu obtíží, která u pacienta delirium vyvolala, a poté zahájit adekvátní léčbu. Zároveň by lékaři měli monitorovat pacientovy životní funkce, zajistit mu dostatečnou výživu i pravidelný příjem tekutin a zaměřit se na odstranění veškerých obtíží.

Dalším nezbytným krokem bývá tlumení psychomotorického neklidu a úzkosti, zajištění pacientovy bezpečnosti a zároveň upravení cyklu spánek-bdění, což se provádí za pomoci přiměřené farmakologické léčby. Lékaři mohou například přistoupit k podávání antipsychotik, a to zejména těch atypických. Vyhnout by se naopak měli benzodiazepinům nebo anticholinergikům.

Jelikož je delirium svým způsobem interdisciplinárním problémem, někdy může být těžké rozhodnout, na jakém oddělení by měl být daný pacient hospitalizován a který typ péče je pro něj nejdůležitější. Bez ohledu na to, kde zrovna nemocný pobývá, je však vždy nutná úzká mezioborová spolupráce a schopnost přizpůsobit se aktuálnímu stavu včetně převažující symptomatiky.

Ačkoliv za rozvoj deliria může být částečně zodpovědná také změna prostředí, pacient by neměl být deprivován nedostatkem stimulů, ani zahrnut přílišným množstvím různých podnětů. Je například vhodné omezit hluk i kontakt s cizími lidmi. Pomoci naopak může emocionální podpora okolí včetně častých návštěv nejbližších.

Zdroje:  neurologiepropraxi.cz, psychiatriepropraxi.cz, wikiskripta.eu