Dyspraxie se označuje také jako syndrom nešikovného dítěte. Jaké jsou její projevy?

Specifické poruchy učení

Jako specifické poruchy učení se dnes označují takové poruchy, které žákům způsobují problémy v rámci vzdělávacího procesu. Postihují děti napříč všemi intelektovými skupinami a projevují se nedostatečně rozvinutými schopnostmi v různých oblastech, což dětem způsobuje nepříjemné výukové potíže. Konkrétně pak rozlišujeme následující poruchy učení:

• dyslexie – specifická porucha čtení (přesnost, rychlost, porozumění),
• dysgrafie – specifická porucha, která způsobuje problémy s písemnou formou projevu (napodobování tvaru písmen, jejich řazení a zaměňování),
• dysortografie – specifická porucha, pro kterou je typická zhoršená schopnost osvojit si pravopis (gramatická pravidla, hláskování, interpunkce),
• dyskalkulie – specifická porucha počítání a práce s matematickými symboly,
• dyspraxie – specifická porucha, která má negativní vliv na vývoj a koordinaci pohybů,
• dysmúzie – specifická porucha, která má negativní vliv na hudební schopnosti,
• dyspinxie – specifická porucha, která se projevuje nízkou úrovní kresby. [1, 2, 3, 4, 5, 6]

Co je dyspraxie?

Jedná se o specifickou vývojovou poruchu motorických funkcí, která se může objevit samostatně, ale i v kombinaci s jinou poruchou učení. Vzhledem k jejím charakteristickým projevům, což zahrnuje například problémy se získáváním komplexních pohybových dovedností nebo celkovou pohybovou neobratnost, se přitom dříve označovala jako syndrom nešikovného dítěte.

V současné době se s dyspraxií údajně potýká až 6 % populace. Jelikož ale tato porucha není mezi lidmi příliš známá, rodiče ani vrstevníci si obvykle motorické problémy dítěte neumí vysvětlit a považují ho za líné, neschopné nebo nevychované. Důsledkem pak bývá posměch ze strany spolužáků i dospělých, trestání a pocit bezmoci, nepochopení nebo méněcennosti na straně dítěte.

Dyspraxie ovšem není způsobena leností nebo nešikovností dítěte, ale je to specifická vývojová porucha, která má na svědomí narušení pohybového vývoje a pohybové koordinace. Nejedná se přitom o neurologické postižení, které by fungovalo podobně jako dětská mozková obrna nebo svalová dystrofie, a za pacientovy problémy není zodpovědná ani mentální retardace. [7, 8, 9, 10]

Historický kontext

O dyspraxii se v lékařském prostředí začalo hovořit na začátku 20. století, kdy lidé danou poruchu nejprve popisovali jako vrozenou nešikovnost. Roku 1947 se poté objevila nová definice, a to konkrétně v lékařském lexikonu The American Illustrated Medical Dictionary. Podle té představuje dyspraxie částečnou ztrátu schopnosti vykonávat koordinované pohyby.

U dítěte postiženého dyspraxií se projevuje nesoulad mezi pohybovými schopnostmi a jeho věkem, přičemž mívá problém osvojit si komplexní pohybové dovednosti. Nejprve bývá zpožděna jeho hrubá motorika, zatímco později se objevují problémy s motorikou jemnou. Právě to často vede k domněnkám, že se jedná o nemotorné nebo nešikovné dítě, které se dostatečně nesnaží.

Dnes se název dyspraxie používá především jako označení specifické vývojové poruchy, která si v angličtině vysloužila pojmenování developmental coordination disorder (DCD). Existuje pak hned několik různých klasifikačních systémů, podle nichž se daný problém diagnostikuje. Zatímco MKN-10 pracuje s termínem specifická vývojová porucha motorických funkcí, v DSM-IV-TR a DSM-V najdete pojem vývojová porucha koordinace a ICD-11 používá výraz vývojová porucha motorické koordinace. [11, 12, 13, 14, 15]

Jaké má dyspraxie příčiny?

Konkrétní důvod, proč se někteří pacienti potýkají s dyspraxií, se lékařům prozatím nepodařilo definovat. Daná porucha totiž není spojená s celkovou mentální retardací ani s vrozeným či získaným neurologickým onemocněním. Klinické vyšetření nicméně typicky poukazuje na známky vývojové nervové nezralosti, jako jsou zrcadlové pohyby nebo postižení jemné a hrubé motorické koordinace.

Provádění koordinovaných pohybů představuje poměrně složitý proces, který vyžaduje spolupráci mnoha nervů a oblastí mozku. Jakýkoliv problém na této úrovni by tedy potenciálně mohl mít na svědomí dyspraxii. Z tohoto pohledu lékaři hovoří hlavně o patologiích v oblasti CNS, konkrétně třeba o narušeném vývoji a nezralosti neuronů, spíše než o poškození mozku samotného.

Za rozvoj dyspraxie by tedy mohl být zodpovědný nedostatečný vývoj neurologických buněk, které pak nejsou schopné správně komunikovat s jednotlivými oblastmi těla a předat jim informace o tom, co je potřeba udělat. Většinou je ale dyspraxie považována za multifaktoriální poruchu, na jejíž vznik mají vliv různé faktory, a to včetně vlivů během těhotenství a porodu nebo vlivů okolního prostředí.

První známky dyspraxie se typicky objevují již u malých dětí, a to konkrétně v období vývoje. Jelikož se ale jedná o chronický stav, tato porucha může některé pacienty trápit dlouhé roky a výjimkou samozřejmě není ani dyspraxie v dospělosti. Častěji přitom bývají postiženi muži a vyšší pravděpodobnost, že se tato porucha u dítěte rozvine, hrozí v těchto situacích:

• dítě se narodilo předčasně, tedy dříve než v 37. týdnu těhotenství (obzvláště pokud k tomu došlo ještě před 32. týdnem těhotenství),
• miminko přišlo na svět s velice nízkou porodní váhou,
• během porodu se vyskytly komplikace,
• někdo z příbuzných se potýká se specifickou vývojovou poruchou koordinace.

Kromě toho se ale často zmiňuje také nedostatek stimulujících podnětů v životě malých pacientů, což by mohlo mít vliv právě na omezený pohybový vývoj a na získávání komplexních pohybových dovedností. Momentálně mají totiž děti často méně pohybu než v minulosti a věnují více času statickým činnostem (ať už při monotónní výuce ve škole, nebo doma u počítače). [16, 17, 18, 19, 20]

Formy dyspraxie

V některých případech se dyspraxie rozděluje na tři skupiny, konkrétně na dyspraxii ideativní (pacient si není schopný představit určitý pohybový stereotyp), motorickou (ačkoliv si pacient danou činnost představí, není schopný ji správně provést) a dále ideomotorickou (smíšený typ, kdy je problém v plánování i v samotném provedení požadovaného pohybu). Kromě toho pak někteří rozdělují dyspraxii do většího množství specifických kategorií, kam patří:

• ideomotorická dyspraxie – v tomto případě mívá pacient problémy s jednoduchými motorickými úkony, jako je například rozčesávání vlasů, a projevuje se to také v jeho mimice,
• myšlenková dyspraxie – dítě či dospělý si neumí poradit s vícestupňovými úkoly, kam patří třeba zapínání knoflíků na svetru,
• konstrukční dyspraxie – tento typ dyspraxie způsobuje problémy při stanovování prostorových vztahů, tedy s určováním konkrétního umístění předmětu nebo s jeho přesouváním na jiné místo, což se může projevit už ve chvíli, kdy si dítě hraje s kostkami nebo s nějakou stavebnicí,
• oromotorická dyspraxie – jde o potíže s koordinací svalových pohybů, které člověk potřebuje k tomu, aby mohl správně vyslovovat jednotlivá slova nebo třeba sfouknout svíčku,
• dysgrafie – jedná se o problémy v oblasti psaného projevu. [21, 22, 23]

Jaké má dyspraxie projevy?

Pacienti trpící dyspraxií mají výrazně omezenou schopnost pohybového učení a zároveň se potýkají s problémy při provádění složitějších pohybových úkonů. Tato porucha tedy ovlivňuje schopnost jedince plánovat a vykonávat motorické činnosti, přičemž problémy zasahují do několika různých oblastí, kam patří konkrétně:

• sebeobsluha – osobní hygiena, příjem potravy, schopnost obléknout se a obout se,
• pohyb – především normální chůze, běh, skákání, lezení, házení, chytání či jízda na kole,
• každodenní aktivity – používání předmětů, hraní si, kresba a podobně,
• řečové schopnosti – konkrétně porozumění, artikulace nebo třeba slovní zásoba,
• sociální chování – vztahy s vrstevníky i s dospělými, zapojení do kolektivu.

Dyspraktické děti jsou pak v porovnání se svými vrstevníky v některých oblastech pomalejší, méně obratné nebo na první pohled nešikovné. Na své okolí ale mohou působit také neklidným dojmem. Mezi obecné příznaky dyspraxie, které se objevují u většiny pacientů bez ohledu na jejich věk, přitom patří třeba vadné držení těla, potíže s udržováním rovnováhy, ale i poruchy řeči, vnímání a koordinace ruka-oko.

Lidé si dyspraxie u dětí nejčastější všímají až ve chvíli, kdy se stanou součástí nějakého kolektivu, tedy ve školce nebo poté ve škole. Malí pacienti totiž mívají problém s kombinováním většího množství činností, takže třeba nejsou schopné poslouchat a psát nebo kreslit najednou. Kromě toho bývají často unavení, pobolívá je hlava a jakákoliv pohybová aktivita je velice rychle vyčerpá.

Jednotlivé příznaky dyspraxie se ovšem mohou výrazně lišit podle věku pacienta. Z toho důvodu by měli lékaři posuzovat jednotlivé věkové kategorie samostatně (zvlášť vyčleňujeme kojence a batolata, poté děti předškolního věku, děti školního věku a dospělé pacienty) a zároveň by měli mít na mysli, že u každého člověka nemusí být projevy dané vývojové poruchy stejné.

Děti do 3 let věku

Deficit v motorickém vývoji dítěte je možné zaznamenat již po narození, kdy se projeví hyperaktivita, problémy se spánkem nebo problémy s příjmem potravy. Typický je třeba oslabený sací reflex, kvůli kterému bývá kojení obtížné či neúspěšné. Dítě se během jídla dáví nebo dusí, protože nedokáže zkoordinovat několik činností (sání, dýchání, polykání), které je nutné provádět najednou.

Později si rodiče mohou všimnout, že jejich potomek preferuje spíše kašovitou nebo tekutou stravu před tou pevnou. Kromě toho může mít dítě problém se samo najíst, často kolem sebe drobí, rozlévá pití a dělá nepořádek. Co se týče dalších projevů, deficit ve vývoji signalizuje také skutečnost, že malý pacient neprochází etapou lezení a na rozdíl od ostatních později sám sedí a začíná chodit.

Aby toho nebylo málo, dyspraxii může prozradit také opožděný vývoj řeči, což je způsobeno problémy s prováděním a koordinací pohybů artikulačních orgánů. Rodiče i další příbuzní si často všímají, že dítě neexperimentuje se svými mluvidly tak, jak by mělo. Klasické dětské žvatlání se pak většinou objevuje o dost později než u ostatních dětí.

Předškolní věk

Co se týče hrubé motoriky, u dítěte trpícího dyspraxií je možné zaznamenat nekoordinované pohyby horních a dolních končetin při normální chůzi, přičemž dochází také k narážení do nábytku nebo do okolních předmětů. Během chůze do schodů pak dítě nestřídá nohy a jen obtížně zvládá udržovat rovnováhu při chůzi po špičkách, k čemuž si pomáhá rukama.

Kromě toho pak malí pacienti s danou vývojovou poruchou nejsou schopní déle setrvávat v jedné poloze, jelikož nemají dostatečně rozvinuté svalstvo. V rámci samoobsluhy bývají děti trpící dyspraxií pomalejší ve zvládání samostatného oblékání a obouvání, mívají problémy s čištěním zubů, zapínáním knoflíků nebo zavazováním tkaniček a mohou být nesamostatné i při vyměšování.

Podobně jako batolata preferují i předškolní děti s dyspraxií spíše kašovitou stravu, kde nemusí koordinovat více pohybů najednou. Příbor používají neobratně a u stolu většinou stráví mnohem více času než jejich vrstevníci. Když si hrají, obvykle volí hry odpovídající mladšímu věku a mohou mít problém s chápáním pravidel, což se pojí se špatným porozuměním řeči nebo s omezenou prostorovou orientací.

Pokud jde o mluvení, některé děti ve věku 4–5 let jsou schopné vyslovit pouze několik hlásek a později při vyslovování náročnějších slov některé hlásky zaměňují či vynechávají. Jejich řeč bývá špatně srozumitelná, protože nejsou schopné zkoordinovat mluvení a dýchání. Také se pak objevují problémy s psaním a kreslením, a to hlavně kvůli špatnému úchopu tužky či pera.

Kromě toho je ale nutné zaměřit se také na sociální chování předškolního dítěte. Pokud se u něj projevila dyspraxie, může dávat přednost společnosti dospělých před svými vrstevníky a obvykle se nezapojuje do skupinových aktivit. Bývá přecitlivělé na hluk a dotyky, na okolí působí nezralým dojmem a lékaři často pozorují také poruchy pozornosti nebo zrakového a sluchového vnímání.

Ačkoliv si ale mnozí lidé myslí, že dyspraktické děti jsou zpomalené, jejich inteligence ve skutečnosti není nijak narušená. Dokonce mohou své vrstevníky v tomto ohledu převyšovat a vymykají se často také z pohledu svých zájmů (matematika, šachy a podobně). I přes obtíže v jiných oblastech mohou mít velice dobrou slovní zásobu a bezchybnou artikulaci.

Mladší školní věk

Výše uváděné projevy, které jsou typické pro děti předškolního věku, u dyspraktických pacientů obvykle přetrvávají i ve chvíli, kdy se přesunou do školy. Jejich adaptace na nové prostředí přitom probíhá velmi pomalu, což souvisí hlavně se špatnou prostorovou orientací nebo s poruchami percepce. Také si ale v běžném životě počínají velmi neobratně, čehož si všímá jejich okolí.

Dítě s dyspraxií může mít problém třeba s nošením jídelních táců ve školní jídelně nebo obecně s konzumací tamních pokrmů. Kromě toho si vede hůře než spolužáci třeba ve výtvarné a tělesné výchově a stále přetrvávají i obtíže při psaní, čemuž nepomáhá ani časté procvičování. Ve třídě pak na učitele většinou působí jako neklidný žák, který chvíli neposedí, vrtí se nebo jinak vyrušuje.

Kromě toho je u dětí s vývojovou poruchou motorických funkcí patrné, že mají problémy se správnou formulací svých myšlenek a s organizací jednotlivých aktivit. Pokud mají řešit nějaké komplexní úkoly, nejsou si jisté, jak k nim přistupovat a odkud začít. Výsledek pak neodpovídá jejich skutečným schopnostem, což vede k pocitům méněcennosti a smutku. Objevit se ale mohou i zdravotní potíže, jako jsou bolesti hlavy, bolesti břicha, nevolnost, pocity na zvracení či únava.

Starší školní věk

Stejně jako v předchozích letech i zde neustále přetrvává pohybová neobratnost. Pacienti jsou pomalí a neorganizovaní, a to i při plnění poměrně jednoduchých úkolů. K tomu se často přidávají také problémy s orientací v čase, neschopnost naplánovat si správně postup některých vykonávaných činností nebo potíže se zvládáním aktivit, které se skládají z většího množství kroků.

To vše samozřejmě doplňují také emoční projevy, které jsou podobné jako u dětí mladšího školního věku. Pacienti se obávají neznámého prostředí a nových aktivit, na což mohou reagovat střídáním nálad. Špatně se také orientují v novém prostředí, protože nevědí, jak se zde mají chovat a co mají od ostatních očekávat. Neumí příliš předvídat a odhadnout následky svého jednání.

Jakékoliv neúspěchy mohou vést k velkým obavám z dalšího selhání, a pacienti proto mají často strach ze sociálního kontaktu. Kvůli tomu dochází k jejich vyčleňování z kolektivu, přičemž mívají problémy se získáváním kamarádů. Každý den jim navíc přináší nová úskalí, s nimiž se musí vypořádat, což přispívá k jejich nadměrnému pocitu únavy.

Dospívající a dospělí pacienti

U velkého procenta jedinců s dyspraxií přetrvávají problémy po celý zbytek života, tedy v době dospívání a poté samozřejmě i v dospělosti. Dané osoby jsou stále neobratné v pohybových aktivitách, což má na svědomí značnou ostýchavost. Ta je patrná při kontaktu s okolím a výrazně ovlivňuje formování trvalejších přátelských nebo romantických vazeb.

Pacienti trpící dyspraxií se vlivem svých obtíží mohou potýkat s pocity méněcennosti, osamělosti nebo zoufalství. Také jejich sebevědomí ale bývá poměrně nízké. Kromě toho přetrvávají problémy se sebeobsluhou a přidávají se nové obtíže, jako je třeba neschopnost naučit se řídit auto. Typická je také nízká koncentrace pozornosti a pomalost, což má negativní vliv na pracovní příležitosti.

K tomu se navíc přidávají také další problémy, jako jsou například poruchy sociálního cítění a smyslového vnímání, zhoršená schopnost uvědomit si blížící se nebezpečí nebo špatný cit pro rytmus. Pacienty může trápit nespavost, celková únava a nižší citlivost k neverbálním signálům okolí. Také bojují s problémy při mluvení, psaní a kreslení, ale i při výkonu běžných domácích prací. [24, 25, 26, 27, 28, 29]

Vývojová verbální dyspraxie

Odborníci někdy hovoří také o problému, který se označuje jako verbální dyspraxie (verbal dyspraxia). Jde o vývojovou odchylku, jež se projevuje při realizaci slov. Dítě nesprávně realizuje části slov nebo celá slova, přičemž vázne i samotné plánování. To se v určitém období vývoje objeví téměř u každého jedince, ale v přiměřeně řečově stimulujícím prostředí by daný problém měl sám odeznít. Pokud odchylka přetrvává i nadále, jedná se o projev vývojové dysfázie. [30, 31, 32]

Další možné obtíže

Aby toho nebylo málo, dyspraxie se často pojí také s dalšími poruchami a zdravotními komplikacemi. Zhruba u 40–50 % dětí, které se s tímto problémem potýkají, je možné zaznamenat také další poruchy učení, ADHD (porucha pozornosti s hyperaktivitou) nebo poruchy autistického spektra. Čím více problémů pak dyspraxii doprovází, tím větší hrozí pacientovi riziko, že jeho obtíže přetrvají i do dospělosti. [33, 34]

Diagnostika

Přestože se příznaky dyspraxie často objevují už u malých miminek, rodiče si jich zpočátku nemusí vůbec všimnout, takže k odhalení dané poruchy obvykle dochází až kolem 5. roku věku nebo později. Pokud zaznamenáte u svého potomka jakékoliv pohybové problémy a další obtíže, které odpovídají výše popsaným příznakům, vyhledejte dětského lékaře a situaci s ním konzultujte.

Na pozorování rodičů nebo učitelů, kteří většinou jako první zaznamenají u dítěte nějaké obtíže, navazuje obvykle neuropsychologické a psychologické vyšetření, ale také vyšetření u logopeda nebo očního lékaře a konzultace s pedagogem či fyzioterapeutem. Lékaře přitom bude zajímat vývoj dítěte již od narození, ale i jeho duševní, intelektové a motorické schopnosti.

V rámci diagnostiky je nutné vyloučit také další možné příčiny zpomaleného pohybového vývoje, jako je například dětská mozková obrna. Vždy se pak sleduje pacientova hrubá i jemná motorika, řeč, porozumění, plánování úkolů, schopnost sebeobsluhy a samozřejmě i jeho sociální chování, což se srovnává se zdravou populací v dané vývojové etapě života.

Existují přitom různé standardizované testy, s jejichž pomocí se lékaři snaží diagnózu vývojové poruchy motorických funkcí potvrdit, nebo naopak vyvrátit. Jde například o test dyspraxie MABC2, který se soustředí na jemnou a hrubou motoriku. Po tomto vyšetření je ale nutné navštívit ještě speciálního pedagoga či pedagogicko-psychologickou poradnu, kde se na základě diagnostických kritérií rozhodne o tom, zda se dítě skutečně potýká s tímto problémem. [35, 36, 37]

Léčba dyspraxie

Dyspraxie patří mezi poruchy, které se nedají zcela vyléčit, ale pomocí správných postupů je možné dosáhnout výrazného zlepšení situace a zmírnit její projevy. Vždy přitom platí, že čím dříve dojde k odhalení problému a čím dříve se začne s malým pacientem pracovat, tím větší šance na zlepšení u něj existuje. Proto by měli být rodiče i učitelé o dané problematice dobře informováni.

Důležité je také to, aby se pacient naučil žít se svou poruchou a fungovat s ní v běžném životě. Dětem, u nichž je diagnostikována dyspraxie, by měl být také vypracován individuální vzdělávací plán, což jim umožní systematicky rozvíjet jejich schopnosti a oblasti, které jsou danou poruchou nejvíce postiženy. Rodiče a učitelé by přitom měli s dítětem pracovat tak, aby pro něj zadané úkoly byly splnitelné a motivovaly ho k dalšímu rozvoji.

Dítě by v žádném případě nemělo zažívat posměch a nemělo by být za svou nešikovnost trestáno. Svůj handicap si dobře uvědomuje i bez toho a často trpí pocity méněcennosti nebo zoufalství. Také není dobré neustále pacienta srovnávat s jeho vrstevníky, kterým se v konkrétních činnostech daří lépe. Učitel by pak měl tolerovat pomalejší pracovní tempo při plnění úkolů i při běžných aktivitách.

Vhodné terapeutické postupy:

• individuální fyzioterapie – cvičení zaměřené na pacientovy konkrétní potíže,
• skupinová cvičení – všeobecný rozvoj pohybových dovedností,
• percepční a motorická cvičení – zlepšování jazykových, zrakových, sluchových a pohybových dovedností pomocí různých léčebných metod,
• hipoterapie – fyzioterapeutická metoda, která k léčbě využívá jízdu na koni,
• muzikoterapie – umělecká terapeutická metoda, která využívá hudební prvky,
• ergoterapie – léčebná metoda označovaná jako terapie prací,
• logopedie a řečová terapie – zlepšování řečových schopností a komunikace,
• aktivní hry – fyzické aktivity, které pomáhají zlepšovat pacientovy motorické schopnosti.

Aby mohla přijít u dyspraxie náprava, kromě výše zmíněných činností je důležitý také zdravý životní styl a podpora ze strany okolí. Rodiče by od svého potomka neměli očekávat okamžité úspěchy. Místo toho by si s ním měli nenásilně hrát, pořídit mu v případě potřeby vhodné pomůcky, trénovat jeho schopnosti a vše mu dobře vysvětlovat pokaždé, když to bude nutné. Pacient by měl pochopit svá omezení a naučit se s nimi pracovat. [38, 39, 40, 41, 42, 43]

Zdroje: healthline.com, my.clevelandclinic.org, medicalnewstoday.com, nhs.uk, sancedetem.cz, moje-klinika.cz, pediatriepropraxi.cz, cs.medlicker.com, cpzp.cz