Guillain-Barré syndrom patří mezi autoimunitní choroby. Spouští jej hlavně prodělané infekce

Co je Guillain-Barrého syndrom?

Guillain-Barré syndrom (GBS) představuje relativně vzácné, ale velice závažné autoimunitní onemocnění, které postihuje periferní nervovou soustavu včetně míšních kořenů. Lékaři tento problém někdy odborně označují také termínem akutní polyradikuloneuritida a rozlišují několik různých forem, které se liší svými projevy i histopatologickým nálezem.

Pro Guillain-Barrého syndrom jsou typické parestézie (poruchy čití, které se projevují například pocitem brnění, mravenčení, píchání, svědění nebo pálení kůže), areflexie (vymizení či nepřítomnost reflexů) a parézy (progresivní svalová slabost). Nemoc přitom mívá ascendentní, progresivní průběh a vzhledem ke svým projevům je často zahrnována do širší skupiny periferních neuropatií.

První popis Guillain-Barré syndromu pochází z roku 1859, o což se postaral francouzský lékař a výzkumník Jean-Baptiste Octave Landry. O více než 50 let později (konkrétně v roce 1916) pak klinickou definici nemoci dále rozšířili Guillain, Barré a Strohl, kteří také odhalili typický laboratorní nález (proteinocytologickou disociaci v mozkomíšním moku). V kombinaci s charakteristickými projevy to umožňuje odlišit GBS od jiných nemocí s postižením buněk předních rohů míšních.

Incidence tohoto onemocnění se dnes údajně pohybuje v rozmezí od 0,16 do 4 případů na 100 tisíc obyvatel. Postiženy přitom bývají všechny skupiny obyvatel, ale riziko rozvoje Guillain-Barré syndromu se obvykle zvyšuje s přibývajícím věkem. O něco častější je pak tato choroba u dospělých mužů, ale postihuje samozřejmě i ženy nebo děti. [1, 2, 3, 4, 5]

Klasifikace GBS

Poškození periferních nervů, které je pro Guillain-Barrého syndrom typické, je možné histopatologicky rozdělit do dvou kategorií, a to konkrétně na axonální degenerace (vedení vzruchu není porušeno, ale dochází ke ztrátě axonů)a demyelinizace (jde o ztrátu myelinu z nervových vláken axonů, což se projeví poruchou vedení vzruchu). Vlákna motorických nervů jsou přitom o něco citlivější než vlákna senzorická.

Autoři obvykle vycházejí z toho, že k rozvoji GBS dochází vlivem abnormální T-buněčné odpovědi v souvislosti s předchozí infekcí, operací nebo vakcinací. Klíčová by pak měla být indukce Th-lymfocytů danými patogeny, ale svou roli zde hrají i specifické endogenní antigeny (myelin P-2 nebo různé gangliosidy). Právě na jejich molekulární mimikry může být cílena imunitní odpověď zprostředkovaná T-lymfocyty a makrofágy, což vede k poškození vláken periferních nervů.

Základní formy GBS:

• Akutní zánětlivá demyelinizující polyradikuloneuropatie (AIDP) – jedná se o nejčastější variantu Guillain-Barré syndromu, pro kterou je typická segmentární demyelinizace periferních nervů a infiltrace zánětlivých buněk (lymfocyty, makrofágy). Při vyšetření EMG je patrná pomalá rychlost neurálního vedení a prodloužení F vlny.
• Akutní motorická axonální neuropatie (AMAN) – v tomto případě dochází k axonální degeneraci, kdy jsou axony terčem imunopatologické reakce, a k infiltraci makrofágů do peraxonálního prostoru. Výsledkem je destrukce motorických axonů. Vyšetření EMG vykazuje redukci svalových akčních potenciálů, zatímco rychlost neurálního vedení je relativně zachovaná a senzorické akční potenciály i F vlny jsou normální.
• Akutní motorická a senzorická axonální neuropatie (AMSAN) – tato forma se podobá předchozí variantě, ale kromě motorických nervů jsou postiženy také nervy senzorické. Jedná se přitom o nejvzácnější druh GBS, jehož průběh je obvykle těžký.
• Miller-Fisher syndrom – jde o druhou nejvzácnější variantu GBS, která postihuje okohybné nervy (typická je oftalmoplegie, ataxie a areflexie). EMG vyšetření typicky vykazuje normální rychlost vedení, ale v naprosté většině případů jsou pozitivní protilátky proti gangliosidům GQ_1b a GT_1a.

Kromě toho existuje také Bickerstaffova encefalitida, která je méně častou variantou GBS. Postihuje mozkový kmen a vedle ataxie či oftalmoplegie způsobuje také letargii a parciální ztrátu čití. Pacienti přitom bývají pozitivní na anti-GQ_1b IgG protilátky a magnetická rezonance zhruba u 30 % z nich prokáže změny v oblasti mozku.

Dále se pak lékaři setkávají i s jinými typy Guillain-Barré syndromu, kam patří například faryngo-cerviko-brachiální varianta, akutní ataktická neuropatie, kraniální neuropatie, faciální diplegie, paraparetická varianta nebo akutní pandysautonomie. Projevy nemoci, jejich intenzita i rychlost progrese mohou být u každé z nich odlišné. [6, 7, 8, 9, 10]

Jaké má syndrom Guillain-Barré syndrom příčiny?

Co stojí za rozvojem tohoto onemocnění, bohužel stále není úplně jasné. V každém případě se ale jedná o autoimunitní proces, kdy pacientův imunitní systém napadá vlastní nervové buňky a jejich obaly, k čemuž dochází spontánně nebo v důsledku jiného zdravotního problému. Důsledkem pak bývá například slabost, necitlivost nebo paralýza.

Zhruba dvě třetiny případů GBS se nicméně pojí s předchozí virovou či bakteriální infekcí gastrointestinálního nebo respiračního traktu. Kromě toho jej však může ve vzácnějších případech spustit také nedávná operace, prodělané onemocnění COVID-19, nákaza virem Zika nebo aplikace vakcíny Johnson & Johnson či AstraZeneca (právě proti nemoci COVID-19).

Guillain-Barrého syndrom tedy mnohdy vyvolá akutní infekční proces, a to typicky s odstupem jednoho nebo dvou týdnů (může to být ale až 6 týdnů), po jehož prodělání se pacientův imunitní systém chybně zaměří na vlastní tkáně. Zhruba ve 30–40 % případů jsou přitom na vině bakterie Campylobacter jejuni, které způsobují rozvoj průjmů (zdrojem je například nedostatečně tepelně upravené jídlo, především drůbež). [11, 12, 13, 14, 15, 16]

Rizikové faktory GBS

Guillainův-Barrého syndrom mohou mít na svědomí různé choroboplodné zárodky (například viry či bakterie), které u pacienta způsobí nejprve rozvoj infekčního onemocnění. Ke vzplanutí dané choroby však mohou přispět i další rizikové faktory. Mezi nejčastější spouštěče syndromu Guillain-Barré se podle lékařů řadí například:

• bakterie rodu Campylobacter,
• cytomegalovirus,
• Epstein-Barrové virus,
• virus Zika,
• virus chřipky,
• virus Varicella Zoster,
• hepatitida A, B, C nebo E,
• virus HIV způsobující AIDS,
• Mycoplasma pneumoniae,
• Chlamydia pneumoniae,
• prodělaná operace,
• prodělané trauma,
• Hodgkinův lymfom,
• onemocnění COVID-19,
• vzácně očkování (vakcína proti chřipce či vzteklině)
• vakcína Johnson & Johnson nebo AstraZeneca.[17, 18, 19, 20]

Jaké má Guillain-Barré syndrom příznaky?

Imunitní systém pacientů trpících Guillain-Barrého syndromem napadá vlastní periferní nervovou soustavu. Nervy spojující mozek se zbytkem těla běžně přenášejí signály do svalů, ale pokud jsou poškozené, svaly na ně nejsou schopné správně reagovat. Postižení nervů a jejich obalů pak vede ke ztrátě pohyblivosti i citlivosti v určité oblasti.

Počáteční projevy nemoci se objevují zhruba 1–4 týdny po akutním onemocnění nebo třeba po vakcinaci. K hlavním příznakům Guillain-Barrého syndromu se řadí chabá paréza (progresivní svalová slabost, částečná ztráta hybnosti) doprovázená hyporeflexií či areflexií. To znamená, že pacientovy reflexy jsou výrazně zpomalené, nebo dokonce zcela nepřítomné. Paréza pak obvykle bývá symetrická.

Charakteristickým znakem Guillain-Barrého syndromu je vzestupná paralýza, která začíná pocitem slabosti v dolních končetinách a postupně se šíří také do trupu (postiženo může být i dýchací svalstvo), horních končetin a obličeje (nakonec mohou být zasaženy i oční svaly). Daný průběh lékaři označují jako Landryho ascendentní paralýza. Pacient zároveň úplně ztrácí hluboké šlachové reflexy.

Rychlost progrese je individuální, přičemž se může jednat o hodiny, dny nebo týdny. Pacienti si zároveň stěžují na poruchy rovnováhy a na další obtíže, které jsou ovšem variabilní a liší se v závislosti na konkrétním typu Guillain-Barré syndromu. Zhruba polovina pacientů trpí deficitem na hlavových nervech, což se projevuje hlavně jako oboustranná obrna lícního nervu.

V mnoha případech zažívají nemocní nepříjemné bolesti, a to konkrétně bolestivé parestézie, bolesti zad, svalové bolesti nebo příznaky podobné meningeálnímu dráždění (zejména ztuhlost šíjových svalů). Kromě toho se však mohou dostavit i projevy pojící se s postižením hlavových nervů (parézy v obličeji, dysartrie, dysfázie, diplopie), s akutní senzorickou neuropatií nebo s akutní pandysautonomií (kardiovaskulární, urogenitální či gastrointestinální příznaky).

Možné příznaky Guillain-Barrého syndromu:

• parestézie rukou, nohou, kotníků a zápěstí (pocity brnění, mravenčení, píchání či pálení),
• slabost v dolních končetinách, která se postupně šíří do horní části těla,
• poruchy rovnováhy, nejistá chůze či neschopnost chodit po schodech,
• zhoršení mimiky a problémy s obličejovými pohyby, a to včetně mluvení, žvýkání či polykání,
• silná bolest, která může vystřelovat na další místa a zhoršuje se v noci,
• neschopnost kontrolovat močový měchýř nebo funkci střev (inkontinence, zácpa),
• dvojité vidění nebo neschopnost pohybovat očima,
• nízký, nebo naopak vysoký krevní tlak,
• bušení srdce a zrychlený srdeční tep,
• hypotermie či hypertermie,
• paralytický ileus,
• ztížené dýchání.

Bolesti a parestézie bývají častější u dětí než u dospělých pacientů, přičemž mnohdy předchází rozvoji paréz. Tyto problémy se objevují hlavně v oblasti ramen, zad, stehen a hýždí, a to především u pacientů s prudkým nástupem nemoci. Parestézie typicky začínají v prstech dolních končetin a postupují vzestupně. Zhruba 10–15 % malých pacientů se navíc potýká s retencí moči.

Součástí Miller-Fisherovy varianty Guillain-Barré syndromu bývá ataxie, což je odborné označení pro poruchu koordinace pohybů. K tomu se navíc přidává také areflexie a oftalmoplegie (ochrnutí okohybných svalů). Pacienti s těmito příznaky nicméně mívají nižší riziko respiračních komplikací a nepotýkají se s parézou končetin.

Svého maxima dosahuje Guillain-Barrého syndrom zpravidla v průběhu dvou až čtyř týdnů. Většina pacientů trpících tímto onemocněním se postupem času zotaví bez jakýchkoliv dalších viditelných projevů nemoci. Může to však trvat několik týdnů, měsíců nebo dokonce několik let. Neurologické funkce se přitom objevují v opačném sledu, než mizely (tedy odshora dolů).

U dětí bývá úprava neurologických funkcí většinou úplná. Někteří nemocní (typicky dospělí) se však nikdy zcela nevyléčí a poškození nervů je u nich trvalé (tento problém je častější u lidí s postižením kraniálních nervů, s těžkými parézami a intubací). Některým také hrozí smrt vlivem závažných plicních komplikací či problémů s autonomní nervovou soustavou. [21, 22, 23, 24, 25, 26]

Možné komplikace

Guillain-Barrého syndrom negativně ovlivňuje pacientovu periferní nervovou soustavu, což může způsobit řadu různých zdravotních komplikací. Největší nebezpečí představuje riziko udušení vlivem ochrnutí svaloviny bránice a mezižeberních svalů. Přibližně třetina pacientů zaznamená respirační selhání, což vyžaduje okamžité napojení na umělou plicní ventilaci (dočasná pomoc přístroje je během prvního týdne nutná zhruba u 22 % nemocných).

Pacient také může postupem času ochrnout na všechny čtyři končetiny a kromě toho se někdy rozvíjí příznaky bulbárního syndromu, které se objevují při narušené funkci hlavových nervů. Sem patří například nosová řeč, huhňání, potíže s artikulací, problémy s polykáním, vyšší riziko vdechnutí jídla či tekutiny nebo také záškuby jazyka.

Objevit se může také silná bolest nervů, kterou je nutné zmírnit prostřednictvím léků. Většina pacientů trpících Guillain-Barrého syndromem se pak plně uzdraví, zatímco jiní pociťují jen zbytkovou slabost, necitlivost nebo brnění v končetinách. V závažných případech ovšem může člověk zůstat do konce života paralyzovaný (GBS je jednou z hlavních příčin netraumatických paralýz).

U mnoha nemocných je navíc přítomná dysfunkce autonomního nervového systému. Pacienti mohou zaznamenat problémy s funkcí střev a močového měchýře (retence moči, zpomalené trávení) a výjimkou nejsou ani kardiovaskulární potíže. Typické je například kolísání krevního tlaku nebo nepravidelný srdeční rytmus (srdeční arytmie).

Pacienti, kteří jsou v důsledku Guillain-Barrého syndromu imobilní, bývají vystaveni vyššímu riziku rozvoje krevních sraženin. Pokud tedy nemocný není schopný samostatně chodit, bude pravděpodobně muset užívat léky na ředění krve a nosit speciální punčochy, které by měly zabránit vzniku trombózy. Kromě toho imobilita napomáhá také vzniku proleženin (dekubitů).

Zhruba 3–5 % pacientů se syndromem Guillain-Barré umírá na komplikace, které zahrnují paralýzu dýchacích svalů (syndrom respirační tísně), infekci krve, pneumonii, plicní sraženiny nebo zástavu srdce. Jde především o jedince, u nichž se vyskytnou závažné časné příznaky daného onemocnění, které výrazně zvyšují riziko dalších problémů. [27, 28, 29, 30, 31, 32]

Diagnostika

Pokud pacient zaznamená některé z výše popsaných obtíží, měl by co nejrychleji vyhledat svého ošetřujícího lékaře. Diagnostika Guillain-Barré syndromu je pak postavena především na typickém klinickém nálezu (hlavně progresivní svalová slabost a také areflexie či hyporeflexie v rámci šlachových reflexů), ale zahrnuje také řadu testů.

Důležitou roli zde hraje především neurologické vyšetření, pomocí kterého je možné prokázat postupující symetrickou obrnu svalstva. Kromě toho se provádí také vyšetření rychlosti vedení periferním nervem (kondukční studie), jež odhalí poruchy v podobě zpomalení nebo segmentálního zastavení vedení nervem, a EMG vyšetření, což je měření elektrické aktivity svalů a nervů.

Dále se přistupuje také k lumbální punkci a vyšetření mozkomíšního moku, kde je patrná výrazně zvýšená koncentrace bílkoviny, ale normální množství bílých krvinek (tzv. proteinocytologická disociace). Laboratorní vyšetření autoprotilátek zase může odhalit přítomnost protilátek proti gangliosidům, které jsou nedílnou součástí myelinové pochvy nervů. V indikovaných případech je doporučena i magnetická rezonance, jež prokáže zvýšené vychytávání gadolinia.

Závažnost neurologického postižení u Guillain-Barré syndromu určují skórovací schémata označovaná jako GBS disability scale. Pokud má lékař podezření na Guillain-Barrého syndrom, důležitý je i včasný screening respirační insuficience. Pro zachycení problému v raném stádiu se obvykle provádí spirometrické vyšetření, rentgen hrudníku a vyšetření hodnoty krevních plynů. Kardiální postižení je potom patrné na EKG. [33, 34, 35, 36, 37, 38]

Diferenciální diagnostika

Projevy syndromu Guillain-Barré mohou v některých případech na první pohled připomínat jiná onemocnění. Proto je nutné provést řadu testů, které pomohou danou chorobu odlišit od dalších možných zdrojů podobných problémů. Mezi nemoci a zdravotní stavy, které někdy mívají stejné příznaky jako GBS, řadíme například následující obtíže:

• botulismus,
• myasthenia gravis,
• lymská borelióza,
• infekce HIV,
• míšní abnormality,
• transverzální myelitida,
• akutní myelopatie,
• vícekořenová postižení,
• periferní neuropatie,
• poliomyelitida (dětská obrna),
• enterovirové infekce předních rohů míšních,
• otravy těžkými kovy či organofosfáty,
• vzácně přisátí klíštěte na pokožku,
• cévní mozková příhoda v oblasti mozkového kmene,
• encefalitida s postižením mozkového kmene,
• svalové poruchy (hypokalémie, hypofosfatémie, trichinóza…). [39, 40, 41, 42]

Léčba syndromu Guillain-Barré

V současné době sice neexistuje žádný konkrétní lék, pomocí kterého by bylo možné Guillain-Barré syndrom okamžitě vyléčit, ale k dispozici jsou terapeutické metody, které pomáhají urychlit rekonvalescenci a zmírnit příznaky dané choroby. Terapie se přitom soustředí primárně na imunomodulaci, která může mít dvě různé podoby:

• Léčebná plazmaferéza – jedná se o metodu očišťování pacientovy krevní plazmy pomocí speciálního přístroje, což odstraní protilátky útočící na vlastní tkáně. Dochází totiž k oddělení plazmy od krevních buněk, které se později vrátí zpět do pacientova těla, zatímco plazma je nahrazena jinými roztoky nebo zdravou plazmou od dárce. To by mělo vést ke zmírnění příznaků a k výraznému zkrácení doby potřebné pro vyléčení.
• Intravenózní aplikace imunoglobulinů – princip této metody je podobný jako v případě plazmaferézy, ale pacientům jsou v tomto případě podávány přímo zdravé protilátky, které blokují působení protilátek poškozujících pacientovy nervy.

V závislosti na aktuálním stavu pacienta lékaři předepisují také některé medikamenty, s jejichž pomocí je možné vyhnout se závažnějším zdravotním komplikacím a snížit intenzitu doprovodných potíží. Jedná se například o léky proti bolesti, antihypertenziva nebo o léky na ředění krve, což brání rozvoji hluboké žilní trombózy a dalších problémů souvisejících s dlouhodobou imobilitou.

U pacientů trpících Guillain-Barrého syndromem je nutné monitorovat životní funkce a evidovat tělesnou teplotu, krevní tlak, srdeční frekvenci, dechovou frekvenci, respirační funkce a také diurézu. Lékaři by ovšem měli dbát také na prevenci a léčbu dekubitů, zajištění adekvátní nutrice, prevenci a léčbu gastritidy nebo také na včasné odhalení infekčních komplikací.

Kromě toho by měli lékaři věnovat pozornost i problémům s retencí moči a obstipací, tachykardii a dalším doprovodným zdravotním komplikacím, s nimiž se pacient vlivem GBS potýká. V případě obrny dýchacích svalů je pak potřeba nemocného co nejrychleji připojit na umělou plicní ventilaci, protože jinak může dojít k respiračnímu selhání a k jeho smrti.

Zhruba po měsíci by se měl začít pacientův zdravotní stav zlepšovat a vracet k normálu. Proces uzdravování nicméně může trvat několik měsíců nebo dokonce i několik let. Neoddělitelnou součástí léčby jsou vždy také rehabilitace, které se soustředí především na zlepšování pohyblivosti rukou a nohou, udržování pevnosti a pružnosti svalů, nácvik chůze, zvyšování pacientovy soběstačnosti nebo třeba na práci s respiračními svaly.

Nejzávažnější příznaky GBS je většinou možné pozorovat mezi druhým a čtvrtým týdnem nemoci. Přibližně 80 % nemocných se dokáže zotavit tak, že během šesti měsíců od stanovení diagnózy opět normálně chodí. Zhruba 60 % pacientů do roka znovu získá plnou svalovou sílu a dojde u nich k obnovení veškerých funkcí. Asi 5–10 % jedinců však pozoruje trvalé následky nebo v jejich případě léčba trvá déle než jeden rok. [43, 44, 45, 46, 47, 48, 49]

Zdroje: stefajir.cz, wikiskripta.eu, pediatriepropraxi.cz, neurologiepropraxi.cz, labtestsonline.cz, cs.medlicker.com, solen.cz, mayoclinic.org, medicalnewstoday.com, healthline.com, webmd.com, ncbi.nlm.nih.gov, my.clevelandclinic.org, who.int