Co jsou příušnice?
Jedná se o infekční virové onemocnění, které postihuje slinné žlázy v oblasti mezi ušním lalůčkem v příuší a dolní čelistí. Právě z toho důvodu lékaři na našem území hovoří o příušnicích, přičemž latinsky se daná nemoc nazývá parotitis epidemica a příušnice anglicky se označují jako mumps. Někdy se pak můžete setkat také s pojmenováním parotitida nebo epidemická parotitida.
Kromě příušních slinných žláz mohou být zasaženy také jiné tkáně, což často vede k rozvoji nepříjemných zdravotních komplikací. Jedná se především o žlázu podjazykovou (sublingvální) a žlázy podčelistní (submandibulární). V některých případech se navíc onemocnění manifestuje i postižením centrální nervové soustavy, slinivky břišní nebo varlat. [1, 2, 3]
Výskyt příušnic
Příušnice jsou dnes rozšířené prakticky po celém světě, a to ve všech věkových skupinách. Před zahájením vakcinace si lidé toto onemocnění spojovali především s malými pacienty, podobně jako třeba zarděnky nebo spalničky, jelikož k nejpostiženějším patřily děti ve školním věku, zatímco mezi dospělými byla nákaza poměrně vzácná.
Mezi nejvíce zasažené skupiny obyvatelstva se vždy řadily malé děti ve věku od 5 do 9 let, ale také dospívající pacienti mezi 15–19 lety (případně mladí lidé až do 25 let). Onemocnět příušnicemi ovšem může kdokoliv, takže příušnice v dospělosti nebo příušnice u seniorů rozhodně nejsou výjimkou. Ačkoliv dnes nejsou takovým problémem jako dříve, stále je nutné mít se na pozoru.
V oblasti mírného pásma mají příušnice sezónní výskyt, což znamená, že největší množství nových případů lékaři každoročně zaznamenají v zimě a na jaře. K nákaze jsou nejnáchylnější osoby, které nebyly proti příušnicím očkované, ale infekce může v některých případech propuknout také u člověka, kterému byla vakcína aplikována.
Rizikové faktory:
- snížená imunita,
- blízký či dlouhodobý kontakt s nemocným,
- návštěva školních či předškolních zařízení,
- pobyt ve větších kolektivech (družiny, zájmová činnost).
Před zahájením vakcinace, k čemuž u nás došlo v roce 1987, byly na území České republiky každoročně hlášeny desítky tisíc pacientů, u nichž se příušnice rozvinuly. Díky očkování se ovšem počet nových případů dramaticky snížil, omezil se spíše na lokální epidemie a zároveň došlo k přesunu maximálního výskytu do období adolescence a dospělosti.
V posledních letech bývá každý rok typicky evidováno pouze několik stovek až několik tisíc nových případů a epidemie příušnic se v Česku objevují v 2–5letých intervalech. Zatímco v roce 2016 přibylo 5734 nakažených, v roce 2018 to bylo pouze 537 nemocných. O rok později pak bylo hlášeno jen 191 osob s tímto onemocněním.
Hlavní příčinou vzniku epidemií je v současné době nízká kolektivní imunita u starších dětí, kde došlo k vymizení protilátek po předchozí vakcinaci, ale také u dospělých pacientů, kteří nebyli v minulosti příušnicemi přirozeně promořeni. Ve vyspělých zemích pak může být problémem také odmítání vakcíny a klesající proočkovanost populace. [4, 5, 6, 7]
Přenos příušnic
Zdrojem nákazy je virus příušnic, který se řadí do skupiny paramyxovirů a zároveň do stejné čeledi jako viry, jež mají na svědomí rozvoj zarděnek a spalniček. Jde o obalený RNA virus, který se vyznačuje neurotropní a glandulotropní afinitou. Jediným přirozeným hostitelem je člověk, přičemž k jeho replikaci dochází v nosohltanu a regionálních lymfatických uzlinách.
Virus příušnic se v populaci šíří kapénkovou infekcí, tedy vzdušnou cestou z osoby na osobu. Kapénky typicky vznikají při mluvení, kašlání, smrkání nebo kýchání. K tomu, aby se člověk nakazil, tedy stačí, aby s nemocným pobýval ve stejné místnosti, ale nebezpečný je samozřejmě i jakýkoliv bližší kontakt. Vzácněji pak může k přenosu onemocnění dojít také skrze kontaminované předměty, a to například:
- konzumací pokrmů ze stejného nádobí,
- používáním stejných ručníků a osušek,
- používáním stejných hygienických pomůcek,
- sdílením předmětů osobní potřeby nebo třeba cigaret.
Jakmile se u pacienta infekce rozvine, z nosohltanu se lymfou rozšíří také do krčních uzlin, kde se virus množí. Odtud má také dobrý přístup do dalších tkání, jako jsou například slinné žlázy, mozkové blány, slinivka břišní, varlata nebo vaječníky. Kromě toho se pak virus příušnic vylučuje pacientovými slinami a močí. [8, 9, 10]
Kdy mohou onemocnět očkovaní?
Přestože vakcína představuje velice dobrou ochranu proti příušnicím a je nejlepším způsobem, jak rozvoji tohoto onemocnění předcházet, v některých případech se nemoc může objevit také u očkovaných pacientů. Na vině bývá například změna cirkulujícího viru, na který podaná vakcína neúčinkuje.
Dalším důvodem, proč může být vakcína proti příušnicím v některých situacích neúčinná, je vyvanutí ochranného účinku příušnicových protilátek vytvořených bezprostředně po vakcinaci. Například účinnost očkování, které bylo aplikováno v dětství, klesá po 15. roce věku. Kromě poklesu imunity ovšem může být za rozvoj příušnic zodpovědné také selhání očkovací látky v příušnicové složce. [11]
Inkubační doba příušnic
Pokud jde o to, jakou mají příušnice inkubační dobu, lékaři většinou udávají rozmezí 14–24 dnů. Průměrně se pak jedná o 16–19 dnů, přičemž infikovaný člověk se pro své okolí stává nakažlivým ještě před rozvojem prvních příznaků, konkrétně asi 7 dnů před manifestací klinických projevů, a infekční může být ještě 4–9 dnů po nástupu symptomů.
Co se týče inkubační doby a infekčnosti, pacienti se často ptají, jak hodně jsou příušnice nakažlivé. Dobrou zprávou sice je, že typicky bývá pro příušnice infekčnost menší než v případě planých neštovic, ale stále jde o více než 50 %. Lidé v kontaktu s nemocným by pak měli být považováni za infekční po dobu 12–25 dnů od chvíle, kdy se s nákazou setkali.
Důležitá je i skutečnost, že infekční mohou být rovněž lidé, u nichž příušnice probíhají bezpříznakově (asymptomaticky). Také při kontaktu s těmito pacienty se tedy člověk může příušnicemi nakazit. Po prodělání nemoci si nicméně organismus vytváří dlouhodobou, mnohdy i celoživotní imunitu. [12, 13, 14]
Jaké mají příušnice příznaky?
Rozvoji typických projevů mohou předcházet nespecifické prodromální symptomy, které trvají zhruba 3–5 dnů. Jedná se například o malátnost, bolesti hlavy, bolest svalů, celkovou únavu, nechutenství nebo vysoké horečky. Zpočátku se tedy onemocnění může tvářit jako běžné nachlazení, takže pacienta vůbec nenapadne, že by se mohl potýkat se závažnějším onemocněním.
Asi nejznámějším způsobem, jak se projevují příušnice, je zduření příušních žláz, které obvykle začíná jednostranně a zhruba po 2–3 dnech se změní v oboustranné. Dochází ke vzniku asymetrických, bolestivých otoků mezi ušními lalůčky a dolní čelistí, pacient pociťuje v dané oblasti zvýšené napětí, postižené místo bývá citlivé na dotek, ale jeho barva je většinou nezměněná (nebo dokonce bledší než okolí).
Kromě příušních slinných žláz může nicméně otok postihnout také další velké slinné žlázy, konkrétně podjazykovou a podčelistní. Mezi další typické příznaky příušnic se pak řadí třeba odstávající ušní lalůčky, bolest při otevírání pusy, nepříjemné pocity při kousání a polykání potravy nebo zarudnutí vývodu slinné žlázy. Rozvinou-li se příušnice u dětí, objevuje se také bolest oušek nebo jednostranná hluchota a někdy způsobují příušnice bolest v krku.
Charakteristické projevy příušnic:
- zduření slinných žláz,
- bolest v postižené oblasti,
- zvýšená citlivost na tlak,
- bolest při kousání a polykání,
- zvýšená teplota či horečka,
- silné bolesti hlavy,
- celková únava a malátnost,
- nevolnost a nechutenství,
- postižení sluchu. [15, 16, 17, 18]
Ve 20–30 % případů lékaři hovoří o skrytém (inaparentním) průběhu nemoci, kdy nejsou patrné žádné výraznější příznaky. Příušnice bez teploty a dalších obtíží tak nejsou úplnou výjimkou. Zhruba 40–50 % nemocných pak udává nespecifické respirační příznaky, kam patří bolesti hlavy, teploty nebo katar dýchacích cest, a pouze ve 30–40 % případů má nemoc klasický manifestní průběh.
A jaké mají příušnice příznaky u dospělých pacientů? Zatímco u dětí toto onemocnění často probíhá asymptomaticky a mívá poměrně mírný průběh, v případě starších lidí může být situace mnohem závažnější. Přibývá totiž případů, které doprovází zdravotní komplikace, jako je zánět slinivky břišní, zánět centrální nervové soustavy (meningitida či encefalitida) nebo zánět pohlavních žláz, a mnohem častější jsou u dospělých i trvalé následky. [19, 20]
Možné komplikace příušnic
Podle závažnosti onemocnění trvají příušnice zhruba 5–14 dnů, po nichž by horečka i další typické příznaky měly ustoupit. Jelikož ale virus příušnic proniká také do dalších tkání a orgánů, do klinického obrazu epidemické parotitidy patří také postižení nervového systému, slinivky břišní a pohlavních žláz, což s sebou přináší i různé závažné zdravotní komplikace.
Zhruba u poloviny nemocných dochází postupem času k mírnému zmnožení lymfocytů v mozkomíšním moku, ale většina z nich nemá žádné klinické obtíže. U 10–15 % postižených se ovšem rozvíjí aseptická meningitida, mezi jejíž typické projevy patří horečka, bolesti hlavy, třesavka, nevolnost, zvracení, světloplachost, ztuhnutí šíje a v případě malých pacientů i křeče.
Meningitida se typicky objevuje 7–10 dnů po tvorbě otoku první slinné žlázy. Její průběh bývá téměř vždy nezávažný a jen velice vzácně dochází ke vzniku meningoencefalitidy, kterou doprovází poruchy vědomí, ložiskové neurologické postižení a parézy hlavových nervů. K úmrtí ovšem může tento problém vést jen opravdu zřídka.
Mezi poměrně časté komplikace příušnic se naopak řadí postižení sluchového nervu, které může být mírné, ale u některých pacientů postupem času způsobuje dokonce i hluchotu (většinou jednostrannou). Další zdravotní obtíže spojené s rozvojem příušnic pak zahrnují zánět slinivky břišní (pankreatitida), který se manifestuje bolestmi břicha, průjmem nebo zvracením. [21, 22]
Příušnice u mužů
Ačkoliv to mnozí lidé netuší, příušnice u mužské části populace mohou být velice závažné. Zhruba pětina adolescentů a dospělých pacientů trpících tímto onemocněním (20–50 %) se totiž setká s orchitidou, což je jednostranný či oboustranný zánět varlete. Tento problém se objevuje typicky několik dnů po vzniku otoku první slinné žlázy, ale někdy až po jeho odeznění, a doprovázet ho může epididymitida.
Vzácně pak může orchitida představovat první nebo dokonce jediný příznak příušnic, což znamená, že někteří urologové nemusí toto onemocnění správně rozpoznat. Šourek bývá výrazně oteklý, varlata se až čtyřnásobně zvětšují a v rámci projevů převládá kombinace teploty a bolestivosti. Objevit se mohou i vážné následky v podobě atrofie či oligospermie a v nejhorším případě způsobují příušnice neplodnost. [23, 24, 25]
Příušnice u žen
U postpubertálních dívek a žen, které se nakazí příušnicemi, se může objevit zánětlivé onemocnění vaječníků (oophoritida). Tento problém bývá obvykle bolestivý a doprovází ho také další příznaky, jako je zvracení nebo zvýšená teplota. K poškození vajíček by dojít nemělo, ale velmi vzácně může zánět vaječníků způsobit neplodnost.
Pokud se u pacientky rozvinou příušnice v těhotenství, může to být velice nebezpečné pro její plod. Přestože příušnice nezpůsobují vznik kongenitálních malformací, onemocní-li nastávající matka během začátku gravidity, příušnice v prvním trimestru těhotenství mohou způsobit samovolný potratu či úmrtí plodu. Nakazí-li se pak v dalších stádiích gravidity, dítě by již nemělo být ohroženo. [26, 27, 28]
Další možné komplikace
- Oční problémy – neuritida optického nervu, uveokeratitida, dakryoadenitida,
- paréza lícního nervu – vlivem postižení lícního nervu je omezena hybnost obličeje,
- nefritida – zánětlivé onemocnění ledvin,
- tyroiditida – zánětlivé onemocnění štítné žlázy,
- myokarditida – zánětlivé onemocnění srdeční svaloviny,
- artritida – zánětlivé onemocnění kloubů. [29, 30, 31]
Diagnostika příušnic
Nejjednodušším způsobem, jak poznat příušnice u dospělých nebo u dětí, je samozřejmě kontrola specifických klinických příznaků, jako je otok příušních žláz. Lékařům tyto projevy napoví zejména při epidemickém výskytu onemocnění. Pokud ovšem u pacienta není patrné viditelné postižení slinných žláz, může být stanovení diagnózy poměrně obtížné.
Při úvodním vyšetření lékařům pomáhá základní laboratoř. Že se jedná o příušnice, potvrdí nepřítomnost laboratorních známek zánětu a zvýšené hodnoty sérové a močové amylázy. U pacientů trpících orchitidou pak mohou být zvýšené hodnoty CRP, na pankreatitidu ukazuje vyšší hodnota sérové lipázy či amylázy a při meningitidě jsou typické zvýšené bílkoviny a počet leukocytů ve stovkách až tisících (převládají lymfocyty).
Podezření na příušnice je ale vždy nutné verifikovat pomocí běžně dostupného sérologického vyšetření, které pomáhá prokázat přítomnost specifických protilátek. Konkrétně jde o protilátky IgM a IgG, které se v krvi nebo likvoru stanovují metodou ELISA, ale někdy se používá také komplement fixační reakce (KFR) nebo stanovení IgA protilátek.
Kromě výše zmíněných metod existuje pro příušnice diagnostika také pomocí polymerázové reakce, která dokáže danou chorobu odhalit prostřednictvím slin, krve, likvoru a výtěru z nosohltanu. V běžné praxi nicméně průkaz genomu touto metodou (RT-PCR) není dostupný, což platí také pro izolaci viru. [32, 33, 34]
Diferenciální diagnostika
Jelikož se projevy příušnic mohou v některých případech na první pohled podobat jiným chorobám a komplikacím, je často nutné provést další doplňující vyšetření, která od sebe pomohou dané obtíže odlišit. Pozor by si lékaři měli dát především na záměnu s těmito zdravotními problémy:
- hnisavá parotitida s vysokými zánětlivými parametry,
- mechanický uzávěr vývodů slinných žláz,
- parotitida při cytomegalovirové infekci,
- sialoadenitida (zánět slinných žláz),
- sarkoidóza,
- abscesy a flegmóny v krku,
- maligní onemocnění.
Kromě výše zmíněných obtíží je nutné přemýšlet také o lymfadenopatii, která může být způsobena různými chorobami, jako je infekční mononukleóza, lokální bakteriální infekce, tuberkulóza uzlin, hemoblastóza nebo třeba nemoc z kočičího škrábnutí. U meningitidy by pak lékaři měli zvažovat také enteroviry, virus klíšťové encefalitidy a lymeskou boreliózu. [35, 36]
Léčba příušnic
Pokud se u vás toto nepříjemné onemocnění rozvinulo, jistě vás zajímá, jaká existuje pro příušnice léčba a čím můžete rychlé uzdravení podpořit. Vzhledem k tomu, že nemoc ve většině případů sama během několika týdnů vymizí, ovšem bývá terapie pouze symptomatická. Žádná postexpoziční profylaxe bohužel není k dispozici, a to ani pro těhotné ženy či imunosuprimované osoby.
Nemocným se v rámci léčby obvykle podávají analgetika či antipyretika. Kromě toho je nutné zaměřit se na dostatečný přísun tekutin (při častém zvracení intravenózní rehydrataci) a dodržování klidového režimu. Na postižená místa je pak možné přikládat vlažné obklady, které by měly pomoci od bolesti. Izolace nemocných by měla trvat zhruba 2 týdny, aby nedošlo k přenosu příušnic na další osoby.
Pokud je průběh příušnic nekomplikovaný, pacienty trápí zhruba 5–14 dnů. V opačném případě však může dojít ke vzniku velice závažných doprovodných obtíží, které mohou přetrvávat po delší dobu. Vždy samozřejmě závisí na tom, o jaké zdravotní komplikace se jedná, ale v nejhorším případě je nutné pacienta hospitalizovat.
Rozvine-li se aseptická meningitida, lékaři doporučují dodržovat klid na lůžku a podávat nemocnému analgetika, zatímco v případě meningoencefalitidy je nutné nasadit antiedémovou léčbu a často také intenzivní péči. Orchitida většinou vyžaduje klid na lůžku, používají se chladné obklady a lékař může naordinovat také kortikoidy nebo dokonce antibiotika. Při postižení slinivky pak musí být nasazena dieta, infuzní léčba nebo dokonce plná parenterální výživa. [37, 38, 39]
Očkování proti příušnicím
Nejúčinnějším způsobem prevence je pro příušnice očkování, které se na našem území povinně provádí od roku 1987. Původně šlo o součást vakcíny, která chránila pouze proti spalničkám a příušnicím, ale o něco později (v roce 1994) byla zavedena kombinovaná MMR vakcína proti třem chorobám (očkování zarděnky, spalničky, příušnice).
Dětem se podle schváleného očkovacího kalendáře podávají dvě dávky MMR vakcíny. První se aplikuje v době od 13. do 18. měsíce věku a přeočkování následuje o několik let později, konkrétně někdy v rozmezí od 5. do 6. roku věku. Toto schéma platí od roku 2018, přičemž v minulosti se druhá dávka podávala v odstupu 6–10 měsíců po té první.
Zatímco po první dávce vakcíny se vytvoří protilátky zhruba u 80 % dětí, po té druhé by měly vzniknout až u 95 % malých pacientů. Vzhledem k pravidelnému výskytu lokálních epidemií v České republice se nicméně doporučuje, aby očkování na příušnice podstoupili i dospělí lidé, kteří onemocnění neprodělali a zároveň proti němu nejsou chráněni. [40, 41, 42, 43]
Zdroje: szu.cz, nzip.cz, pediatriepropraxi.cz, cs.medlicker.com, vakciny.net, healthline.com, mayoclinic.org, hopkinsmedicine.org